ZFP-Fortbildung. F.P. Nothdurft Klinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg an der Saar

Transkript

1 Klaus Rüschhoff, Springer Medizin stomatologie :65 76 DOI /s z Online publiziert: 6. Dezember 2013 Springer-Verlag Wien 2013 Punkte sammeln auf... SpringerMedizin.at -Literaturstudium als Teil des Zahnärztlichen Fortbildungsprogramms der Österreichischen Zahnärztekammer (-ÖZÄK) -Fortbildung Teilnahmemöglichkeiten Kostenfrei im Rahmen der Mitgliedschaft der Österreichischen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (ÖGZMK) Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 2 Punkten zertifiziert und von der Österreichischen Zahnärztekammer anerkannt. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Susanna Hinterberger susanna.hinterberger@springer.at SpringerMedizin.at F.P. Nothdurft Klinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg an der Saar Implantatgetragene Restaurationen aus Zirkoniumdioxid Implant-bearing restorations with zirconium dioxide Zusammenfassung Vollkeramische Rekonstruktionen basierend auf Oxidkeramiken haben nahezu alle Indikationsklassen der zahngetragenen festsitzenden Prothetik erobert. Stiftaufbauten, Einzelkronen und Brücken im Front- und Seitenzahnbereich stehen aufgrund ihrer ästhetischen und biologischen Eigenschaften in Konkurrenz zu den etablierten und bewährten metallgestützen Restaurationen. Während für viele Indikationsklassen in der konventionellen Prothetik bereits umfangreiche präklinische und klinische Untersuchungen vorliegen und einen vorhersagbaren und erfolgreichen Einsatz belegen, zeigt sich der wissenschaftliche Hintergrund vollkeramischer implantatgetragener Suprakonstruktionen noch lückenhaft. Dennoch ermutigen die positiven Erfahrungen aus der zahngetragenen Prothetik und erste vielversprechende Ergebnisse aus publizierten klinischen Studien, Zirkoniumdioxid zur Herstellung von vollkeramischen Kronen, Brücken und Abutments im Rahmen der Implantatversorgung heranzuziehen. Schlüsselwörter Implantate Dentalkeramik Zirkoniumdioxid Prothetik Suprakonstruktion Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Fassung des Beitrags: Nothdurft F (2011) Implantatgetragene Restaurationen aus Zirkoniumdioxid (der junge zahnarzt 2:44-53 doi /s ) und erschien ursprünglich in der Zeitschrift wissen kompakt 2010, 4: doi /s Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich. stomatologie

2 Lernziele Die Einführung von Oxidkeramiken brachte einen Durchbruch in der Herstellung hochfester Brückengerüste. Nach Lektüre dieses Weiterbildungsbeitrags F sind Sie über die Werkstoffeigenschaften von Dentalkeramiken informiert. F kennen Sie die Einsatzgebiete von Zirkoniumdioxid. F wissen Sie, welche technischen Komplikationen auftreten können und wie sie sich vermeiden lassen. Einleitung Metallfreie Werkstoffe haben in den letzten Jahren verstärkt in die rekonstruktive Zahnheilkunde Einzug gehalten. Neben der reinen Funktionalität nehmen steigerte Ansprüche an die Bioverträglichkeit, aber auch zunehmend ästhetische Aspekte einen hohen Stellenwert in der Erwartungshaltung zahnärztlicher Patienten ein. Keramiken bieten eine mögliche Materialalternative zu den an sich bewährten und zuverlässigen Vollmetall- oder Verblendmetallrestaurationen, die in bestimmten klinischen Situationen aufgrund fehlender zahnähnlicher Farbe und Lichtleitungseigenschaften ästhetische Nachteile aufweisen. Darüber hinaus bieten Keramiken bezüglich der Gewebeverträglichkeit Vorteile gegenüber metallgestützten Restaurationen, die (zumeist) bei zahntechnischen Verarbeitungsmängeln das Potenzial aufweisen, (meist lokale) Gewebeunverträglichkeitsreaktionen zu induzieren. Zirkoniumdioxid als Dentalkeramik Die Keramiken können bei Belastung langsam fortschreitende Risse (unterkritisches Risswachstum) entwickeln Die Einführung von Oxidkeramiken brachte einen Durchbruch in der Herstellung hochfester Brückengerüste ZrO2 liegt abhängig von der Temperatur in drei verschiedenen kristallinen Phasen vor Keramik als Restaurationswerkstoff hat in der Zahnheilkunde in den letzten Jahrzehnten immer mehr an Bedeutung gewonnen, da sie der Forderung nach ästhetisch und funktionell optimalen Restaurationen von Zahnhartsubstanzdefekten und zugleich hohen Ansprüchen an die Biokompatibilität gerecht wird. Ein Nachteil dentaler Keramiken liegt darin, dass sich ausgehend von winzigen Defekten (Poren, Spalten, Mikrorisse), die während der Herstellung und Bearbeitung in der Keramik entstehen, bei Belastung langsam fortschreitende Risse (unterkritisches Risswachstum) entwickeln können. Dieses Risswachstum wird durch ein korrosives Milieu (Feuchtigkeit, Schwankungen des ph-wertes und der Temperatur während der Nahrungsaufnahme) begünstigt [9]. Man spricht dabei auch vom Mechanismus der Spannungsrisskorrosion [24], die auch längere Zeit nach der Eingliederung bei normaler Belastung plötzlich zu einer Fraktur der keramischen Restauration führen kann [29]. Die Einführung von Oxidkeramiken brachte einen Durchbruch in der Herstellung hochfester Brückengerüste. Unter den zahnärztlich eingesetzten keramischen Werkstoffen nimmt Zirkoniumdioxid (ZrO2), genauer das Yttriumoxid-dotierte TZP ( tetragonal zirconia polycrystal ) eine besondere Stellung ein. ZrO2 liegt abhängig von der Temperatur in drei verschiedenen kristallinen Phasen vor, die jeweils spezifische Eigenschaften aufweisen. Man unterschiedet eine monokline, tetragonale und kubische Phase [28]. Der Schmelzpunkt von ZrO2 liegt bei 2715 C, ab 2706 C bildet sich die ku- Abstract Full ceramic reconstructions based on oxide ceramics have become established in practically all indication classes for fixed teeth-bearing prostheses. Posts and cores, single crowns and bridges in the front and lateral dentition are competitive with established and well-tried metal-based restorations because of their esthetical and biological properties. Although extensive preclinical and clinical investigations have already been carried out for conventional prosthetics in many indication classes with a predictable and successful implementation, the scientific background of full ceramic implantbearing supraconstructions is still incomplete. Nevertheless, the positive experience from tooth-bearing prosthodontics and initial promising results from publicized clinical trials encourage zirconium dioxide to be incorporated into the manufacture of full ceramic crowns, bridges and abutments for implant treatment. Keywords Dental implants Dental porcelaine Zirconium dioxide Prosthodontics Supraconstruction 66 stomatologie

3 Abb. 1 8 Panoramaschichtaufnahme eines Lückengebisses nach Pfeilervermehrung durch Implantate und rekonstruktiver Versorgung Abb. 2 8 Wie die Modellsituation zeigt, konnte eine Vielzahl verschiedener zahn- und implantatgetragener festsitzender Restaurationsformen vollkeramisch umgesetzt werden. Sämtliche Kronen und Brücken wurden mit ZrO2Gerüsten hergestellt bische Kristallstruktur aus. Kühlt das ZrO2 weiter ab, so bildet sich bei 2370 C die tetragonale Phase aus, die sich dann ab 1163 C in die monokline Phase umwandelt. Beim Phasenübergang von tetragonal zu monoklin tritt eine starke Volumenzunahme von 3 5% auf. Um die tetragonale Phase auch bei Raumtemperatur stabil zu halten, erfolgt eine Dotierung mit etwa 5 Gew.-% Yttriumoxid (Y2O3). Beim Yttrium-stabilisierten ZrO2 führen die Tangentialspannungen an einer Rissspitze zu einer Umwandlung des tetragonalen Kristallgefüges in die monokline Kristallphase, was eine Volumenvergrößerung von etwa 5% zur Folge hat [18, 19, 24, 30]. Die Volumenausdehnung und die sich innerhalb der Teilchen entwickelnde Scherspannung führen zu einer martensitischen Reaktion, die eine Druckspannung auf die Matrix induziert. Dadurch wird die zur Rissausdehnung notwendige Energie erhöht und die Risszähigkeit größer [17, 18]. Durch dieses so genannte Konzept der Phasentransformationsfestigung, das die Volumenexpansion bei der Umwandlung einer tetragonalen in eine monokline Gitterstruktur nutzt, können derart verbesserte Festigkeitseigenschaften erzielt werden, dass eine Anwendung in nahezu jeder zahnärztlich-prothetischen Indikation möglich erscheint. Darüber hinaus sind Keramiken transluzent und ermöglichen eine natürlichere Lichtbrechung und -reflexion im Patientenmund als metallische oder metallkeramische Restaurationen [35]. Es wurde der Einsatz zur Herstellung von zahngetragenen Einzelkronen und Brücken im Front- und Seitenzahnbereich beschrieben und deren Leistungsfähigkeit im Rahmen einer Reihe klinischer Untersuchungen für Tragezeiten bis zu 5 Jahren gezeigt [2, 26]. Mittlerweile gewinnt ZrO2 aber auch in der Implantologie im Rahmen der Fertigung von enossalen Implantaten an Stellenwert, insbesondere aber von Suprakonstruktionen und Implantataufbauten (sog. Abutments). ZrO2 findet Einsatz bei der Herstellung von zahngetragenen Einzelkronen und Brücken im Front- und Seitenzahnbereich Festsitzende Suprakonstruktionen Wie der in. Abb. 1 und 2 dargestellte Fall einer umfassenden prothetischen Rekonstruktion eines in der Ausgangssituation konservierend und prothetisch insuffizient versorgten Lückengebisses zeigt, ist technisch die Abdeckung eines breiten Indikationsspektrums möglich. Nicht nur zahngetragene Einzelkronen und Brücken im Front- und Seitenzahnbereich wurden unter Verwendung von ZrO2 als Gerüstmaterial hergestellt, sondern es erfolgte ebenfalls eine vollkeramische Versorgung der Implantate in nahezu allen Indikationsklassen. Evidenz für das Leistungsvermögen vollkeramischer implantatgetragener Restaurationen ist bisher nur schwer aus der wissenschaftlichen Literatur abzuleiten. Hierzu ist die Anzahl publizierter klinischer Untersuchungen (bislang) zu gering [15]. Trotzdem lassen die positiven Erfahrungen aus der konventionellen Prothetik einen Einsatz von ZrO2 als Gerüstmaterial für implantatgetragenen Zahnersatz sinnvoll erscheinen. Der Risikoabschätzung für vollkeramische Implantatsuprakonstruktionen kann ein vergleichender Blick auf metallgestütze Restaurationen dienen. Für implantatgetragene metallgestützte Brücken wurde ein signifikant häufigeres Auftreten von Verblendungsfrakturen im Vergleich zu zahngetragenen Rekonstruktionen beschrieben [3]. Auch bei implantatgetragenen Einzelzahnrekonstruktionen muss nach einer Funktionszeit von 5 Jahren in 4,5% der Fälle mit einem Defekt der Verblendung ( Chipping ) gerechnet werden [13]. Im Vergleich zu metallgestützten Restaurationen ist das Risiko Unter Verwendung von ZrO2 kann eine vollkeramische Versorgung der Implantate in nahezu allen Indikationsklassen erfolgen Trotz geringer Datenlage erscheint der Einsatz von ZrO2 als Gerüstmaterial für implantatgetragenen Zahnersatz sinnvoll Implantatgetragene metallgestützte Brücken weisen ein signifikant häufigeres Auftreten von Verblendungsfrakturen auf stomatologie

4 Abb. 3 8 Auch ausgedehnte Freiendsituationen lassen sich mit implantatgetragenen vollkeramischen Suprakonstruktionen versorgen Abb. 4 8 Bei der Gerüstgestaltung von implantatgetragenen Brücken ist insbesondere auf einen ausreichend dimensionierten Konnektorbereich zu achten. Eine Querschnittsfläche von 9 mm2 sollte auf keinen Fall unterschritten werden Abb. 5 8 Eine typische technische Komplikation implantatgetragener vollkeramischer Restaurationen stellt das Abplatzen oberflächlicher Verblendkeramikschichten ( Chipping ) dar. In diesem Beispiel ist ein relativer großer Defekt mit Verlust ausgedehnter vestibulärer und distaler Formanteile des ersten Prämolaren zu erkennen. Der aufgelöste Approximalkontakt macht eine Intervention in Form einer Neuanfertigung, mindestens aber einer Ergänzung mit geeigneten Reparatursystemen notwendig Abb. 6 8 Zur Vermeidung von Verblendungsfrakturen ist eine anatoforme Gerüstgestaltung unabdingbar. In diesem Fall von zwei implantatgetragenen Einzelkronen im Oberkiefer wurde im nicht sichtbaren kaulasttragenden Bereich eine komplette Unterstützung der Verblendung angelegt Bei implantatgetragenen ZrO2-basierten Restaurationen muss mit einem erhöhten Verblendungsfrakturrisiko gerechnet werden Bei ZrO2-gestützten Brücken ist eine ausreichende Konnektordimensionierung mit einer Querschnittsfläche von mindestens 9 mm2 einzuhalten Für die permanente Befestigung kommen adhäsive und konventionelle Befestigungsverfahren infrage 68 stomatologie technischer Komplikationen für vollkeramische Kronen signifikant erhöht. Klinisches Datenmaterial zur Versorgung mit ZrO2-basierten implantatgetragenen Restaurationen ist nur schwer in der gegenwärtigen wissenschaftlichen Literatur zu finden, dennoch muss also bei implantatgetragenen ZrO2basierten Restaurationen mit einem erhöhten Verblendungsfrakturrisiko gerechnet werden. Unterschiede zu zahngetragenen Restaurationen könnten z. B. in dem Verlust der parodontalen Rezeptoren und der damit einhergehenden erhöhten Druckempfindlichkeitschwelle begründet sein [11]. Um technischen Komplikationen wie Gerüst- und Verblendungsfrakturen (. Abb. 3) entgegenzuwirken gilt es im Rahmen der vollkeramischen Implantatversorgungen, besonderes Augenmerk auf eine optimale Gerüstgestaltung zu legen. Bei ZrO2-gestützten Brücken ist eine ausreichende Konnektordimensionierung mit einer Querschnittsfläche von mindestens 9 mm2 einzuhalten (. Abb. 4, 5). Im Zuge der Chipping-Prophylaxe ist darauf zu achten, dass die Verblendkeramik eine möglichst gleichmäßige Schichtstärke aufweist und optimal durch die Oxidkeramik unterstützt wird. Dies wird durch eine streng anatoforme Gerüstgestaltung erreicht (. Abb. 6, 7). Generell kann die Befestigung implantatgetragener Restaurationen mit temporären oder permanenten Zementen erfolgen. Die provisorische Befestigung z. B. mit Zinkoxid-Eugenol-Zementen bietet den Vorteil einer leichteren Entfernung der Suprakonstruktion im Falle von technischen Komplikationen wie etwa Lockerungen der Abutment-Halteschrauben. Dem gegenüber steht der große Nachteil eines ungewollten Retentionsverlustes mit nachfolgenden Komplikationen wie dem Verschlucken oder (weitaus gefährlicher!) der Aspiration des Kronen- oder Brückenersatzes. Für die permanente Befestigung kommen im Allgemeinen adhäsive (Kompositzemente) und konventionelle Befestigungsverfahren (z. B. Glasionomer- oder Zinkoxidphosphatzemente) infrage. Hierbei ist zu

5 Abb. 7 8 Durch eine optimale Gerüstgestaltung kann eine gleichmäßige Schichtstärke der Verblendkeramik gewährleistet werden Abb. 8 8 In Form von Primärteilen in der Doppelkronentechnik findet ZrO2 auch in der herausnehmbaren implantatgetragenen Rekonstruktion seine Anwendung Abb. 9 7 Die Kombination keramischer Primärkonstruktionen mit galvanotechnisch hergestellten Sekundärkonstruktionen stellt ein in der konventionellen Prothetik bereits bewährtes Halteelement dar und bietet auch in der Implantatversorgung Vorteile bedenken, dass übersehene oder nicht entfernbare Zementüberschüsse im periimplantären Sulkus schnell zu einem Implantatmisserfolg führen können. Deshalb scheint die Wahl eines konventionellen Zements die risikoärmere Variante zu sein, wobei auch hier auf eine gut dosierte Zementapplikation geachtet werden sollte, um exzessive Überschüsse zu vermeiden. Abschließend sei angemerkt, dass neben diesen rein praktischen Überlegungen eine echte Evidenz für die ideale Befestigungsvariante momentan aus der wissenschaftlichen Literatur nicht abzuleiten ist. Kombiniert festsitzend/herausnehmbarer Zahnersatz Auch in der herausnehmbaren implantatgetragenen Prothetik findet ZrO2 einen Anwendungsbereich [25]. Neben Kugelkopf-Attachments und Stegkonstruktionen bieten sich Teleskopkronen als Halteelemente an. Wenn es sich auch bei der implantatgetragenen Teleskopprothese noch nicht um eine Restaurationsvariante mit wissenschaftlich gut dokumentierter Langzeiterfahrung handelt, so weisen die wenigen verfügbaren vergleichenden Studien [7] sowie die mittlerweile breite Anwendung in der Praxis auf eine ähnliche Erfolgsrate, wie die bereits genannten etablierten Restaurationsvarianten hin. Dem vergleichsweise hohen finanziellen Aufwand stehen funktionelle Vorteile, wie eine hervorragende Hygienefähigkeit durch die sekundäre Verblockung und eine gewisse Erweiterbarkeit im Falle eines Implantatverlustes gegenüber. Die Kombination von Keramik als Material für die Primärkonstruktion mit Sekundärstrukturen aus Galvano-Gold wurde schon vor Jahren als eine funktionelle und beständige Halteelementvariante beschrieben (. Abb. 8, 9, [32, 33]). Die Möglichkeit der intraoralen Verklebung von Sekundär- und Tertiärstruktur wird der Forderung nach einer spannungsfreien Passung ( passive fit ) implantatgetragener Restaurationen in ausgezeichneter Weise gerecht (. Abb. 10). Im Vergleich zur konventionellen, zahngetragenen Prothetik ist der Pfeilerverteilung eine größere Bedeutung beizumessen. Aufgrund der fehlenden Pfeilerresilienz induzieren lange Prothesensättel extraaxiale Kräfte, die nahezu komplett von den Implantaten und Prothetikelementen kompensiert werden müssen. Schwachstellen stellen hier Halteschrau- Dem finanziellen Aufwand stehen funktionelle Vorteile und eine Erweiterbarkeit im Falle eines Implantatverlusts gegenüber Die Kombination von Keramik mit Galvano-Gold ist eine funktionelle und beständige Halteelementvariante Lange Prothesensättel induzieren extraaxiale Kräfte, die von den Implantaten und Prothetikelementen kompensiert werden müssen stomatologie

6 Abb Durch die intraorale Verklebung der Sekundär- und der Tertiärstruktur kann die für implantatgetragene Restaurationen geforderte spannungsfreie Passung erreicht werden Abb Eine gleichmäßige und statisch günstige Pfeilerverteilung vermindert nicht nur das Auftreten von extraaxialen Kräften und reduziert das Risiko für technische Komplikationen (a), sondern ermöglicht auch zusammen mit der starren Lagerung die Anfertigung einer relativ grazilen Deckprothese mit hohem Tragekomfort für den Patienten (b) ben und die vergleichsweise weiche galvanotechnisch hergestellte Sekundärkonstruktion dar. Deshalb sollte bei der Planung der Implantation ein möglichst großes Unterstützungspolygon vorgesehen und rein lineare Abstützungssituationen vermieden werden (. Abb. 11). Abutments Gesunde Weichgewebsverhältnisse sind auch eine Voraussetzung für den dauerhaften Erfolg von implantatgetragenen Restaurationen Das Abutment-Material scheint eine wichtige Rolle beim Erhalt eines stabilen Weich- und Hartgewebsniveau zu spielen Studien weisen darauf hin, dass die Verwendung von ZrO2 zu einer verbesserten periimplantären Weichgewebsgesundheit beitragen kann Im Frontzahnbereich sind die zahnähnliche Farbe und Lichtleitungseigenschaften besonders vorteilhaft Für nahezu alle Implantatsysteme liegen präfabrizierte Aufbauten vor 70 stomatologie Ein stabiles, krestales Knochenniveau und gesunde Weichgewebsverhältnisse sind eine Voraussetzung für den dauerhaften Erfolg von implantatgetragenen Restaurationen. Periimplantäre Gewebe sind jedoch einer Reihe von Einflussfaktoren ausgesetzt. Bakterielle Besiedelung, mechanische Belastung und Manipulationen an der Implantat-Abutment-Verbindung im Rahmen der prothetischen Versorgung können unerwünschte Reaktionen des Hartgewebes nach sich ziehen. Die Weichgewebsbarriere um zahnärztliche Implantate dient als Schutz des darunter liegenden periimplantären Knochens vor negativen Einflüssen aus dem Mundhöhlenmilieu. Das Abutment-Material scheint eine wichtige Rolle beim Erhalt eines stabilen Weich- und Hartgewebsniveau zu spielen [1]. Der Kontaktbereich zwischen periimplantärer Mukosa und Implantat- bzw. Abutment-Material besteht aus einem epithelialen und einem bindegewebigen Anteil, dessen Struktur und Funktion für die Verwendung von Titanlegierungen als Bauteilmaterial in einer größeren Anzahl von Studien eingehend untersucht wurde [34]. Goldlegierungen, Aluminiumoxid und ZrO2 stellen Materialalternativen zur Abutment-Herstellung dar [1]. Keramiken gewinnen zunehmend an Bedeutung. Während ästhetische Vorteile dieser weißen oder zahnfarbenen Werkstoffe auf der Hand liegen [31], sind biologische Unterschiede zu Titanlegierungen noch nicht abschließend evidenzbasiert geklärt [16]. Jedoch weisen tier- und humanhistologische Studien darauf hin, dass insbesondere die Verwendung von ZrO2 zu einer verbesserten periimplantären Weichgewebsgesundheit beitragen kann [1, 6]. Der Indikationsbereich keramischer Implantataufbauten ist bislang sicherlich primär im Frontzahnbereich, der ästhetisch anspruchsvollen Region, zu sehen [4, 31]. Hier können zahnähnliche Farbe und Lichtleitungseigenschaften dazu beitragen, das volle ästhetische Potential vollkeramischer Suprakonstruktionen auszuschöpfen. Darüber hinaus kann, insbesondere bei Vorliegen eines dünnen Mukosatyps, eine Verschattung umliegender periimplantärer Weichgewebe vermieden werden. Auch beim Auftreten zervikaler Rezessionen mit Exposition des Abutments werden ästhetische Einbußen durch die zahnähnliche Farbe reduziert. Auf dem Markt finden sich für nahezu alle Implantatsyste-

7 Abb Nahezu jedes Implantatsystem bietet heute präfabrizierte ZrO2-Abutments an. Daneben gibt es zunehmend die Möglichkeit, individuelle Aufbauten mithilfe moderner CAD/CAM-Verfahren zu konstruieren. Wie in dieser Abbildung gut zu erkennen ist, unterscheiden sich Implantatsysteme bezüglich der Implantat-Abutment-Verbindungen. Diese wiederum unterscheiden sich im Bruchverhalten und damit in der maximalen Bruchlast, was zu Limitationen des Einsatzspektrums führen kann Abb Aufgrund des positiven Einflusses auf das periimplantäre Weichgewebe erscheint der Einsatz von Implantataufbauten aus ZrO2 auch im Seitenzahnbereich (außerhalb der rein ästhetischen Indikation) sinnvoll me entsprechende präfabrizierte Aufbauten (. Abb. 12), die im zahntechnischen Labor durch Beschleifen mehr oder weniger gut an die individuelle klinische Situation angepasst werden können. Daneben bietet die moderne CAD/CAM-Technologie die Möglichkeit, individuell nach den Bedürfnissen der späteren Rekonstruktion und der periimplantären Weichgewebe konstruierte Aufbauten (sog. customized Abutments ) herzustellen. Dies erweitert nicht nur den ästhetischen Spielraum durch eine optimierte Weichgewebsstützung, sondern ermöglicht auch eine sichere Zementrestentfernung durch eine iso- oder leicht subgingivale Positionierung des Kronenrandes. Für die Applikation im anterioren Bereich konnte in In-vitro-Untersuchungen eine ausreichende mechanische Belastbarkeit für Implantataufbauten aus ZrO2 verschiedener Implantatsysteme nachgewiesen werden [5, 8]. Auch klinische Studien weisen hier auf ein niedriges Frakturrisiko hin [10, 12]. Aufgrund des offensichtlich positiven Einflusses auf die periimplantären Weichgewebe, erscheint der Einsatz von ZrO2-Abutments auch im ästhetisch weniger fordernden Seitenzahnbereich viel versprechend (. Abb. 13). Für diesen Indikationsbereich jedoch liegen nur wenige In-vitro- und klinische Daten vor [14, 20, 23, 27, 36]. Ein Risiko im Rahmen der posterioren Verwendung dürfte insbesondere die erhöhte mechanisch Beanspruchung darstellen. Während im Frontzahnbereich mit Kaukräften von etwa 250 N zu rechnen ist, steigen diese im Seitenzahnbereich, insbesondere bei Vorliegen von Parafunktionen, auf bis zu 1000 N an. Die wenigen vorliegenden Ergebnisse aus klinischen Untersuchungen sind zwar viel versprechend, berichten jedoch nur über einen Zeitraum bis zu 3 Jahren. Darüber hinaus ist das Bruchverhalten und damit auch der maximale Frakturwiderstand von vollkeramischen Implantataufbauten in hohem Maße von der Art der Implantat-Abutment-Verbindung abhängig [21, 22]. Eine Generalisierung der positiven Ergebnisse einzelner Studien auf alle Implantatsysteme und damit eine allgemeine bedenkenlose Freigabe von vollkeramischen Aufbauten für diesen Indikationsbereich ist (momentan) noch nicht möglich. Der Einsatz von ZrO2-Abutments escheint auch im ästhetisch weniger fordernden Seitenzahnbereich vielversprechend Fazit für die Praxis F Der keramische Werkstoff Zirkoniumdioxid kann heute in einer Vielzahl von Indikationen zur Herstellung von ästhetisch und funktionell hochwertigen festsitzenden, aber auch herausnehmbaren implantatgetragenen Suprakonstruktionen herangezogen werden. F Zur Vermeidung von technischen Komplikationen muss bei der Gerüstherstellung für Kronen und Brücken im Front- und Seitenzahnbereich auf eine anatoforme Formgebung zur optimastomatologie

8 len Verblendungsunterstützung sowie eine ausreichende Konnektordimensionierung geachtet werden. F Keramische Primärkronen in Kombination mit galvanotechnisch hergestellten Sekundärstrukturen bilden eine Halteelementvariante zur starren Fixierung grazil gestalter, hygienefähiger und erweiterbarer herausnehmbarer Rekonstruktionen mit passivem Sitz. Hierbei sollte einer statisch günstigen Pfeilerverteilung zur Vermeidung übermäßiger extraaxialer Belastungen der Implantate und Retentionselemente besondere Beachtung zukommen. F Implantataufbauten aus Zirkoniumdioxid haben sich im Frontzahnbereich als ästhetisch und funktionell wertvolle Alternative zu metallischen Abutments bewährt. F Ein positiver Einfluss auf die periimplantäre Weichgewebsgesundheit lässt in Zukunft eine Erweiterung des Indikationsbereichs in den Seitenzahnbereich sinnvoll erscheinen. Korrespondenzadresse PD Dr. dent. F.P. Nothdurft Klinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde, Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Str. 1, Homburg an der Saar zmkfnot@uniklinikum-saarland.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. F.P. Nothdurft gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Abrahamsson I, Berglundh T, Glantz PO, Lindhe J (1998) The mucosal attachment at different abutments. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 25: Beuer F, Edelhoff D, Gernet W, Sorensen JA (2009) Three-year clinical prospective evaluation of zirconia-based posterior fixed dental prostheses (FDPs). Clin Oral Investig 13: Bragger U, Aeschlimann S, Burgin W et al (2001) Biological and technical complications and failures with fixed partial dentures (FPD) on implants and teeth after four to five years of function. Clin Oral Implants Res 12: Brodbeck U (2003) The ZiReal post: a new ceramic implant abutment. J Esthet Restor Dent 15:10 23; discussion Butz F, Heydecke G, Okutan M, Strub JR (2005) Survival rate, fracture strength and failure mode of ceramic implant abutments after chewing simulation. J Oral Rehabil 32: Degidi M, Artese L, Scarano A et al (2006) Inflammatory infiltrate, microvessel density, nitric oxide synthase expression, vascular endothelial growth factor expression, and proliferative activity in peri-implant soft tissues around titanium and zirconium oxide healing caps. J Periodontol 77: Eitner S, Schlegel A, Emeka N et al (2008) Comparing bar and doublecrown attachments in implant-retained prosthetic reconstruction: a follow-up investigation. Clin Oral Implants Res 19: stomatologie Gehrke P, Dhom G, Brunner J et al (2006) Zirconium implant abutments: fracture strength and influence of cyclic loading on retainingscrew loosening. Quintessence Int 37: Geis-Gerstorfer J, Fäßler P (1999) Untersuchungen zum Ermüdungsverhalten der Dentalkeramiken Zirkondioxid-TZP und In-Ceram. Dtsch Zahnarztl Z 54: Glauser R, Sailer I, Wohlwend A et al (2004) Experimental zirconia abutments for implant-supported singletooth restorations in esthetically demanding regions: 4-year results of a prospective clinical study. Int J Prosthodont 17: Hammerle CH, Wagner D, Bragger U et al (1995) Threshold of tactile sensitivity perceived with dental endosseous implants and natural teeth. Clin Oral Implants Res 6: Henriksson K, Jemt T (2003) Evaluation of custom-made procera ceramic abutments for single-implant tooth replacement: a prospective 1-year follow-up study. Int J Prosthodont 16: Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R et al (2008) A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Implants Res 19: Kolbeck C, Behr M, Rosentritt M, Handel G (2008) Fracture force of tooth-tooth- and implant-tooth-supported all-ceramic fixed partial dentures using titanium vs. customised zirconia implant abutments. Clin Oral Implants Res 19: Larsson C, Vult von Steyern P, Sunzel B, Nilner K (2006) All-ceramic two- to five-unit implant-supported reconstructions. A randomized, prospective clinical trial. Swed Dent J 30: Linkevicius T, Apse P (2008) Influence of abutment material on stability of peri-implant tissues: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 23: Luthardt R, Herold V, Sandkuhl O et al (1998) Kronen aus Hochleistungskeramik. Dtsch Zahnarztl Z 53: Luthardt R, Musil R (1997) CAD/ CAM-gefertigte Kronengerüste aus Zirkondioxid-Keramik. Dtsch Zahnarztl Z 52: Massimiliano G, Mohammad A, Swain MV, Ironside J (2002) Mechanical properties of In-Ceram Alumina and In-Ceram Zirconia. Int J Prosthodont 15: Nothdurft F, Pospiech P (2010) Prefabricated zirconium dioxide implant abutments for single-tooth replacement in the posterior region: evaluation of peri-implant tissues and superstructures after 12 months of function. Clin Oral Implants Res 21: Nothdurft FP, Doppler KE, Erdelt KJ et al (2010) Fracture behavior of straight or angulated zirconia implant abutments supporting anterior single crowns. Clin Oral Investig [E-pub ahead of print]

9 22. Nothdurft FP, Merker S, Pospiech PR (2010) Fracture behaviour of implant-implant- and implant-toothsupported all-ceramic fixed dental prostheses utilising zirconium dioxide implant abutments. Clin Oral Investig [Epub ahead of print January 4] 23. Nothdurft FP, Pospiech PR (2009) Zirconium dioxide implant abutments for posterior single-tooth replacement: first results. J Periodontol 80: Reiss B, Kern M, Kunzelmann KH et al (2006) Vollkeramik auf einen Blick: Leitfaden zur Indikation, Werkstoffauswahl, Vorbereitung und Eingliederung von vollkeramischen Restaurationen. 2. Aufl. Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde 25. Rosch R, Mericske-Stern R (2008) Zirconia and removable partial dentures. Schweizer Monatsschr Zahnmed 118: Sailer I, Feher A, Filser F et al (2007) Five-year clinical results of zirconia frameworks for posterior fixed partial dentures. Int J Prosthodont 20: Sailer I, Zembic A, Jung RE et al (2009) Randomized controlled clinical trial of customized zirconia and titanium implant abutments for canine and posterior single-tooth implant reconstructions: preliminary results at 1 year of function. Clin Oral Implants Res 20: Swain MV (1994) Structure and properties of ceramics. VCH, Weinheim 29. Tinschert J, Marx R (1997) Klinische Bewertung von Materialien für die Vollkeramik mit bruchmechanischen Methoden. Stomatologie 97: Tinschert J, Schimmang A, Fischer H, Marx R (1999) Belastbarkeit von zirkonoxidverstärkter In-Ceram Alumina-Keramik. Dtsch Zahnarztl Z 54: Watkin A, Kerstein RB (2008) Improving darkened anterior peri-implant tissue color with zirconia custom implant abutments. Compend Contin Educ Dent 29: , Weigl P, Hahn L, Lauer HC (2000) Advanced biomaterials used for a new telescopic retainer for removable dentures. J Biomed Mater Res 53: Weigl P, Lauer HC (2000) Advanced biomaterials used for a new telescopic retainer for removable dentures. J Biomed Mater Res 53: Welander M, Abrahamsson I, Berglundh T (2008) The mucosal barrier at implant abutments of different materials. Clin Oral Implants Res 19: Yildirim M, Gustav M, Spiekermann H, Edelhoff D (2003) Keramische Abutments Ein aktueller Überblick. Implantologie 11: Zembic A, Sailer I, Jung RE, Hammerle CH (2009) Randomized-controlled clinical trial of customized zirconia and titanium implant abutments for single-tooth implants in canine and posterior regions: 3-year results. Clin Oral Implants Res 20: stomatologie

10 SpringerMedizin.at -Literaturstudium Im Rahmen des Zahnärztlichen Fortbildungsprogramms der Österreichischen Zahnärztekammer (-ÖZÄK) ist es möglich, durch das Literaturstudium in der stomatologie Punkte für das zu erwerben. Nach der Lektüre des -Artikels beantworten Sie bitte die Multiple-Choice- Fragen. Durch korrekte Beantwortung von mehr als 6 artikelspezifischen Fragen sind 2 Fortbildungspunkte zu erlangen. Diese 2 Fortbildungspunkte werden durch die korrekte Beantwortung von mindestens zwei Drittel der gestellten Fragen erreicht. Schicken Sie diese Seite entweder per Post oder Fax an die Redaktion von Springer-Medizin Wien (z. Hd. Susanna Hinterberger), Sachsenplatz 4-6, 1201 Wien, Postfach 33, Fax: 01/ Einsendeschluss: Internet: Sie haben die Möglichkeit, den Fragebogen unter SpringerMedizin.at herunterzuladen.?welche der folgenden Aussagen über vollkeramische Werkstoffe trifft zu? o Sie weisen gegenüber metallischen Werkstoffen den Vorteil einer zahnähnlichen Farbe und zahnähnlicher Lichtleitungseigenschaften auf. o Vollkeramische Werkstoffe sind gegenüber einem korrosiven Milieu unanfällig. o Vollkeramische Werkstoffe zeigen niemals ein unterkritisches Risswachstum. o Sie besitzen eine vergleichsweise schlechte Bioverträglichkeit. o Sie können nur zur Herstellung von Einzelkronen herangezogen werden.?welche der folgenden Aussagen über Zirconiumdioxid trifft zu? o Zirconiumdioxid liegt bei Raumtemperatur in einer kubischen Gitterstruktur vor. o Zirconiumdioxid liegt bei Raumtemperatur in einer tetragonalen Gitterstruktur vor. o Zirconiumdioxid liegt bei Raumtemperatur in einer monoklinen Gitterstruktur vor. o Zirconiumdioxid wird durch Dotierung mit Yttriumoxid in der kubischen Gitterstruktur stabilisiert. o Zirconiumdioxid wird durch Dotierung mit Yttriumoxid in der monoklinen Gitterstruktur stabilisiert.?die Volumenzunahme beim Übergang von der tetragonalen in die monokline Gitterstruktur des Zirconiumdioxids beträgt oetwa 0,5%. oetwa 5%. oetwa 15%. oetwa 50%. oetwa 500%.?Welche der folgenden Aussagen gilt für implantatgestützte vollkeramische Restaurationen? o Es besteht ein höheres Risiko für technische Komplikationen als bei zahngetragenen Restaurationen. o Es besteht ein niedrigeres Risiko für technische Komplikationen als bei zahngetragenen Restaurationen. o Implantatgestützte vollkeramische Restaurationen sind in der wissenschaftlichen Literatur umfangreich beschrieben. o Implantatgestützte vollkeramische Restaurationen sind technisch nur im Frontzahnbereich umzusetzen. o Bei Einzelzahnersatz ist nach einer Funktionszeit von 5 Jahren nicht mit Verblendungsfrakturen zu rechnen.?worauf sollte zur Vermeidung technischer Komplikationen im Rahmen der Implantatversorgung mit zirconiumdioxidbasierten Restaurationen geachtet werden? o Die Schichtstärke der Verblendkeramik spielt keine Rolle. o Auf eine anatoforme Gerüstgestaltung sollte verzichtet werden. o Der Konnektorquerschnitt sollte mindestens eine Fläche von 6 mm2 aufweisen. o Der Konnektorquerschnitt sollte mindestens eine Fläche von 9 mm2 aufweisen. o Der Konnektorquerschnitt sollte mindestens eine Fläche von 19 mm2 aufweisen.?für die Befestigung von implantatgetragenen Restaurationen aus Zirconiumdioxid gilt: o Eine Befestigung mit Zinkphosphatzement ist kontraindiziert. o Die provisorische Befestigung birgt das Risiko eines ungewollten Retentionsverlustes. o Bei Verwendung von adhäsiven Kompositzementen ist das Risiko von nicht entfernbaren Überschüssen am geringsten. o Eine Befestigung mit Glasionomerzement ist kontraindiziert. o Die provisorische Befestigung bietet keine Vorteile. 74 stomatologie

11 SpringerMedizin.at?Welche der folgenden Eigenschaften besitzen implantatgetragene Teleskopprothesen? oschlechte Hygienefähigkeit. okeine Erweiterbarkeit. o Geringer finanzieller Aufwand. o Passive fit. oprimäre Verblockung.?Für implantatgetragene Teleskopprothesen gilt: o Die Pfeileranzahl und -verteilung hat nur eine untergeordnete Bedeutung. o Möglichst lange Prothesensättel vermeiden extraaxiale Belastungen der Implantate und Prothetikelemente. o Die Primärkonstruktion kann aus Zirconiumdioxid hergestellt werden. o Die Sekundärkonstruktion kann aus Zirconiumdioxid hergestellt werden. o Die Tertiärkonstruktion kann aus Zirconiumdioxid hergestellt werden.?für Abutments aus Zirconiumdioxid gilt: o Sie sollten nur im Seitenzahnbereich eingesetzt werden. o Präfabrizierte Abutments dürfen nicht beschliffen werden. o Sie bieten keinen ästhetischen Vorteil gegenüber Abutments aus Titanlegierungen. o Individuell hergestellte Abutments bieten keinen Vorteil gegenüber präfabrizierten Abutments. o Der Indikationsbereich liegt bisher primär im Frontzahnbereich.?Für den Einsatz von Abutments aus Zirconiumdioxid im Seitenzahnbereich gilt: o Es besteht ausschließlich eine ästhetische Indikation zum Einsatz im Seitenzahnbereich. o Diese Indikation ist umfangreich durch klinische Studien untersucht. o Es gibt nur wenige klinische Studien zu dieser Indikation. o Die Implantat-Abutment-Verbindung hat keinen Einfluss auf das Frakturverhalten vollkeramischer Abutments. o Im Seitenzahnbereich besteht ein geringes Frakturrisiko, da die Kaukräfte hier i.d.r. niedriger sind als im Frontzahnbereich. Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/ eakademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen. D Bitte ausfüllen Absender (Bitte gut leserlich ausfüllen) Name:... Straße/Gasse:... o Frau o Herr Ort/PLZ:... Telefon:... ÖZÄK-Nummer: o Ich besitze ein gültiges ÖZÄK-Diplom Altersgruppe: o < 30 o o o > 60 o stomatologie