MANAGED CARE. Dr. med. Christian A. Ludwig, M.H.A. Universität Bern

Transkript

1 VERSICHERUNGSMEDIZIN MANAGED CARE Dr. med. Christian A. Ludwig, M.H.A. Universität Bern

2 Lernziele Social insurance C PH 83 C PH 84 Managed care: forms of provision and insurance products (HMO systems, general practitioner networks, gatekeeping). Instruments for treatment management: case management, disease management, demand management. 1 1 Die Finanzierung (Tarmed, Capitation etc.) wird innerhalb der Vorlesung Sozial- und Präventivmedizin an anderer Stelle besprochen.

3 Managed Care > Managed Care bezeichnet die Summe aller Steuerungs- und Integrationsinstrumente im Gesundheitswesen mit dem Ziel, eine bedürfnisgerechte, qualitätsbasierte und kosteneffektive medizinische Versorgung zu fördern. > Anwendung von Managementgrundsätzen im Interesse einer optimalen Nutzung der Ressourcen im Gesundheitswesen. > Überwindung der Fragmentierung im Gesundheitsversorgungs- > Überwindung der Fragmentierung im Gesundheitsversorgungssystem, konsequente Orientierung am Patientenprozess.

4 Integriertes Versorgungsnetz > Eine Gruppe von Leistungserbringern, die sich zum Zweck einer Koordination der medizinischen Versorgung zusammenschliesst. > Der Behandlungsprozess der versicherten Person wird über die ganze Behandlungskette hinweg gesteuert. > Das integrierte Versorgungsnetz muss alle Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anbieten. > Die Versicherer schliessen mit dem integrierten Versorgungsnetz einen Vertrag ab, der insbesondere die Zusammenarbeit, den Datenaustausch, die Qualitätssicherung und die Vergütung der Leistungen regelt. Gesetzesentwurf Integrierte Versorgung (KVG, Entwurf Art. 41c), Stand

5 Integriertes Versorgungsnetz > Budgetmitverantwortung ist eine zwischen den Managed Care- Vertragspartnern ausgehandelte und gemeinsam getragene ökonomische Verantwortung für die Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eines Kollektives von Managed Care- Versicherten. Dachverband vereinigter Ärztenetze; SÄZ 91:1218f (2010) medswiss.net > Budgetmitverantwortung bedeutet für den behandelnden Arzt, dass er am Versicherungsrisiko eines Kollektivs beteiligt ist. Dies als Anreiz für sein Engagement in der Prävention sowie eine effiziente ärztliche Betreuung Mengenausweitung rechnet sich nicht

6 Rahmenbedingungen KVG > Senkung von Heil- und Pflegekosten sind prämienwirksam. > Möglichkeit, die freie Arzt- und Spitalwahl einzuschränken Leistungseinkäufer haben die Möglichkeit, mit gewissen Ärzten und Spitälern bevorzugt zusammenzuarbeiten (z.b. Managed Care-Versicherungsprodukte) und diese am Versicherungsrisiko zu beteiligen (z.b. Capitation) KVV Art. 99 > Versicherte können über den Umfang der vertraglichen Versicherungsdeckung g innerhalb gewisser Grenzen selbst entscheiden. > Im sozialen Krankenversicherungsbereich kann grundsätzlich das Im sozialen Krankenversicherungsbereich kann grundsätzlich das gesamte Care Management-Instrumentarium eingesetzt werden.

7 Rahmenbedingungen IVG > Rentenkosten dominieren > Ausdrücklicher Eingliederungsauftrag, d.h. eine Invalidität infolge von Einbussen in der Erwerbsfähigkeit ist durch medizinische Massnahmen, Integrationsmassnahmen, Massnahmen beruflicher Art und/oder die Abgabe von Hilfsmitteln zu verhindern, zu vermindern oder zu beheben. > Früherfassung (Melderecht) und Frühinterventionen (Anpassungen des Arbeitsplatzes, Ausbildungskurse, Arbeitsvermittlung, Berufsberatung, sozialberufliche Rehabilitation, Beschäftigungsmassnahmen) > Im Bereich der Invalidenversicherung kann für die Wiedereing gliederung Case Management eingesetzt werden, andere Formen des Betreuungsmanagements sind nur beschränkt anwendbar.

8 Rahmenbedingungen UVG > Taggeld- und Rentenkosten dominieren = Anreiz für die Versicherer, Verunfallte wieder in den Arbeitsprozess einzugliedern. > Einschränkung der Arzt- oder Spitalwahl unter Umständen möglich, sonst nur wenige Instrumente zur Belebung des Wettbewerbs unter den medizinischen Leistungserbringern. UVG Art > Prinzipiell Einzelleistungsabgeltung > Arbeitgeber als Versicherungsnehmer > Im sozialen Unfallversicherungsbereich können nur ausgewählte Care Management-Instrumente eingesetzt werden.

9 Care Management-Instrumente > Care Management-Instrumente in der Gesundheitsversorgung Case Management Demand Management Disease Management Informationsmanagement

10 Case Management > Case Management ist ein Prozess der Zusammenarbeit, in dem eingeschätzt, geplant, umgesetzt, koordiniert und überwacht wird und Optionen sowie Dienstleistungen evaluiert werden, um dem gesundheitlichen Bedarf eines Individuums - mittels Kommunikation und mit den verfügbaren Ressourcen - auf qualitätsvolle und kostenwirksame Weise nachzukommen. > Motto: Der richtige Patient für die richtige Massnahme zur richtigen Zeit am richtigen Ort der Case Manager als Lotse und Koordinator im Gesundheitsversorgungssystem. > Basis bildet eine umfassende Beurteilung des Rehabilitations- > Basis bildet eine umfassende Beurteilung des Rehabilitations potenzials des Patienten und der zur Behandlung zur Verfügung stehenden Ressourcen (z.b. Rehabilitationsassessment).

11 Disease Management > Disease Management ist ein System koordinierter Betreuungsmassnahmen mit dem Ziel der Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung g von Patienten. Dazu werden auf der Grundlage bester wissenschaftlicher Erkenntnisse (Evidence-Based Medicine, Technology Assessment) Vorgaben für Prävention, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation sowie Pflege erarbeitet. Die Vorgaben können übergreifend über die traditionellen Sektoren von ambulanter und stationärer Versorgung sein. Betreuungsleitlinien bilden die Basis für Beratungsdienste und Behandlungsentscheide im Einzelfall. Einsatz v.a. bei Patienten mit chronischen Krankheiten (Kranken-) Populationsbezogner Ansatz

12 Demand Management > Demand Management bedeutet, dass die Anforderungen an ein Versorgungssystem erfasst und zielgerichtet bearbeitet werden. Mehr als die Hälfte der Patienten können durch ein medizinisches Telekonsultationscenter abschliessend betreut werden (Medgate, ) > Beratungs- und Leitsysteme für Patienten und weitere Ratsuchende ermöglichen es, bei Krankheit oder nach einem Unfall den Betreuungsbedarf abzuschätzen, eine erste Triage vorzunehmen und die Betroffenen der am besten geeigneten Stelle zuzuweisen. > Beispiele für Telekonsultationsdienste: Medgate, medi-24 medgate.ch, medi-24.ch

13 Fallbeispiel: Case Management der Suva Anteil Fälle Anteil Kosten > Über Schadenfälle / Jahr; bei mehr als der Hälfte davon handelt es sich um Bagatellen, bei welchen die Verletzung keine oder eine Arbeitsunfähigkeit von < 3 Tagen nach sich zieht (und ein Taggeldanspruch entfällt). > Die teuersten 5% der Fälle hingegen beanspruchen 80% aller Versicherungsleistungen!

14 Fallbeispiel: Case Management der Suva Invaliden-Renten 30% HB-Renten 5% Taggelder 31% > 2/3 des Aufwandes entfallen auf Taggelder und Renten Sparen v.a. durch erfolgreiche Wiedereingliederung (bzw. Vermeidung von Invalidität) Übriges 3% Heilkosten 31% > Untersuchung von Fällen mit medizinisch nicht plausibler Invalidität (2000): Wiedereingliederung scheitert oft, wenn im Rahmen der Schadenabwicklung nicht-medizinische inische Begleitfaktoren unzureichend beachtet werden.

15 Reintegrationshindernisse > Arbeitslosigkeit oder prekäre Beschäftigung > Geringer Bildungsstand > Alleinerziehende Mutter > Migrantensituation > Psychische Belastungen > Zeitliche Verzögerungen im Behandlungs- und Rehabilitationsprozess (inkl. Koordinationsmängel) mit konsekutiver, lang dauernder Arbeitsunfähigkeit bzw. langem Fernbleiben vom Arbeitsplatz > Passives Schadenmanagement durch den Versicherer > Rentenbegehren, Versicherungsbetrug

16 Fallbeispiel: Case Management der Suva > Differenziertes Personenschadenmanagement aufgrund des Komplexitätsgrades Standardfälle (ca. 75 %) Automatisierte Bearbeitung Normalfälle Konventionelle Schadenbearbeitung Komplexfälle (ca. 2 %) Betreuung durch Case Manager der Agentur (Kreisarzt im Case Team)

17 Fallbeispiel: Case Management der Suva > Verlauf Reduktion der Zahl der Rentenfälle und der Kosten für Neurenten* Mit Case Management höhere Zufriedenheit der Verunfallten und der Arbeitgeber. *) Trend anhaltend: Reduktion der Neurentenkosten ) zwischen 2003 und 2010 um > 40%

18 Fallbeispiel: Case Management der Suva > Die Renteninzidenz ist auch bei konventionell betreuten Fälle rückläufig gewesen: Einfluss von Wirtschaftszyklen? > Kontrollierte Wirksamkeitsstudie: Erste Ergebnisse erst Unfälle und Invalidenrenten im Vergleich zur Wirtschaftsentwicklung (VT Suva, 2009) Anzahl IR NBUV Anzahl IR BUV Reg. Unfälle NBUV Reg. Unfälle BUV BIP-Veränderung in % BIP-Veränderung 1% > Kann man das Case Management verbessern?

19 Fallbeispiel: Case Management der Suva Anteil Umkateg gorisierungen 80% 60% 40% 20% 0% Zeitintervall seit Unfall [Wochen] zu Normal-Kategorie > Zeitpunkt der Identifikation von betreuungsbedürftigen Fällen Normalfälle werden in über einem Drittel der Fälle innert zwei Wochen erkannt. Komplexfälle werden meist erst nach 16 Wochen erkannt (durchschnittliche Latenz 120 Tage!) Evaluation NCM-Programm / Suva-Projekt NCMplus 2008/2009 > Initiale Erkennungsquote komplexer Fälle relativ gering: Nur 11%* der Komplexfälle wurden anlässlich der initialen Triage zutreffend klassifiziert. Follow-up von 441'154 Patienten des Jahres 2007 bis > *) Quote im Jahre 2010 bereits 35%

20 Fallbeispiel: Case Management der Suva > Faktor Zeit kritisch im Hinblick auf den Eingliederungserfolg, namentlich Latenz bis zum Beginn des Case Management bzw. bis zur stationären Rehabilitation. > Prognostisch ungünstig sind starke Schmerzen, Depression, Ängstlichkeit und schlechte subjektive Befindlichkeit des Patienten. Outcome-Studien I und II der Suva: Laufzeit ; Erhebungszeitpunkte E0 (-3Mt.), E1 (Eintritt), E2 (Austritt), E3 (+3Mt.), E4 (+12Mt.), E5 (+24Mt.), E6 (+48Mt.); 343 Variablen, n=904. Dériaz O. et al, Medizinische Mitteilungen (Suva) Nr. 78: (2007) Scholz S. et al, Managed Care Nr. 4:27-31 (2007)

21 Fallbeispiel: Case Management der Suva Lang dauernde AUF Rechtliches Soziales Umfeld Diagnose > Ungewöhnlich lang dauernde Arbeitsunfähigket als wichtigster 'Trigger' für die Umteilung in eine höhere Risikokategorie: Sachbearbeitende erkennen zwar die Auswirkung von Problemen, kaum aber diese selbst. Suva-Projekt NCMplus 2008/2009 > Speziell die Patienten mit psychologischen Schwierigkeiten werden nicht zuverlässig erkannt. Suva-Projekt EBEPS 2008/2009

22 Fallbeispiel: Case Management der Suva 50% 40% 30% 20% 10% 0% Allgemeinmedizin Innere Medizin Orthopädie Radiologie Ophthalmologie Anteil Fälle Anteil Kosten Chirurgie Übrige > Zwei Drittel der Patienten werden in der Nachsorge- und Wiedereingliederungsphase durch ärztliche Grundversorger betreut. > 89% der Suva-Patienten besprechen sich während ihrer Absenz vom Arbeitsplatz mit ihrem Hausarzt bezüglich ihrer Arbeitssituation nur 16% tun dies mit einem Versicherungs- mitarbeitenden. Suva-Patientenbefragung; n=853 (2005) > Hausärzte empfinden ihren Einbezug in das Case Management manchmal als ungenügend. Suva-Ärztebefragung; n=9752 (2005) Workshops Suva/Argomed (2007)

23 Fallbeispiel: Case Management der Suva > Stossrichtung zur Verbesserung des Case Management ist das so genannte Case Finding, d.h. die rechtzeitige und zuverlässige Erkennung von Patienten mit komplexen Problemen. > Laufende Projekte Weiterentwicklung der möglichst datengestützten Triage, Risikosignal-Cockpit für Sachbearbeitende Früherkennung von psychischen Belastungen, ungünstigen Verhältnissen am Arbeitsplatz und von Motivationsproblemen der Patienten. Systematischer Einbezug der ärztlichen Grundversorger in das Wiedereingliederungsmanagement g g

24 Fallbeispiel: Case Management der Suva > Früherkennung von psychischen Belastungen, ungünstigen Verhältnissen am Arbeitsplatz und von Motivationsproblemen der Patienten. Fragebogen 'Arbeit und Befinden' mit 11 Schlüsselfragen betreffend Reintegrationsprognose: Am aussagekräftigsten sind Eigeneinschätzungen bezüglich Schmerz, Depressivität, Angst, posttraumatischer Belastungssymptome, kognitiver Unfallfolgen sowie Angstvermeidungsüberzeugungen. Mit dem Fragebogen hätten sich in der Studiengruppe initial zusätzlich 27% Komplexfälle korrekt identifizieren lassen, die mit den herkömmlichen Triage-Kriterien unerkannt blieben. Siegenthaler F, Suva Medical 2010:22-39 (2010) (Studie des Psychologischen Institutes der Universität Bern (F. Siegenthaler et al.): 1433 Patienten zu 169 Items befragt, initial n= 406, nach 1 Jahr n = 274)

25 Fallbeispiel: Case Management der Suva > Kooperatives Integrationsmanagement der Suva mit Ärztenetzen (KIMSA) > Nutzung des hausärztlichen (Vor-) Wissens über Patienten für die Risikoerkennung und Triage. > Systematisierung der Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Case Manager in der Wiedereingliederung: Explizite Kooperationsregeln > Elektronischer Informationsaustausch (Portal) > Abgeltung des hausärztlichen Supports in der Wiedereingliederung Czerwenka W, Managed Care Nr. 7/8:23-5 (2007) Züger K, Medizinische Mitteilungen (Suva) Nr. 79: (2008) Züger K, Suva Medical 2009:104-8 (2009)

26 Fallbeispiel: Case Management der Suva > emedidoc-internetportal > Der behandelnde Arzt kann bei der Suva die Schadennummer abrufen > Übermittlung elektronischer Formulare (Risikomeldungen, Arbeitsunfähigkeitszeugnisse) g

27 Fallbeispiel: Case Management der Suva > KIMSA-Pilotbetrieb im ersten Halbjahr 2009 mit 55 ärztlichen Grundversorgern der argomed Ärzte AG Hausärzte scheinen manche Risikosituation zuverlässig zu erkennen, zwei Drittel der beteiligten Ärzte fanden für ein Case Management geeignete Fälle (hochgerechnet ca. 1 Suva- Komplexfall pro Jahr und Hausarztpraxis). Die ärztlichen Grundversorger erkannten Komplexfälle durchschnittlich 1 ½ Monate früher, als die Sachbearbeitenden. Die intensivere Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen Ärzten und Case Managern im Rahmen des Wiedereingliederungsprozesses wird von den Beteiligten geschätzt. Ärzte und Case Manager beurteilen das Konzept insgesamt sehr positiv.

28 Fallbeispiel: Case Management der Suva > Kasuistik: Snowboardunfall Unfallmeldung durch Arbeitgeber Meldung möglicher Komplexfall Hausarzt HWS-Distorsion? Patient arbeitet unregelmässig, AUF schwankt Hausarzt kennt weitere Fälle mit AUF / IV im familiären Umfeld Erstes Gespräch Patient Case Manager AUF 50% Kreisärztliche Untersuchung, ergänzende Abklärungen Kreisärztliche Untersuchung AUF 0% Patient arbeitet wieder ohne Einschränkungen > Rechtzeitiges Case Management! > Sachbearbeiter: "Fall wäre ohne hausärztlichen Hinweis noch nach zwei Jahren nicht abgeschlossen gewesen"

29 Arbeitsfähigkeitsassessment > Spezialisierte Arbeitsfähigkeitsabklärungsstellen innerhalb von Ärztenetzen Differenzierte Abklärungen bei länger dauernder Arbeitsunfähigkeit Grundversorger mit Zusatzausbildung Entlastung der behandelnden Ärzte (Rollenkonflikte) > Lehrgang für Arbeitsfähigkeitsassessoren (SIM-Zertifikat)

30 Fallbeispiel: Case Management der Suva > schrittweise KIMSA- Ausbreitung auf Ärztenetze und in zweiter Priorität auf Einzelpraxen

31 Leistungsabgeltungsformen > Einzelleistungstarife (Fee for Service) Tarifstruktur TARMED (Pflege und Weiterentwicklung durch TARMED Suisse und Zentralstelle für Medizinaltarife UVG/IVG/MVG) tarmedsuisse.ch zmt.ch Halbprivat- / Privattarife Vom Bund administrierte Tarife Spezialitätenliste t Analyseliste Zeittarif: z.b. Spitex-Tarif gemäss KLV

32 Leistungsabgeltungsformen > Vollpauschalen (Full) Capitation (Kopfprämien) > Teilpauschalen Tagespauschalen ( Pflegetage ) Abteilungsbezogene Fallpauschalen (z.b. Nephrologie) Diagnosebezogene Fallpauschalen (z.b. Cholecystektomie) Tagespauschalen nach Pflegekategorie Diagnosebezogene Fallgruppen (DRG) Kombinationen (z.b. Tages-/Abteilungspauschale)

33 Diagnosis Related Groups (DRG) > Ökonomisch-medizinisches Klassifikationssystem > Zusammenfassung von Patientenkollektiven mit durchschnittlich ähnlich hohem Ressourcenbedarf ( Isoressourcengruppen) > Konzept aus den U.S.A. (Yale University, 70er Jahre), Einführung 1983 im Staat New Jersey, später Verbreitung in zahlreichen Ländern weltweit (Frankreich, Australien, Belgien etc.) > In der Schweiz ab einheitliche leistungsbezogene > In der Schweiz ab einheitliche, leistungsbezogene Tarifstruktur für stationäre Spitalaufenthalte (SwissDRG-Vertrag Version 0.2, Stand ) swissdrg.org/de

34 Diagnosis Related Groups (DRG) swissdrg.org/de/07_casemix_office/funktionsweise.asp > Gruppenzuordnung aufgrund folgender Kriterien Hauptdiagnosecode Nebendiagnosecodes Hauptprozedurencode Weitere Prozeduren Alter Geschlecht Austrittsmodus und bei Neugeborenen zusätzlich das Geburtsgewicht

35 Diagnosis Related Groups (DRG) eder Quelle: N. Roe

36 Fachorganisationen und Fachzeitschrift > Forum Managed Care fmc.ch > Fachzeitschrift Care Management (Verlag EMH) care-management.emh.ch/d/index.asp emh ch/d/index asp

37 Lehrmittel > Berchtold P. et al: Managed Care zurück in die Zukunft (2008) Broschüre herausgegeben g vom Forum Managed Care Gratisdownload fmc.ch Printexemplare (kostenpflichtig) können bestellt werden beim Forum Managed Care info@fmc.ch

38 Dr. med. Christian A. Ludwig, M.H.A. Chefarzt Suva Fluhmattstrasse 1 CH Luzern christian.ludwig@suva.ch Dezember 2010