Das Kolorektale Karzinom beim älteren Patienten Die selben Regeln wie beim Jungen? Jörg Genstorfer

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1 Das Kolorektale Karzinom beim älteren Patienten Die selben Regeln wie beim Jungen? Jörg Genstorfer

2 Das Kolorektale Karzinom (CRC) beim älteren Patienten Colorectales Carcinom (CRC): dritthäufigste Krebs- und zweithäufigste Todesursache durch Krebs in USA, 8% der Todesfälle in der Schweiz (1,2) Anstieg der Karzinom- und Adenomrate mit zunehmendem Alter 40-80LJ Verdopplung alle 10 Jahre (3) >50% der Patienten werden geheilt, Überleben als primäres Therapieziel wird um das Ziel Lebensqualität und Selbstbestimmtheit erweitert Screening für CRC im Alter (>75)? kein Benefit, Risiko-/Nutzenabwägung! höher Perforationsgefahr im Alter (4) aber: Mehrheit Notfalleingriffe >80jährige konstant über die letzten 10 Jahre mit schlechterem outcome vgl. zu jüngeren Altersgruppen (5) Ältere sind in klinischen Studien unterrepresentiert (>70LJ nur 15%) (6) / 2 1 Ramsdale 2013 ASCO Educational Book 2 Chevaux B Schweiz Med Forum Rabeneck 2003 Am J Gastroenterol 4 Lukejohn 2011 Am J Gastroenterol 5 Jafari JAMA Smith 2009 J Clin Oncol

3 Das CRC beim älteren Patienten Viele retrospektive Studien: hohe Notfall-OP Rate (30%), fortgeschrittene Tumorstadien, nicht kurativ intendierte OP erhöhte Letalität und Major-Komplikationsrate (21% vs 14%) (6,7) Laparoskopische Kolorektalchirurgie: 86% der Studien im Durchschnitt <70LJ in 50%: allein das Alter Ausschlusskriterium für Laparoskopie (8) Bedürfnis nach Sicherheit nimmt im Alter zu, Risikobereitschaft ab Angst vor Einschränkung der Lebensqualität (z.b. durch Anus praeter) Trend in den letzten Jahrzehnten zu mehr kurativer Therapie (35% Steigerung mit Verbesserung 5-JÜR bei den Älteren (nationales dänisches Krebsregister) (8) Onkologische Ergebnisse und Überleben Hochaltriger im Durchschnitt signifikant schlechter, aber: altersbedingte Unterschiede beim krebsspezifischen Überleben weniger stark ausgeprägt Alter per se nicht ausschlaggebend für Gesamtüberleben (8,9) / 3 6 Clark 2004 Br J Surg 7 Simmonds 2000 Lancet 8 Iversen 2005 Dis Colon Rectum 9 Schiphorst 2014 Colorectal disease

4 / 4 Fallbeispiele aus unserer Klinik

5 Herr M.H. 86LJ AZ-Verschlechterung mit substitutionsbedürftiger Anämie von 38g/l Relevante Komorbiditäten: Hydrocephalus mit progredienter Gangstörung, COPD, Nikotin Kolonoskopie - Karzinomverdächtiger substenosierender Tumor rechte Flexur Staging CT Thx/Abdomen - Kein Anhalt für Filiae, fraglich ct4 (Bauchwandkontakt) / 5

6 Herr M.H. 86LJ / 6

7 Überlegungen des Chirurgen / 7

8 Relevante Befunde Reduzierter AZ Massive Anämie von 38g/l blutender Tumor Konstant transfusionsbedürftig Noch kein Ileus, aber Substenosierung Alter Patient aus dem Pflegeheim, Komorbiditäten Keine Fernmetastasen aber fortgeschrittenes Lokalstadium T3 bis T4 mit fraglich Bauchwandinfiltration / 8

9 Therapieoptionen Konservativ?...alt, komorbide, reduzierter AZ Aber: Substenosierung! persistierend blutender Tumor Konservativ ist kein sinnvoller Weg / 9

10 Was muss das Ziel sein Onkologisches Langzeitüberleben? Eher im Hintergrund.aber. Stop the bleeding, lokale Kontrolle!! Verhinderung des drohenden Ileus!! Verbesserung der Lebensqualität!! / 10

11 Operative Optionen? Bypass-Operation («Umgehung»)? Doppelläufiges Stoma vorgeschaltet? Ileus wird verhindert aber keine Therapie der Blutung Resektion!! Onkologisch korrekt (erweiterte Hemikolektomie re., zentrale Gefässligatur, partielle Bauchwandresektion Nicht-onkologisch (Segmentresektion, formale Hemikolektomie re., nicht streng zentral etc.) Primäre Anastomose Splitstoma Primäre Anastomose Splitstoma / 11

12 Gewähltes Op-Verfahren Resektion!! Onkologisch korrekt Nicht-onkologisch Hemikolektomie re Primäre Anastomose Doppelstoma Primäre Anastomose Doppelstoma / 12

13 Operation und Verlauf : Offene Hemikolektomie rechts mit en-bloc Resektion der lateralen Bauchwand, End zu End Ileotransversostomie Histologie: pt3, pn1b (3/12), Pn1, G3 Postop Verlauf: Intensivstation (geplant) paralytischer Ileus, Gastroparese SIRS : CT: Ausschluss Anastomoseninsuffizienz, unspezifisch freie Flüssigkeit um verdickte Dünndarmschlinge 19/ : Rückverlegung Normalstation bei AZ-Besserung, fallende Entzündungswerte unter Antibiose iv / 13

14 Operation und Verlauf : Relaparotomie bei zunehmenden Schmerzen und Peritonismus (CRP und Lc ) 2x Stomaanlage, Übernähung Dünndarmperforation, Platzbauch, multiple Dünndarmfistelbildung Exitus / 14

15 Herr C.V. 88LJ Bauchschmerzen, Appetit- und Gewichtsverlust seit 9 Wo Klinisch: Ddo rechter Unterbauch, kein Peritonismus Normozytäre normochrome Anämie 114g/l Gastro o.b, bei abführenden Massnahmen zur Kolonoskopie Entwicklung eines mechanischen Ileus CT Abdomen am / 15

16 Dünndarmileus bei V.a. stenosierendes Zökumkarzinom / 16

17 V.a. Lebermetastasen Lebersegment VII Lebersegment V / 17

18 Gedankengang des Chirurgen / 18

19 Notfalloperation!! Primär Behandlung des mechanischen Ileus im Vordergrund Kolon-Resektion wenn möglich mit Leberbiospie Onkologisch korrekt nicht notwendig, da hochgradig V.a. Lebermetastasen Nicht-onkologisch (formale Hemikolektomie re) Resektion nicht möglich Resektion möglich Dekompression, Bypass? Doppelläufige Ileostomie? Anastomose im Ileus?? Splitstoma? / 19

20 Verlauf Explorative Laparotomie am Tumor adhärent zur Bauchdecke und infiltrierend ins Retroperitoneum Kurativer Ansatz wahrscheinlich nur mit multiviszeraler Resektion (Bauchdecke, evtl. Nephrektomie) möglich, zusätzlich Notfallsituation Entscheid zur palliativen Operation und gegen erweiterte Resektion Umgehungsoperation (Bypass) mit Ileostransversostomie, Leberbiopsie Metastase Seg. VII Patient hat sich rasch erholt (2 Tage IPS, 11 Tage Normalstation, dann Austritt in die häusliche Umgebung) Tumorboard: palliative Chemotherapie (z.b. mit Xeloda) / 20

21 Was wenn Patient 50 Jahre, gesund wäre? Hätten wir gleich entschieden?? Notfallsituation im Ileus Primär doppelläufige Ileostomie zur Entlastung und Biopsie Lebermetastase zur Diagnosesicherung Kurativer Ansatz Weitere Bildgebung: MR Leber, FDG PET (extrahepatische Filiae?) Perioperative Chemotherapie (3 Mo prä- und 3 Mo postop (z.b. FOLFOX 4) (1,2) 1- oder 2-zeitiges Vorgehen mit Kolonresektion (Hemikolektomie rechts, ggf. multiviszerale Resektion mit Bauchdeckenresektion, ggf. Nephrektomie rechts, Metastasenresektion der Leber / 21 1) Nordlinger B et al. EORTC Intergroup trial Lancet ) Wieser M et al. BMC Cancer 2010

22 Frau O.I 85 LJ Stuhlunregelmässigkeiten mit sporadischem Blutabgang ab ano Koloskopie : endoskopisch nicht resezierbares tubulovillöses Adenom mit high-grade Dysplasien, 18 cm ab ano (rektosigmoidal) Zuweisung an Chirurgie mit Bitte um Resektion Hypertensive Herzerkrankung (LVEF 65%), mittelschwere Niereninsuffizienz (GFR 41), Vorhofflimmern unter Marcoumar, LUFU ohne relevante Einschränkung Patientin in altersentsprechendem AZ, keine abdominellen Vor-Ops / 22

23 CT Abdomen Staging / 23

24 Chirurgische Optionen Patientenwunsch / OP Fähigkeit / Konsiliarische Mitbeurteilung operabel nicht-operabel Resektion zu alt oder zu krank für Laparoskopie?? z.b. Lasertherapie Supportive Therapie Nachkontrollen Laparoskopie Laparotomie / 24 Ggf. tiefe Rektumresektion (LAR) mit protektiver Ileostomie

25 Operation und Verlauf : Laparoskopische proximale Rektum- und Sigmaresektion mit PME (partielle mesorektale Exzision) Histologie: Mässig differenziertes, invasives Adenokarzinom des proximalen Rektums (UICC St. I ) pt1 pn0 (0/14) V0 L0 R0, G2 Völlig komplikationsloser Verlauf, Austritt nach 10d in häusliche Umgebung Onkologische Nachsorge: jährliche klinische Kontrollen ausreichend Patienten möchte jedoch Kolonoskopie nach 1 Jahr!! / 25

26 / 26 Was sagt die Literatur?

27 Das CRC beim älteren Patienten Deutliche Zunahme hochbetagter Menschen >80 LJ mit CRC (6% in 10J) (1) Kolon-CA im fortgeschrittenen Alter: mehr Frauen, eher rechtseitig, eher lokal fortgeschritten, eher Peritonealkarzinose, keine höhere Metastasierungsrate (2,3) JAMA (retrospektives Review 2014) (4): >85 jährig vgl. zu Kontrollgruppe jährig - signifikant mehr Notfall-Operationen bei Ileus (50%) - Letalität 6-fach erhöht (8% vs 1,3%) aber: in letzter Dekade Reduktion Letalität sogar um 9% - 5-JÜR schlechter (Komorbitäten geschuldet), aber günstigeres Tu-freies 5-JÜR / 27 1) Ptok Chirurg ) Benedix 2010 Dis Colon Rectum 3) Kotake 2014 Colorectal Dis 4) Jafari JAMA 2014

28 Das CRC beim älteren Patienten Alter 75: unabhängiger Risikofaktor für erhöhte allgemeine postop. Komplikationsrate (offen und laparoskopisch) (1) Kein signifikanter Unterschied in allen Altersgruppen bzgl. chirurgischen Komplikationen (Insuffizienzen, SSI), aber je älter, desto mehr Nieren-, Herzversagen, Pneumonie (2) 1) Kirchhoff 2008 Ann Surg 2) Jafari 2014 JAMA / 28

29 CRC linkes und rechtes Kolon beim Älteren Linkes Kolon palliativ: Segmentresektion mit primärer Anastomose häufigster Eingriff mit niedrigster postop. Letalität, im Notfall: Hartmann-Segmentresektion im Vordergrund (1) Endoskopische Alternativen (Dekompressionssonden, Stents, endoskopische Rekanalisierung) (2) Linkes Kolon kurativ: Hartmann-OP in Notfallsituation und bei Perforation wg. niedriger Letalität bevorzugt (3,4,5) Nur wenige Chirurgen plädieren für Resektion mit primärer Anastomose, wird kontrovers diskutiert (6,7,8,9) Rechtes Kolon kurativ und palliativ: Resektion mit primärer Anastomose im Notfall mit niedriger Morbidität und Letalität durchführbar (3,4) Japan: Niedrige 30- und 90 Tage Letalität nach Hemikolektomie rechts 1.1% bzw. 2.3% (10) Adjuvante Therapie Einfluss Lymphknotendissektion und adjuvanten Chemotherapie auf Gesamtüberleben unklar (11,12) >65LJ: positiver Effekt auf Überleben Stadium II / III, >75LJ keine definitive Aussage möglich (13) / 29 1) Gastinger 2004 Chirurg 2) Meyer L 2002 Sci Med Hannover 3) Meyer Tech 2004 Coloproctol 4) Avisse 1995 Ann Chir 5) Buhre 1991 Eur J Surg Oncol 6) Kressner 1994 Eur J Surg 7) De Aguilar-Ascimento 2002 Arc Gastroenterol 8) Ram E 2005 Arch Surg 9) Jung B 2007 Br J Surg 10) Kobayashi 2014 J of Gastroenterology 11) Kotake 2014 Colorectal Dis 12) Patel 2013 Cancer 13) Fata 2002 Cancer

30 Rektumkarzinom beim Älteren Rektum-CA palliativ: - signifikant niedrigere Resektionsrate bei >80LJ (1) - primäre Anus präter Anlage steht im Vordergrund - Erfolgsrate 92 % zur Ileusbehandlung (2) Rektum-CA kurativ: - Hartmannresektion: in Notfallsituation und elektive Einzelindikationen bei High-risk-Patienten (1) - Bevorzugte Alternative im Notfall: primäre Stoma-Anlage, im Verlauf elektive Resektion (2) - ggf. neoadjuvante Vorbehandlung (z.b. Schwedenprotokoll 5x5 oder 5x4 Gy zur Tumorkontrolle) vor kurativer Resektion 1) Gastinger 2004 Chirurg 2) Watt AM 2007 Ann Surg / 30

31 Laparoskopie CRC beim älteren Patienten Laparoskopische Rektumresektionen im Alter 75 ohne erhöhte chirurgische Komplikationenraten (1,2) >80j : Laparoskopische CRC-Resektion: kein Unterschied krankheitsfreies ÜL, 3J-ÜL, krebsfreies ÜL (Kolon und Rektum), sogar niedrigere Komplikationsrate bei Kolonresektionen, nicht bei Rektumresektionen (3) 1) Takashi 2009 J Gastrointest Surg 2) Chautard 2008 J Am Coll Surg 3) Takao 2014 Ann Surg Oncol / 31

32 Schlussfolgerungen I Ältere Patienten stellen eine heterogene Gruppe dar: 1) die Fitten 2) die Kranken (Diabetes, KHK, Niereninsuffizienz) Differenzierte Therapiekonzepte abhängig von Tumor-Lokalisation, Stadium und Dringlichkeit sind erforderlich Ein individuelles Vorgehen hinsichtlich Lebensqualität bei insgesamt niedrigerer Gesamtlebenserwartung ist anzustreben Ausschluss der Hochbetagten von chirurgischer, onkologisch adäquater Therapie sind nicht gerechtfertigt Die Betagten benötigen eine intensivere postoperative Betreuung Die sozialen Bedürfnisse müssen rechtzeitig und adäquat antizipiert werden / 32

33 Schlussfolgerungen II Limitierte Kontinuitätsresektionen des Primärtumors sind sinnvoll Wenn möglich sollte auch und gerade bei Älteren ein definitiver Anus präter oder ein palliativer Bypass vermieden werden Minimalinvasive Techniken und verbessertes perioperatives Management führen auch beim alten Patienten zu einem besseren outcome Notfalloperationen sollten vermieden werden aufgrund signifikant höherer Morbidität und Letalität beim älteren Patienten Frage? Sollten wir ältere Patienten (auch >80j) längerfristig screenen, um Notfalloperationen mit deutlich erhöhter Letalität zu vermeiden?? / 33

34 Das Kolorektale Karzinom beim älteren Patienten Noch Fragen? / 34