Auftrags-Nr.: ... Otto Bock Suisse AG Mobility Solutions Luzerner Kantonsspital Luzern 16 Telefon Telefax

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1 Grundpreis: CHF 6' Tarif - Position Auftrags-Nr.: A200 Elektrorollstuhl max. Zuladung: 100 kg Artikel-Nummer: 490E46=00000_C Empfohlene Verkaufspreise in CHF, gültig ab , exkl. 8% MWSt Kostenvoranschlag Bestellung Sonderbauanfrage liegt bei Rechnungsadresse / Kundennummer Stand per: Technische Änderungen und Druckfehler vorbehalten Lieferadresse Kommission Grunddaten* Körpergrösse in cm Körpergewicht in kg Grunddaten (freiwillige Angaben)* Geschlecht Indikation Alter Kostenträger Name... Datum Unterschrift *Die Angaben sollen helfen, eine benutzerorientierte Einstellung und Entwicklung der Produkte zu unterstützen. Otto Bock garantiert die vertrauliche und rein interne Verwendung dieser Daten. Grundausstattung 6 km/h 28 Ah (C5) AGM-Batterien Ladegerät 8 PU-Lenkrad Rückenlehne abklappbar Rückenbespannung anpassbar Armlehnen mit Kleiderschutz abnehmbar inkl. höhen- und tiefenverstellbar Rückenwinkel verstellbar (4-Positionen) Sitzneigung 0 /3 /6 mech. einstellbar Standardsitz Sitzkissen Fussstützen Zerlegbar Steuerung Penny & Giles VR2 Gurthaltelaschen für Befestigung des Rollstuhls im Fahrzeug (ohne Person) Bei den angegebenen Nummerncodes handelt es sich nicht um Artikelnummern zur Ersatzteilbestellung. Bitte verwenden Sie hierzu den Ersatzteilkatalog. A200 1/5

2 Information EC 01 Standardsitz EC 23 EC 25 Contoursitz flach konturiert Stoffbezug EC 24 EC 26 Contoursitz tief konturiert Kunstlederbezug ED 20 Mech. Rückenwinkelverstellung EP 65 Beckengurt mit Gurtschloss EB 02 Fussstütze geteilt mit Alu Fussplatten EB 03 Fussstütze durchgehend EB 20 Mech. hochschwenkbare Fussraste EB 80 Seitliches Beinpolster A200 2/5

3 Standardsitz Tarif-Pos. Mehrpreis EC 18 Standardsitz Junior ST cm, SB cm EC 01 Standardsitz klein ST cm, SB cm EC 02 Standardsitz gross ST cm, SB cm Einstellungen für Standardsitz Rückenwinkel in 4 Positionen verstellbar über Kabelzug -9/1/11/21 0/10/20/30 Bei mechanischer Rückenwinkelverstellung über Gasdruckfeder (ED 20) entfällt diese Verstellmöglichkeit. Sitztiefe ST 34 cm 36 cm 38 cm 40 cm 42 cm 44 cm 46 cm 48 cm 50 cm Sitzbreite SB cm Unterschenkellänge UL cm (25-47 cm) ohne Sitzkissen Sitzhöhe SH 43 cm 48 cm Hinweis: ohne Sitzkissen, abhängig von UL SH abzüglich UL ergibt Bodenfreiheit, empfohlen werden min. 3 cm. SH 43 bei Standardsitz gross bitte 491C46=ST112 mitbestellen. Sitzkissen (nur für Standardsitz) Tarif-Pos. Mehrpreis EC 06 Sitzkissen, schwarz bezogen Grundausstattung EC 07 Ohne Sitzkissen EC 10 Sitzkissen mit Inkontinenzbezug Sitzkissenstärke: 50 mm Contoursitz Tarif-Pos. Mehrpreis EC 03 Contoursitz klein Sitzkissenstärke: 50 mm ST cm, SB cm EC 04 Contoursitz gross Sitzkissenstärke: 50 mm ST cm, SB cm Contour Typ: Tarif-Pos. Mehrpreis EC 23 Flach konturiert EC 24 Tief konturiert Bezug Typ: Tarif-Pos. Mehrpreis EC 25 Stoffbezug EC 26 Kunstlederbezug EC 27 Inkontinenzbezug Kann zusätzlich zum Optionscode EC 25 bestellt werden Einstellungen für Contoursitz: Sitztiefe ST 36 cm 38 cm 40 cm 42 cm 44 cm 46 cm 48 cm Sitzbreite SB cm Unterschenkellänge UL cm (28-54 cm) Sitzhöhe SH ca. 51 cm ca. 56 cm Hinweis: ohne Sitzkissen, abhängig von UL SH abzüglich UL ergibt Bodenfreiheit, empfohlen werden min. 3 cm. SH 43 bei Contoursitz gross bitte 491C46=ST112 mitbestellen. Rückenverstellung Tarif-Pos. Mehrpreis Mechanische Rückenwinkelverstellung über Gasdruckfeder ED 20 stufenlos bis 30 nicht möglich in Verbindung mit Contoursitz klein ST 36 und 38 cm und Contoursitz gross ST 40 und 42 cm A200 3/5

4 Fussstützen Tarif-Pos. Mehrpreis EB 01 EB 02 EB 03 EB 20 EB 80 EB 70 Fussstütze geteilt, mit Kunststoff-Fussplatten Grundausstattung (nicht mit EC 18) Fussstütze geteilt, mit Alu-Fussplatten Stufenlos winkelverstellbar Fussstütze mit durchgehendem Alu-Fussbrett Stufenlos winkelverstellbar Fussstützen mechanisch hochschwenkbar mit Längenausgleich und Alu-Fussplatten, winkelverstellbar (UL bei Standardsitz ab 27 cm, bei Contoursitz ab 32 cm) Seitliches Beinpolster für mechanisch hochschwenkbare Fussstütze, Paar Fixationsbänder für Alu-Fussplatten Beigelegt mit Montagezubehör Zubehör Armlehnen Mehrpreis EE 34 Armschalenadapter starr, Anbauseite links EE 24 Armschalenadapter starr, Anbauseite rechts EE 35 Armschalenadapter schwenkbar, Anbauseite links EE 25 Armschalenadapter schwenkbar, Anbauseite rechts EE 36 Armhaltegurt, Anbauseite links EE 26 Armhaltegurt, Anbauseite rechts Armlagerungsschalen und Handauflagen Siehe Bestellformular "Rollstuhl-Zubehör" Bereifung Tarif-Pos. Mehrpreis EF 10 Pannensichere Bereifung der Lenkräder Grundausstattung EG 06 Pannensichere Bereifung aller Räder Bedienpulthalter Tarif-Pos. Mehrpreis EU 19 Bedienpulthalter standard Grundausstattung EU 18 Bedienpulthalter parallel schwenkbar und höhenverstellbar EU 20 Bedienpulthalter parallel wegschwenkbar Anbauseite Bedienpult Tarif-Pos. Mehrpreis Rechts Links Zubehör Bedienpult Tarif-Pos. Mehrpreis EU 15 Begleitpersonensteuerung, Steuergerät mit Halterung 1' EU 23 Tetragabel, waagerecht, verstellbar für Handbreite mm EU 24 Stick S80, Spezialjoystickgriff 80 mm EU 25 Soft Ball, schwarz bezogen EU 26 Kugelaufsatz, klein (Ø 43 mm) EU 27 Kugelaufsatz, gross (Ø 48 mm) EU 28 Steuerknüppelaufsatz flexibel inkl. Kugelaufsatz (Golfball) EU 35 Softkugel, bunt (Ø 30 mm, 4 Stück) Für EU 23, EU 24 und EU 27 Bedienpulthalter EU 18 empfohlen. A200 4/5

5 Allgemeines Zubehör Tarif-Pos. Mehrpreis EE 30 Adapter für Montageset für Kopfstütze Informationen über Kopfstützen entnehmen Sie bitte unserem Bestellformular "Rollstuhl-Zubehör". EP 65 Beckengurt mit Gurtschloss EZ 52 Bordwerkzeug mit Luftpumpe ES 35 Therapietisch seitlich abschwenkbar inkl. Montagezubehör, Ausschnitt für Bedienpult muss angepasst werden EA 60 Stockhalter ES 60 Fahrzeug-Transport-Satz Voraussetzung für AMF Kraftknoten-System. (Nicht möglich in Verbindung mit mechanischer Rückenwinkelverstellung oder Fussstütze mechanisch hochschwenkbar.) Ladegerät Tarif-Pos. Mehrpreis EU 91 Ladegerät Grundausstattung EU 02 Ladegerät ohne Lüfter geräuscharm Rahmenfarben Tarif-Pos Mehrpreis 016 Silber metalllic Grundausstattung 038 Sparkle red 004 Eisblau 001 Brillant silber 002 Anthrazit metallic 025 Edelstahl silber 018 Signalrot RAL Tiefschwarz RAL Vinho sparkle 010 Marine blue 021 Sparkle granny-smith 005 Sparkle light orange 020 Saturnblau metallic 027 Shimano matt 017 Verkehrsgelb RAL Sky blue 014 Candy red 015 Clear reptile glossy 013 Tiefschwarz RAL9005 matt 019 White pearl 026 Sparkling Iron Effect Light 028 Rainbow Sonderoptionen Tarif-Pos Mehrpreis Standard Rückenrohr Verlängerung / Verkürzung (nur in Kombination mit Sonderoption möglich) auf Anfrage Rückenbespannung E-Stühle Sonderlänge auf Anfrage Contour-Rücken mit Standardsitzfläche oder Countour-Sitzfläche mit Standardrücken auf Anfrage Fussbretter Avantgarde 2, verriegelt auf Anfrage Amputationsbeinstütze E-Stühle auf Anfrage A200 mit Steuerung enable 40 auf Anfrage A200 5/5