Vorgehen bei Nadelstichverletzungen

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1 Vorgehen bei Nadelstichverletzungen Martin Enders Labor Prof. G. Enders & Partner, Stuttgart 2. Stuttgarter STD Tag 06. Dezember 2008

2 Nadelstichverletzungen (NSV) - Einleitung Unter Nadelstichverletzungen (NSV) versteht man im Allgemeinen Stich-, Schnitt- und Kratzverletzungen der Haut durch Nadeln, Kanülen, Skalpelle oder ähnliche Instrumente Nadelstichverletzungen gehören zu den am häufigsten im klinischen Alltag vorkommenden Arbeitsunfällen Sie werden oft nicht gemeldet, die mutmaßliche Dunkelziffer liegt zwischen 50% und 90%

3 NSV - Einleitung Wunden meist klein, aber potentiell gefährlich wenn Patientenblut/-material übertragen wird Besondere Gefahren ergeben sich durch mögliche Infektionen mit HIV, HBV oder HCV Andere Infektionswege (Exposition zu erregerhaltigen Körperflüssigkeiten) sind: Spritzer in Auge oder Mund Kontakt mit geschädigter Haut

4 Vorbeugende Maßnahmen Geeignete Abwurfbehälter (durchstichsicher, unzerbrechlich, verschließbar) müssen dort stehen, wo scharfe oder spitze Instrumente verwendet werden. Entsorgung scharfer Instrumente sofort nach Benutzung. Keine Ablage auf einem Tisch, Bett, Liege oder Tablett. Der Füllgrad muss erkennbar sein. Der Abwurfbehälter muss vor Erreichen der Füllungsgrenze (angezeigt durch den Pfeil) entsorgt werden. Immer bei potentiellem Expositionsrisiko personenbezogene Schutzmaßnahmen beachten (z.b. tragen von Handschuhen, Mundschutz, Schutzbrille, Schutzkittel, Sicherheitsprodukte). Quelle: Health Protection Agency, UK

5 Bad habits Bei jedem potentiellen Kontakt mit Blut oder Sekreten müssen Schutzhandschuhe getragen werden. Niemals Schutzhüllen wieder auf gebrauchte Instrumente stecken ( recapping ). Recapping birgt ein hohes Ver- letzungsrisiko! Niemals scharfe oder spitze Instrumente im klinischen Abfall oder Normalmüll entsorgen. (Gebrauchte) Scharfe Instrumente NIEMALS von Hand zu Hand weitergeben. Der Benutzer des Instruments trägt die Verantwortung für eine sachgerechte Entsorgung. Quelle: Health Protection Agency, UK

6 Manchmal passiert es doch! Quelle: International Sharps Injury Prevention Society

7 Welche Personengruppen sind in erster Linie von Nadelstichverletzungen betroffen Medizinisches Personal Auszubildende, Medizinstudenten Reinigungs- und Küchenpersonal Personal bei Wäsche- und Abfallentsorgung Eine Studie am Universitätsklinikum Frankfurt ergab, dass 31,5% der Befragten (503/1.598) innerhalb der letzten 12 Monate mindestens eine Nadelstichverletzung erlitten (Wicker S et al., Dtsch Arztebl 2007)

8 Prävalenz der drei wichtigsten blutübertragbaren Erreger in der Allgemeinbevölkerung (Daten RKI) und bei Indexpatienten registrierter NSV (Wittmann A et al., in Nadelstichverletzungen ecomed Verlag, 2007) Virus HBV Daten RKI 0,6% Wuppertal n=1224 2,5% Freiburg n=8426 4,2% HIV 0,05% 2,5% 3,7% HCV 0,6% 9,8% 6,8% Im internationalen Vergleich stellt Deutschalnd ein Gebiet mit niedriger Prävalenz von Hepatitis B und C sowie HIV dar.

9 Serokonversionsraten nach NSV bei positivem Indexpatienten Virus Serokonversionsrate HBV HCV HIV 19-40% (Indexpatient HBeAg pos.) 2-5% (Indexpatient HBeAg neg.) (Werner BG, Grady GF. Ann Intern Med. 1982; Lanphear BP. Epidemiol Rev. 1994; Gerberding JL. NEJM 1995) 0,42% (Europa) (Kubitschke A et al., Internist 2007) 0,3% (Bell DM. Am J Med. 1997) Im Allgemeinen ist das Transmissionsrisiko für die Erreger der viralen Hepatitiden höher als für HIV

10 Risiko für eine HIV-Übertragung nach Art der Exposition dargestellt im Verhältnis zum Durchschnitt (Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe der HIV- Infektion, September 2007)

11 Mögliche Folgen einer NSV HIV Infektion Assoziierte Morbidität und Mortalität Chronische Hepatitis B/C Leberzirrhose, HCC Einschränkungen in der Berufsausübung betreffen i.e.l. operativ tätiges Personal HCV-bedingte Leberzirrhose (Quelle: JHU, Division of Infectious Diseases)

12 Maßnahmen nach NSV / Exposition Erste-Hilfe Evaluierung des Transmissionsrisikos Beurteilung von Art und Umfang der Exposition Laboruntersuchungen (Empfänger / ggf. Indexpatient) Diagnostische Lücke beachten; PEP nicht unnötig verzögern Ggf. Postexpositionsprophylaxe Hepatitis B Impfung? (innerhalb von 24-(48) Stunden) Medikamentöse HIV-PEP? (innerhalb von 2-(72) Stunden) Wer führt Laboruntersuchungen/Behandlung durch? D-Arzt, Betriebsarzt, Notaufnahme, Praxisinhaber Meldung an Berufsgenossenschaft, Verlaufskontrollen

13 Erste-Hilfe -Maßnahmen nach Nadelstichverletzung Menge an infektiösem Material verringern, Kontaktzeit zu Virus verkürzen Keine Sofortmaßnahme kann eine Ansteckung sicher verhindern Es liegen keine randomisierten, kontrollierten Studien zur Effektivität der Sofortmaßnahmen vor Die Nadelstichverletzung ist eine Notfallsituation Routinetätigkeiten müssen unterbrochen werden

14 Sofortmaßnahmen nach Nadelstichverletzung (Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe der HIV-Infektion, September 2007) Stich- oder Schnittverletzung Blutfluss fördern durch Druck auf das umliegende Gewebe (>/= 1 Min.) Intensive antiseptische *Spülung bzw. anlegen eines antiseptischen Wirkstoffdepots Kontamination von (geschädigter) Haut, bzw. Auge oder Mundhöhle Intensive Spülung mit nächsterreichbarem Antiseptikum (Haut), bzw. Wasser (Auge, Mundhöhle) Entscheid über systemische, medikamentöse Postexpositionsprophylaxe *PVP-Iod/Ethanol z.b. Betaseptic ( für Schleimhäute und offenen Wunden nicht geeignet )

15 Evaluierung des Infektionsrisikos nach NSV/beruflicher Expostition Ausmaß (Viruslast/Volumen) und Dauer der Exposition Blut, andere Sekrete, Zellkulturüberstand Zeit zwischen Patientenkontakt und Exposition Zeit zwischen Exposition und Sofortmaßnahmen Art der Exposition Perkutane Verletzung tiefe Stich- oder Schnittverletzung (sichtbares Blut) Hohlraumnadel war beim Indexpat. intravasal plaziert Schleimhäute, geschädigte Haut Bissverletzungen

16 Evaluierung des Infektionsrisikos nach NSV/beruflicher Expostition Immunstatus des Empfängers (und Dokumentation einer evtl. vorbestehenden Infektion) Anti-HBs, anti-hbc; anti-hcv; anti-hiv Ggf. Infektionsstatus des Indexpatienten (10 ml EDTA-Blut) HBs-Ag (ggf. HBV DNA quantitativ); anti-hcv (ggf. HCV RNA quantitativ); anti-hiv (ggf. HIV RNA quantitativ) Empfehlungen (RKI, BGW und Kompetenznetz Hepatitis) zum Vorgehen und zu Laboruntersuchungen nach NSV weichen voneinander ab!

17 Regeluntersuchungsprogramm der BGW nach Stich- und Schnittverletzungen (Haamann F., Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Stand 02/2008) * Besteht der Verdacht, dass der Indexpatient infektiös ist kann der Ausschluss von Hepatitis B, Hepatitis C und HIV erforderlich werden

18 Hepatitis B und C Risikogruppen i.v. Drogengebrauch Migrationshintergrund (Hochprävalenzländer) Chronische Nieren- (Dialyse-Patienten) oder Lebererkrankung (Leberwerterhöhungen) Patienten / Bewohner in psychiatrischen Einrichtungen bzw. Fürsorgeeinrichtungen Sexualverhalten mit erhöhter Infektionsgefährdung (hohe Promiskuität) Länger einsitzende Strafgefangene

19 HIV Risikogruppen Personen aus Hochprävalenzländern (z.b. Subsahara- Afrika, Karibik, Indien) Männer, die Sex mit Männern haben i.v. Drogengebraucher Sexualverhalten mit erhöhter Infektionsgefährdung (hohe Promiskuität) Länger einsitzende Strafgefangene

20 Bearbeitungszeiten für Notfall-Untersuchungen - nach telefonischer Vorankündigung durch einen Arzt bei einem Arzt - im Labor Enders Test Testdauer Montag-Freitag Samstag Probeneingang vor: Probeneingang vor: Anti-HIV 2,0 h h h HBsAg 1,5 h h h Anti-HBs 1,5 h h *ND Anti-HCV 3,5 h h ND *ND = nicht durchgeführt

21 HBV-Prophylaxe nach Nadelstichverletzung ( Erfolgreiche Grundimmunisierung (d.h. anti-hbs >100 IE/L 4-8 Wochen nach der 3. Impfung) in den letzten 10 Jahren KEINE Postexpositionsprophylaxe notwendig Kein Impfschutz (nicht geimpft oder Non-Responder ): Aktive und passive Immunisierung (Dosierung nach Herstellerangaben) innerhalb von 24 (-48) Stunden Wenn möglich Untersuchung des Indexpatienten auf HBsAg wenn negativ: Hepatitis-B-Immunglobulingabe nicht erforderlich Aktive Impfung durchführen

22 HBV-Prophylaxe nach Nadelstichverletzung ( Empfänger mit erfolgreiche Grundimmunisierung, letzte Impfung liegt mehr als 10 Jahre zurück Bestimmung des Immunstatus innerhalb von 24 (-48) h: Anti-HBs >100 IE/L: keine weiteren Maßnahmen Anti-HBs <100 IE/L: aktive Impfung (1 Dosis) Low-Responder Bestimmung d. Immunstatus: >10-<100 IE/L: aktive Impfung <10 IE/L: aktive und passive Impfung Verlaufsuntersuchungen bei Empfänger: Nach 12 Wochen: GOT, GPT, anti-hbc, (BGW: anti-hbs) Nach 26 Wochen: GOT, GPT, anti-hbc, (BGW: anti-hbs)

23 Impfempfehlung für Beschäftigte im Gesundheitsdienst (RKI, Epid Bull Nr. 46, 2008) Hepatitis B Impfung nach serologischer Vortestung (anti-hbc-test negativ) Impfschema: Monate ( Schnellschema : Monate) Impferfolgskontrolle: Bestimmung von anti-hbs 4-8 Wo. nach der 3. Dosis Bei anti-hbs-werten <100 IU/ml sofort Wiederimpfung mit erneuter Kontrolle

24 Impfempfehlung für Beschäftigte im Gesundheitsdienst (RKI, Epid Bull Nr. 46, 2008) Bei erfolgreicher Impfung (anti-hbs >100 IU/ml) Auffrischung nach 10 Jahren (1 Dosis) Nach Grundimmunisierung im Kindesalter sollen Beschäftigte im Gesundheitsdienst bei Aufnahme ihrer Tätigkeit eine Auffrischimpfung erhalten Kontrolle von anti-hbc und anti-hbs 4-8 Wochen nach der Auffrischimpfung [Nach Grundimmunisierung im Kindesalter besteht (zur Zeit) keine generelle Empfehlung zur Wiederimpfung nach 10 Jahren]

25 HCV-Prophylaxe nach NSV ( Eine medikamentöse PEP steht nicht zur Verfügung Serologische Untersuchungen sofort nach Exposition Empfänger : GOT, GPT, anti-hcv Indexpatient : GOT, GPT, anti-hcv (falls positiv auch HCV-PCR) Verlaufsuntersuchungen bei anti-hcv neg. Indexpatient keine Folgeuntersuchung (Kompetenznetz) anti-hcv nach 6, 12 und 26 Wochen (BGW) Verlaufsuntersuchungen bei anti-hcv pos. Indexpatienten oder unbekanntem Infektionsstatus nach 4 Wochen: GOT, GPT, HCV-PCR nach 12 Wochen: GOT, GPT: >100 IU/l HCV-PCR nach 26 Wochen: GOT, GPT, anti-hcv

26 Therapie der akuten Hepatitis C (Wiegand J et al., JAC 2008; Maheshwari A et al., Lancet 2008) 20%(-50%) der akuten Infektionen heilen spontan aus (insbesondere bei Vorliegen von Symptomen) Verzögerte Therapieeinleitung in Erwägung ziehen (spätestens 12 Wochen nach Erkrankungsbeginn; in dieser Zeit alle 4 Wochen Kontrolle der HCV-RNA beim Empfänger) Genotyp bestimmt nicht den Therapieerfolg (?) INF-Monotherapie Kombinationstherapie mit Ribavirin zeigt keinen Vorteil Dauer: 24 Wochen [bei rascher Viruselimination (HCV-RNA negativ nach 4 Wo.) evtl. verkürzte Therapiedauer, 12 Wo.] Pegyliertes Interferon oder konventionelles Interferon (Dosis!) Sustained viral response in >75-95% der Fälle

27 HIV-Prophylaxe nach NSV Retrospektive Fallkontrollstudie: Bei PEP mit AZT Reduktion der Serokonversionsrate um 80% (Cardo DM et al., NEJM 1997) Bei relevantem Risiko ist eine HIV-PEP immer kosteneffektiv (Pinkerton SD et al., Arch Intern Med 1997) Auch die zeitgerecht durchgeführte PEP (Mono- oder Kombi) kann die Infektion nicht zu 100% verhindern Antiretrovirale Medikamente für PEP nicht zugelassen Trotz begrenzter Therapiedauer sind potentiell schwere Nebenwirkungen möglich >72 h nach Exposition kann die Einleitung einer PEP i.d.r nicht mehr empfohlen werden

28 Voraussetzung für medikamentöse HIV-PEP Exposition mit relevantem Übertragungsrisiko Stich- und Schnittverletzungen Kontakt von Blut (oder Viruskonzentrat) mit einer offenen Wunde oder geschädigter Haut Schleimhautexposition (inklusive Blutspritzern ins Auge) Kontakt zwischen einer HIV-negativen (Empfänger) und HIV-positiven (Indexpatient) Person Empfänger muss mit HIV-Test einverstanden sein

29 Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition (Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe der HIV- Infektion, September 2007)

30 HIV-PEP: Standardprophylaxe Kombination aus 2 Reverse Transkriptase (RT) Inhibitoren [z.b. Truvada (Tenofovir und Emtricitabin) oder Combivir (Zidovudin + Lamivudin)] In Kombination entweder mit Proteaseinhibitor z.b. Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) oder mit Nicht-Nukleosid-RTI (NNRTI) z.b. Sustiva (Efavirienz) Vor Beginn Schwangerschaft ausschließen Dauer der PEP: i.d.r. 4 Wochen 6 Monate kein Blut spenden; 3 Monate Kondomgebrauch Serokonversion durch PEP eventuell verzögert

31 Betreuung/Mitbetreuung durch HIV- Schwerpunktpraxis oder HIV-Ambulanz Lagen Besonderheiten bei der Exposition vor? Wird der Indexpatient antiretroviral behandelt? Liegt eine Schwangerschaft vor? Eingehende Beratung zu potentiellen Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Medikamenten-Interaktionen! Die Abbruch- oder Änderungsrate bei HIV-PEP schwankt zwischen 20 und 40%! (Rabaud C et al., CID 2005; Parkin JM et al., Lancet 2000)

32 Basis- u. Kontrolluntersuchungen nach HIV-Exposition (Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe der HIV- Infektion, September 2007)

33 Zusammenfassung HBV Immunstatus der Mitarbeiter sollte BEKANNT sein Die NSV ist ein Notfall (insbesondere nach HIV- Exposition) SCHNELL HANDELN Erste-Hilfe -Maßnahmen SOFORT durchführen Transmissionsrisiko evaluieren (einschließlich Laboruntersuchungen bei Empfänger und ggf. Indexpatient) Weitere Maßnahmen veranlassen: Postexpositionsprophylaxe (Zeitfenster) D-Arzt Vorstellung (Unfallmeldung)

34 Vorgehensweisen bzw. Arbeitswege für den Fall einer NSV schriftlich festlegen (Notfallplan mit Telefonnummern: HIV-PEP, HBV-Immunglobulin) und Vorgehen üben denn für alle (indizierten) Maßnahmen gilt: je früher desto besser