Das Programm für Versorgungsleitlinien von BÄK, AWMF, KBV Hintergrund, Ziele, aktueller Stand

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1 Das Programm für Versorgungsleitlinien von BÄK, AWMF, KBV Hintergrund, Ziele, aktueller Stand G. Ollenschläger, I. Kopp Leitlinienkonferenz der AWMF, Frankfurt 17. Dezember 2004

2 Versorgungsbereich-übergreifende Leitlinien für nationale, prioritäre Gesundheitsprobleme 2

3 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Historie 2002 von BÄK / 105. Dtsch. Ärztetag initiiert Koordination durch ÄZQ Publ. VL Typ 2 Diabetes 2003 Kooperationsvertrag zwischen BÄK, AWMF, KBV Start der VL Asthma, KHK 2004 Methodenreport Patientenbeteilung durch Patientenforum bei der BÄK Start der VL COPD, Typ 2 Diabetes 2. Auflage Verabschiedung VL Asthma KHK, COPD, Typ 2 DM, Typ 1 DM 3

4 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin ÄZQ-Verwaltungsrat : Präs./Vors.+ HGF+ je 1 Vorstandsmitglied von BÄK / KBV ÄZQ-Planungsgruppe (Inhaltliche Steuergruppe): Je 4 Repräs. von BÄK / KBV Erweiterte Planungsgruppe: BÄK, KBV + DKG, RV Beratung BÄK / KBV LL-Clearingverfahren / Progr. für Evidenz i. d. Medizin Methoden / Strategien der Evidenzbasierten Medizin Patienten-Information.de DNEbM Patienten- Forum BÄK,KBV AWMF Programm für Versorgungsleitlinien Qualitätsmanagement Q-M-A- Redaktion BÄK, KBV, Uni Witten- Herdeke Leitlinien-basierte CME Patientensicherheit forum.q.at pat.-sich.ch ÄKn, KVen, BVe, FGn, Kln.Prax. Beratung / Training / Konzepte LL-Implem. / Behandlungspfade AWMF, ÄKB, BQS, GBA Kommunikation / Information Programm- Koordination Programm- Koordination Geschäftsstelle Forschung und Entwicklung Fortbildung / Training Expertenkreise Expertenkreise Expertenkreise Expertenkreise Expertenkreise Expertenkreise Z ärztl Fortb Qual Ges wes Clinical Evidence (D) 4

5 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Begründung des VL-Programms Inhaltliche Grundlage für Strukturierte Behandlungsprogramme gem. 137 f SGB V Garantie für Aktualisierung der DMP-Programme nach dem besten verfügbaren Stand der medizinischen Erkenntnisse Berücksichtigung der Kriterien der evidenzbasierten Medizin. VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

6 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Zielsetzung Abstimmung, Darlegung, Implementierung von Schlüsselempfehlungen zu prioritären Versorgungsproblemen. Berücksichtigung der Anforderungen des G-BA Definition / inhaltl. Ausgestaltung der Nahtstellen zwischen ärztlichen Disziplinen / Versorgungsbereichen (Prävention - Kuration Rehabilitation). Schaffung von Rahmenbedingungen für Leitlinien-basierte QM-Systeme. VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

7 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Adressaten Ärzte / ärztl. Kooperationsformen (Qualitätszirkel, Praxisnetze, Klinikverbünde) Gestalter von Weiter- und Fortbildung Patienten und Öffentlichkeit Herausgeber von Strukturierten Behandlungsprogrammen Fachgesellschaften und andere Herausgeber von Leitlinien VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

8 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Träger, Finanzierung BÄK / KBV kooperieren gemeinsam / einheitlich mit der AWMF Gemeinsame Abstimmung von Konzeption / Priorisierung / Herausgabe / Fortentwicklung Partner akzeptieren die im Methoden-Report niedergelegten Definitionen Koordination, Redaktion und Pflege beim ÄZQ Finanzierung durch BÄK, KBV und AWMF VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

9 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Definitionen "systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen im Rahmen der strukturierten medizinischen Versorgung" in einem definierten, transparent gemachten Vorgehen erzielter Konsens multidisziplinärer Expertengruppen zu bestimmten Vorgehensweisen in der Medizin systematische Recherche und Analyse der Literatur ist Grundlage des Konsenses VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

10 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Abgrenzung zu klinischen Leitlinien der Fachgesellschaften (1) Empfehlungen für strukturierte medizinische Versorgung Definition von Schnittstellen zwischen Professionen / Versorgungssektoren prioritäre Versorgungsprobleme Umsetzbarkeit (Leistungsfähigkeit, Ressourcenbedarf und verbrauch etc.) und Patientenpräferenzen sind zu berücksichtigen VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

11 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Abgrenzung zu klinischen Leitlinien der Fachgesellschaften (2) multidisziplinäre Expertengruppen (primär: Fachgesellschaften + AkdÄ) interne Abstimmung zwischen Fachgesellschaften und Berufsverbänden obligatorisch S-3 Leitlinien Berücksichtigung der vorgegebenen Methodik obligatorisch kontinuierliche Pflege ( living guidelines ) Darlegung von Interessenskonflikten obligatorisch VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

12 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Erstellung Berücksichtigung der im Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ Berücksichtigung der Kriterien der Evidenzbasierten Medizin; Berücksichtigung des Leitlinien-Clearingverfahrens beim ÄZQ Darlegung der Evidenzen zu den Schlüsselempfehlungen Beteiligung von Patienten gemäß dem Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ formale Vorgaben der BÄK zur Veröffentlichung gemeinsame Herausgeberschaft von BÄK, AWMF, KBV, Herausgebern / Autoren der zugrunde liegenden Leitlinien VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

13 13

14 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Erstellung Berücksichtigung der im Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ Berücksichtigung der Kriterien der Evidenzbasierten Medizin Berücksichtigung des Leitlinien-Clearingverfahrens beim ÄZQ Darlegung der Evidenzen zu den Schlüsselempfehlungen Beteiligung von Patienten gemäß dem Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ formale Vorgaben der BÄK zur Veröffentlichung gemeinsame Herausgeberschaft von BÄK, AWMF, KBV, Herausgebern / Autoren der zugrunde liegenden Leitlinien VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

15 APPRAISAL OF GUIDELINES for RESEARCH & EVALUATION (AGREE) INSTRUMENT The AGREE Collaboration September

16 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Erstellung Berücksichtigung der im Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ Berücksichtigung der Kriterien der Evidenzbasierten Medizin; Berücksichtigung des Leitlinien-Clearingverfahrens beim ÄZQ Darlegung der Evidenzen zu den Schlüsselempfehlungen Beteiligung von Patienten gemäß dem Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ formale Vorgaben der BÄK zur Veröffentlichung gemeinsame Herausgeberschaft von BÄK, AWMF, KBV, Herausgebern / Autoren der zugrunde liegenden Leitlinien VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

17 Clearingverfahren bearbeitete Themen - Asthma bronchiale COPD Demenz Depression Diabetes Typ 1 Diabetes Typ 2 Herzinsuffizienz Hypertonie KHK Kolorektales Karzinom Mamma-Karzinom Rückenschmerz - akut Rückenschmerz, chronisch Schlaganfall Tumorschmerz 17

18 Clearingverfahren ab 2005: Programm für Evidenz in der Medizin Arbeitsergebnisse / Produkte: Evidenzberichte beantworten Schlüsselfragen zu prioritären Versorgungsabläufen (Beispiel: Welche Belege existieren zur Therapie der Depression ) berücksichtigen primär die Evidenz aus Leitlinien, Übersichtsarbeiten, Evidenzberichten und sekundär die Evidenz aus Originalarbeiten nehmen zur methodischen Qualität publ. Leitlinien Stellung ( = LL-Clearingverfahren ) nehmen zur Qualität publizierter medizinischer Messgrößen (Qualitätsindikatoren) Stellung sind grundsätzlich Versorgungsbereich- übergreifend angelegt sollen Bestandteil des Entwicklungsprozesses der Nationalen Versorgungsleitlinien von BÄK, KBV und AWMF werden Beschluss PG+VR ÄZQ

19 Clearingverfahren ab 2005: Programm für Evidenz in der Medizin Arbeitsergebnisse / Produkte: Evidenzberichte beantworten Schlüsselfragen zu prioritären Versorgungsabläufen (Beispiel: Welche Belege existieren zur Therapie der Depression ) berücksichtigen primär die Evidenz aus Leitlinien, Übersichtsarbeiten, Evidenzberichten und sekundär die Evidenz aus Originalarbeiten nehmen zur methodischen Qualität publ. Leitlinien Stellung ( = LL-Clearingverfahren ) nehmen zur Qualität publizierter medizinischer Messgrößen (Qualitätsindikatoren) Stellung sind grundsätzlich Versorgungsbereich- übergreifend angelegt sollen Bestandteil des Entwicklungsprozesses der Nationalen Versorgungsleitlinien von BÄK, KBV und AWMF werden Beschluss PG+VR ÄZQ

20 Clearingverfahren ab 2005: Programm für Evidenz in der Medizin Arbeitsergebnisse / Produkte: Evidenzberichte beantworten Schlüsselfragen zu prioritären Versorgungsabläufen (Beispiel: Welche Belege existieren zur Therapie der Depression ) berücksichtigen primär die Evidenz aus Leitlinien, Übersichtsarbeiten, Evidenzberichten und sekundär die Evidenz aus Originalarbeiten nehmen zur methodischen Qualität publ. Leitlinien Stellung ( = LL-Clearingverfahren ) nehmen zur Qualität publizierter medizinischer Messgrößen (Qualitätsindikatoren) Stellung sind grundsätzlich Versorgungsbereich- übergreifend angelegt sollen Bestandteil des Entwicklungsprozesses der Nationalen Versorgungsleitlinien von BÄK, KBV und AWMF werden Beschluss PG+VR ÄZQ

21 Clearingverfahren ab 2005: Programm für Evidenz in der Medizin Arbeitsergebnisse / Produkte: Evidenzberichte beantworten Schlüsselfragen zu prioritären Versorgungsabläufen (Beispiel: Welche Belege existieren zur Therapie der Depression ) berücksichtigen primär die Evidenz aus Leitlinien, Übersichtsarbeiten, Evidenzberichten und sekundär die Evidenz aus Originalarbeiten nehmen zur methodischen Qualität publ. Leitlinien Stellung ( = LL-Clearingverfahren ) nehmen zur Qualität publizierter medizinischer Messgrößen (Qualitätsindikatoren) Stellung sind grundsätzlich Versorgungsbereich- übergreifend angelegt sollen Bestandteil des Entwicklungsprozesses der Nationalen Versorgungsleitlinien von BÄK, KBV und AWMF werden Beschluss PG+VR ÄZQ

22 Clearingverfahren ab 2005: Programm für Evidenz in der Medizin Arbeitsergebnisse / Produkte: Evidenzberichte beantworten Schlüsselfragen zu prioritären Versorgungsabläufen (Beispiel: Welche Belege existieren zur Therapie der Depression ) berücksichtigen primär die Evidenz aus Leitlinien, Übersichtsarbeiten, Evidenzberichten und sekundär die Evidenz aus Originalarbeiten nehmen zur methodischen Qualität publ. Leitlinien Stellung ( = LL-Clearingverfahren ) nehmen zur Qualität publizierter medizinischer Messgrößen (Qualitätsindikatoren) Stellung sind grundsätzlich Versorgungsbereich- übergreifend angelegt sollen Bestandteil des Entwicklungsprozesses der Nationalen Versorgungsleitlinien von BÄK, KBV und AWMF werden Beschluss PG+VR ÄZQ

23 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Erstellung Berücksichtigung der im Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ Berücksichtigung der Kriterien der Evidenzbasierten Medizin; Berücksichtigung des Leitlinien-Clearingverfahrens beim ÄZQ Darlegung der Evidenzen zu den Schlüsselempfehlungen Beteiligung von Patienten gemäß dem Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ formale Vorgaben der BÄK zur Veröffentlichung gemeinsame Herausgeberschaft von BÄK, AWMF, KBV, Herausgebern / Autoren der zugrunde liegenden Leitlinien VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

24 Versorgungsleitlinien: Evidenz-Klassifizierung 24

25 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Evidenzgrade Empfehlungsgrade (3) Auf der Basis der Evidenzgrade der Aussagen folgt im NVL-Entwicklungsprozess als nächstes ihre Einstufung in die Empfehlungsgrade A, B oder 0: A Starke Empfehlung B Empfehlung 0 Empfehlung offen VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

26 26

27 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Evidenzgrade Empfehlungsgrade (4) Dabei sind die ethische Verpflichtungen, die Patientenpräferenzen, die Effektstärken und die Konsistenz der Studienergebnisse, die klinische Relevanz, die pathophysiologische und klinische Plausibilitäten, die Anwendbarkeit auf die Patientenzielgruppe der VL, die Umsetzbarkeit der VL in den ärztlichen Alltag und die Nahtstellen zwischen den Leistungserbringern zu berücksichtigen. VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

28 Versorgungs- Leitlinien 3-Ebenen-Konzept 28

29 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Erstellung Berücksichtigung der im Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ Berücksichtigung der Kriterien der Evidenzbasierten Medizin Berücksichtigung des Leitlinien-Clearingverfahrens beim ÄZQ Darlegung der Evidenzen zu den Schlüsselempfehlungen Beteiligung von Patienten gemäß dem Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ formale Vorgaben der BÄK zur Veröffentlichung gemeinsame Herausgeberschaft von BÄK, AWMF, KBV, Herausgebern / Autoren der zugrunde liegenden Leitlinien VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

30 NVL Beteiligung der Öffentlichkeit: Diskussionsforum 30

31 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Erstellung Berücksichtigung der im Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ Berücksichtigung der Kriterien der Evidenzbasierten Medizin Berücksichtigung des Leitlinien-Clearingverfahrens beim ÄZQ Darlegung der Evidenzen zu den Schlüsselempfehlungen Beteiligung von Patienten gemäß dem Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ formale Vorgaben der BÄK zur Veröffentlichung gemeinsame Herausgeberschaft von BÄK, AWMF, KBV, Herausgebern / Autoren der zugrunde liegenden Leitlinien VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

32 32

33 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Begutachtung Entwurf für 3 Monate in öffentlichem Diskussionsforum Bewertung / Einarbeitung von Verbesserungsvorschlägen Bewertung durch das Leitlinien-Clearingverfahren Veröffentlichung in Zeitschrift mit externer Begutachtung VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

34 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Aktualisierung Überarbeitung / Herausgabe alle 2 Jahre Bei Bedarf kurzfristigeaktualisierung und Information der Öffentlichkeit über die Internet-Seite des ÄZQ VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

35 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Verbreitung Implementierung Die Verbreitung und Implementierung der VL liegen in der Verantwortung der Herausgeber. Eine Verknüpfung mit zertifizierten Fortbildungsmaßnahmen und Qualitätsmanagementsystemen wird angestrebt. VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

36 NVL Implement. durch zertifizierte CME

37 37

38 Implementierung regionaler Leitlinien unter Berücksichtigung des Leitlinien-Clearingverfahrens Projekt KV Hessen im Rahmen des Modellprogramms zur Förderung der med. Qualitätssicherung des BMGS 1. Adaptation von bewerteten LL durch hausärztliche Qualitätszirkel 2. LL-gestützte Fortbildungsmanuale 3. Evaluation / Diskussion des Verordnungsverhaltens 4. Evaluation der ärztlichen LL-Akzeptanz (Vorher-Nachher- Befragung) 5. Patientenbefragung zur Qualität der ärztlichen Beratung (Vergleich: Praxen ohne LL / Pat.Info versus mit) Kirchner, Bergert, Heymans, Herholz, Schubert, von Ferber, Ollenschläger

39 Versorgungs-Leitlinien von BÄK, AWMF, KBV Evaluation Evaluierung hinsichtlich: Leistungserbringung, Ressourcenverbrauch, Versorgungsziele und Kosteneffektivität und der Beeinflussung Strukturierter Behandlungsprogramme ist wünschenswert Wichtigster Bestandteil: leitlinienbezogene Qualitätsindikatoren VL-Methoden-Report - 2. Auflage Juli

40 Evidence on the effectiveness of guideline use? Systematic review of 235 guideline dissemination & implementation studies (Grimshaw) 86.6% of the studies observed improvements in performance of health care providers (Grimshaw) Median improvement: 10% (Grimshaw) Urgent need for further studies especially on cost / benefit of guideline production / implementation (Grimshaw, Bahtsevani) Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8(6) Bahtsevani C, Uden G, Willman A. Outcomes of evidence-based clinical practice guidelines: A systematic review. Int J Technol Assess Health Care 2004; 20:

41 Kooperation von Wissenschaft und Selbstverwaltung auf dem Sektor Leitlinien hat sich bewährt! Leitlinien-Gruppen der Wiss. Fachgesellschaften, des VL-Programms von BÄK, AWMF, KBV Produktion / Aktualisierung Leitlinien-Kommissionen von AWMF und ÄZQ Leitlinien-Methodik Themenpriorisierung AWMF + ÄZQ Kontinuierliche Verbesserung der Leitlinien-Qualität Fortbildung für Leitlinien-Autoren (AWMF, ÄZQ, Cochrane) Leitlinien-Evaluation Interne Evaluation(AWMF) Externe Evaluation (Progr. für Evidenzbewertung) 41

42 Agency for Health Research & Quality AHRQ, US Agency for Quality in Medicine ÄZQ, DE AGREE Collaboration Association of Scientific Medical Societies AWMF, DE Basque Office for HTA OSTEBA, ES Belgian Center for Evidence based Medicine CEBAM, BE Berlin Chamber of Physicians, DE Center for Health Policies and Services CPSS, RO Center for Reviews & Dissemination York CRD, GB Clinical Epidemiology Center Lausanne CepiC, CH Danish Center for Evaluation and HTA DACEHTA, DK Directorate for Health and Social Affairs, NO Dutch Association of Comprehensive Cancer Centres ACCC, NL Dutch College of General Practitioners NHG, NL Dutch Institute for Healthcare Improvement CBO, NL evidence.at -Austrian Ass.for Quality in Healthcare, AT Estonian Health Insurance Fund, EE Federal Committee of Physicians and Sickness Funds FCPS, DE Finnish Medical Society Duodecim, FI Finnish Office for HTA FINOHTA, FI Flemish College of General Practitioners WVVH, BE German Federal Institute for Quality Assurance, DE HTA Unit, Ministry of Health Malaysia, MY Institute for Quality in Healthcare IQS, PT Italian Evidence-Based Medicine Group GIMBE, I J.Briggs Inst.for Evid.Based Nursing&Midwifery, AU Josep Laporte Library Foundation, Barcelona FBJL, ES Ministry of Health-Refik Saydam Hygiene Centre Presidency, TR Moldovian Association of Perinatal Medicine, MD Nat.Agency for Accred., Eval in Healthcare ANAES, FR Nat. Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen), SE National Federation of French Cancer Centres FNCLCC, FR National Institute for Clinical Excellence NICE, GB National Institute of Clinical Studies NICS, AU National Kidney Foundation NKF, US New Zealand Accident Compensation Corporation ACC, NZ New Zealand Guidelines Group NZGG, NZ Polish Institute for Evidence Based Medicine PIEBM, PL Program in Evidence-based Care, Cancer Care Ontario PEBC, CA Regional Health Agency Emilia-Romagna ASR, I Royal College of Nursing, GB Royal College of Surgeons in Ireland RCSI, IE Royal Dutch Ass. of Physiotherapy KNGF, NL Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN, GB Slovene Guidelines Group SGG, SI Sowerby Centre for Health Informatics at Newcastle SCHIN, GB Spanish Network for Research on Guidelines REDEGUIAS, ES Swiss Medical Association FMH, CH Trimbos Institute Neth.Inst.of Mental Health & Addiction, NL World Health Organisation Geneva WHO Membership October

43 Agency for Health Research & Quality AHRQ, US Agency for Quality in Medicine ÄZQ, DE AGREE Collaboration Association of Scientific Medical Societies AWMF, DE Basque Office for HTA OSTEBA, ES Belgian Center for Evidence based Medicine CEBAM, BE Berlin Chamber of Physicians, DE Center for Health Policies and Services CPSS, RO Center for Reviews & Dissemination York CRD, GB Clinical Epidemiology Center Lausanne CepiC, CH Danish Center for Evaluation and HTA DACEHTA, DK Directorate for Health and Social Affairs, NO Dutch Association of Comprehensive Cancer Centres ACCC, NL Dutch College of General Practitioners NHG, NL Dutch Institute for Healthcare Improvement CBO, NL evidence.at -Austrian Ass.for Quality in Healthcare, AT Estonian Health Insurance Fund, EE Federal Committee of Physicians and Sickness Funds FCPS, DE Finnish Medical Society Duodecim, FI Finnish Office for HTA FINOHTA, FI Flemish College of General Practitioners WVVH, BE German Federal Institute for Quality Assurance, DE HTA Unit, Ministry of Health Malaysia, MY Institute for Quality in Healthcare IQS, PT Italian Evidence-Based Medicine Group GIMBE, I J.Briggs Inst.for Evid.Based Nursing&Midwifery, AU Josep Laporte Library Foundation, Barcelona FBJL, ES Ministry of Health-Refik Saydam Hygiene Centre Presidency, TR Moldovian Association of Perinatal Medicine, MD Nat.Agency for Accred., Eval in Healthcare ANAES, FR Nat. Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen), SE National Federation of French Cancer Centres FNCLCC, FR National Institute for Clinical Excellence NICE, GB National Institute of Clinical Studies NICS, AU National Kidney Foundation NKF, US New Zealand Accident Compensation Corporation ACC, NZ New Zealand Guidelines Group NZGG, NZ Polish Institute for Evidence Based Medicine PIEBM, PL Program in Evidence-based Care, Cancer Care Ontario PEBC, CA Regional Health Agency Emilia-Romagna ASR, I Royal College of Nursing, GB Royal College of Surgeons in Ireland RCSI, IE Royal Dutch Ass. of Physiotherapy KNGF, NL Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN, GB Slovene Guidelines Group SGG, SI Sowerby Centre for Health Informatics at Newcastle SCHIN, GB Spanish Network for Research on Guidelines REDEGUIAS, ES Swiss Medical Association FMH, CH Trimbos Institute Neth.Inst.of Mental Health & Addiction, NL World Health Organisation Geneva WHO Membership Frohe October 2004 Weihnachten 43

44 Frohe Weihnachten

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