Komplementärmedizin in der Arztpraxis

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1 Matthias Frank Komplementärmedizin in der Arztpraxis Akupunktur, Homöopathie und Naturheilverfahren erfolgreich anwenden

2 BOX_ID_ Vom Problem zur Frage Schulmedizin ohne gute Komplementärmedizin und vice versa kaum möglich. Eine mögliche Methode, sich einem Thema wie der Komplementärmedizin zu nähern, ist der Perspektivenwechsel. Nicht das Objekt der Betrachtung verändert sich, sondern der Blickwinkel des Arztes. 1.3 Vom Problem zur Frage gibt es eine evidenzbasierte Komplementärmedizin? Der Wunsch nach Bestätigung ist tief in unseren Gewohnheiten verwurzelt. Wir suchen nach Komponenten, die unsere Sicht auf die Dinge belegen. Wir zeigen aber vielleicht nur die positiven Ergebnisse, nicht aber die negativen oder das, was unterlassen wurde oder bei einer wissenschaftlichen Untersuchung misslungen ist. Nur die Ergebnisse, die die eigenen Theorien, Ideen und Vorstellungen stützen, werden dann als Beweise verstanden und entsprechend kommuniziert. Die evidenzbasierte Medizin ist verzerrungsanfällig (Goldacre 2013). Und jeder Arzt weiß auch aus seiner täglichen Erfahrung, dass die neuen Erkenntnisse der Medizin immer mit einer gewissen Unsicherheit verbunden sind (Weiß 2013) Denkfehler in der Wissenschaft Der Confirmation-Bias führt zu diesem Denkfehler in unserer Wahrnehmung: Wir nehmen die Welt zu unseren Gunsten wahr und neigen dazu, unsere Ansichten zu bestätigen und Widersprüche auszublenden. Und die Gewohnheit, aus beobachtbaren Fakten immer auch eine Regel abzuleiten, führt mitunter ebenfalls auf den falschen Weg. Denn nicht alle Informationen sind gleichermaßen relevant. Die Qualität einer wissenschaftlichen Studie ist deshalb manchmal schwierig einzuschätzen und systematische Fehler finden sich nicht nur im Design einer Studie, sondern auch in der Durchführung der Untersuchung oder in der statistischen Analyse der unzähligen Daten. Derartige Fehler betreffen alle Aspekte der Wissenschaft. Unabhängig von der wissenschaftlichen Fragestellung können Studienergebnisse demnach auf vielerlei Arten verzerrt sein: Auswahl der Patienten (Selection-Bias): Es werden unterschiedliche Ausgangssituationen der zu vergleichenden Patientengruppen gewählt. So führt die Zuweisung der leichter Erkrankten

3 1 Der besondere Therapieansatz in der Medizin eine Einführung zu einer Gruppe A und der schwereren Fälle zu einer Gruppe B natürlich zu einer Verzerrung der Studienergebnisse. Auch werden Patienten nach Randomisierung von der Studie ausgeschlossen, weil sie beispielswiese gravierende Nebenwirkungen durch ein Medikament haben oder eine Verschlechterung der Grunderkrankung eintritt. Durchführung der Studie (Performance-Bias): Das zu untersuchende Medikament wird zu hoch oder zu niedrig dosiert, oder ein zusätzliches Medikament wird gegeben, jedoch nur an die Studiengruppe. Hierdurch wird der Therapieeffekt der Studiengruppe im Vergleich zu Kontrollgruppe überschätzt. Unterschiede in der Bewertung von Ergebnissen (Detection-Bias): Festlegung unterschiedlicher Endpunkte und Auswahl nur der Ergebnisse, welche die gewünschte Fragestellung positiv beantwortet. Bestimmte Patienten einer Studiengruppe werden beispielsweise genauer untersucht und beobachtet als die übrigen Teilnehmer der Studiengruppe. Unterschiede bei der Bewertung der Endpunkte der Studie können zu einem falsch positiven Ergebnis führen. Ebenso Beenden der Studie, wenn genügend positive Ergebnisse vorliegen oder Nichtberücksichtigen und Weglassen negativer Studienergebnisse. Selektives Veröffentlichen (Publikationsbias): Es werden nur Studien veröffentlicht, die einen günstigen Effekt einer medizinischen Maßnahme zeigen. Studien die hingegene keinen oder einen negativen Effekt nachweisen werden nicht publiziert. Dieses selektive Veröffentlichen von Studienergebnissen kann auch Meta-Analysen verfälschen. Häufig sind wir Ärzte vom Sinn und Nutzen einer klinischen Intervention überzeugt. Im Gegensatz zu dieser Überzeugung fehlt aber mitunter die Evidenz der Wirksamkeit. Ziel einer Studie muss es deshalb sein, auch das Auftreten eines Bias eines systematischen Fehlers weitgehend zu vermeiden und auszuschließen. Klinische Studien in der Komplementärmedizin unterscheiden sich prinzipiell nicht von Studien in der konventionellen Medizin. Auch für die Komplementärmedizin besteht die Notwendigkeit einer evidenzbasierten Absicherung komplementärer Methoden hinsichtlich Sicherheit und Wirksamkeit. Im Grunde gibt es keine unterschiedlichen Arten von Medizin, und es gibt auch keine alternative Medizin. Es gibt nur eine Medizin, die angemessen überprüft wurde und eine, bei der dies nicht der Fall ist; es gibt eine Medizin, die wirkt und eine, die vielleicht oder auch nicht wirkt (Angell u. Kassirer 1998; Fontanarosa u. Lundberg 1998).

4 BOX_ID_ Vom Problem zur Frage Studien zur Diagnostik und Therapie Wird bei einem Patienten eine Krankheit diagnostiziert, stellt sich immer die Frage nach einer wirksamen und sicheren Behandlung. Bei der Verordnung der Therapie stützt sich der Arzt zumeist auf die Ergebnisse von Studien, die deren Nutzen nachgewiesen haben. Das hört sich in der Realität einfacher an, als es tatsächlich ist. Denn die Ergebnisse aus der medizinischen Forschung und die daraus resultierenden Publikationen vermehren sich rasant und sind kaum noch zu überblicken. Die Illusion der modernen Medizin ist, Wissenschaft sei gleichbedeutend mit immer mehr Daten und durch die Leidenschaft des Datensammelns würde auch die Medizin besser. Die Cochrane Collaboration hilft dem Arzt dabei, die bestmögliche Evidenz für eine Therapieentscheidung zur finden. Sie ist eine internationale Organisation, deren Ziel die Erstellung, Verbreitung und regelmäßige Aktualisierung systematischer Übersichtsarbeiten zu diagnostischen und therapeutischen Fragestellungen ist. Merke Die evidenzbasierte Medizin bietet durch ein strukturiertes Vorgehen Hilfe bei der ärztlichen Entscheidungsfindung. Um die Evidenz von Studien beurteilen zu können, werden Typen der Evidenz kategorisiert und verschiedene Grade wissenschaftlicher Empfehlungen unterschieden. Methoden, die durch eine Metaanalyse verschiedener gut geplanter und durchgeführter Studien geprüft und in ihrer therapeutischen Wertigkeit bestätigt wurden, gelten als Gold-Standard. Und obwohl Sackett immer eine Synthese aus Evidenz und individueller ärztlicher Expertise vorschwebte (Sackett et al. 1997) wurde es in der Wissenschaft zwischenzeitlich zum Standard, als Evidenz vor allem die Ergebnisse randomisierter Studien (RCTs) und deren Metaanalyse zu berücksichtigen. Hierbei wird jedoch eines vergessen: die Komorbidität. Der Großteil der Evidenz wird bei Patienten mit einem einzigen Leiden erhoben (Gigerenzer et al. 2013). In unseren Arztpraxen finden sich aber vor allem Patienten, die an mehreren Erkrankungen leiden. Das erklärte Ziel der evidenzbasierten Medizin ist es, die Behandlung des individuellen Patienten in Übereinstimmung mit dem jeweils aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand zu verbessern und die Kluft zwischen den Ergebnissen der wissenschaftlichen Forschung und der Umsetzung in der Arztpraxis zu überwinden (Gross u. Löffler 1997). Auch in der Komplementärmedizin finden qualitativ hochwertige wissenschaftliche Studien statt. Eine Studie zweier deutscher Zentren für chinesische Medizin verglich die Wirksamkeit von Akupunktur mit der von Sumatriptan

5 BOX_ID_06 1 Der besondere Therapieansatz in der Medizin eine Einführung (6 mg subcutan) bzw. Placebo während der akuten Attacke. Akupunktur und Sumatriptan waren dabei etwa gleichwertig in der Prävention der Entwicklung zu einer ausgeprägten Attacke und damit Placebo signifikant überlegen und dieselbe Leitlinie empfiehlt: Akupunktur ist in der Prophylaxe der Migräne wirksam und darüber hinaus es besteht eine ausreichende Evidenz, dass Akupunktur einen zusätzlichen Nutzen in der Prophylaxe der episodischen Migräne erbringt (AWMF-Leitlinie 2013). Anfang 2001 wurde mit zwei großen kontrollierten klinischen Studien begonnen, welche zwischenzeitlich abgeschlossen und veröffentlicht wurden. Diese Studien erbrachten den Wirksamkeitsnachweis der Akupunktur für unterschiedliche Diagnosen: Die German Acupuncture Trial (Gerac-Studie) Die Acupuncture Randomized Trials (ART-Studie) Die Studien waren für jeweils vier Diagnosen konzipiert. Ziel der Gerac-Studie war ein Wirkungsvergleich zwischen Verumakupunktur, oberflächlicher Akupunktur an falschen Akupunkturpunkten und ohne Nadelstimulation, und einer leitlinienorientierten Standardtherapie. Letztere bestand für die Indikationen Knie- und Wirbelsäulenschmerzen aus einer Kombination von physikalischer Therapie und Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika. Ziele der ART-Studie waren vor allem die Überprüfung der Wirksamkeit der Akupunktur in der Routineversorgung, der Wirksamkeitsnachweis von spezifischen Akupunkturpunkten, die Therapiesicherheit der Akupunktur und deren Wirtschaftlichkeitsnachweis. Durch diese randomisierten und kontrollierten Akupunktur-Studien konnte die Wirksamkeit der Akupunktur nach wissenschaftlichen Kriterien nachgewiesen werden. Die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) reagierten entsprechend dieser Ergebnisse und erkennen inzwischen die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Akupunktur für chronische Knie- und Rückenschmerzen an. Akupunktur bei chronischen Rückenund Knieschmerzen durchgeführt von einem Vertragsarzt mit entsprechender Qualifikation und Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) wird nach Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) als Kassenleistung von der GKV übernommen und kann mit den Abrechnungsziffern gemäß dem Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abgerechnet werden. Randomisierte doppelblinde Studien, Metaanalysen, Reviews und Leitlinien stellen nur die eine Säule der Entscheidungsfindung dar die wissenschaftliche Evidenz. Die zweite Säule, die individuelle klinische Expertise des Arztes, wird als mindestens ebenso wichtig angesehen (Greenhalgh 2000).

6 BOX_ID_ Vom Problem zur Frage Und wenn das passiert, womit kein Arzt rechnet? Es wird häufig vergessen, dass die Patienten in ihrer Entscheidung unabhängig sind und den vorgeschlagenen ärztlichen Therapien nicht folgen müssen. Zum einen kann sich jeder Patient gegen eine evidenzbasierte Therapie entscheiden, gleichgültig auf welchem Evidenzniveau sich die Ergebnisse finden. Zum anderen kann er eine Therapie wünschen, die in der evidenzbasierten Medizin nicht vorkommt. Und wenn auch die Evidenz eine bestimmte ärztliche Vorgehensweise nahelegt, so bedeutet evidenzbasierte Medizin keinesfalls eine kritiklose Therapie nach Studienlage, sondern vielmehr eine ärztliche Beurteilung des Einzelfalls einhergehend mit der Berücksichtigung der Präferenzen des individuellen Patienten (Gerlach 1998). Es sind komplementäre medizinische Behandlungen, die eine medizinische Standardbehandlung ergänzen und im Sinne einer adjuvanten Therapie auch die Wirkungen der medizinischen Standardtherapie unterstützen können. Komplementäre Behandlungsmethoden haben ein großes Potenzial als Ergänzung zu den herkömmlichen schulmedizinischen Verfahren und können neue Perspektiven in der medizinischen Behandlung, vor allem bei chronisch Kranken, eröffnen. Dabei mag es eine Rolle spielen, dass die Schulmedizin für manche Erkrankungen nur wenige wirksame Therapien, jedoch mit teils erheblichen Nebenwirkungen, bietet (Rech u. Bachmann 2003). Merke Die Komplementärmedizin steckt voller Potenzial und bietet viele Vorschläge für die bestmögliche medizinische Behandlung Ihrer Patienten. Was häufig in der kollegialen Diskussion fehlt, ist eine überzeugende Antwort auf die Frage, was die Komplementärmedizin dem Grunde nach eigentlich ist. Anders gefragt, welche Vorteile hat die Komplementärmedizin, die uns die Schulmedizin nicht bieten kann? Es sind hauptsächlich zwei Überlegungen, welche die Komplementärmedizin auszeichnen. Einmal ist sie mehr als wissenschaftliche Medizin sie ist angewandte Heilkunst. Sie vermeidet fortschrittsgläubige Kritiklosigkeit und interessiert sich für den Menschen, der eine Erkrankung hat. Und sie ermöglicht dem behandelnden Arzt eine mehrdimensionale und natürlich immer auch eine evidenzbasierte Behandlung. Warum aber evidenzbasiert? Mit dieser Frage gelangen wir zur zweiten Überlegung in diesem einführenden Kapitel. Die Komplementärmedizin ergänzt die Schulmedizin nicht nur, sondern sie integriert auch die evidenzbasierte Medizin. Immer mehr Patienten suchen eine Behandlungsmöglichkeit, die das therapeutische Spektrum der Schulmedizin ergänzt, häufig um Nebenwirkungen

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