Pflegeversicherung in Frage und Antwort

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1 Beck-Rechtsberater im dtv Pflegeversicherung in Frage und Antwort Versicherungspflicht, Beitragsbemessung, Pflegeleistungen von Michael Schmidt, Günter Merkel 5. Auflage Pflegeversicherung in Frage und Antwort Schmidt / Merkel schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thematische Gliederung: SGB XI - Soziale Pflegeversicherung Verlag C.H. Beck München 2013 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN

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4 Beck-Rechtsberater Pflegeversicherung in Frage und Antwort Versicherungspflicht. Beitragsbemessung. Pflegeleistungen Von Michael Schmidt und Günter Merkel 5. Auflage Deutscher Taschenbuch Verlag

5 : Originalausgabe Deutscher Taschenbuch Verlag GmbH & Co. KG, Friedrichstraße 1a, München Redaktionelle Verantwortung: Verlag C.H. Beck ohg Druck und Bindung: Druckerei C.H. Beck, Nördlingen (Adresse der Druckerei: Wilhelmstraße 9, München) Satz: Fa. ottomedien, Darmstadt Umschlaggestaltung: Design Concept Krön, Puchheim, unter Verwendung eines Fotos von GettyImages ISBN (dtv) ISBN (C. H. Beck)

6 Vorwort Sozialpolitische Fragen spielen in der Öffentlichkeit eine große Rolle. Kein Wunder, da sie uns alle betreffen. Sozialpolitik umfasst dabei nicht nur die großen Bereiche der Sozialversicherung (Renten-, Kranken-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung), sondern auch andere Bereiche wie den sozialen Wohnungsbau oder die Steuerpolitik. Viele Menschen bestreiten ihren Lebensunterhalt mit Geld, auf das sie im Rahmen der unterschiedlichen Systeme der sozialen Sicherheit einen Anspruch haben. Sozialpolitik ist aber trotz der eigenen Betroffenheit vieler leider immer mehr alleinige Sache von Experten. Die sozialen Einrichtungen und sozialpolitischen Maßnahmen sind so vielfältig, die sozialrechtlichen Gesetze so kompliziert geworden, dass sie von den Anspruchsberechtigten kaum noch durchschaut werden können. Die Pflegeversicherung ist das jüngste Kind der Sozialversicherung. Deutlich über 2 Millionen Pflegebedürftige erhalten inzwischen Leistungen der Pflegeversicherung und diese Zahl steigt weiter. Pflegebedürftigkeit ist also kein Einzelschicksal. Trotz dieser Leistungen: Pflegebedürftigkeit führt für die Betroffenen und ihre Angehörigen immer noch zu großen physischen, psychischen und auch finanziellen Belastungen. Die künftige demographische Entwicklung ist durch steigende Lebenserwartung gekennzeichnet. Ohne Alter und Pflegebedürftigkeit gleichzusetzen, gerade die Altersgruppe der über 80-Jähigen ist in erhöhtem Maße vom Risiko der Pflegebedürftigkeit betroffen. Die Statistiken sagen aber auch aus, dass die überwältigende Mehrheit der über 80-Jährigen nicht pflegebedürftig ist: Ein deutlicher Hinweis für die Notwendigkeit präventiver Maßnahmen und für die Förderung der Pflegewissenschaften. Aber es gibt auch Pflegebedürftigkeit im Kindesalter, schon bei Geburt, aber auch durch Unfälle bedingt. Diese, vor allem im Straßenverkehr erlittene, sind häufig Ursache von Pflegebedürftigkeit im jüngeren und mittleren Erwachsenenalter. V

7 Vorwort beck-shop.de All diese Herausforderungen gekoppelt mit anderen Veränderungen in den Lebensbedingungen und familiären Beziehungen machen die Finanzierung der Pflegeversicherung nicht einfacher, im Gegenteil. Die Humanität einer Gesellschaft misst sich aber auch daran, wie sie mit den schwächsten ihrer Mitglieder umgeht. Es wäre zu hoffen, dass die Pflegeversicherung auch in Zukunft und verstärkt einen wirksamen Beitrag zu etwas mehr sozialer Solidarität leistet. Das vorliegende Buch möchte die wichtigsten Leistungen, Vorschriften und Möglichkeiten des Pflegeversicherungsrechts knapp und verständlich sowie durch zahlreiche Beispiele veranschaulicht darstellen. Sein Ziel ist es daher, den Leserinnen und Lesern einen Einblick in Struktur und Inhalt der geltenden Bestimmungen zu vermitteln. Diesem Zweck dient auch der Anhang, der u. a. wichtige Richtlinien (Härtefall-Richtlinien, Rundschreiben zu Pflegehilfsmitteln, Qualitätsvereinbarungen) und Adressen enthält. Die fünfte Auflage wurde komplett überarbeitet. Sie enthält bereits alle Neuerungen des am in Kraft getretenen Pflege- Neuausrichtungsgesetzes. Für künftige Auflagen sind die Autoren und der Verlag für Hinweise und Anregungen dankbar. Leverkusen/Nürnberg, im März 2013 Michael Schmidt/Günter Merkel

8 Einführung Die Einführung der Pflegeversicherung wurde vom Deutschen Bundestag am 22. April 1994 verabschiedet, der Bundesrat stimmte am 29. April 1994 zu, veröffentlicht wurde das Pflege-Versicherungsgesetz im Bundesgesetzblatt vom 26. Mai Das Gesetz trat als Elftes Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI) am 1. Januar 1995 in Kraft. Seine Leistungen begannen erst drei Monate nach dessen Inkrafttreten, also am 1. April 1995, und zwar zunächst für häusliche und teilstationäre Pflege sowie Kurzzeitpflege. Dennoch sind auch heute damit nicht alle Probleme im Bereich der Pflege gelöst. Durch die Pflegeversicherung wurden nicht alle Belastungen der Familien beseitigt. Das Gesetz brachte keine Vollversorgung: Die Eigenleistungen und Eigenvorsorge des Versicherten wurden und werden dadurch nicht ersetzt. Private Zusatzmaßnahmen im Bereich Pflege über die vom Gesetzgeber beschlossenen Leistungen hinaus sollten von jedem Bürger ernsthaft erwogen werden. Die Pflegeversicherung hat in Privathaushalten einen wichtigen Beitrag zur Stabilisierung der häuslichen Pflege geleistet. Aus der Sicht der Betroffenen hat die Einführung der Pflegeversicherung in vielen Fällen zu einer deutlichen Verbesserung der Lebenssituation sowie zu einer spürbaren Entlastung der pflegenden Angehörigen geführt. Mit der Pflegeversicherung beabsichtigte der Gesetzgeber, den veränderten gesellschaftlichen und demographischen Bedingungen Rechnung zu tragen. Pflegebedürftigkeit hat sich im Laufe der Jahre zu einem allgemeinen Lebensrisiko entwickelt. Sie kann jeden jederzeit treffen. Zur Absicherung des Pflegerisikos wurde einerseits eine soziale Pflegeversicherung als eigenständige Säule der Sozialversicherung unter dem Dach der gesetzlichen Krankenversicherung, andererseits eine private Pflegeversicherung geschaffen. Sowohl die soziale als auch die private Pflegeversicherung sind als Pflichtversicherungen VII

9 Einführung beck-shop.de ausgestaltet. Mit der Organisation der sozialen Pflegeversicherung unter dem Dach der gesetzlichen Krankenversicherung wurde der Aufbau einer neuen Verwaltung vermieden und gleichzeitig die Erfahrungen der Krankenversicherung genutzt. Der versicherte Personenkreis der sozialen Pflegeversicherung besteht aus den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Die bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen gegen Krankheit Versicherten erhalten in der privaten Pflegeversicherung Versicherungsschutz gegen Pflegebedürftigkeit. Da nur relativ wenige Personen weder durch eine gesetzliche Krankenkasse noch durch ein privates Krankenversicherungsunternehmen abgesichert sind, erfasst die gesetzliche Pflegeversicherung damit fast die gesamte Bevölkerung. Beiträge zur Pflegeversicherung wurden ab dem 1. Januar 1995 erhoben. Dadurch erwarb der Versicherte einen Rechtsanspruch auf Hilfe bei Pflegebedürftigkeit. Die Pflegeversicherung erbringt Leistungen bei häuslicher und stationärer Pflege. Diese Leistungen wurden stufenweise eingeführt, und zwar die ambulanten Leistungen vom 1. April 1995, die Leistungen bei stationärer Pflege vom 1. Juli 1996 an. Der Anspruch auf diese Leistungen ist von der wirtschaftlichen Lage des Versicherten unabhängig, eine Bedürftigkeitsprüfung gibt es nicht. Wenn die Leistungen nicht immer kostendeckend sind, dann kommen wie vor der Einführung der Pflegeversicherung private Einkünfte bzw. bei Bedürftigkeit die Sozialhilfe zum Zuge. Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten diejenigen Versicherten, die wegen einer Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer voraussichtlich für mindestens sechs Monate in erheblichem oder höherem Maß der Hilfe bedürfen. Die Höhe der Versicherungsleistungen richtet sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit. Es gibt drei Pflegestufen, die sich nach dem erforderlichen pflegerischen Aufwand unterscheiden. Die häusliche Pflegehilfe wird in Form von Sach- und Geldleistungen gewährt und umfasst die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung. VIII

10 Einführung Die Versorgungsstruktur in Sachen Pflegefallrisikos muss weiter verbessert werden. Bessere betriebliche Freistellungsmöglichkeiten von Pflegepersonen durch Unternehmen sind dabei ein wichtiger Punkt. Auch muss die Zahl der Pflegekräfte vergrößert, deren Ausbildung verbessert und deren Vergütung erhöht werden. Unverzichtbar ist weiterhin der Ausbau der Rehabilitationsmöglichkeiten, weil Rehabilitation im Alter Pflegebedürftigkeit vermeiden kann, aber auch zunehmend Menschen jungen und mittleren Alters Opfer von Unfällen oder von schweren Erkrankungen werden. Auch sie brauchen pflegerische Zuwendung. Unser Ratschlag an alle Leserinnen und Leser: Scheuen Sie sich nicht, sich bei den zuständigen Stellen (Kranken- bzw. Pflegekassen, private Krankenversicherungsunternehmen, Rentenversicherungsträger, Sozialamt, Bundesagentur für Arbeit, usw.) zu informieren und lassen Sie sich dort gegebenenfalls individuell beraten. Die Leistungssätze der Pflegeversicherung sind nach oben begrenzt. Der Pflegebegriff umfasst nur einen Teil der pflegerischen Verrichtungen, auf die viele Pflegebedürftige angewiesen sind. Erfasst wird nur der Bedarf an Hilfe und Assistenz in den Bereichen Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Psychosoziale und kommunikative Aspekte des Pflegebedarfs bleiben weitgehend unberücksichtigt. Dieser eingeschränkte Pflegebegriff wird von vielen Pflegebedürftigen, Selbsthilfezusammenschlüssen und Verbänden zu Recht kritisiert. Nichts ist also so gut, dass es nicht noch weiter verbessert werden könnte. Dazu zählt auch die gesetzliche Pflegeversicherung. Das am in Kraft getretenen Pflege-Neuausrichtungsgesetz bringt ab 1. Januar 2013 weitere Leistungen für die Betreuung und Pflege psychisch kranker, geistig behinderter und dementer Menschen. Ausdrücklich hat der Gesetzgeber klargestellt, dass er an einem Gesetz arbeitet, das die Leistungsgewährung aufgrund eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines entsprechenden Begutachtungsverfahrens regeln soll. Bis zum Inkrafttreten dieses Gesetzes stehen aber noch mehrere Jahre intensiver fachlicher Diskussion bevor. Durch die Einführung des SGB XI war ein weiterer Schritt zur Eingliederung des gesamten Sozialrechts ins Sozialge- IX

11 Einführung beck-shop.de setzbuch getan. Der Gesetzgeber ist bestrebt, die einschlägigen Bestimmungen hierdurch zu Teilen eines einheitlichen Systems zu machen. Bis heute sind in Kraft getreten: SGB I Allgemeiner Teil am 1. Januar 1976 SGB II Grundsicherung für Arbeitssuchende am 1. Januar 2005 SGB III Arbeitsförderung am 1. Januar 1998 Gemeinsame Vorschriften der Sozialversicherung am 1. Juli 1977 SGB V Gesetzliche Krankenversicherung am 1. Januar 1989 SGB VI Gesetzliche Rentenversicherung am 1. Januar 1992 SGB VII Gesetzliche Unfallversicherung am 1. Januar 1997 SGB VIII Kinder- und Jugendhilfe am 1. Januar 1991 SGB IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen am 1. Juli 2001 SGB X Verwaltungsverfahren und Schutz von Sozialdaten am 1. Januar 1981 Zusammenarbeit der Leistungsträger am 1. Januar 1983 SGB XI Gesetzliche Pflegeversicherung am 1. Januar 1995 SGB XII Sozialhilfe am 1. Januar 2005.

12 Inhaltsübersicht Vorwort... Einführung... Inhaltsverzeichnis... V VII XIII 1. Kapitel Grundprinzipiel der Pflegeversicherung Kapitel Leistungsberechtigter Personenkreis Kapitel Leistungen der Pflegeversicherung Kapitel Pflegekassen, Leistungserbringer, Qualitätssicherung Kapitel Andere Leistungen bei Pflegebedürftigkeit Kapitel Rechtsschutz Anhang Sachverzeichnis XI

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14 Inhaltsverzeichnis Vorwort... Einführung... Inhaltsübersicht... V VII XI 1. Kapitel Grundprinzipien der Pflegeversicherung... 1 I. Allgemeine Vorschriften Grundsatz der Selbstbestimmung... 1 Was bedeutet der Grundsatz der Selbstbestimmung?... 1 Kann der Pflegebedürftige bei häuslicher Pflege einen Pflegedienst, bei stationärer Pflege ein Pflegeheim völlig frei wählen? Vorrang der häuslichen vor stationärer Pflege... 2 Es ist immer soviel vom Vorrang der häuslichen vor der stationären Pflege zu hören. Was heißt das genau? Vorrang von Prävention und Rehabilitation vor Pflege... 3 Was bedeutet der Grundsatz Vorrang von Prävention und Rehabilitation vor Pflege? Aufklärung und Beratung... 4 Was kann ich von der Pflegekasse an Aufklärung und Beratung erwarten?... 4 Gibt es neben der allgemeinen Beratungspflicht auch das Recht auf eine individuelle Beratung?... 6 Was ist ein Versorgungsplan?... 7 Ich habe von einem Pflegestützpunkt gehört. Was ist das eigentlich?... 7 Werden auch die Angehörigen informiert?... 7 Was ist, wenn sich bei der Beratung herausstellt, dass Leistungen verlangt werden können, die bisher nicht beantragt wurden?... 8 Wie lange muss ich auf eine umfassende Beratung warten?... 8 XIII

15 Inhaltsverzeichnis beck-shop.de Was hat es mit den Beratungsgutscheinen auf sich?... 8 Kann die Beratung auch zuhause erfolgen?... 8 Muss ich bedenken haben, auch intime Details meiner Gesundheitsstörungen den Beraterinnen und Beratern mitzuteilen?... 9 II. Versicherungspflichtiger Personenkreis in der sozialen Pflegeversicherung Versicherungspflicht für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung... 9 Welcher Grundsatz gilt bei der Versicherungspflicht?... 9 Ist ein besonderer Antrag erforderlich, um in der Pflegeversicherung versichert zu sein? Welche Pflegekasse ist für mich zuständig?... 9 Wer gehört denn jetzt alles zum versicherungspflichtigen Personenkreis? Was ist mit Studenten? Was ist mit der Versicherungspflicht von Rentnern? Was ist mit freiwillig Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung? Müssen freiwillig Versicherte unbedingt in die soziale Pflegeversicherung? Wie ist die Situation bei einem Beamten, der freiwilliges Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist? Gibt es noch andere Personengruppen, die in der sozialen Pflegeversicherung pflichtversichert sind? Familienversicherung Was gilt für Familienversicherte? Was ist mit der Familienversicherung von Kindern genau? Welche Kinder sind familienversichert? Wer gilt genau als Kind? Weiterversicherung Wann scheidet man aus der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung aus? Gibt es Voraussetzungen für die Weiterversicherung? Ich verlege meinen Wohnsitz ins Ausland? Endet dann die Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung? XIV

16 Inhaltsverzeichnis Gibt es davon Ausnahmen? Kann ich mich bei Umzug ins Ausland auch weiterversichern? Wann macht eine solche Weiterversicherung Sinn? III. Versicherungspflichtiger Personenkreis in der privaten Pflegeversicherung Was ist mit privat krankenversicherten Personen? Wer gehört denn jetzt im Wesentlichen zu den Personen, die in der privaten Pflegeversicherung versichert sind Können privat krankenversicherte Personen anstelle der privaten Pflegeversicherung die soziale Pflegeversicherung wählen? Bei welchem Unternehmen muss denn die private Pflegeversicherung abgeschlossen werden? Was ist mit Familienangehörigen von privat Pflegeversicherten? Und was ist mit den Leistungen? Gibt es bessere Leistungen in der privaten Pflegeversicherung? Welche Bedingungen gelten für den Abschluss der Versicherungsverträge? Gibt es Besonderheiten bei Beamten? IV. Finanzierung der Pflegeversicherung Grundlagen der Beitragsberechnung Wie ist das Beitragsrecht der sozialen Pflegeversicherung geregelt? Wie ist die Situation bei einzelnen Personengruppen? Ist meine Betriebsrente beitragspflichtig? Wie berechnet sich die Beitragshöhe in der privaten Pflegeversicherung? Übernahme der Beiträge Wer zahlt die Beiträge zur Pflegeversicherung? Ich bin privat versichert. Wie werden die Prämien in der privaten Pflege-Pflichtversicherung berechnet? a) Beitragssätze Wie hoch ist der Beitragssatz? XV

17 Inhaltsverzeichnis beck-shop.de Die Beiträge sind gestiegen, stimmt das? Wer zahlt die Beiträge? Und wie ist das bei Beihilfeberechtigten in der sozialen Pflegeversicherung? Erhalten freiwillig Versicherte einen Beitragszuschuss?.. 29 Und privat Versicherte? Wie läuft das Verfahren bei privat Versicherten? Wie erfolgt die Beitragsberechnung bei selbstständig Tätigen? Welche Personen müssen noch Beiträge zahlen? Und Rentner? Gibt es private Zusatzversicherungen und ist ein Abschluss empfehlenswert? Ich habe gehört, es gibt eine staatliche Förderung beim Abschluss einer Zusatzversicherung? Welche gesetzlichen Vorgaben müssen eingehalten werden? Welche Personen können keine Pflege-Zusatzversicherung abschließen? V. Organisation der Pflegeversicherung Wer sind die zuständigen Träger der Pflegeversicherung? 34 Welche Aufgaben haben die Pflegekassen bzw. die privaten Pflegeversicherungsunternehmen? Kapitel Leistungsberechtigter Personenkreis I. Allgemeines Ist nicht jeder, der Pflege benötigt, pflegebedürftig? Ich bin als Schwerbehinderter anerkannt. Bekomme ich automatisch Leistungen der Pflegeversicherung? Wodurch kann Pflegebedürftigkeit entstehen? II. Begriff und Stufen der Pflegebedürftigkeit Wie ist Pflegebedürftigkeit definiert? Was alles zählt zu einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung? XVI

18 Inhaltsverzeichnis Was alles gehört zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens? Gibt es weitere Verrichtungen, die berücksichtigt werden? Gibt es Verrichtungen, die nicht berücksichtigt werden?. 40 Was bedeutet Grundpflege? Was versteht man unter Behandlungspflege? Wann liegt ein Hilfebedarf auf Dauer vor? Was sind die Grundlagen der Prognoseentscheidung? Was bedeutet in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen? Worin besteht die Hilfe? Was für Hilfeleistungen werden gewertet? Was ist bei psychisch kranken Menschen? Was ist bei Kindern? Pflegebedürftige der Pflegestufe I Wer gehört in die Pflegestufe I? Was bedeutet erheblich pflegebedürftig? Was gilt bei psychisch Kranken und geistig Beeinträchtigten? Pflegebedürftige der Pflegestufe II Wer gehört in die Pflegestufe II? Was bedeutet schwerpflegebedürftig? Pflegebedürftige der Pflegestufe III Wer gehört in die Pflegestufe III? Was bedeutet schwerstpflegebedürftig? Besonderheiten bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit bei Kindern Welche Besonderheiten gelten bei Kindern? Welcher Hilfebedarf besteht bei Kindern ohne Gesundheitsstörungen und Behinderungen? Probleme bei der Einstufung (alters-)dementer und geistig behinderter Menschen Welche Besonderheiten gelten bei dementen und geistig behinderten Menschen? XVII

19 Inhaltsverzeichnis beck-shop.de III. Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Zuständigkeit Wer stellt die Voraussetzungen für die Leistungspflicht fest? Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder anderer unabhängiger Gutachter 50 Wer stellt für die Pflegekassen die Voraussetzungen von Pflegebedürftigkeit fest? Was ist der MDK? Können auch andere Stellen mit der Begutachtung beauftragt werden? Sind die anderen Gutachter wirklich unabhängig? Was haben der MDK oder andere unabhängige Gutachter in der Pflegeversicherung für Aufgaben? Kann ich als Antragsteller wählen, ob ich vom MDK oder von einem anderen unabhängigen Gutachter untersucht werde? Was gilt bei privat Pflegeversicherten? Der Hausbesuch des MDK bzw. des Gutachters Wo findet die Untersuchung statt? Ist ein Hausbesuch immer notwendig? Was passiert, wenn ein Versicherter den Hausbesuch durch den MDK ablehnt? Die Untersuchung durch den MDK bzw. den Gutachter Wie läuft die Untersuchung ab? Welche Personen kommen vom MDK oder als Gutachter? Was beinhaltet die Untersuchung konkret? Wie lange dauert ein Untersuchungstermin? Wie kann man sich auf die Untersuchung gezielt vorbereiten? Können weitere Personen bei der Untersuchung anwesend sein? Ist die Vorlage eines Attestes notwendig? Welche Besonderheiten gelten bei (alters-)dementen und geistig behinderten Menschen? XVIII

20 Inhaltsverzeichnis Lohnt es sich ein Pflegetagebuch zu führen? Gibt es Probleme beim Führen eines Pflegetagebuches? Die Formen der Hilfeleistung, die Verrichtungen des Verrichtungskatalogs und die Zeitorientierungswerte Kann mit dem Ansatz von Erfahrungswerten der individuelle Hilfebedarf zutreffend erfasst werden? Welche Formen der Hilfeleistung können berücksichtigt werden? Was bedeutet Unterstützung? Was bedeutet teilweise Übernahme? Was bedeutet volle Übernahme? Was bedeutet Beaufsichtigung? Was bedeutet Anleitung? Was genau werten der MDK und andere unabhängige Gutachter bei den Verrichtungen des Verrichtungskatalogs und welche Zeiten legen sie für die einzelnen Verrichtungen in der Regel zugrunde? Was gilt konkret? Können die Zeitorientierungswerte unter- oder überschritten werden? Was versteht man unter die Pflege erleichternden Faktoren? Was versteht man unter die Pflege erschwerenden Faktoren? Kapitel Leistungen der Pflegeversicherung I. Allgemeine Vorschriften Vorversicherungszeit Gibt es versicherungsrechtliche Bedingungen für den Leistungsbezug? Was ist bei Unterbrechungen in den letzten zehn Jahren? 73 Was können Versicherte tun, die zum Zeitpunkt der Antragstellung die vorgeschriebene Vorversicherungszeit noch nicht erfüllt hat? Was ist mit Zeiten der freiwilligen Weiterversicherung?.. 74 XIX

21 Inhaltsverzeichnis beck-shop.de Wie wird die Mindestversicherungszeit bei Kindern erfüllt? Bedeutung des Antrags Müssen Leistungen der Pflegeversicherung beantragt werden? Wer ist antragsberechtigt? Von welchem Zeitpunkt an werden Leistungen der Pflegeversicherung gezahlt? Was ist bei Zuerkennung einer höheren Pflegestufe? Ruhen der Leistungsansprüche a) Auslandsaufenthalt Was ist bei Auslandaufenthalt mit dem Anspruch auf eine Leistung aus der Pflegeversicherung? Gibt es Ausnahmen davon? Wer kann die Leistungen bekommen? Wie sollte man sich bei Auslandsaufenthalt verhalten? b) Andere Tatbestände (Bezug von Entschädigungsleistungen; häusliche Krankenpflege) Wann ruhen Leistungen aus der Pflegeversicherung? Was wird durch diese Regelung erreicht? Gibt es weitere Ruhenstatbestände? Was passiert bei den genannten Ruhenstatbeständen mit der rentenrechtlichen Absicherung der ehrenamtlichen Pflegeperson? Was passiert bei einer stationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären Rehabilitationsmaßnahme? Befristung der Leistung Können Leistungen befristet werden? II. Leistungen bei häuslicher Pflege Pflegesachleistung Was bedeutet Pflegesachleistung? Gibt es auch eine Pflegesachleistung in der privaten Pflegeversicherung? Wie soll die Pflege erbracht werden? Wie hoch ist in den drei Pflegestufen der Anspruch? Für welchen Pflegedienst soll ich mich entscheiden? XX

22 Inhaltsverzeichnis Was ist bei höherem Pflegebedarf? Werden Fahrkosten extra erstattet? Wird bei fehlendem Anspruch Pflegesachleistung gekürzt? 81 Was ist bei der privaten Pflegeversicherung? Was ist bei privat Pflegeversicherten mit Beihilfeanspruch? Härtefallregelung Was bedeutet Härtefall? Was ist in den Härtefallrichtlinien geregelt? Was heißt außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand? Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen Was bedeutet Pflegegeld? Wer kann Pflegegeld erhalten? Wie hoch ist das Pflegegeld? Wer erhält das Pflegegeld? Werden die Leistungen gekürzt, wenn der Antragsteller über ein gutes Einkommen, z. B. über eine höhere Rente oder Vermögen verfügt? Wird die Qualität der ehrenamtlichen Pflegetätigkeit überprüft? Was ist der Grund für die Qualitätsüberprüfung durch eine Pflegeeinrichtung? Welche Konsequenzen könnte die Überprüfung haben?. 86 Was ist bei vorübergehender vollstationärer Krankenhausbehandlung? Ist häusliche Pflege auch im Altenheim möglich? Unlängst gab es bei uns in der Familie die Frage, wem der Anspruch auf Leistungen, insbesondere auf das Pflegegeld zusteht? Dem Pflegebedürftigen oder dem pflegenden Angehörigen? Muss Pflegegeld bei Tod des Pflegebedürftigen zurück gezahlt werden? Wird Pflegegeld des Pflegebedürftigen als Einkommen bei Sozialleistungen, deren Gewährung von anderen Einkommen abhängt, berücksichtigt? Was heißt das konkret: wird das Pflegegeld bei mir als Pflegebedürftigen angerechnet auf: XXI

23 Inhaltsverzeichnis beck-shop.de Wird das an mich als Pflegeperson weitergegebene Pflegegeld berücksichtigt? Meine Mutter bekommt Pflegegeld, das sie mir weitergibt, da ich sie pflege. Wird das Pflegegeld bei Ansprüchen auf soziale Zuwendungen berücksichtigt, z. B. bei der Härtefallregelung in der Krankenversicherung? Wird das an die Pflegeperson weitergegebene Pflegegeld berücksichtigt bei der Berechnung der Fehlbelegungsabgabe meiner Sozialwohnung oder bei der Einkommensanrechnung auf eine Hinterbliebenenrente? Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung) Was bedeutet eigentlich Kombinationsleistung? Kann der Pflegebedürftige seine Entscheidung ändern? Das so genannte Arbeitgebermodell (Besonderheiten bei selbstbeschafften Pflegekräften) Was bedeutet dieses Modell? Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf Was bedeutet diese Leistung? Was sind das im Einzelnen für Bereiche? Wie hoch ist die Leistung in diesen Fällen? Für welche Zwecke kann der Grundbetrag oder erhöhte Betrag eingesetzt werden? Ich habe gehört, dass es Leistungen für Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz auch gibt, wenn sie keiner Pflegestufe zugeordnet sind? Es soll auch hier höhere Leistungen geben? Wie hoch sind die Leistungen? Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Was ist bei Verhinderung der Pflegeperson? Was ist bei Erkrankung oder Urlaub der Pflegeperson?.. 97 Kann Pflegegeld während der Verhinderung der Pflegeperson weitergezahlt werden? Müssen die vier Wochen hintereinander liegen? XXII

24 Inhaltsverzeichnis Was ist in den Fällen, in denen die Ersatzpflegekraft verwandt ist? Gibt es Voraussetzungen für diese Leistung? Pflegehilfsmittel, technische Hilfen und Verbesserung des Wohnumfeldes a) Pflegehilfsmittel Haben Pflegebedürftige Anspruch auf Pflegehilfsmittel?. 99 Was gehört zu den Hilfsmitteln? Was ist im Pflegehilfsmittelverzeichnis geregelt? Was ist mit Hilfs- und Pflegehilfsmitteln in stationären Pflegeeinrichtungen? Welche Aufwendungen muss der Pflegebedürftige leisten? 100 Was ist mit technischen Hilfsmitteln? Werden Medikamente von der Pflegeversicherung übernommen? b) Verbesserung des Wohnumfeldes Wie helfen die Pflegekassen mit Zuschüssen bei der Verbesserung des Wohnumfeldes? Was können im Einzelnen wohnumfeldverbessernde Maßnahmen sein? Ist ein Antrag erforderlich? Wonach richtet sich die Höhe des Zuschusses? III. Leistungen bei teilstationärer Pflege Tagespflege und Nachtpflege Wann kommt Tages- bzw. Nachtpflege in Betracht? Wie hoch sind die Leistungen bei Tages- bzw. Nachtpflege? 104 Ist Tages- bzw. Nachtpflege eine Alternative zur stationären Heimunterbringung? IV. Leistungen bei stationärer Pflege Kurzzeitpflege Was bedeutet Kurzzeitpflege? Was soll die Kurzzeitpflege leisten? Wie hoch ist der Anspruch auf Kurzzeitpflege? Können Kurzzeitpflege und häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson auch nacheinander in Anspruch genommen werden? XXIII

25 Inhaltsverzeichnis beck-shop.de Kann Pflegegeld während der Kurzzeitpflege weitergezahlt werden? Ich war im Krankenhaus und brauche jetzt nach der Entlassung noch einige Wochen häusliche Pflege. Gibt es Leistungen auch für mich? Wenn ich als Pflegeperson eine stationäre Kur brauche, kann ich den Pflegebedürftigen in die Kureinrichtung mitnehmen? Vollstationäre Pflege Hat ein Pflegebedürftiger ein Wahlrecht zwischen häuslicher und stationärer Pflege? Wann kann vollstationäre Pflege insbesondere erforderlich sein? Meine Mutter erfüllt als Pflegeheimbewohnerin die Voraussetzungen der Pflegestufe I nicht. Was geschieht mit ihr? Wie hoch ist der Anspruch bei vollstationärer Pflege? Ich habe gehört, dass die Leistungen der Pflegekasse 75 % des Heimentgelts nicht übersteigen dürfen. Stimmt das? Gibt es bei vollstationärer Pflege auch eine Härtefallregelung? Was passiert wenn Pflegebedürftige anstatt ambulanter Pflege vollstationäre Pflege wählen, obwohl diese nach Feststellung der Pflegekasse nicht erforderlich ist? Was muss der Pflegebedürftige bei vollstationärer Pflege selber tragen? Wie finde ich ein geeignetes Pflegeheim für mich oder meine Angehörigen? V. Behinderte in Einrichtungen der vollstationären Behindertenhilfe Was ist mit Behinderten in Einrichtungen der vollstationären Behindertenhilfe? Was ist bei teilstationären Einrichtungen? XXIV

26 Inhaltsverzeichnis VI. Leistungen für Pflegepersonen Rentenrechtliche Verbesserungen a) Grundsätzliches Gibt es auch Leistungen für ehrenamtliche Pflegepersonen? Wie regeln die privaten Pflegeversicherungsunternehmen die Absicherung? Wodurch unterscheiden sich Pflegepersonen von Pflegekräften bzw. Pflegefachkräften? Aufklärung und Beratung über die Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen Wann beginnt die Rentenversicherungspflicht bei Pflegetätigkeit? b) Voraussetzungen für die Rentenversicherungspflicht Was sind im Einzelnen die Voraussetzungen für die Rentenversicherungspflicht? Was ist mit Personen im freiwilligen sozialen Jahr oder im Bundesfreiwilligendienst? Was ist mit anderen Personengruppen? Was ist mit Rentnern, die ehrenamtliche Pflegepersonen sind? Ich bin Rentnerin und pflege meinen Mann. Kann ich dadurch in Zukunft meine Rente noch ein wenig aufbessern? 117 Was ist bei gleichzeitiger Erwerbstätigkeit und ehrenamtlicher Pflegetätigkeit? c) Bewertung der Pflegezeiten Wie wird die ehrenamtliche Pflegetätigkeit bei der Rentenberechnung berücksichtigt? Wie ist die Situation, wenn sich mehrere Pflegepersonen die Pflege teilen? Wie ist die Situation, wenn eine Pflegeperson mehrere Pflegebedürftige pflegt? d) Die Bedeutung der Pflegezeiten als Pflichtbeitragszeiten Welche Auswirkung hat die Anrechnung von Pflegezeiten? 120 XXV

27 Inhaltsverzeichnis beck-shop.de Muss ich meine Erwerbstätigkeit ganz aufgeben, damit die Pflegekasse für mich Beiträge zur Rentenversicherung zahlt? Einbeziehung in die gesetzliche Unfallversicherung Sind ehrenamtliche Pflegepersonen auch in der gesetzlichen Unfallversicherung abgesichert? Wer ist für die gesetzliche Unfallversicherung zuständig? 123 Welche Leistungen werden von der Unfallversicherung erbracht? Ist auch der Bezug einer Hinterbliebenenrente möglich?. 124 Muss in der Unfallversicherung ein Antrag gestellt werden? Regelungen in der Arbeitslosenversicherung Wie ist die Situation in der Arbeitslosenversicherung bzw. bei der Grundsicherung für Arbeitssuchende? Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen Gibt es weitere konkrete Hilfen für Pflegepersonen? Pflegezeit für Angehörige Welche Ansprüche auf eine Auszeit gegenüber ihrem Arbeitgeber haben Pflegepersonen? Wie muss ich konkret gegenüber meinem Arbeitgeber vorgehen? Wer gilt als naher Angehöriger? Wie lange kann Pflegezeit genommen werden? Wann kann eine Pflegezeit vorzeitig beendet werden? Wie ist die Pflegeperson bei einer Auszeit dann künftig sozial abgesichert? Ich habe gehört, es gibt auch eine Familienpflegezeit? Kapitel Pflegekassen, Leistungserbringer, Qualitätssicherung I. Pflegekassen und Leistungserbringer Was bedeutet Sicherstellungsauftrag? Wie erfolgt die Sicherstellung? Welche Einrichtungen haben einen Vertrag? XXVI

28 Inhaltsverzeichnis Können Pflegeeinrichtungen in Anspruch genommen werden, die keinen Versorgungsvertrag haben? Gibt es Ausnahmen? Ich habe gehört, dass jetzt Verträge mit Einzelpersonen leichter geschlossen werden dürfen? Was gehört noch zu den Aufgaben der Pflegekassen? II. Die Vergütung der Pflegeleistungen Wer zahlt den ambulanten Pflegedienst oder das Pflegeheim? Welche Entgelte darf ein ambulanter Pflegedienst verlangen? Welche Entgelte darf ein Pflegeheim verlangen? Ist eine Unterbringung auch in einem Pflegeheim möglich, das keinen Versorgungsvertrag hat? Wie ist es mit zugelassenen Pflegeheimen, die keinen Vergütungsvertrag haben? III. Qualitätssicherung Was ist bei Mängeln des Pflegeheims oder des ambulanten Pflegedienstes zu tun? Kapitel Andere Leistungen bei Pflegebedürftigkeit Welche Leistungen bei Pflegebedürftigkeit kommen neben der Pflegeversicherung in Frage? I. Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) Was sind die Grundsätze der Sozialhilfeleistungen? Wie ist das Verhältnis von Sozialhilfeleistungen zu Pflegeversicherungsleistungen? In welchen Fallgestaltungen gibt es Leistungen von der Sozialhilfe? II. Steuerrechtliche Regelungen Was gilt bei Pflegebedürftigkeit im Steuerrecht? Müssen Pflegebedürftige das Pflegegeld versteuern? XXVII

29 Inhaltsverzeichnis beck-shop.de Müssen ehrenamtliche Pflegepersonen, an die das Pflegegeld weitergegeben wird, dafür Steuern zahlen? Wie werden die Beitragszahlungen steuerlich berücksichtigt? Kapitel Rechtsschutz I. Der Bescheid der Pflegekasse Wie wird das Antragsverfahren von der Pflegekasse abgeschlossen? Was passiert, wenn die Pflegekasse dem Antrag nicht oder nur teilweise entsprochen hat? Wie lange muss man auf einen Bescheid warten? Wie soll auf ein Anhörungsschreiben reagiert werden, das eine Ablehnung des Antrags ankündigt? Was passiert, wenn ein Antragsteller auf ein Anhörungsschreiben nicht reagiert? II. Das Widerspruchsverfahren Wann ist ein Widerspruch sinnvoll? Wie berechnet sich die Frist? Was passiert nach Einlegung eines begründeten Widerspruchs? III. Das Klageverfahren Welches Sozialgericht ist zuständig? Wie wird Klage erhoben? Muss ein bestimmter Antrag gestellt werden oder eine besondere Begründung der Klage erfolgen? Wann ist ein Klageverfahren sinnvoll? Wie läuft das Klageverfahren ab? Welche Besonderheiten gelten in der privaten Pflegeversicherung? XXVIII

30 Inhaltsverzeichnis Anhang I. Richtlinien Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach 113 SGB XI in der ambulanten Pflege Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach 113 SGB XI in der vollstationären Pflege II. Wichtige Adressen in Sachen Pflege und Pflegeversicherung Sachverzeichnis XXIX