Problemlose Gestaltung der Suprakonstruktion bei einheitlichem Niveau und günstigen Implantatpositionen

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1 Verriegelbare Implantatprothesen - knifflige Fälle, sicher gelöst Einleitung von ZTM Frank Poerschke Die Implantatprothese wird von einer Stegkonstruktion gehalten, die geeignete Voraussetzungen im Mund des Patienten benötigt. Ideale Verhältnisse liegen vor, wenn alle Implantate auf einem Niveau liegen und der Suprakonstruktion eine gemeinsame Einschubrichtung bieten. Liegen jedoch extreme Niveauunterschiede oder Pfeilerdivergenzen vor, müssen diese zunächst ausgeglichen werden. ZTM Frank Poerschke erläutert an konkreten Patientenfällen, wie mittels Ausgleichshülsen, dem Einfügen eines Titanaufbaus sowie Divergenzausgleichkappen Extremsituationen entschärft werden können. Problemlose Gestaltung der Suprakonstruktion bei einheitlichem Niveau und günstigen Implantatpositionen Implantate werden zunehmend auch dazu eingesetzt, den Halt totaler Prothesen zu optimieren. Zu diesem Zweck werden oftmals gleich mehrere Pfeiler gesetzt, da ein einzelnes oder auch zwei Implantate eine Rotationsachse freigeben würden. Eine gewissenhafte präprothetische Planung ist für die spätere Ausgestaltung der Suprakonstruktion sehr wichtig. Die Positionen und Stellungen der Implantatpfosten müssen aufeinander abgestimmt werden, damit für die Suprakonstruktion eine gemeinsame Einschubrichtung bzw. "Aufsetzrichtung" gefunden werden kann. Damit die Suprakonstruktion in Form und Materialstärke ziemlich gleichmäßig gearbeitet werden kann, muss ein einheitliches Niveau der Implantate gegeben sein. Voraussetzung dafür ist das gleichmäßig tiefe Einsetzen und Einheilen der Implantate im Knochen. Probleme tauchen für den Techniker auf, wenn Pfosten stark divergierend eingeheilt sind, ungleichmäßig tief eingesetzt und eingeheilt sind bzw. von der Mundschleimhaut mehr oder weniger weit umfasst werden. Theorie und Praxis sind gerade in der Zahntechnik oftmals verschiedene "Welten". So stellt sich bei fast jedem praktischen Fall eine individuelle Problematik ein, die es zu lösen gilt, wie nachfolgend an zwei im praktischen Alltag gelösten Fällen aufgezeigt wird. In diesen Patientenfällen wurden Tiolox -Implantate der Firma Dentaurum verwendet. Der Vorteil des Tiolox -Implantatsystems ist seine Variabilität in der Auswahl und Zusammensetzung der einzelnen Komponenten unter- und miteinander. Diese Eigenschaft kommt dem Zahntechniker bei der Gestaltung einer prothetischen Versorgung der Implantatpfosten sehr entgegen. Zur Verriegelung der Tertiärstruktur mit der Suprastruktur wurde in beiden Fällen ein MK1-Riegel (Vertrieb: MK1 Dental-Attachment GmbH) verwendet. 1. Fall:Stegretenierte Prothese im Oberkiefer bei schwierigem Niveauausgleich 1

2 In diesem Patientenfall dienen sechs im Oberkiefer, Frontzahnbereich, positionierte Implantate als Pfeiler für einen individuellen Steg, der eine abnehmbare totale Prothese aufnehmen soll. Die Stegkonstruktion wird bilateral, extendierend nach distal, mit konfektionierten MK 1-Steckriegeln erweitert. Zur Vermeidung einer Rotationsachse werden im Bereich 12 bis 22 aktivierbare Friktionsstifte in die Tertiärstruktur eingelasert. Die Abformung zeigt die Abdruckpfosten im 2. Quadranten. Die Implantate sind hier in ausreichendem Maße von alveolärer Mucosa umgeben. Dies zeigen die zirkulär freiliegenden Abdruckpfosten (Abb. 1). Abb. 1: Die Abformung zeigt die Abdruckpfosten im 2. Quadranten Distanzhülsen gleichen Niveau aus und ermöglichen beliebige Einschubrichtung Das Tiolox -System bietet Distanzhülsen mit konkav gestalteter Oberfläche in verschiedenen Höhen an, die Distanz zwischen Implantat-Oberkante und Gewebeoberfläche überbrücken. Die Bezeichnung Ausgleichshülse ist daher treffender. Auf der konkaven Fläche der Ausgleichshülse liegt eine kugelförmige Oberfläche in jeder Position und Lage passgenau auf. Somit hebt diese Hülse die Notwendigkeit einer gemeinsamen Einschubrichtung auf (Abb. 2). Abb. 2: Tiolox -Distanzhülse mit konkaver Oberfläche 2

3 Für dieses System stehen entsprechend vorgefertigte, kugelförmige Kunststoffaufbauteile zur einfachen Modellation der Suprastruktur zur Verfügung (siehe Abb. 3). Pfeilerdivergenzen bis 40 können somit ausgeglichen werden und Stegkonstruktionen können in einem Stück spannungsfrei auf die Implantate geschraubt werden (vgl. Pauli 1998). Titanaufbau mit geringer gingivaler Höhe schafft Niveauausgleich Nach dem Erstellen des Modells zeigt sich ein Problem in Regio 12. Dieses Implantat liegt nur knapp unter der Schleimhaut. Eine Ausgleichshülse ist hier schlecht einsetzbar, obwohl drei verschiedene Höhen zu Verfügung stehen. Selbst die kürzeste Hülse mit einer Höhe von 3,5 mm lässt die Aufbaukomponente zu weit herausragen (Abb. 3). Abb. 3: Implantat in Regio 12 liegt nur knapp unter der Schleimhaut Dieses Problem kann durch den Einsatz eines geraden Titanaufbaus, der sonst als Pfeiler für Einzelkronen und Brücken verwendet wird, gelöst werden. Dieser Aufbau sitzt mit einem Innensechskant dem Implantat direkt auf und hat eine geringere gingivale Höhe (Abb. 4). Abb. 4: Niedriger Titanaufbau 3

4 Der Titanaufbau wird nachträglich in die gegossene und gefräste Stegkonstruktion eingelasert. Die Aufsetzrichtung der Stegkonstruktion wird von diesem Aufbau bestimmt. Alle anderen Aufbaukomponenten lassen sich durch ihre konvexe Form problemlos auf die Ausgleichshülsen aufsetzen und in die Modellation integrieren. Abb. 5: Titanaufbau wird nachträglich eingelasert 2. Fall: Stegretenierte Ober- und Unterkieferprothese bei extremen Pfeilerdivergenzen im Oberkiefer Wie im ersten Fall sollte auch bei diesem Patienten eine stegretenierte Prothese auf Implantaten befestigt werden, diesmal im Ober- und Unterkiefer. Für die Versorgung der beiden Kiefer war auch hier eine individuelle Stegkonstruktion mit extendierenden MK1-Riegeln vorgesehen. Problemlose Gestaltung der Suprakonstruktion im Unterkiefer Trotz des Verzichtes auf eine Parallelbohrschablone weisen die Implantate im Unterkiefer eine gute Einsetzrichtung auf, die ein problemloses Aufsetzen der Suprastruktur ermöglicht. Die Implantate sind gleichmäßig tief eingeheilt, die Anfertigung der Suprakonstruktion konnte also problemlos erfolgen. Abb. 6: Unkomplizierte Ausgangssituation 4

5 Divergenzausgleichskappen gleichen extreme Positionsabweichungen aus Im Oberkiefer gestaltete sich die Aufgabe wesentlich schwieriger. Die anatomische Situation ließ hier kein lotgerechtes Einbringen der Implantate zu. Das Ergebnis: extreme Pfeilerdivergenzen, besonders in Regio 12 (weiße Pfeile) und 22 (gelbe Pfeile) (Abb. 7, 8). Abb. 7 und 8: Ausgangssituation: extreme Pfeilerdivergenzen Um eine Suprakonstruktion befestigen zu können, mussten zunächst Divergenzausgleichskappen auf den Implantaten in Regio 12 und 22 angefertigt werden. Dazu wurde ein Kunststoffaufbauteil direkt (ohne Ausgleichshülse) auf das Implantat aufgesetzt und in günstiger Einschubrichtung mit einem Konuswinkel von 4 bearbeitet, gegossen und nachgefräst. Diese Zwischenhülse entschärft die extreme Pfeilerdivergenz (Abb. 9). Im nächsten Schritt wurde die individuelle Stegkonstruktion modelliert. Um die Zwischenhülse wurde mit Pattern-Resin (Modellierkunststoff) eine passgenaue Umfassung modelliert, welche gleichzeitig den Schraubenkopf zur Befestigung der Stegkonstruktion aufnimmt (Abb. 10, 11 und 12). Die übrigen Implantate wurden mit Ausgleichshülsen versehen. Hier wurden die schon im ersten Fall beschriebenen kugelförmigen Kunststoffaufbauteile verwendet. 5

6 Abb. 9 und 10: Zwischenhülse entschärft extreme Divergenzen Abb. 11: Passgenaue Fassung für die Zwischenhülse 6

7 Abb. 12: Die Stegkonstruktion am Modell Tertiärstruktur: Befestigungsriegel bleibt leicht zugänglich Zur sicheren Befestigung der Tertiärstruktur wurden zusätzlich zu den individuell angefertigten Steglaschen konfektionierte MK1-Steckriegel eingesetzt, die extendierend an die Stegkonstruktion angebracht wurden (Abb. 13). Abb. 13: MK1-Steckriegel Für den Zahnersatz wurden Integral Front- und Seitenzähne der Firma Merz-Dental eingesetzt und nach dem TIF -Konzept aufgestellt. In den Prothesenkörper wurden bukkale Öffnungen eingearbeitet, die den Zugang zu den Riegeln ermöglichen. Ein Wax-up vor der Modellation des Steges hilft, die Öffnungen in den Interdentalbereich zu legen und somit möglichst unauffällig zu gestalten (Abb. 14). 7

8 Abb. 14: Unauffällig eingearbeitete Zugangsöffnung Der fertige Zahnersatz zeigt, von basal betrachtet, die in die Prothesenbasis einpolymerisierte Steglasche mit Riegelkasten und zugehöriger Achse in geschlossenem Zustand (Abb. 15). Ein Riegel bietet dem Patienten einen sicheren Halt gegen horizontale Abzugskräfte. Für den Patienten ist die Riegelachse nur ein kleiner Stift, der sich von oral in geschlossenem Zustand komplett im Prothesenkörper versenkt und somit nicht spürbar ist (Abb. 16). Abb. 15: Fertige Prothese von basal 8

9 Abb. 16: Stift der Riegelachse Zum Öffnen wird die Riegelachse durch die Zugangsöffnung mit Hilfe eines speziellen Schlüssels eingedrückt. Der Zahnersatz kann so zu Reinigungs-, Kontroll- oder Reparaturzwecken entnommen werden. Abb. 17: Öffnen des Riegels mit Spezialschlüssel Korrespondenzadresse: Frank Poerschke Marksburgstrasse Becheln Tel c/o Dentallabor A. Poerschke Nieverner Str. 28 a Bad Ems Literatur: 1. Hans-Werner Pauli: Eine Problemlösung bei Divergenzen: Die Tiolox Ausgleichshülse. In: dental-labor 5 (1998) Weitere Literaturhinweise können beim Verfasser angefordert werden. 9

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