SOZIALHILFEGESUCH AN DIE GEMEINDE

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1 SOZIALHILFEGESUCH AN DIE GEMEINDE Freienbach Wollerau Feusisberg Bearbeitet durch: Datum: Hinweise zum Ausfüllen des Gesuches: Handschriftlich ausfüllen Jedes Feld sollte ausgefüllt sein (keine Striche/ z.b. ein nein oder beispielsweise beim Betrag eine 0 einsetzen) Bei allen Einnahmen, Ausgaben und Vermögensangaben müssen die entsprechenden Belege und Unterlagen abgegeben werden 1) Personalien Antragsteller / Antragstellerin Name / Vorname Partner / Partnerin Name / Vorname Geburtsname Geburtsname Strasse / Nr. Strasse / Nr. PLZ, Ort PLZ, Ort Mobilnummer Mobilnummer Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsort Geburtsort Heimatort / Nationalität Heimatort / Nationalität Aufenthalts-/ Niederlassungsbewilligung Aufenthalts-/ Niederlassungsbewilligung Zivilstand, seit: Zivilstand, seit: AHV-Nummer AHV-Nummer Zuzug von Gemeinde / wann Zuzug von Gemeinde / wann Einreise in die Schweiz Einreise in die Schweiz 1

2 Kinder Name / Vorname Geb. Datum Heimatort Aufenthaltsort Beruf / Schule / Klasse Einkommen Zusätzlich im gleichen Haushalt lebende Personen (auch nicht dauernd) Name / Vorname Geb. Datum Bezug zur Person Bezieht die Person Sozialhilfe? Einkommen Verwandte / Kinder, die nicht im selben Haushalt wohnen Eltern Name / Vorname Adresse Geb. Datum Kinder Name / Vorname Adresse Geb. Datum 2

3 Bestehen vormundschaftliche Massnahmen? ja nein (z.b. Beistandschaft, Vormundschaft) Wenn ja Art Name / Vorname Adresse Wenn kein eigener Haushalt geführt wird, bei wem wohnen Sie? Bezugsperson / Art Name / Vorname Adresse Betrag des Pensionspreises inkl. Verpflegung usw. Heim / Institution Seit wann? Institution / Heim Adresse Heim / Institutionskosten 3

4 2) Ausbildung / Beruf / Arbeit Antragsteller / Antragstellerin Letzte abgeschlossene / noch laufende Ausbildung Partner / Partnerin Letzte abgeschlossene / noch laufende Ausbildung Beruf Beruf Ausgeführte Arbeit als Ausgeführte Arbeit als Arbeitgeber Arbeitgeber Adresse Adresse Angestellt seit Angestellt seit Beschäftigungsgrad Beschäftigungsgrad Sind Sie zurzeit arbeitslos? ja nein Seit wann sind Sie arbeitslos? Sind Sie zurzeit arbeitslos? ja nein Seit wann sind Sie arbeitslos? Name früherer Arbeitgeber Name früherer Arbeitgeber Beziehen Sie Leistungen der Arbeitslosenversicherung?? ja nein Bei welcher Kasse? Beziehen Sie Leistungen der Arbeitslosenversicherung?? ja nein Bei welcher Kasse? Wurde Ihnen gekündigt oder haben Sie selber gekündigt? Adresse Wurde Ihnen gekündigt oder haben Sie selber gekündigt? Adresse Ausgeführte Arbeit als Ausgeführte Arbeit als Wann haben Sie das letzte Mal gearbeitet? Wann haben Sie das letzte Mal gearbeitet? 4

5 3) Einnahmen Antragsteller / Partner / Antragstellerin Partnerin Pro Monat Pro Monat Erwerbseinkommen Arbeitslosentaggelder Kranken- / Unfalltaggelder Invaliden- / Unfallrente AHV-Rente Ergänzugsleistungen Pensionskassenrente Waisen / Halbwaisen / Witwenrente Alimente / Unterhaltsbeiträge Mietzinsbeiträge Krankenkassenprämienverbilligung Stipendien Liegenschaftenertrag Untermiete Einnahmen aus anderen Versicherungsleistungen Sonstige Einnahmen 5

6 4) Ausgaben Pro Monat Miete inkl. Nebenkosten / Ohne Parkplatz - Garage Krankenkasse Grundversicherung KVG Krankenkasse Zusatzversicherung VVG Haftpflicht / Mobiliarversicherung Berufsauslagen Fahrkosten / Bahn / Bus etc. Auswärtige Verpflegung Kinderhort Besondere Schulauslagen Alimente Schuldzinsen Hypothekarzins (ohne Amortisation) Nebenkosten bei Eigentumswohnungen oder Eigenheim Sonstige Auslagen (Für Lebensmittel, Kleider, Schuhe, Strom, Telefon, Nahverkehr etc. wird ein Pauschalbetrag festgesetzt) 6

7 5) Schulden Bestehen Schulden oder offene Rechnungen? ja nein Wenn ja Art Betrag Bestehen Betreibungen? ja nein Wenn ja, Betrag? Bestehen Lohnpfändungen? ja nein Wenn ja, Betrag? 7

8 6) Vermögen Art Ja / Nein Betrag Bank / Post-Konto / Sparguthaben (bei mehreren Konten unten anfügen) Wertschriften Wertsachen Bargeld Pensionskassenguthaben 3. Säule / Lebensversicherung Kindersparhefte Erbanwartschaften Nicht realisierbares Vermögen Vermögenswerte im Ausland Sonstiges Vermögen (z.b. Bilder, Schmuck etc.) Besitzen Sie Grund- oder Stockwerkeigentum im In- oder Ausland? ja nein Wenn ja Ort Beschreibung des Objektes 8

9 Besitzen Sie ein Fahrzeug? (Auto, Motorrad, Boot etc.?) ja nein Wenn Ja Art Typ / Modell Jahrgang (Bitte Fahrzeugausweiskopie beilegen) Welche Notwendigkeit für den Gebrauch des Fahrzeuges besteht im Alltag? 7) Weitere Angaben und Anmerkungen Haben Sie in den letzten 5 Jahren Sozialhilfe von einer Gemeinde oder Institution bezogen? ja nein Wenn Ja Datum Welche Gemeinde Welche Institution 9

10 Kurze Schilderung der Situation durch den / die Antragsteller / in (persönlich, sozial, finanziell) Die Sozialhilfe ist gemäss SKOS - Richtlinien darauf ausgerichtet, dass die Unterstützungshöhe u.a. von eigenen Bemühungen um Integration und finanzielle Selbstständigkeit abhängig gemacht wird. Was könnten / würden Sie dazu beitragen Ihre jetzige Situation zu verändern / verbessern? Bemerkungen Wünsche / Erwartungen 10

11 8) Meldepflicht / Rückerstattung / Verwandtenunterstützung Der/die Unterzeichnende nimmt zur Kenntnis, dass jede Änderung in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen der Fürsorgebehörde sofort und schriftlich zu melden sind (Einkommen, Vermögen, Familienverhältnisse usw.). Dies umfasst auch den Bezug von Renten jeder Art, Versicherungsleistungen, Kranken- und Unfalltaggeldern sowie Unterstützung von Dritten. Der/die Unterzeichnende verpflichtet sich, die erhaltenen Fürsorgeleistungen zurückzuerstatten, sofern er/sie z.b. durch Erbschaft, Lotteriegewinn oder andere Umstände in finanziell günstige Verhältnisse gelangt, oder sobald er/sie über momentan nicht realisierbare Vermögenswerte verfügen kann. Hilfsempfänger, die durch eigenen Arbeitserwerb in finanziell günstige Verhältnisse gelangen, sind in der Regel nicht rückerstattungspflichtig. Der/die Unterzeichnende nimmt zur Kenntnis, dass Verwandte in auf und absteigender Linie (Kinder, Eltern, Enkel, Grosseltern,) grundsätzlich zur Hilfeleistung verpflichtet sind (Art. 328/329 ZGB). Wird öffentliche Unterstützung bezogen, kann die Fürsorgebehörde unter Berücksichtigung der Umstände mit den hilfsfähigen Verwandten eine allfällige Beitragsleistung prüfen (nach Rücksprache mit den Gesuchstellern). Der/die Unterzeichnende verpflichtet sich, alles zu unternehmen, um die Notlage zu lindern und wieder die finanzielle Selbstständigkeit zu erlangen und insbesondere eine zumutbare Arbeit zu suchen und anzunehmen. Vollständigkeit der Angaben Der/die Unterzeichnende bestätigt, dass die Angaben vollständig und wahr sind, und dass er/sie über kein anderes Einkommen und Vermögen verfügt. Er/sie nimmt zur Kenntnis, dass sich strafbar macht, wer durch unwahre oder unvollständige Angaben für sich oder andere widerrechtlich Fürsorgeleistungen erwirkt oder zu erwirken versucht, und dass zu Unrecht bezogene Fürsorgeleistungen zurückzuerstatten sind. Ort / Datum: Unterschrift: Antragsteller/in Partner/in Beilagen: Mietvertrag (und allfällige Mietzins - Änderungsanzeigen) Untermiete-/Heim-/Pensionsrechnungen Prämienausweise/Policen der Krankenkassenversicherung Ausweise Krankentaggeld-/Unfallversicherung Krankenkassen Prämienverbilligung (Abrechnung) Vertrag Haftpflicht-/Haushaltversicherung Monatsrechnung Kinderhort Alimenten-Unterhaltsvertrag Darlehens-/Kreditvertrag Arbeitsvertrag / -Kündigung Einkommensbelege (Lohn-/ALV-Abrechnung) Kopien von Renten- und Taggeldverfügungen Sämtliche Bank- und Depotauszüge der letzten 6 Monate Lohnzession Betreibungsamt / Pfändungsbetrag /Berechnungsblatt Existenzminimum Kopien Ausländerausweise Fahrzeugausweis Belege 11

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