XX. Weiterbildung Wunddiagnostik und Wundmanagement

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1 XX. Weiterbildung Wunddiagnostik und Wundmanagement der Österreichischen Gesellschaft für vaskuläre Pflege Wiener Medizinische Akademie, Alser Straße 4, 1090 Wien Wundmanagement bei Patienten mit Enterostoma Abschlussarbeit Autorin: DGKS Barbara Brabenetz Betreuer: Univ.-Prof. Dr. Vlastimil KOZON PhD. Wien, Dezember 2013

2 Inhaltsverzeichnis 0. Zusammenfassung 3 1. Einleitung Wundmanagement bei Patienten mit Enterostoma Literaturrecherche 3 2. Methode Beschreibung der Datenerhebungsmethode Beschreibung der Datenauswertungsmethode Beschreibung der Datendarstellungsmethode 4 3. Ergebnisse Stomaarten Indikation für Stomaanlagen Lage des Stomas Präoperative und postoperative Phase Präoperative Stoma-Markierung Postoperative Versorgung Information, Anleitung, Beratung und Schulung Stomaversorgung Materialien Versorgungssysteme Wechselintervalle Anpassung der Versorgungsgröße Kontraindizierte Materialien Materialien aus der Wundversorgung Lokaltherapeutika Hilfsmittel in der Stomaversorgung Komplikationen und Pflegefehler bei der Stomaversorgung S.A.C.S. / Topographie peristomaler Hautläsionen Wichtige Komplikationen der parastomalen Haut Hautirritationen und Mazerationen Diskussion Interpretation der Ergebnisse Empfehlungen für die Praxis Literatur 13 2

3 0. Zusammenfassung Um ein professionelles Wundmanagement bei Stomapatienten zu erreichen, bedarf es mehrerer wichtiger Komponenten. Ein fundiertes Fach- und Grundwissen, das durch Aus- und Weiterbildungen des Personals aufrechterhalten werden kann und eine fächerübergreifende Zusammenarbeit aller Berufsgruppen gehören genauso zum Erreichen eines optimalen Ergebnisses, sowie eine gute Zusammenarbeit mit den Betroffenen und deren Angehörigen. Aus meiner Arbeit soll hervorgehen, wie wichtig eine gute Beratung und Schulung der Patienten und deren Angehöriger ist. Einerseits ist dies von besonderer Bedeutung, um ein gutes Vertrauensverhältnis zu den Menschen aufbauen zu können um es ihnen dadurch wiederum zu ermöglichen, Berührungsängste abbauen zu können. Andererseits die notwendige Fertigkeit mit dem Versorgen der Stomaanlage durch den Patienten selbst zu erreichen. Ein wichtiger Aspekt für die Versorgung eines Stomapatienten ist nicht nur die Berücksichtigung seines Alters sondern auch die Individualität eines jeden Einzelnen und die daraus resultierenden zufriedenstellenden Ergebnisse für den Patienten. Diese Ergebnisse sind zum Teil durch die große Bandbreite an angebotenen Produkten für die Versorgung problemlos zu erreichen. Nicht außer Acht lassen, darf man aber, dass der Umgang mit Stoma in unserer heutigen Gesellschaft leider noch immer ein großes Tabuthema darstellt. Dies wiederum macht es den Patienten, trotz guter materieller Versorgung, nicht immer leicht ein sorgenfreies Leben zu führen. Nur mit einem gut für seine Bedürfnisse vorbereiteten und in seiner Fertigkeit geschulten Patienten, ist es möglich, ein optimales Ergebnis zu erzielen und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Ein dafür zu berücksichtigender Faktor ist der Einsatz von modernen Wundauflagen und Hilfsmitteln. Auf der einen Seite, um dem Patienten einen schmerzfreien Alltag zu ermöglichen, auf der anderen aber auch, um die Kosten- Nutzenrechnung so gering wie möglich zu halten. 1. Einleitung Ich habe dieses Thema für meine Abschlussarbeit gewählt, da ich in meiner langjährigen Tätigkeit als DGKS (Diplomierte Gesundheits und Krankenschwester) im Ambulanzbereich, die Erfahrung gemacht habe, dass bei Patienten mit Stomaversorgung eine Vielzahl von Anforderungen an das Pflegepersonal gestellt werden. Neue oder ergänzende Therapieverfahren brechen viele Traditionen der Pflege und der Medizin. Dies setzt Beratungskompetenz sowie selbständiges und eigenverantwortliches Handeln voraus, denn jeder Patient braucht eine individuelle Beratung und eine darauf abgestimmte Therapie. Gerade deshalb stellt die Versorgung oft eine große Herausforderung für das Pflegepersonal dar. Nicht nur der gezielte Einsatz von modernen Wundauflagen, sondern auch die vorgegebenen Zeitressourcen stellen uns, das Pflegepersonal, vor so manche große Aufgabe. Ich persönlich, sehe das als eine große Herausforderung bei meiner Arbeit als DGKS im ambulanten Bereich an Wundmanagement bei Patienten mit Enterostoma Was sind die Aufgaben eines Wundmanagers bei Wundheilungsstörungen die speziell die parastomale (die, dem Stoma umgebende) Haut betreffen und durch welche Prophylaxen können sie verhindert werden? 1.2. Literaturrecherche Die Literaturrecherche wurde aus der Literatur aus Fachbüchern, Kursunterlagen der Wiener Akademie und dem allgemeinen Internet für diese Arbeit herangezogen. 2. Methode 2.1. Beschreibung der Datenerhebungsmethode Um relevante Daten für meine Abschlussarbeit zu erhalten, habe ich mich folgender Methodik bedient: 3

4 Literaturrecherchen aus fachbezogenen Büchern und dem Internet Kursunterlagen der Weiterbildung Wunddiagnostik und Wundmanagement eigene Erfahrungen und Beobachtungen aus meiner langjährigen Berufstätigkeit Informationsaustausch mit ausgebildeten Wundmanagern angeeignete Erfahrung aus meinen Praktikastellen Beschreibung der Datenauswertungsmethode Die Auswertung der verwendeten Daten setzt sich aus Textauswertungen und Inhaltsanalysen obig genannter Quellen zusammen Beschreibung der Datendarstellungsmethode Die relevanten Daten wurden mittels Textdarstellung dargestellt. 3. Ergebnisse Die Therapie von Stomaträgern unterliegt vielen neuen Herausforderungen. Neue Therapieverfahren und die sich daraus resultierenden verkürzten Liegezeiten der Patienten, stellen sowohl die Behandelnden sowie die Patienten vor neue Aufgaben. Hier ist es von besonderer Bedeutung, die Maßnahmenplanung und die interdisziplinäre sowie sektorenübergreifende Zusammenarbeit, so früh wie möglich zu beginnen, um eine patientenorientierte aber auch wirtschaftliche Versorgung sicherstellen zu können (vgl. Gruber, Droste, 2006, 40). Der Schwerpunkt meiner Abschlussarbeit unterliegt der Einhaltung der prä- und postoperativen Phasen. Nur mit einer optimalen Vorbereitung und Nachbetreuung eines Stomapatienten und deren Angehörigen, ist eine Erhaltung der Lebensqualität für Patienten zu erzielen. Grundvoraussetzung dafür, ist die in der präoperativen Phase enthaltene Stomamarkierung, die meiner Meinung nach eine der wichtigsten Grundvoraussetzungen zur Vermeidung späterer Komplikationen ist. Besonderes Augenmerk habe ich in meiner Arbeit auf die richtige Auswahl der Pflegeprodukte, Hilfsmittel und die modernen Wundauflagen gelegt. Dank des heutigen Wissensstandes und den damit entwickelten modernen Hilfsmittel und Wundauflagen, gibt es für die betroffenen Patienten keine großen Einschränkungen mehr, die ihre Lebensqualität beeinflussen. Es ist relativ rasch möglich, den Normalzustand der geschädigten Haut wieder zu erreichen. Das Ziel meiner Arbeit soll es sein, einerseits aufzuzeigen, wie wichtig ein gut qualifiziertes Team an Fachpersonal mit einer qualifizierten Vorbereitung und andererseits der Einsatz von modernen Wundauflagen und Hilfsmitteln für eine Stomaversorgung sein kann. 4

5 3.1. Stomaarten Als Stoma oder Stomie (griech.: Mund, Öffnung) werden operativ angelegte offene Verbindungen zwischen einem inneren Hohlorgan und der äußeren Haut bezeichnet. Sie dienen dazu, Stuhl und Harn abzuleiten oder auch, um Nahrung zuzuführen. (Stoll-Salzer, Wiesinger, 2005, 17). In der Stomaversorgung können Stomaanlagen permanent (dauerhaft) oder auch passager (zeitlich begrenzt) angelegt werden. Es werden folgende Stomaanlagen unterschieden: Colostomie Ileostomie Transversostomie doppelläufige Transversostomie Urostomie Tracheostomie In dieser Facharbeit wird das Thema Wundmanagement bei Patienten mit Enterostoma behandelt weshalb ich auf die Teilgebiete Urostomie und Tracheostomie hier nicht näher eingehen werde. 3.2.Indikation für Stomaanlagen Die Gründe für eine Darmstomaanlage sind vielfältig. Vorwiegend aber diese zum Schutz, zur Umleitung sowie zur Entfernung von Darmabschnitten Lage des Stomas Anamnese und Platzierung der Anlage geben schon Aufschluss darüber, wie die jeweilige Stomaanlage zu versorgen ist. Colostomie: linker Unterbauch, 2 cm über Hautniveau Transversostomie: rechter oder linker Oberbauch, 5 mm über Hautniveau Ileostomie: rechter Unterbauch, 2cm Nippel (der Dünndarmausgang überragt die Bauchdecke um mind. 2 cm) (vgl. Krammel, 2008, 94) Präoperative und postoperative Phase In der Betreuung des Patienten mit Stomaanlagen, sind sowohl die prä-, als auch die postoperative Phase, eine der wichtigsten Grundvoraussetzungen für einen optimalen Verlauf der Behandlung. Das Hauptaugenmerk für eine funktionierende Stomaversorgung liegt in der präoperativen Markierung des Stomas. Je genauer und überlegter dieser Schritt durchgeführt und geplant wird, desto besser sind die Ergebnisse und es können Spätkomplikationen vermieden werden. 5

6 Präoperative Stoma-Markierung Eine optimale Stomaversorgung setzt eine optimale Stomaplatzierung voraus. Präoperativ wird deshalb, die am besten geeignetste Stelle vom Stomatherapeuten oder vom Operateur auf der Bauchhaut des Patienten fixiert, an welcher später das Stoma gelegt werden kann. Hierfür gibt es folgende anatomisch bedingte Positionierungen, die aber zu beachten sind: Ileostomie: rechter Unterbauch Transversum-Kolostomie: rechter Oberbauch Sigma-Kolostomie: linker Unterbauch Deszendens-Kolostomie: linker Unterbauch Die Versorgung sollte jedoch immer im Verlauf des Rektusmuskels (der Rektusmuskel entspringt an der Vorderfläche des Rippenknorpels und am Schwertfortsatz des Brustbeins und zieht in 2 Bahnen bis zum Becken hinunter) platziert werden. Weiters ist zu beachten, dass die Anlage fern von Narben, Falten und Grübchen sowie fern von anatomischen Gegebenheiten (Rippenbogen und Hüftknochen) sein soll. Weiters sollte sie für den Patienten gut sichtbar sein (oberhalb oder unterhalb der Taille). Nach Möglichkeit soll die Anlage außerhalb, des im weiteren Behandlungsverlaufs zu bestrahlenden Feldes liegen und mit genügend Abstand von der geplanten Schnittführung und dem Nabel des Patienten sein. Zu beachten ist, dass sich das Bauchprofil ständig ändert, weshalb es in dieser Phase wichtig ist, die Markierung und die Lage im Liegen, im Stehen und im Sitzen nochmals zu kontrollieren. Kleidung des Patienten soll nicht behindern, deshalb ist es wichtig die Anlage nicht genau auf Bund- bzw. Taillenhöhe zu setzen. Idealerweise sollte diese also mittig auf einer glatten Bauchdeckenfläche von 10 x 10 cm platziert werden. Eine Hilfe kann hier eine Stomabasisplatte mit 10x10 cm Außendurchmesser sein, welche man auf den Bauch des Patienten legen kann, um die Lage vorab prüfen zu können (vgl. Firma Convatec, 2013, Postoperative Versorgung Um Frühkomplikationen zu vermeiden erfolgt die Beobachtung der Stomaanlage durch das Fachpersonal bis am dritten Tag nach der Operation, mindestens dreimal täglich. Sobald Komplikationen erkennbar sind, ist eine sofortige Behandlung, in Absprache mit dem Arzt einzuleiten. In dieser Phase sollte beachtet werden, dass sich der Versorgungswechsel prägend auf die Verarbeitung des Krankheitsprozesses des Betroffenen auswirken kann. Es wäre daher ratsam, den Patienten so früh wie möglich in die Versorgung miteinzubeziehen um dem Patienten Schritt für Schritt eine Anleitung für die Versorgung frühestmöglich anbieten und erlernen zu können (vgl. Gruber, Droste, 2006, 51). Der Versorgungswechsel sollte daher patientenorientiert und auch professionell, im entsprechend zeitlichen Rahmen stattfinden, um auftretende Fragen der Patienten gleich vorab klären zu können Information, Anleitung, Schulung und Beratung Ziel einer guten Beratung wäre, wenn der Betroffene zunehmend die Eigenverantwortung für die neue Situation übernehmen und Experte für seine zukünftige Lebenssituation werden kann. Seine Fragen und vorhandenen Fertigkeiten bestimmen die Form der Beratung, Schulung und Anleitung durch das Fachpersonal Stomaversorgung Bei einer qualitativen Versorgung von Stomaanlagen sind die Auswahl der richtigen Produkte und die genaue Vorbereitung für einen Stomawechsel enorm wichtig. 6

7 Materialien Bei der Verwendung der Materialien muss man genauestens darauf achten, dass die Seife ph-neutral (nicht rückfettend) ist. Weiters verwendet wird Wasser, ein paar Mullkompressen, ein Spiegel (falls notwendig), eine Schere. Die passgenaue neue Versorgung für das Stoma und ein Entsorgungsbeutel sollten schon vorbereitet sein, um einen reibungslosen Ablauf zu gewährleisten Versorgungssysteme Stomaträger können ihren Stuhlabgang nicht kontrollieren. Spezielle Versorgungssysteme dienen daher der Aufnahme von Stuhl und Darmgasen. Eine Stomaversorgung besteht immer aus einer auf der Bauchdecke aufzuklebenden Basisplatte/Stomaplatte sowie einem daran befestigten Beutel, welcher der Aufnahme der Ausscheidung dient. Diese Versorgungssyteme stehen den Patienten in verschiedenen Ausführungen zur Verfügung und sind, je nach Stomaart, anzuwenden. Hierbei unterscheidet man grundsätzlich folgende Versorgungssysteme (vgl. Krammel, 2008, 96): Einteiler: Stomabasisplatte und Beutel in einem Stück, als geschlossenes System oder als Ausstreifbeutel; Zweiteiler: Basisplatte und Beutel sind voneinander getrennt, mit Klick oder Hafttring, geschlossener oder Ausstreifbeutel; Convexe Versorgung: Einteiler oder Zweiwegsystem, mit geschlossenem oder Ausstreifbeutel; convexe Form dient zum Ausgleich eines retrahierten (Zurücksinken der Stomaschleimhaut unter das Hautniveau) Stomatas; Die Auswahl der richtigen Basismaterialversorgung bei der qualitativen Versorgung von Stomapatienten ist sehr wichtig, um Hautirritationen und Komplikationen zu vermeiden. Diese können auch individuell eingesetzt und ausgetauscht werden. Hierfür gibt es folgende Beispiele (vgl. Krammel, 2008, 96): mit Vliesrand mit Hydrokolloid mit Combiflange: besitzen extreme Saugkraft, aus Pektin und Gelatine und Cellulose X3: modellierbare 5 mm Basisplatte Soft convex: 3 mm starker Hautschutzring mit semipermeablen (Wasserstoff und Sauerstoffdurchlässig) Folien, mit oder ohne Combiflangering mit Alginaten. Sichere Haftung und optimaler Hautschutz sind Eigenschaften, die die heutigen Stomaversorgungssysteme auszeichnen. Die Versorgungsprodukte und Hilfsmittel können an die Wünschender jeweiligen Patienten und deren anatomische Gegebenheiten angepasst werden. Die verschiedenen Produkte ermöglichen die Anpassung an Stomaform und -größe. Die gute Abdichtung und Haftfähigkeit sichern eine gute Tragequalität. Damit Betroffene auch gut mit der Versorgung zurechtkommen sollte diese einige Anforderungen erfüllen. Der Hautschutz sollte hautfreundlich, flexibel, selbsthaftend ohne Klebebeschichtung, leicht zu entfernen, anschmiegsam und weich, formbeständig, abdichtend und leicht in der Handhabung (vgl. Peters-Gawlik, 1998, 99). 7

8 Wechselintervalle Die korrekte Einhaltung, der individuell für den Betroffenen ermittelten Wechselintervalle der Stomaversorgung beugt Unterwanderungen, Undichtigkeiten, Ablösungen des Systems und daraus resultierenden Hautkomplikationen, welche bei zu langen Wechselintervallen auftreten können, vor.grundsätzlich bleiben diese Intervalle gleich, nicht aber bei aggressiven oder flüssigen Ausscheidungen. Diese können eine Änderung der Tragezeit der Stomaversorgung sowie verkürzte Wechselintervalle erfordern. Verändert sich die Konsistenz des Hautschutzes weißlich (dies ist ein Zeichen für ein Aufquellen des Hautschutzmaterials), oder ist dieser rund um die Stomaanlage aufgelöst, so ist häufig Ausscheidung unter den Hautschutz eingedrungen. Die Versorgung ist dann undicht und muss sofort gewechselt werden. Auch Äußerungen über Jucken oder Brennen der Haut im parastomalen Gebiet können Hinweise dafür sein, dass die Stomaversorgung durch Ausscheidung unterwandert ist (vgl. Gruber, Droste, 2006, 55). Zusätzlich zu den individuell auf die Patienten abgestimmten Wechselintervalle, müssen aber auch die, für die unterschiedlichen Stomaversorgungen, vorgeschriebenen Intervalle eingehalten werden. Beispielsweise muss ein geschlossener Beutel mit oder ohne Aktivkohlefilter (dieser Aktivkohlefilter wirkt einem Aufblähen des Beutels entgegen, indem er im Beutel befindliche Gase kontinuierlich über eine Kohlepartikeloberfläche filtert und abgibt) ca. ein bis dreimal in 24 Stunden gewechselt werden. Wiederum ein Ausstreifbeutel mit oder ohne Aktivkohlefilter ca. alle 24 Stunden. Des Weiteren gibt es eine Basisplatte zweiteiliger Systeme, welche bei der Illeostomie alle zwei bis drei und bei der Colostomie alle drei bis vier Tage gewechselt werden muss (vgl. Gruber, Droste, 2006, 55). Generell sollte der Versorgungswechsel von Beutel und Basisplatten individuell an die Ausscheidungsmengen des Patienten angepasst werden. Sollte kein regelmäßiger Wechsel der Versorgung stattfinden oder die Versorgung sogar undicht werden, kann dies zu Hautirritationen, Geruchsentwicklung und zum Ablösen der Versorgung führen. Solche Versorgungsprobleme führen bei Betroffenen zu Unsicherheit und Schmerzen. Einzelne Auswirkungen oder auch alle Faktoren zusammen führen somit zu eingeschränkter Lebensqualität, sowie zu erhöhtem Materialverbrauch und Folgekosten, bis hin zur Wiederaufnahme des Patienten in das Krankenhaus (vgl. Gruber, Droste, 2006, 55-56) Anpassung der Versorgungsgröße Um die parastomale Haut vor den Ausscheidungen zu schützen, ist es unbedingt notwendig, dass die Öffnung des Hautschutzmaterials der Versorgung, mit dem Stoma abschließt. Wenn die Basisplatte klebt, darf keine parastomale Haut zu sehen sein. Da sich die Größe der Stomaanlage bis zu einem halben Jahr nach der Operation um circa 30 Prozent verringert, ist ein neuerliches Nachmessen und Anpassen des Hautschutzmaterials und der Stomaversorgung unumgänglich. Eine passgenaue und korrekte Versorgung ist notwendig, um Versorgungsschwierigkeiten und Komplikationen zu vermeiden. Durch einen individuell und optimal ausgeschnittenen Hautschutz der Versorgung kann ein optimaler Schutz der stomaumgebenden Haut sichergestellt werden (vgl. Gruber, Droste, 2006, 57). 8

9 Kontraindizierte Materialien Nachfolgende Materialien sind, da sie die Haftung beeinträchtigen oder zu Komplikationen und Versorgungsschwierigkeiten führen können, beim Versorgungswechsel zu vermeiden. Zellstoff hinterlässt Rückstände weshalb die Versorgung nicht korrekt haften kann. Für die Entfernung von Stuhlgang, jedoch nicht zur Reinigung am Stoma selbst, kann Zellstoff benutzt werden. Mehrmals verwendete Waschlappen oder Schwämme sind Nistplätze für Mikroorganismen und führen beispielsweise zu Mykosen (Infektionskrankheit durch Pilze) der parastomalen Haut. Auch kontraindiziert sind Ölbäder, Fettsalben und Cremes, da diese einen Fettfilm bilden und die Haftfähigkeit der Stomaversorgung verringern. Gerbende Lotionen und Tinkturen sowie Alkohol, Wundbenzin, Äther, etc. sollten ebenfalls gemieden werden, da sie die Haut entfetten und den ph-wert verändern. Auch Enthaarungscremen führen häufig zu Hautreaktionen oder zu Allergien (vgl. Gruber, Droste, 2006, 57-58) Materialien aus der Wundversorgung Oft ist es unvermeidbar Materialien aus der Wundversorgung mit Stomamaterial zu kombinieren um eine Verbesserung der Komplikationen des Stomas herbeizuführen (vgl. Kozon, Fortner, 2008, 99) Lokaltherapeutika Folgende angeführte Materialien aus der modernen Wundtherapie können mit den eingesetzten Stomaprodukten unter Berücksichtigung der Anwendungsrichtlinien kombiniert werden (vgl. Kozon, Fortner, 2008, 99). Alginate: bei Wundhöhlen und Fisteln, Fibrinbelägen Hydrofaser: bei Wundtaschen, Dehiszenzen, Mazerationen Wundgel: bei tiefen Wunden, Läsionen, welche sekundär abgedeckt werden müssen Hydrokolloide: in extradünner Form zur Abdeckung der Wunden oder Wundfüller Wundrandschutz: z.b.: Cavilon Sorbion sachet S: in Stomaform, dies ist ein Superabsorber so werden Kunststoffe genannt, die in der Lage sind, ein Vielfaches ihres Eigengewichts an Flüssigkeit aufzunehmen. SGX: Sachets zum Verdicken von flüssigem Stuhl, ist geruchshemmend Semipermiable Folien: Abdeckung von Narben im Stomabereich Unterdruck-Versorgung: im Stomabereich oder in der Umgebung eines Stomas, um eine schnellstmögliche Abheilung zu erreichen. Diese Lokaltherapeutika können sowohl in Kombination oder aber auch einzeln zur Anwendung gebracht werden. Durch ihren gezielten Einsatz können Komplikationen schneller beseitigt oder sogar vermieden werden. Die geschädigte Haut kann durch die Verwendung der modernen Lokaltherapeutika viel schneller abheilen, die Versorgung ist viel schneller wieder dicht zu bekommen, die Lebensqualität des Patienten wird dadurch wieder zurückgewonnen und die schmerzfreie Versorgung kann wieder hergestellt werden Hilfsmittel in der Stomaversorgung Viele Hilfsmittel sind unumgänglich und erleichtern damit die Stomaversorgung. Hier angeführt ein paar Beispiele (vgl. Krammel, 2008, 96): Stomapaste: als Ausgleich von Hautfalten und leichten Retraktionen (Einziehung unter das Hautniveau); Stomapuder: zum Abheilen von leichten Läsionen (Schädigung oder Verletzung eines Gewebes); Hautschutz: Cavilon oder WBF (Wundrandschutz): bilden einen Schutzfilm auf der Haut um diese vor Körperflüssigkeiten und Klebstoffen zu schützen; Randfixationsringe: dienen der zusätzlichen Fixation von Stomabasisplatten; Ausgleichsringe: werden zum Ausgleich bei Retraktionen (zurücksinken der Stomaschleimhaut unter das Hautniveau) eingesetzt; Gürtel: bietet den Stomaträgern eine zusätzliche Fixation und besseren Halt der Stomaversorgung; 9

10 Superabsorber SGX oder Sorbion: sind Quellstoffe die bei flüssigem Output (Austritt) zum Eindicken verwendet werden; Geruchshemmer: finden ihren Einsatz bei starker Geruchsbelästigung; Stomaschere Stomaschablone Bezüge aus Baumwolle oder Vlies auf der Rückseite des Beutels können das Wohlbefinden des Patienten steigern und können eine Folienallergie verhindern, des Weiteren sind sie ein ästhetischer Aspekt bei transparenter Folie Komplikationen und Fehler bei der Stomaversorgung Um Komplikationen zu verhindern, müssen bereits vorab die präoperativen Maßnahmen genauestens geplant und durchgeführt werden. Schon der Operateur muss mithelfen, spätere Komplikationen zu verhindern. Operationstechnische Fehler können zu Frühkomplikationen führen, welche folgeschwere Konsequenzen für den weiteren Heilungsverlauf haben können. Neben Frühkomplikationen wie z.b. Nachblutungen oder das Stomaödem (Anschwellen der Darmschleimhaut) bis hin zum Frühabszess (Eiteransammlung in einer Körperhöhle) kann es auch zu chirurgischen Komplikationen komme, beispielsweise zu Retraktionen (Zurücksinken der Stomaschleimhaut unter Hautniveau), Prolaps (Vorfall des Darms), Persistomale Hernien (Bruch um das Stoma herum) und Stenosen (Verengung) (vgl. Peters-Gawlik, 1998, 96). Folgende Fehler können auftreten: mangelhafte Pflege und Reinigung des Stomas und der peristomalen Haut zu seltener Wechsel des Beutels zu große Ausschnitte der Beutelöffnung bzw. der Hautplatte zu häufiger Wechsel der Versorgung Anwendung falscher Pflegehilfsmittel falsche oder unzureichende Ernährung, welche Durchfall, Hautreizungen, und Geruchsbelästigungen zur Folge haben kann Material-/Produktunverträglichkeit verschiedener Versorgungen und das nicht Erkennen und Behandeln der daraus resultierenden pflegerischen Komplikationen, welche wiederum zu Hautirritationen und Mazerationen, Allergien, Candida Albicand Infektion, Follikulitis, enzymatisches Kontaktekzem und kotindizierte Dermatitis führen können. (vgl. Peters-Gawlik, 1998, 98-99) 3.7. S.A.C.S (Studio Alteazioni cutanee stomali)/ Topographie peristomaler Hautläsionen Der S.A.C.S. Score wurde von Stomatherapeuten aus Italien in Zusammenhang mit der Firma Convatec erarbeitet und dient zur Klassifizierung von Hautläsionen (Schädigung, Verletzung eines Gewebes). Dieser Score sieht folgende Einteilungen vor: L1: Hyperämische Läsion, Rötung der persistomalen Haut ohne Substanzverlust L2: Erosive Läsion mit auf die Dermis (Lederhaut) begrenztem Substanzverlust L3: Ulzerative Läsion über die Dermis (Lederhaut) hinausgehend L4: Ulzerative Läsion fibrenös/nekrotisch (bei Fibrin handelt es sich um Eiweiß welches ein Netz bildet) Lx: Proliferative Läsion Granulome, Oxalatablagerungen, Neoplasmen (Neubildung von Körpergewebe) (vgl. Firma Convatec, 2013, Meine Erfahrung aus der Praxis zeigt aber, dass diese Graduierung nicht zur Anwendung kommt. 10

11 Zusätzlich zum S.A.C.S. Score gibt es auch eine Lagebeschreibung der geschädigten Haut, die sogenannte Topographie. Dies zeigt die Quadranten (Hautabschnitte) im Umkreis des Stomas, die von der Läsion betroffen sind. Die Klassifikationen können mehrere T -Klassen umfassen, auf die ich aber hier nicht näher eingehen möchte. Die betroffenen Quadranten (Hautabschnitte) müssen aus der Sicht des stehenden Patienten und aus der Sicht des Stomatherapeuten, angegeben werden (vgl. Firma Convatec, 2013, Wichtige Komplikationen der parastomalen Haut Bei Stomapatienten werden parastomale Hautprobleme besonders häufig festgestellt. Diese entstehen nicht nur durch mangelnde pflegerische Maßnahmen, sondern auch eingeschränkte Heilungstendenzen können die Ursache sein. Besonders betroffen von Hautproblemen sind beispielsweise Diabetiker, Patienten mit Nieren- und Lebererkrankungen, Patienten während einer Zytostatika-Behandlung (Medikamente für die Tumortherapie) aber auch Patienten mit einer Hauterkrankung (z.b.: Psoriasis = Schuppenflechte), aber auch Patienten mit Strahlungsschäden oder Patienten mit Durchblutungsstörungen (vgl. Peters-Gawlik, 1998, 106) Hautirritationen und Mazerationen Die häufigsten Komplikationen sind die, bereits zuvor schon erwähnten Hautirritationen und Mazerationen (Aufweichung des Gewebes bei längerem Kontakt mit einer Flüssigkeit). Diese entstehen durch den Verlust der oberen Epidermisschichten (Lederhautschichten). Zu Beginn sind diese Veränderungen mit einer ständigen Rötung erkennbar, im späteren Verlauf durch Austritt von seröser Flüssigkeit, die durch den feuchten Glanz der geschädigten Haut sichtbar wird. Chronische Feuchtigkeit ist die häufigste Ursache von Hautirritationen, welche durch flüssig-breiigen Stuhl, der die Versorgung unterwandert, verursacht wird. Weitere Ursachen können beispielsweise Allergien des Patienten auf die verwendeten Materialien sein. Hier muss immer ein sofortiger Produktwechsel durchgeführt werden. Die Bandbreite von solchen auftretenden Komplikationen reicht von Candida albicans, eine der häufigsten Pilzerkrankung, der Follikulitis und dem enzymatischen Kontaktekzem bis hin zur kotindizierten Dermatitis. Egal um welche Komplikation es sich handelt, wichtig ist die Früherkennung um die lokaltherapeutischen Maßnahmen so früh wie möglich einzuleiten und dem Patienten Schmerzfreiheit zu gewähren um seine Lebensqualität erhalten zu können. 4. Diskussion 4.1. Interpretation der Ergebnisse Um eine optimale Stomaversorgung für den Stomaträger zu erzielen, bedarf es mehrerer wichtiger Faktoren die berücksichtigt werden müssen. Die Lebensqualität sollte auf keinen Fall eingeschränkt sein, weshalb es sehr wichtig ist oben genannte Komplikationen zu vermeiden. So ist die prä- und postoperative Phase bei der Stomaversorgung ein nicht mehr wegzudenkender Faktor. Nur mit einer sehr intensiven und genauen präoperativen Phase ist ein bestmögliches Ziel zu erreichen und das Wohlergehen des Patienten aufrecht zu erhalten. Für mich einer der wichtigsten Faktoren ist und bleibt die präoperative Stomamarkierung. Denn nur wenn eine optimale Platzierung des Stomas vor der Operation durchgeführt und erreicht werden kann, kann der postoperativen Verlauf mit wenig bis gar keinen Komplikationen gewährleistet werden. 11

12 Eine optimale Beratung und Schulung mit Einbeziehung der zu pflegenden Person, sei es jetzt die Hauskrankenpflege oder der Angehörige, gehört zum Aufgabengebiet einer Stomaschwester. Ohne ihr kompetentes Handeln und ihr qualifiziertes Wissen nebst einem guten Einfühlungsvermögens ist die Versorgung eines Stomapatienten im Vorfeld schon mit einem größeren Risiko einer auftretenden Komplikation behaftet. Es gibt in der Versorgung von Stomapatienten einzuhaltende Richtlinien. Dadurch können die Komplikationen verhindert werden. Sollten jedoch Komplikationen auftreten, ist ein rasches Handeln und Ausschalten der Ursachen anzustreben. Da jeder Patient eine einzigartige Persönlichkeit ist, muss auf jeden Patienten anders eingegangen werden, um für ihn die bestmögliche Therapie und den komplikationslosen Verlauf herauszufinden Empfehlungen für die Praxis Im Laufe meiner Ausbildung ist mir wieder sehr bewusst geworden, wie wichtig Weiter- und Fortbildungen für des Erreichen eines bestmöglichen Ergebnisses sind, und wie wichtig es ist, ein qualitativ gut geschultes Personal in einer engen Zusammenarbeit im interdisziplinären Bereich vorweisen zu können, um eine Optimierung des Wundmanagements erreichen zu können. Nicht nur die Arbeit des Operateurs ist für den späteren Verlauf eines gut funktionierenden Stomas wichtig. Ausschlaggebend für die Versorgung des Patienten mit einem Stoma, ist auch ein gut funktionierender Austausch zwischen den Angehörigen und dem Pflegepersonal. Die kompetente Beratung und Schulung jedes Einzelnen ist hier von sehr großer Bedeutung. Auch die Auswahl der zur Verfügung stehenden Versorgungssysteme, deren Hilfsmittel und die Verwendung moderner Wundauflagen ist eine Grundvoraussetzung, um Komplikationen zu vermeiden. Bei der Behandlung von Stomapatienten ist es, meiner Erfahrung nach zu urteilen sehr wichtig, jederzeit einen vertrauenswürdigen Ansprechpartner zu haben, der bei Problemen des Stomapatienten aber auch bei Problemen, die die Angehörigen betreffen, kompetent und lösungsorientiert handeln kann. Ein genaues Zuhören, ein Fehlerquellen suchen und Ausprobieren der zu Verfügung stehenden Materialien ist genauso wichtig wie eine Überprüfung der Fertigkeit jedes einzelnen Patienten und deren Angehörigen mit dem Umgang des Versorgungssystems. Dadurch kann man herausfinden, welche Defizite jeder Einzelne mit dem Umgang seiner Versorgung besitzt, und in welcher Phase noch eine Verbesserung erzielt werden kann. Das Aufbauen eines guten Vertrauensverhältnisses ist deshalb sehr wichtig, wie das Wissen des Fachpersonals über die einzusetzenden Materialien und Versorgungssysteme. 12

13 5. Literatur Esch M. (2005): Stomatherapie. Beratung_Anleitung_Pflege. Kohlhammer, Stuttgart. Firma Convatec (2013): Ein klinisches Instrument zur objektiven Beurteilung und Klassifikation Peristomaler Hautläsionen ( ). Gruber G., Droste W. (2010): Sektorenübergreifender Leitfaden Stomatherapie für Kranken- Häuser, die ambulante Homecare-Versorgung und Rehabilitationskliniken. 2. Auflage, Hollister Insorporated, Hannover. Krammel M. (2008): Versorgung von Stomapatient Innen mit Komplikationen und Wunden. In: Kozon V., Fortner N. (Hrsg): Wundmanagement und Pflegeinnovation. ÖGVP Verlag, Wien, Peters-Gawlik M. (1998): Praxishandbuch Stomapflege. Beratung, Betreuung und Versorgung Betroffener. Ullstein Medical, Wiesbaden. Stoll-Salzer E., Wiesinger G. (2005): Stomatherapie. Grundlagen und Praxis. Thieme Verlag, Stuttgart. 13