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1 Hepatitis Markus Heim Gastroenterologie USB

2 Frau G.A., 27j Prolongierte Vigilanzminderung (GCS 5) nach Septumplastik-Operation Status, Routinelabor und CT Schädel unauffällig Hospitalisation 3 Monate später: Unwohlsein, AZ-Verschlechterung, Sklerenikterus Anamnese: Muscheln gegessen vor 2 Wochen, kein intravenöser Drogengebrauch Bilirubin 91, ASAT 1198, ALAT 2321, GGT 71, AP 175, Albumin 34, Globuline 34, Krea 74, INR 1.0 HAV IgM neg, HBsAg neg, HBcAK neg, HCV AK pos, HDV AK neg, HEV AK neg, HIV Screen neg

3 TED-Frage (A) Die Patientin hat eine Hepatitis C (positive AK für HCV sind diagnostisch) (B) Ungeschützter Geschlechtsverkehr ist die wahrscheinlichste Ansteckungsroute bei dieser Patientin (C) Die Patientin sollte möglichst schnell therapiert werden weil die stark erhöhten Transaminasen eine schwere Verlaufsform vermuten lassen (D) Zuerst muss der HCV Genotyp bestimmt werden, bevor eine Therapie durchgeführt werden kann

4 Hepatitis C Epidemiologie Die Hepatitis C ist die häufigste Blut-übertragene Infektion in der Schweiz (3 x häufiger als HIV) In der Schweiz gibt es HCV infizierte Personen. Beim BAG gemeldet sind Die Ansteckung erfolgt parenteral. Intravenöse Drogengebrauch ist die bei weitem häufigste Uebertragungsart Vor 1990 Ansteckung auch durch kontaminierte Blutprodukte Sehr selten Geschlechtsverkehr Vertikale Uebertragung <5% ¼ unklare Ansteckungsroute Terrault et al, Hepatology 2013

5 Baby boomers: sex and drugs and rock n roll Bruggmann, Richard, SCCS, Eur J Public Health, 2014

6 Wer sollte auf HCV getestet werden? Klinische oder laborchemische Zeichen einer Hepatitis Risikogruppen Bluttransfusion, Organtransplantation vor 1990 Hämodialyse Personen mit HIV oder HBV Infektionen Intravenöser/intranasaler Drogengebrauch Homosexuelle Männer Piercing/Tätowierungen Kinder von HCV infizierten Mütter

7 Verlauf der HCV Infektion ¾ der HCV Infektion werden chronisch Die chronische Hepatitis C verläuft bei 20-50% der Patienten progredient und kann nach Jahrzehnten zu einer Leberzirrhose (10-20%) und/oder einem hepatozellulären Carcinom führen HCV Infektion 75% Chronische Hepatitis C 20% Zirrhose 5% Karzinom Jahre t

8 Geschichte der Hepatitis C Therapie Adaptiert von: Heim MH, Nat Rev Immunol, 2013

9 HCV life cycle Moradpour, Penin and Rice. Nat Rev Microbiology 2007

10 Therapeutic Targets Poordad and Dieterich. Journal of Viral Hepatitis 2012; 19:

11 Protease-Inhibitoren NS5A-Inhibitoren Polymerase-Inhibitoren...previr...asvir...buvir Simeprevir (Olysio ) Paritaprevir (Viekirax ) Ledipasvir (Harvoni ) Ombitasvir (Viekirax ) Daclatasvir (Daklinza ) Sofosbuvir (Sovaldi, Harvoni ) Dasabuvir (Exviera ) Scheel and Rice. Nat med 2013

12 Therapieprinzipien Mit Ausnahme von Interferon dürfen alle heutigen antivirale Wirksubstanzen nicht als Monotherapien verabreicht werden (Resistenz-Entwicklung) Die Wahl der Therapie hängt vom HCV Genotyp ab Die Dauer der Therapie wird bestimmt durch: HCV Genotyp Zirrhose Vorbehandlung Therapieziel ist die Eradikation der HCV Infektion (negativer HCV-PCR Test 3 (-6) Monate nach Therapieende)

13 Genotyp Häufigkeit in der Schweiz Swiss Hepatitis C Cohort Study

14 EASL guidelines 2015: without cirrhosis European Association for the Study of the Liver Clinical Practice Guidelines 2015

15 EASL guidelines 2015: with cirrhosis

16 Zulassung CH: Sofosbuvir

17 Limitatio CH Juni 2015 Therapie HCV Genotyp F3/F4 >9.5 kpa nach Leber-Tx kombinierbar Sovaldi + pegifn und/oder Ribavirin alle ja nein nein Harvoni 1 ja ja nein Exviera + Viekirax Olysio + PegIFN/Ribavirin 1 ja nein nein 1 (4) ja nein nein Verschreibung nur durch FA Gastroenterologie/Hepatologie/ Infektiologie und Spezialisten für Suchtmedizin mit Erfahrung in der Behandlung der Hepatitis C

18 Staging mittels Leberbiopsie: Sampling error und Interobserver Variability Regev et al, Am J Gastroenterology 2002

19 Fibroscan

20

21 Aktuelle Therapieoptionen CH Geno- Typ Therapieschema Dauer (Wochen) Kosten (x1000 CHF) Heilungsrate 1 Harvoni (8-) >90% Viekirax /Exviera / Ribavirin >90% Olysio /pegifnα/ribavirin 12 plus % pegifnα/ribavirin % 2 Sovaldi /Ribavirin 12 (-24) 60 (-120) >90% Sovaldi /pegifnα/ribavirin >90% pegifnα/ribavirin >85% 3 Sovaldi /Ribavirin Sovaldi /pegifnα/ribavirin >80% (F4 = 60%) >75% pegifnα/ribavirin >75% 4 Sovaldi /pegifnα/ribavirin >90%

22 Regression der Fibrose nach HCV-Eradikation D Ambrosio et al, Hepatology 2012

23 Zusammenfassung HCV ist die häufigste Blut-übertragene Infektionskrankheit in der Schweiz Höchste Prävalenz bei den Jahrgängen (40-60 jährige) HCV kann Zirrhose und hepatozelluläres Karzinom verursachen Seit 2015 interferon-freie, hochwirksame Therapien in der Schweiz zugelassen, aber mit (starken) Einschränkungen (limitatio) Therapien (gegenwärtig noch) kompliziert, abhängig von HCV Genotyp, Fibrosestadium und Vorbehandlung

24 Frau G.A., 27j Prolongierte Vigilanzminderung (GCS 5) nach Septumplastik-Operation Status, Routinelabor und CT Schädel unauffällig Hospitalisation 3 Monate später: Unwohlsein, AZ-Verschlechterung, Sklerenikterus Anamnese: Muscheln gegessen vor 2 Wochen, kein intravenöser Drogengebrauch Bilirubin 91, ASAT 1198, ALAT 2321, GGT 71, AP 175, Albumin 34, Globuline 34, Krea 74, INR 1.0 HAV IgM neg, HBsAg neg, HBcAK neg, HCV AK pos, HDV AK neg, HEV AK neg, HIV Screen neg

25 Frau G.A., 27j Prolongierte Vigilanzminderung (GCS 5) nach Septumplastik-Operation Status, Routinelabor und CT Schädel unauffällig Hospitalisation 3 Monate später: Unwohlsein, AZ-Verschlechterung, Sklerenikterus Anamnese: Muscheln gegessen vor 2 Wochen, kein intravenöser Drogengebrauch Bilirubin 91, ASAT 1198, ALAT 2321, GGT 71, AP 175, Albumin 34, Globuline 34, Krea 74, INR 1.0 HAV IgM neg, HBsAg neg, HBcAK neg, HCV AK pos, HDV AK neg, HEV AK neg, HIV Screen neg, HCV PCR IU/ml

26 Frau G.A., 27j Diagnose: Akute Hepatitis C Ansteckung: möglicherweise perioperativ Verlauf: HCV VL log IU/ml ALT

27 Frau G.A., 27j Diagnose Dez 2014: chronische Hepatitis C, Genotyp 1a Leberbiopsie: Fibrosestadium F1 Keine Kostenübernahme für Harvoni Therapie mit PegInterferon/Ribavirin (48 Wo) Patientin leidet an den typischen (schweren) Nebenwirkungen wie Fieber, Müdigkeit, Myalgien,Nausea, Bauchschmerzen, trockene Haut,... Verlauf: Nach 4 Wochen Therapie HCV nicht mehr nachweisbar = Rapid virological response => Wahrscheinlichkeit einer Heilung >90%

28 TED-Frage (A) Die Patientin hat eine Hepatitis C (positive AK für HCV sind diagnostisch) (B) Ungeschützter Geschlechtsverkehr ist die wahrscheinlichste Ansteckungsroute bei dieser Patientin (C) Die Patientin sollte möglichst schnell therapiert werden weil die stark erhöhten Transaminasen eine schwere Verlaufsform vermuten lassen (D)Zuerst muss der HCV Genotyp bestimmt werden, bevor eine Therapie durchgeführt werden kann

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