Bewerbungsbogen. Antrag auf Teilnahme am Bewerbungsverfahren gem. VOF Deckblatt. Klinikum Landau - Südliche Weinstraße GmbH
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- Lars Holzmann
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1 Bewerbungsbogen Antrag auf Teilnahme am Bewerbungsverfahren gem. VOF Deckblatt Projekt: Klinikum Landau Südliche Weinstraße GmbH Aufstockung und Umstrukturierung des Bettenhauses der Klinik Bad Bergzabern Auftraggeber: vertreten durch: Klinikum Landau Südliche Weinstraße GmbH Geschäftsführer Dr. Guido Gehendges Bodelschwinghstraße Landau in der Pfalz Folgender Bewerbungsbogen und die dazugehöringen Unterlagen sind ausschließlich bei nachfolgender Adresse einzureichen. Hille Architekten BDA Bewerbung VOF Klinikum Landau Bahnhofstraße Ingelheim Hinweis: falsch (an andere Adresse) abgegebene Unterlagen werden bei der Auswahl nicht berücksichtigt und vom Verfahren ausgeschlossen. Seite 0 Deckblatt
2 Antrag auf Teilnahme am Bewerbungsverfahren gem. VOF in folgendem Bewerbungsbogen sind nur die weißen Felder auszufüllen Dienstleistungen für Haustechnik, gem. HOAI 2013 Projekt: Klinikum Landau Südliche Weinstraße GmbH Aufstockung und Umstrukturierung des Bettenhauses der Klinik Bad Bergzabern Bewerbung für Haustechnik Auftraggeber: Klinikum Landau Südliche Weinstraße GmbH vertreten durch: Geschäftsführer Dr. Guido Gehendges Bodelschwinghstraße Landau in der Pfalz Bei Bietergemeinschaften sind die beiliegenden Formblätter von jedem Büro separat auszufüllen. Änderungen und Erweiterungen sind in den vorgebebenen Texten nicht zulässig. Die ausgefüllten Formblätter sind in Papierform unterschrieben einzureichen bei: Hille Architekten BDA Bahnhofstraße Ingelheim des Büros: Adresse: Straße PLZ / Telefon: Fax: Internet: Ansprechpartner: Anzahl Niederlassungen: Bearbeitende Niederlassung: Gründungsdatum des Büros: Mitgliedschaft in Fachverbänden: Nachweis der Unterschriftsberechtigung Nachweis der Unterschriftsberechtigung bei juristischen Personen: z. B. durch die Vorlage eines Handelsregisterauszuges (nicht älter als 6 Monate), bei Bietergemeinschaften und Partnerbüros zusätzl. Vollmachtserklärung des bevollmächtigten Vertreters, entfällt bei Einzelbüroinhaber Die Unterschriftsberechtigung ist als Anlage 1 beizufügen Seite1
3 Angaben zum Bewerber gem. 4 (2) VOF Wirtschaftliche Verknüpfungen mit Dritten? (Gesellschaftliche Verbindungen) Gesellschafter /Inhaber Anteile [%] Angabe des Auftragsanteils für den der Dienstleistungserbringer einen Unterauftrag zu erteilen beabsichtigt (Bei Bietergemeinschaften sind die entsprechenden Angaben nur einmal erforderlich) Leistungserbringung zu 100% durch das eigene Büro: Wenn, dann benennen Sie bitte die Leistungen, die nicht durch das eigene Büro erbracht werden sollen. Bei Bietergemeinschaften ist anzugeben, welcher Leistungsteil von welchem Büro erbracht wird und welches Büro Federführung hat. des Büros Leistungen in % 6. Nachweis bzw. Erklärung zur Zahlung der Steuern und Abgaben gem. 5 (4) VOF Nachweis bzw. Erklärung zur Zahlung der Steuern und Abgaben (nicht älter als 6 Monate) Die Unterlage ist als Anlage 2 beizufügen Bankenerklärung zur finanziellen und wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit Bankenerklärung zur finanziellen und wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit (nicht älter als 6 Monate) Die Unterlage ist als Anlage 3 beizufügen Seite 2
4 6. Nachweise der finanziellen und wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit gem. 5 (4) VOF Nachweis über eine bestehende Berufshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von 3 Mio. 5 (4) a min. 3,0 Mio. * Personenschäden: Die Unterlage ist als Anlage 4 beizufügen Versicherungsgesellschaft sonstige Schäden: min. 1,5 Mio. * Versicherungsgesellschaft 5 (4) c 5 (4) c Gesamtumsatz des Bewerbers (netto) alle Niederlassungen bearbeitende Niederlassung 2010 Mio. Mio Mio. Mio Mio. Mio. NettoUmsatz für Dienstleistungen, die in ihrer Art und Ausführung nach mit derjenigen vergleichbar sind, die jetzt beauftragt werden soll. Bei Bietergemeinschaften ist der Umsatz des jeweiligen Büros anzugeben. alle Niederlassungen bearbeitende Niederlassung 2010 Mio. Mio Mio. Mio Mio. Mio. * im Falle der Unterschreitung der Mindessumme bitte zusätzl. Erklärung abgeben. 7. Anzahl der Mitarbeiter (alle Niederlassungen) Ingenieure angest. freie Kaufm. Personal sonst.techn. Personal sonstige Mitarbeiter Führungskräfte Auszubildende Gesamt 8. Anzahl der Mitarbeiter der bearbeitenden Niederlassung Ingenieure angest. freie Kaufm. Personal sonst.techn. Personal sonstige Mitarbeiter Führungskräfte Auszubildende Gesamt Seite 3
5 9. Projektspezifisches Organigramm Ein Projektorganigramm mit Darstellung der Aufgabenverteilung innerhalb des Projektteams ist beizufügen. Bei Bietergemeinschaften oder Bewerbern mit Subunternehmern ist nur 1 Organigramm zu erstellen Die Unterlage ist als Anlage 5 beizufügen 10. Nachweis der fachlichen Eignung des Projektleiters gem. 5, (5) b VOF, Vorname Alter Herkunft Deutschsprachigkeit Datum und Art des Diploms Datum: Abschluss: Die Unterlage ist als Anlage 6 beizufügen Mitgliedschaft/Funktionen in Fachverbänden: Anerkennung als Sachverständiger/ Gutachter (Fachbereich) Fachbereich: Berufshre: Berufshre in Büro/Unternehmen Berufshre als Projektleiter: bisher Einsatz als Projektleiter bei folgenden Projekten: (mit Angabe der Bruttobausumme) derzeitige Tätigkeit: derzeitige Projekt: Seite 4
6 1 Nachweis der fachlichen Eignung des stellvertretenden Projektleiters gem. 5, (5) b VOF, Vorname Alter Herkunft Deutschsprachigkeit Datum und Art des Diploms Datum: Abschluss: Die Unterlage ist als Anlage 7 beizufügen Mitgliedschaft/Funktionen in Fachverbänden: Anerkennung als Sachverständiger/ Gutachter (Fachbereich) Berufshre: Berufshre in Büro/Unternehmen Berufshre als Projektleiter: bisher Einsatz als Projektleiter bei folgenden Projekten: (mit Angabe der Bruttobausumme) Fachbereich: derzeitige Tätigkeit: derzeitige Projekt: Seite 5
7 1 Nachweis der fachlichen Eignung des Bauleiters gem. 5, (5) b VOF, Vorname Alter Herkunft Deutschsprachigkeit Datum und Art des Diploms Datum: Abschluss: Die Unterlage ist als Anlage 8 beizufügen Mitgliedschaft/Funktionen in Fachverbänden: Anerkennung als Sachverständiger/ Gutachter (Fachbereich) Berufshre: Berufshre in Büro/Unternehmen Berufshre als Bauleiter: bisher Einsatz als Bauleiter bei folgenden Projekten: (mit Angabe der Bruttobausumme) Fachbereich: derzeitige Tätigkeit: derzeitige Projekt: Seite 6
8 1 Kurzerläuterungen der technischen Ausstattung und EDVBasis Die wichtigsten Ausstattung sind: Hardware: Anzahl und Art Standardsoftware: (z. B. Microsoft Office) fachspezifische Software: (z.b. Microsoft Project) CAD Arbeitsplätze Anzahl und CAD System Spezialsoftware: (z.b. AVA Ausschreibungsprogramm mit GAEBSchnittstelle, Eigenentwicklungen) 1 Kurzerläuterungen zur Qualitätssicherung Ausführungen und Zertifikate zu Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung (Kosten / Termine) Die Unterlage ist als Anlage 9 beizufügen 1 Erklärung über die kurzfristige Erreichbarkeit auf der Baustelle Erklärung zur örtlichen Präsenz, Anfahrt in Zeit und km Zeit / h km Die Unterlage ist als Anlage 10 beizufügen Erklärung zur örtlichen Präsenz während der Leistungsphase 8 Seite 7
9 16. Personenspezifische Projektreferenzen des Projektleiters (chronologisch, mit aktuellen beginnend, nicht mehr als 5 Projekte) Projektbezeichnung/ Kurzbeschreibung Bauherr/ Auftraggeber Einsatzdauer Anfang Ende Monat/Jahr Monat/Jahr Beschreibung der Tätigkeit mit zugehörigen Leistungsphasen gem. HOAI 17. Personenspezifische Projektreferenzen des stellvertretenden Projektleiters (chronologisch, mit aktuellen beginnend, nicht mehr als 5 Projekte) Projektbezeichnung/ Kurzbeschreibung Bauherr/ Auftraggeber Einsatzdauer Anfang Ende Monat/Jahr Monat/Jahr Beschreibung der Tätigkeit mit zugehörigen Leistungsphasen gem. HOAI Seite 8
10 18. Personenspezifische Projektreferenzen des Bauleiters (chronologisch, mit aktuellen beginnend, nicht mehr als 5 Projekte) Projektbezeichnung/ Kurzbeschreibung Bauherr/ Auftraggeber Einsatzdauer Anfang Ende Monat/Jahr Monat/Jahr Beschreibung der Tätigkeit mit zugehörigen Leistungsphasen gem. HOAI Seite 9
11 19. Referenzen des Büros der letzten 10 Jahre (chronologisch, mit aktuellen beginnend, nicht mehr als 5 Projekte) Projektbezeichnung/ Kurzbeschreibung Auftraggeber mit Adresse und Ansprechpartner Planung Zeitraum Bau Monat/Jahr Monat/Jahr Monat/Jahr Projektstand NettoKosten [EUR] Gesamtprojekt Auftragshonorar Gesamtprojekt Seite 10
12 20. Referenzen des Büros in Klinikbauten, Altenpflegeheime, Hotels und Behindertengerechtes Wohnen sowie energieeffizienter und wirtschaftlicher Bauweisen (chronologisch, mit aktuellem beginnend, nicht mehr als 5 Projekte) Projektbezeichnung/ Kurzbeschreibung Auftraggeber mit Adresse und Ansprechpartner Planung Zeitraum Bau Monat/Jahr Monat/Jahr Monat/Jahr Projektstand NettoKosten [EUR] Gesamtprojekt Auftragshonorar Gesamtprojekt Seite 11
13 2 Auszeichnungen bei Referenzprojekten Projektbezeichnung/ Kurzbeschreibung Auslober Auszeichnungen Datum aus den Pkt können max. 3 ausgewählte Projekte auf je 1 DIN A 3 Seite dargestellt werden, Auszeichnungen kennzeichnen. Seite 12
14 2 Liste aller Anlagen Die Unterschriftsberechtigung ist als Anlage 1 beizufügen Nachweis Steuern ist als Anlage 2 beizufügen Nachweis Banken ist als Anlage 3 beizufügen Nachweis Versicherung ist als Anlage 4 beizufügen Organigramm ist als Anlage 5 beizufügen 6. Diplomzeugnis ist als Anlage 6 beizufügen 7. Diplomzeugnis ist als Anlage 7 beizufügen 8. Diplomzeugnis ist als Anlage 8 beizufügen 9. Zertifikate/Beschreibungen zur Qualitätssicherung als Anl. 9 beifügen 10. Der Nachweis der örtlichen Präsenz ist als Anlage 10 beizufügen weitere Anlagen: (werden bei der Beurteilung nicht gewertet) Die Anlagen sind mit der Anlagenummer deutlich zu kennzeichnen und der Reihe nach dem Bewertungsbogen beizulegen. 2 Beantragung der Teilnahme am VOFVerfahren Ich / Wir beantrage(n) die Teilnahme am Verhandlungsverfahren zur Vergabe der ausgeschriebenen Leistungen: : rechtsverbindliche Unterschrift/en Datum: (Vertretungsberechtigter des Bewerbers): Seite 13
15 oder 2Eidesstattliche Erklärung gem. 4 (6) und (9) VOF Ich/Wir erkläre/n unter Bezug auf 4 (6) und (9) VOF, Verdingungsordnung für freiberufliche Leistungen, dass sich der Bewerber weder im Insolvenzverfahren, im Vergleichsverfahren oder in Liquidation befindet, noch die gewerbliche Tätigkeit eingestellt hat oder sich aufgrund eines in den einzelstaatlichen Rechtsvorschriften vorgesehenen gleichartigen Verfahren in einer entsprechenden Lage befindet, der Bewerber nicht aufgrund eines gerichtlichen Urteils aus Gründen bestraft wurde, die eine berufliche Zuverlässigkeit in Frage stellen, der Bewerber im Rahmen der beruflichen Tätigkeit keine schwere Verfehlungen begangen hat, die vom Auftraggeber nachweislich festgestellt wurden, der Bewerber seine Verpflichtung zur Zahlung der Steuern und Abgaben nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaates des Auftraggebers erfüllt hat, sich der Bewerber nicht bei der Erteilung von Auskünften, die gemäß 4 und 5 VOF eingeholt werden können, in erheblichen Maße falsche Erklärungen schuldig gemacht hat oder diese Auskünfte unberechtigterweise nicht erteilt. Die eingereichten Nachweise liegen der Bewerbung bei. Unterschrift Datum Ich/Wir versicher/en, dass ich/wir die in diesem Vordruck gemachten Angaben wahrheitsgemäß und nach besten Wissen und Gewissen gemacht habe/n. Unterschrift Datum Seite 14
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