Stomaanlage beim KindIndikationen und. Anlagetechniken. Prof. Dr. med. Ludger Staib Klinik für Allgemeinund Viszeralchirurgie. Klinikum Esslingen

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1 Stomaanlage beim KindIndikationen und Anlagetechniken Prof. Dr. med. Ludger Staib Klinik für Allgemeinund Viszeralchirurgie Klinikum Esslingen

2 Stomaanlage beim Kind Einleitung Indikationen Anlagetechniken Pflegerische Probleme

3 Die Beschäftigung mit kindlichen Stomata ist wichtig aus folgenden Gründen: Es werden durch die moderne Neonatologie und Kinderchirurgie mehr Stomata bei Frühgeborenen und unreifen Kindern angelegt Es gibt noch wenig passende Produkte bei Kindern Die Haut des Neugeborenen ist noch sehr empfindlich und besitzt keine Barrierefunktion

4 Stomaanlage beim Kind Einleitung Indikationen Anlagetechniken Pflegerische Probleme

5 Unterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen mit Relevanz für die Chirurgie schnellere Heilungstendenz durch höhere Zellteilungsrate angeborene Fehlbildungen mit potentieller Lebensgefahr unreife Organsysteme bei Neugeborenen, u.a. Abwehrmechanismen mangelndes Verständnis für Maßnahmen, Compliance Eltern als dritte Partei : Arzt Patient Eltern-Verhältnis

6 Stomaanlage beim Kind Meist lebensrettende Maßnahme Hauptursachen: Fehlbildungen Entzündungen Zunehmende Bedeutung, seit unreife Frühgeborene operiert werden Versorgung extrem untergewichtiger Frühgeborener meist komplex und oft frustran

7 Schwangerschaftsdauer Frühgeburt: 37. vollendete SSW ----> Unreife in welchen Organsystemen? Termingeburt: Beginn 38. SSW bis Ende 42. SSW Übertragung: Beginn der 43. SSW

8 Stomaanlage beim Kind Einleitung Indikationen Anlagetechniken Pflegerische Probleme

9 Indikationen für Stomaanlagen bei Kindern und Jugendlichen Nekrotisierende Enterokolitis (NEC) Atresien (Darm, Anus) M. Hirschsprung Aganglionose (Mekonium-) Ileus, zystische Fibrose Chronisch entzündliche Darmerkrankungen M.Crohn, Colitis ulcerosa Trauma

10 Nekrotisierende Enterocolitis (NEC) Strukturelle / immunologische Unreife des Darmes (NG, FG) Ernährungsstörungen (hyperosmolar, parenteral, Transfusionen) PLUS: Prädisponierende Faktoren Hypoxie (Ateminsuff., Anämie) Verminderte Durchblutung (Hyopotonie, Bradykardie, Placentainsuff.) Willital 2000, Spitta Verl., p350 Bakterien Viren Thromboembolien (Polycytämie, Nabelvenenkatheter) MUKOSASCHÄDIGUNG

11 Nekrotisierende Enterocolitis (NEC) Klinik Translokation paralytischer Ileus Perforation Pneumatosis intestinalis Behandlung Resektion Split-Stoma ggf. Second-Look

12 Nekrotisierende Enterocolitis (NEC) 12. Lebenstag, Frühgeborenes 33.SSW, 2000gr, blutiges Mekonium, abdominelle Syptomatik Röntgen: Pneumatosis coli

13 Nekrotisierende Enterocolitis (NEC) 14. Lebenstag, Drilling 33.SSW, 1100gr, abdominelle Syptomatik Röntgen: Pneumatosis coli OP: 10 cm Jejunumresektion, Split-Stoma

14 Nekrotisierende Enterocolitis Folgezustände 1 Sigmastenose: Sigmaresektion (3 Monate) Verwachsungen: Adhäsiolyse (4 Monate)

15 Nekrotisierende Enterocolitis Folgezustände 2 Transversumstenose: Resektion (4 Monate)

16 Kurzer Exkurs - Ihre Diagnose?-

17 - Ihre Diagnose?-

18 - Ihre Diagnose?Antwort: Omphalozele, kein Stoma

19 Omphalocele meist präoperativ bekannt, d.h. Eingriff geplant Transfer des Kindes in sterilem Omphalozelensack direkt in OP

20 OP-Taktik Primärverschluss? CAVE: Respiratorische Insuffizienz Ileus

21 Bauchdeckenverschluß Problem: Kein Hautverschluss über Netz bei großer Leber möglich Bauchdeckendehnung Doppelung der Faszie ggf. Netzeinlage Mobilisation der Haut ggf. Situationsnähte

22 Analatresie 1 Anus ist nicht angelegt, Gefahr des Mekoniumileus, daher zunächst doppelläufiges Sigmoideostoma

23 Analatresie, Peña-OP Analatresie 4

24 Jejunalatresie Luft im Jejunum Diagnostik Stopp im Jejunum Kolonabfluss frei

25 Intraoperativer Befund Jejunum torquiert, Atresie sekundär, Mekonium-Invaginat

26 Operationsschritte Inspektion Resektion Mekoniumlyse, Spülung Anastomose, ggf. Stoma

27 Anastomose PDS 6/0 + 7/0 zweireihig, Einzelknopf

28 Resektat Mekonium-Invaginat

29 Morbus Hirschsprung Angeborenes Fehlen von Ganglienzellen im Rektum führt zu einer Engstellung mit Stenosewirkung (Erstbeschreibung 1886 durch Harald Hirschsprung, dänischer Pädiater) Oberhalb davon ist der Dickdarm weitgestellt Folgen sind Dilatation, Obstipation, Ileus, Gedeihstörung Die Diagnosesstellung erfolgt durch eine RektumSaugbiopsie Therapie: Erst doppelläufiges Sigmoideostoma Zweizeitig Resektion des betroffenen Segmentes, Durchzugs-OP (Duhamel)** im Alter zwischen 6 und 12 Monaten, evtl. auch minimal-invasiv möglich* *Cobellis G, Minerva Pediatr 63(3):163-7, 2011 **Coran AG, Am J Surg180(5):382-7, 2010

30 Morbus Hirschsprung

31 Chronische Obstipation Ursachensuche: Ernährungsfehler, mechanisches Problem, Fehlbildung der Darminnervation? Bei Versagen der konservativen Therapie: Stomaanlage Spülung mit Einläufen über Stoma Nach Diagnosestellung Darmresektion und Stomarückverlagerung Dilatierter, atoner Darm wirkt als Infektquelle

32 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Stomaanlagen bei Analfistel und Stenosen (M.Crohn) Stomaanlagen bei entzündlich verändertem Dickdarm (toxischem Megakolon) Eher Jugendliche und junge Erwachsene betroffen Ca. 10% definitive Stomaanlagen* *Barrena S, Pediatr Surg Int 27(4):385-90, 2010

33 Kindliche Stomaanlagen beim Trauma Ursachen: Pfählungsverletzungen Schuß- und Stichverletzungen Unfälle mit Darmzerreißung (Sturz, Autounfall, Fahrradunfall) Technik: Hartmann-Situation und sekundäre Rekonstruktion Split-Stoma Doppelläufiges Stoma Damage-Control

34 Stomaanlage beim Kind Einleitung Indikationen Anlagetechniken Pflegerische Probleme

35 Anlagetechniken 1 Grundsätzlich Kritische, jedoch zeitnahe Indikationsstellung Blutarme und schonende Operationstechnik (6-0 Fäden), Lupenbrille Stoma nicht in der Bauchwunde ausleiten, da Versorgungsprobleme Haut bei Frühgeborenen sehr empfindlich Stomaprolaps v.a. nach NotfallOps/Peritonitis

36 Anlagetechniken 2 Doppelläufiges Dünndarmstoma Endständiges Dünndarmstoma Split-Dünndarmstoma Appendikostoma Doppelläufiges Sigmoideostoma Endständiges Sigmoideostoma Split-Dickdarmstoma Mehrere Stomata (Kontinente Stomata)

37 Kreativität: Haut und Stomabeutel bemalt

38 Anlagetechniken 3 endständig doppelläufig

39 Stomaanlage beim Kind Einleitung Indikationen Anlagetechniken Pflegerische Probleme

40 Pflegerische Probleme Enger Raum, Intensivstation, Inkubator, Begleiterkrankungen Hautprobleme (Infektionen, Phlegmone, Mykosen) Stomaprolaps und parastomale Hernie (Irtan 2010) Stoma-Stenose Schmale Produktpalette, Flexibilität und Kreativität sind gefragt

41 Fall 2 : Wundsituation peristomal Dokumentation A. und F. Hartkopf

42 Fall 2 : Versorgung Dokumentation A. und F. Hartkopf

43 Fall 2 : Versorgung Dokumentation A. und F. Hartkopf

44 Pflegeprobleme vermeiden: Obligate Stomamarkierung präoperativ!

45 Zusammenfassung Stomaanlage bei Kindern ist meist überlebenswichtig, Haupt-Indikationen sind Fehlbildungen und Entzündungen sowie Unreife, jedes Alter ist betroffen Sorgfältige und zeitnahe Indikationsstellung, subtile Operationstechnik Interdisziplinäres Team für optimales Ergebnis wichtig Flexibilität und Kreativität sind bei der Stomaversorgung gefragt Die meisten kindlichen Stomata können wieder zurückverlagert werden

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