Gutachten im Auftrag von Ilhan Tuncer, geb , Talstr. 11, Rositz

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1 Gutachter: Knöfler, Wolfram, Dr. med. habil., Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Zusatzbezeichnung Plastische Operationen Fachzahnarzt für Allgemeine Stomatologie, -Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie BdiZ-, Obergutachter des BdiZ, Obergutachter der KZBV, Kammergutachter der LZKS, Zertifizierter Referent Konsensuskonferenz Implantologie Leipzig, den Gutachten im Auftrag von Ilhan Tuncer, geb , Talstr. 11, Rositz 1. Gutachten gemäß der Vereinbarung vom Gegenstand des Gutachtens Beurteilung der implantologisch-prothetischen Versorgung des Patienten zur Beantwortung folgender Fragen: - Entspricht die Versorgung dem aktuellen Stand der Wissenschaft? - Sind die Implantate regelrecht inseriert, am richtigen Standort? - Ist die Suprakonstruktion regelgerecht angefertig? - Ist die Ästhetik vertretbar? 2. Sachverhalt nach anamnestischen Angaben Durch ein Dienstleistungsunternehmen, in Hamburg wurde Herr Tuncer zu einer Zahn-Poliklinik in Istanbul zwecks Implantatversorgung vermittelt. Im September 2013 wurde er in der Türkei, in Istanbul in einer Zahnpoliklinik Ceddebostan Zahn Arzt: Geschäftsleiter: Dr. P. K. Fach- und Chefarzt, in der Nähe Bagdat ceddesi bei Ceddebostan Kadiköy Istanbul implantiert. Es wurden jeweils vier Implantate in Ober- und Unterkiefer inseriert. Nach Anaben des Patienten hatte er in Hamburg einen Heil- und Kostenplan erhalten, vor Ort fand keine Planung im Sinne des Backward Plannings mit Probeaufstellung, Planung- und Bohrschablonen statt.

2 Erklärung: Backward-Planning Das Backward-Planning wird als optimales Konzept für eine Implantatversorgung angesehen: Zahnarzt/Implantologe und Zahntechniker entwickeln hierbei bereits im Vorfeld einen idealen Zahnersatz (Provisorium aus Kunststoff), der dann zur ästhetisch-funktionellen Anprobe genutzt wird. Die gewonnenen Informationen über die bestmögliche Zahnstellung fließen dann unter Umständen in Kombination mit einer 3D-Planung in die Ermittlung der idealen Implantatposition ein.computerunterstützte Implantateinbringung durch Navigationssysteme oder mit Hilfe einer 3D-Bohrschablone ermöglicht dann, das Zahnimplantat an "idealprothetischer" Stelle -und damit als sicheren Grundstein für das ideale Ergebnis- einzubringen. Das Backward-Planning hat allerdings einen höheren Kostenaufwand und kann unter einfachen Bedingungen sicher nicht zum Standardprozedere werden. Für schwierigere Ausgangssituationen bei hohen Ansprüchen kann es sich aber als unverzichtbar erweisen. Aus dem Heil- und Kostenplan geht nicht hervor, ob dieser durch einen Zahnarzt/Oralchirurgen/ Implantologen erstellt wurde oder schematisch durch Mitarbeiter der Firma gedruckt wurde. Der vorab ausgestellte Zahnpass ist normalerweise nach der Behandlung auszustellen, da vorab ja nicht mit Sicherheit vorausgesehen werden kann, welche Implantatlänge, -dicke tatsächlich zur Anwendung kommt. Dem Anschreiben ist zu entnehmen, dass der Plan in Hamburg ausgedruckt wurde und lediglich aufgrund eines vorliegenden Röntgenbildes ohne körperliche Untersuchung angefertigt wurde. Zitat: Sehr geehrter Herr Tuncer, wie mit Ihnen telefonisch besprochen übersenden wir Ihnen vorab Ihr persönliches Behandlungs- und Kostenangebot als PDF. In den nächsten Tagen erhalten Sie es zusätzlich in schriftlicher Form. Das Angebot der Zahnklinik beinhaltet folgende Leistungen: 10 Jahre Garantie auf Implantationen 5 Jahre Garantie auf Prothetische Versorgungen Ausschließliche Verwendung hochwertiger Produkte von marktführenden Herstellern Kostenlose Erstellung von Therapieplänen vor und nach der Behandlung Ratenzahlung möglich Spezialisiert auf Angstpatienten Wir wünschen Ihnen eine angenehme Arbeitswoche und verbleiben mit freundlichen Grüßen i. Kundenservice

3 Die Implantation verlief nach Angaben des Patienten sofort nach Eintreffen in der Klinik ohne zuvor noch weiterer Untersuchungen durchgeführt zu haben und dem persönlichen Eindruck nach ziemlich robust. An die Anfertigung eines postoperativen Röntgenbildes kann sich Herr Tuncer nicht erinnern.

4 Bis Januar 2014 erfolgte in Istambul die prothetische Versorgung. Es wurden zwei festsitzende zirkuläre Metall-Keramikbrücken auf jeweils 4 Implantaten in Ober- und Unterkiefer zementiert. Eine ästhetische Einprobe (so. Bachward Planning) fand nicht statt. Ein Gesichtsbogen wurde nicht verwendet. Nach vier Monaten wurde die Konstruktion im Oberkiefer locker und mußte neu befestigt werden. Herr Tuncer ist mit dem funktionellen und ästhetischen Ergebnis sehr unzufrieden und bemängelt auch Defizite beim Sprechen und Artkulieren. Abb. Vor der Behandlung Abb. Nach der Behandlung 3. Befund Der Patient stellte sich am erstmals in meiner Praxis vor. Im Ober und Unterkiefer fanden sich implantatgetragene Brücken, wovon die obere lediglich an einem Implantat in regio etwa 13 festhielt, die anderen waren deutlich vom Abutment getrennt und die Brücke insgesamt beweglich. Die Brücke wurde mit einer Abzugsvorrichtung entfernt und zunächst semipermanent neu befestigt. Das mitgeführte OPG vom zeigte die Implantate und die Suprakonstruktion. Die Implantate stehen etwa an den Positionen15, 13, 24, 26,36,33,43,46. Zur Deteildarstellung wurden von den Implantaten Zahnfilme angefertigt. Dabei ergaben sich folgende Befunde: 15, 8x4mm 2mm Knochenabbau mesial und distal, 13 11x4 mm, kein Knochenabbau; 24 11x4mm kein Knochenabbau, 26 8x4mm 2mm mesial, 1mm distal Knochenabbau; 36 8x4mm 2mm mesial und distal keine Knochenbedeckung, da kein Trichter erkennbar ist eine suprakrestale Insertion zu vermute (nicht tief genug), 33 11x4mm infrakrestal, keinknocheneinbrüche, 43 8x4 mm jeweils 2mm Knochenabbau, 46 6x5 mm mit jeweils 3mm Knocheneinbruch.

5 , 26 43, 46 33, 36 In entspannter mimischer Muskulatur sind die Schneidekanten der Zähne nicht zu sehen. Die Brückenzähne sind in Kopfbiss aufgestellt. Die Zahnform ist uniform, schmal und lang gewählt, die Artikulation weist Mängel im Prämolarengebiet auf, die Zentrik ist schwer zu definieren.

6 4. Beurteilung Die reguläre Vorgehensweise bei der Behandlung mit implantgatgetragenem Zahnersatz sieht vor: 1. Befunderhebung 2. Röntgendiagnostik 3. Planung des prothetischen Ergebnisses (Wax up; Probeaufstellung) 4. GGf. Positionierungsschienen, Meßschablonene 5. Aufklärung über das Vorgehen, die Risiken, die Unterlassung, die Komplikationen, die Kosten, die Nachsorgeaufwendungen schriftlich dokumentiert

7 6. Festlegung des prothetischen Konzeptes (von totaler Prothese bis zur Zahn um Zahnrekonstruktion ist alles möglich) 7. Planung des chirurgischen Vorgehens Festlegung Implantatzahl, Standort, Länge Durchmesser 8. Aufklärung über chirurgisches Vorgehen, Komplikationen unsw. 9. Op. Op-Nachsorge 10. Zwischenlösung 11. Eröffnung 12. Prothetik- Zahntechnik 13. Eingliederung Einweisung über Pflege Ein Gr0ßteil der eben angeführten Schritte wurde nach Angaben von Herrn Tuncur nachvollziehbar nicht durchgeführt. Nach ca einem Jahr Liegezeit haben die distalen Implantate schon bis zu 50 % des Knochenhaltes verloren und es steht zu befürchten, dass dieser Prozess weiter bis zum Verlust verläuft. Diese Implantate stehen in der meistbelasteten Region des Kiefers und werden besonders belastet, weil die Brücken diese nach hinten überragen. Die Röntgenbilder zeigen, dass an mindestens 4 der gewählten Regionen deutlich längere Implantate Platz gefunden hätten, was die Krafteinleitung in den Knochen deutlich verbessert hätte und dem Knochenabbau entgegengewirkt hätte. Die Verteilung der Implantate ist nicht völlig symmetrisch und hätte bei Verwendung einer Positionierungsschiene vermieden werden können. Beispiel:

8 In Deutschland ist nach der S3- Richtlinie 5/2013 die Versorgung des zahnlosen Oberkiefers mit vier Implantaten lediglich als herausnehmbare Suprakonstruktion als wissenschaftlich gesichert anzusehen. Festsitzende Möglichkeiten gelten als noch nicht als praxisreif, obwohl es schon Konzepte dafür gibt. Allerdings werden für diese Varianten deutlich längere Implantate mit entsprechend aufwendigeren abgewinkelten Abutments verwendet. Insbesondere die distalen Implantate sollten eine hohe Kaukrafteinleitung gestatten. Insgesamt kann eingeschätzt werden, dass die zu beurteilende Behandlung nicht den Standards der aktuellen wissenschaftlichen und rechtlichen (Aufklärung) Vorgehensweise in Deutschland entspricht. Es entzieht sich den Kenntnissen des Gutachters, inwieweit die vermittelnde Firma diesen Anspruch für sich geltend macht. Jedenfalls scheint die Frage der Planung und Aufklärung durchaus nicht nach dem aktuell wissenschaftlichen Konsenz erfolgt zu

9 sein. Dementsprechend ist da Ergebnis der Behandlung ausgefallen. Die Implantate sind zu niedrig dimensioniert und der Knochenabbau bestätigt das, sie stehen zt. nicht an den optimalen Positionen. Der Zahnersatz wurde auf sehr kurzen Abutments im Oberkiefer befestigt und lockert sich deshalb, Die Zahnaufstellung ist zwar so möglich, entspricht aber nicht den Vorstellungen des Patienten, worauf er nach seinen Angaben aber keinen Einfluß hatte. 5. Zusammenfasssung Die Implantatversorgung und die prothetische Umsetzung des Behandlungskonzeptes, sofern denn eines vorlag, widerspricht in weiten Teilen dem wissenschaftlichen Konsens der implantologischen Gesellschaften in Deutschland. Die vorbreitenden Maßnahmen Befund, Aufklärung und Planung, haben (nach Angaben des Patienten) nicht stattgefunden und sind aus dem vorliegendem Material auch so nachvollziehbar. Irgendwelche Aufklärungsbögen konnten nicht vorgelegt werden.die Implantate sind unterdimensioniert und zt fehlpositioniert. Es zeigt sich schon jetzt (10 Monate nach belastung) ein erhebliche Knochenabbau um die distalen (kurzen) Implantate. Die eingegliederten Bücken weisen ästhetische und funktionelle Defizite auf und begründen die Unzufriedenheit des Patienten Dr. med. habil. Wolfram Knöfler

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