Vergessen Sie Ihre Unterschrift nicht unter dem Antrag

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1 Schritt 1: Ausdrucken! Drucken Sie dieses Dokument aus Schritt 2: Ausfüllen! Vergessen Sie Ihre Unterschrift nicht unter dem Antrag Bei Fragen zum Ausfüllen oder zum Produkt zögern Sie nicht uns zu kontaktieren. Telefonnummer: Schritt 3: Verschicken! Per Fax: Per Einscannen und an verschicken

2 1&1 Vertriebspartner- BESTELLUNG 1&1 DSL P Nummer: Seite 1 von 2 1&1 Surf & Phone- Flat Special 1&1 Surf-Flat danach 24,99 /Monat* danach 24,99 /Monat* x 24,99 /Monat, 24 x 24,99 /Monat, danach 34,99 /Monat* danach 34,99 /Monat* danach 39,99 /Monat* danach 39,99 /Monat* Wählen Sie eines dieser Tablets 34,99 /Monat* inkl. Tablet-PC ab 0, 39,99 /Monat* inkl. Tablet-PC ab 0, Option dazu: Samsung GALAXY Tab schwarz weiß 0, * 1&1 Tablet-Flat L 9,99 /Monat* - Mo ile I ter et-flat it is zu. kbit/s. -, GB/Mo at Highspeed- Date volu e, da a h it kbit/s is Mo atse de. - I kl. Ta let-pc it G-Fu ktio zu Surfe i Mo ilfu k etz. Samsung GALAXY Tab schwarz weiß 99,99 * 0, * ipad mini spacegrau silber 129,99 * 0, * ipad 2 schwarz weiß 199,99 * 99,99 * ipad mini mit Retina Display spacegrau silber 199,99 * 99,99 * ipad Air spacegrau silber 299,99 * 179,99 * Ihr DSL-Router: 1&1 HomeServer: 0, * 1&1 HomeServer+: 49,99 * Nur in Verbindung mit Tarifen inkl. Vertragslaufzeit* Nicht in Verbindung mit 1&1 Surf & Phone-Flat Special. Handy-Flat & Internet In Verbindung mit Tarifen inkl. Vertragslaufzeit: 1&1 Handy-Flat & Internet: 0, /Monat 2 Anzahl weiterer Karten für je 0, /Monat 2 : &1 Handy-Flat & Internet XL: 9,99 /Monat 2 Anzahl Karten für je 9,99 /Monat 2 : Optionen zu Ihrem DSL-Tarif 1&1 Sicherheitspaket: 3 Monate kostenlos, danach 4,99 /Monat* 1&1 ISDN-Komfort: 0, /Monat* 2,99 /Monat* Für 0, /Monat inklusive bei Doppel-Flat und Doppel-Flat inkl. Vertragslaufzeit 1&1 FreeCall 25: 1&1 FreeCall 50: 1&1 Mobilfunk-Option: 4,99 /Monat* 9,99 /Monat* 4,99 /Monat* 1&1 WLAN-Modem 0, * (Bei Tarifen für 49,99 *) 1&1 Sofort-Start: ab 24,99 /Monat 1 Inklusive HSPA+ Antenne für 0, 1 Nur in Verbindung mit Tarifen inkl. Vertragslaufzeit. Handys & Smartphones zur Handy-Flat & Internet Nokia Lumia 620: 199,99 * Samsung Galaxy S3 mini: 209,99 * LG P760 Optimus L9: 229,99 * Handy: Preis: (Maximal 1 pro Handy-Karte) Zubehör für Ihr Heimnetzwerk 1&1 WLAN-Stick n: 29,99 * Nur in Verbindung mit 1&1 HomeServer: 1&1 WLAN-Stick ac: 29,99 * 1&1 WLAN-Repeater 310: 34,99 * 1&1 WLAN-Repeater 450E: 49,99 * 1&1 MultiPhone M2 : 29,99 * 1&1 MultiPhone C4 : 49,99 * 1&1 Phone-Repeater: 59,99 * 1&1 SmartEnergie-Steckdose: 39,99 * 1&1 Powerline-Adapter: 39,99 * 1&1 Powerline-Adapter+: 49,99 * 1&1 Powerline-Adapter WLAN: 59,99 * 1&1 Powerline Start-Set: 79,99 * Fax Nummer: 0800 / Juli &1 Telecom GmbH, Elgendorfer Str. 57, Montabaur Geschäftsführer: Ralph Dommermuth, Markus Huhn, Dirk Moritz, Martin Witt, Christian Würst Hauptsitz Montabaur, Amtsgericht Montabaur, HRB 22331, Commerzbank AG Frankfurt/M., BLZ , Konto

3 BESTELLUNG 1&1 DSL Seite 2 von 2 Angaben zum Telefonanschluss Ich habe einen Telefonanschluss bei der Deutschen Telekom. Ich nutze bereits DSL. Mein Anbieter ist: Ich habe einen anderen Telefon-/Internet-Anbieter: Ich habe zurzeit keinen Telefon-Anschluss. Meine Vorwahl lautet: Ich habe bereits eine Telefondose in der Wohnung. Lage der Dose (z.b. Vorder- o. Hinterhaus, Stockwerk, Raum): Bei Telefon-Neuanschlüssen wird die Deutsche Telekom AG als Dienstleister beauftragt. Die anteiligen Kosten für den notwendigen Technikerbesuch betragen für Sie einmalig 39,90. (Bei Auswahl der 1&1 Surf & Phone Flat Special betragen die anteiligen Kosten für den Technikerbesuch einmalig 59,90 ). Meine Anschluss-Rufnummer für die Portierung / Meine Anschluss-Adresse Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen Meine Bankverbindung Anrede: Vorname, Name: ggf. Firma: Straße, Nr.: PLZ/Ort: Personalausweis-Nr.: Herr Frau Kreditinstitut: Kontonummer: Bankleitzahl: Kontoinhaber: Unterschrift Kontoinhaber: Gültig bis: Staatsangehörigkeit: Rückruf-Nr.: -Adresse: Geburtsdatum: Wunschtermin Schaltung DSL-Anschluss: Nur für Neuanschlüsse deutscher Personalausweis (ab ) deutscher Personalausweis (bis ) Reisepass (beliebiges Land) Meine Unterschrift Datum, Unterschrift: Mit Ihrer Unterschrift akzeptieren Sie unsere allgemeinen Geschäftsbedingungen. Widerrufsbelehrung Mir ist bekannt, dass ich den Vertrag über 1&1 DSL-Dienstleistungen innerhalb von 2 Wochen ohne Begründung widerrufen kann. Der Widerruf muss in Textform erfolgen und ist zu richten an 1&1 Telecom GmbH, Elgendorfer Str. 57, Montabaur. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung. Die Widerrufsbelehrung wurde mir in Schriftform ausgehändigt. Unterschrift: Versanddienstleister: DHL GLS Hermes 3 Ja, ich möchte zu Produkten der 1&1 Internet AG und des verbundenen Unternehmens 1&1 Telecom GmbH beraten werden. Meine Bestandsdaten dürfen während der Vertragslaufzeit zum Zwecke der Beratung, Werbung und Marktforschung verarbeitet und genutzt werden. Hierzu darf ich auch telefonisch kontaktiert werden. Ich kann diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise widerrufen. * Die 1&1 DSL-Pakete sind in den meisten Anschlussbereichen verfügbar, ansonsten erfolgt eine Telekom-Fernanschaltung an das 1&1 Netz für zusätzlich 4,99 /Monat. Telefon-Flat: ins gesamte deutsche Festnetz für 0 ct/min., in Mobilfunknetze für 19,9 ct/min. DSL-Tarife mit 24 Monate Mindestvertragslaufzeit: 24 Monate Mindestlaufzeit ab DSL-Schaltung, danach Verlängerung um je 12 Monate. Kündigungsfrist für Tarife mit und ohne Mindestvertragslaufzeit 3 Monate. Kündigungsfrist für Optionen beträgt 4 Wochen. Hardware-Versand 9,60. Preise inklusive MwSt. Dauer bis zum tatsächlichen DSL-Schalttermin ans 1&1 Netz ist vom Anschlussbereich und Netzbetreiber abhängig. 1 1&1 Sofort-Start zum monatlichen Preis des gewählten DSL-Pakets. Tagesgenaue Abrechnung und ggf. anteilige Gutschrift bei vorzeitiger Anschaltung. Keine Mindestlaufzeit. Diese Option endet 3 Kalendertage nach erfolgreicher DSL-Schaltung, jedoch spätestens nach 3 Monaten ab Bestellung bzw. mit dem DSL-Vertrag bei frühzeitigerem Vertragsende. Kündigungsfrist: 4 Wochen zum Monatsende. Voraussetzung für den 1&1 Sofort-Start ist eine ausreichende HSPA+ Verfügbarkeit. 2 Aktivierungsgebühr 9,60 je Handy-Karte, maximal 4 Handy-Karten bestellbar. Kündigungsfrist 3 Monate. 3 Durch die Wahl des Versanddienstleisters Hermes erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Telefonnummer an Hermes weitergegeben wird. So kann Hermes Sie kontaktieren, falls Probleme bei der Zustellung auftreten sollten. Ihr 1&1 Partner wird Ihren Auftrag an 1&1 weiterleiten. Er ist nicht berechtigt, im Namen von 1&1 aufzutreten oder Erklärungen abzugeben. Fax Nummer: 0800 / Juli &1 Telecom GmbH, Elgendorfer Str. 57, Montabaur Geschäftsführer: Ralph Dommermuth, Markus Huhn, Dirk Moritz, Martin Witt, Christian Würst Hauptsitz Montabaur, Amtsgericht Montabaur, HRB 22331, Commerzbank AG Frankfurt/M., BLZ , Konto

4 Verwenden Sie zum Ausfüllen des Formulares einen dunklen Stift Wichtig! Unbedingt eintragen! Bearbeitungsnum m er: Fax an: * Auftrag zur Anschluss- und Rufnum m ernm itnahm e Kündigung meines bisherigen Telefonanschlusses bei Hiermit kündige/n ich/wir den/die zu unten genannter/n Rufnummer/n gehörenden Anschluss/Anschlüsse bei dem bisherigen Anbieter und bevollmächtige/n 1&1 oder einen von 1&1 beauftragten Partner die erforderliche Kündigung für mich vorzunehmen. Für den Fall, dass aus technischen Gründen die tatsächliche Umschaltung zeitlich nach dem nächstmöglichen Kündigungstermin für das Vertragsverhältnis über meinen/unseren Anschluss erfolgt, wird das Vertragsverhältnis abweichend von etwaigen anders lautenden Vertragsverlängerungs- oder Kündigungsbedingungen über den nächstmöglichen Beendigungstermin hinaus bis zum Zeitpunkt der Umschaltung fortgeführt. Auftrag zur Rufnummernmitnahme Gleichzeitig beauftrage/n ich/wir den bisherigen Anbieter, die Portierung der unten angegebenen Rufnummer/n zu 1&1 oder einem von 1&1 beauftragten Partner zum tatsächlichen Termin der Umschaltung durchzuführen. Weiterhin bevollmächtige ich/wir 1&1 oder einen von 1&1 beauftragten Partner die Rufnummernmitnahme bei dem bisherigen Anbieter zu beauftragen. Anschlussinhaber Name: Vorname: Straße, Nr.: PLZ, Ort: Vorwahl: Rufnummer/n: Es muss immer mind. 1 Rufnummer portiert werden. Je nach Auswahl können bis zu 10 Rufnummern portiert werden. Hier nicht genannte Rufnummern (MSN) am gleichen Anschluss kündigen Ich bin alleiniger Anschlussinhaber. Sollte ich nicht alleiniger Anschlussinhaber sein, versichere ich, die Zustimmung des/aller Anschlussinhaber/s für den Wechsel des Anschlusses und für die Rufnummernmitnahme erhalten zu haben. Ich beauftrage den bisherigen Anbieter auf Anfrage von 1&1 oder eines von 1&1 beauftragten Partners für den genannten Anschluss sämtliche Anschlussinhaber mitzuteilen. Für einen erfolgreichen Wechsel zu einem 1&1 Komplettanschluss und ggf. der Rufnummernmitnahme ist es unbedingt erforderlich, dass die obenstehenden Angaben mit den Anschlussdetails bei dem bisherigen Anbieter übereinstimmen. Sobald ein 1&1 Komplettanschluss an meinem Wohnsitz möglich ist, soll 1&1 für mich den Umzug des Telefon-Anschlusses bei meinem bisherigen Anbieter zu einem 1&1 Komplettanschluss durchführen. 1&1 wird alle Formalitäten des Wechsels, einschließlich der Kündigung bei meinem bisherigen Anbieter, in meinem Namen erledigen. Ich muss mich um nichts weiter kümmern. 1&1 soll während der Laufzeit des Vertrages berechtigt bleiben, alle erforderlichen Erklärungen selbst abzugeben. Für diesen Service von 1&1 entstehen mir selbstverständlich keinerlei Kosten. Datum Unterschrift Anschlussinhaber oder berechtigte Person Bitte schicken Sie das vollständig ausgefüllte Formular an folgende Adresse bzw. Faxnummer: Adresse: 1&1 Telecom GmbH Auftragsmanagement Elgendorfer Str Montabaur Faxnummer: * * Automatisierte Bearbeitung. Sonstige Anfragen werden nicht bearbeitet. Interne Vermerke der Netzbetreiber (Bitte freilassen)

5 Merkblatt zum Auftrag zur Anschluss- und Rufnum m ernm itnahm e Warum benötigt 1&1 das ausgefüllte Form ular zur Anschluss- und Rufnum m ernm itnahm e? Um Ihren bestellten 1&1 Kom plettanschluss m it Ihren bisherigen Rufnum m ern schalten zu können, ist es erforderlich, dass die Rufnum m ern von Ihrem bisherigen Anbieter zu 1&1 wechseln. Das Form ular dient als Nachweis, dass Sie m it diesem Wechsel einverstanden sind. Bitte haben Sie Verständnis, dass wir Ihre Bestellung daher erst weiter bearbeiten können, wenn wir das kom plett ausgefüllte und unterschriebene Form ular von Ihnen erhalten haben. Wer kündigt den bestehenden Telefonanschluss? Bitte kündigen Sie Ihren bestehenden Telefonanschluss bei Ihrem bisherigen Anbieter nicht selbst. Wir übernehm en die Kündigung für Sie und leiten alle dafür erforderlichen Schritte ein. Sie brauchen nichts weiter zu tun. Der Hintergrund dafür ist: Mit der Schaltung Ihres 1&1 Kom plettanschlusses übernehm en wir den Anschluss von Ihrem bisherigen Anbieter. Wird der bisherige Anschluss vorzeitig gekündigt, ist es uns nicht m ehr m öglich, diesen zu übernehm en. Werden auch bestehende Zusatzleistungen gekündigt? Bitte beachten Sie, dass 1&1 für die Schaltung Ihres 1&1 Kom plettanschlusses ausschließlich den Telefonanschluss bei Ihrem vorherigen Anbieter kündigt. Zusatzleistungen, die Sie zu Ihrem bisherigen Telefonanschluss gebucht hatten, werden nicht autom atisch gekündigt. Hatten Sie eine Zusatzleistung zu Ihrem bisherigen Anschluss gebucht? Dann setzen Sie sich bitte m it ihrem vorherigen Anbieter in Verbindung. Was kostet die Rufnummernmitnahme? Der Wechsel Ihrer bisherigen Rufnum m er zu 1&1 ist für Sie selbstverständlich kostenfrei. Eventuell können Ihnen Kosten bei Ihrem bisherigen Anbieter entstehen. Wann kann 1&1 den Anschluss übernehm en? 1&1 kann den Anschluss erst nach Ablauf der Mindestvertragslaufzeit bei Ihrem bisherigen Anbieter übernehm en. Wie viele Rufnummern können zu 1&1 mitgenommen werden? Mindestens eine Ihrer bisherigen Rufnum m ern m uss zu 1&1 um gezogen werden. Je nach bestelltem Produkt können bis zu zehn Rufnummern von 1&1 übernommen werden. Bei einem ISDN-Anschluss ist es unbedingt erforderlich, die erste Mehrfachrufnum m er (MSN) um zuziehen. Diese ist die Hauptrufnum m er auf der Rechnung Ihres bisherigen Anbieters und wird m eist direkt unter der Verrechnungsnum m er angezeigt. Welche Rufnum m ern werden gekündigt? Bitte führen Sie alle Rufnummern auf dem Formular auf, die umgezogen werden sollen. Alle nicht genannten Rufnum m ern werden autom atisch von 1&1 gekündigt. Auf welchem Weg kann das Form ular geschickt werden? Senden Sie uns den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Auftrag zur Anschluss- und Rufnummernmitnahme einfach per Post oder Fax zu. Alle Kontaktdaten dafür finden Sie auf dem Formular. Hinweis: Bitte schicken Sie uns das Form ular nicht per zu.