Merkblatt zur Kostenerstattung

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1 Merkblatt zur Kostenerstattung Mit Hilfe der nachfolgenden Antworten wollen wir Sie über die Einzelheiten der Kostenerstattung als besonderes Abrechnungsverfahren informieren. Was bedeutet Kostenerstattung? Kostenerstattung heißt, dass Sie Leistungen nicht unter Vorlage der Gesundheitskarte (egk), sondern privat beanspruchen. In der Folge werden Ihnen alle Leistungen, die Sie in Anspruch nehmen, direkt vom Arzt, Zahnarzt oder dem Leistungserbringer in Rechnung gestellt. Im Rahmen der Kostenerstattung erhalten Sie anschließend den Anteil erstattet, den die KKH bei Erbringung als Sachleistung (Abrechnung über egk) getragen hätte, wobei der Gesetzgeber eine vereinfachte Ermittlung der Erstattungsleistung zulässt. Für welche Bereiche kann ich die Kostenerstattung wählen? Sie können die Kostenerstattung entweder generell für alle Leistungen wählen oder Ihre Wahl optional auf die ärztliche Versorgung, zahnärztliche Versorgung, stationäre Versorgung oder veranlasste Leistungen (z. B. Arznei, Heil und Hilfsmittel) beschränken. Die vorgenannten Bereiche können auch miteinander kombiniert werden. Sie können das Verfahren der Kostenerstattung jedoch nicht für einen einzelnen Arzt oder Leistungserbringer wählen. Welche Form und welche Fristen muss ich beachten? Die Wahl der Kostenerstattung ist an die Schriftform gebunden. Der Einfachheit halber haben wir diesem Merkblatt eine Erklärung beigefügt, die Sie ausgefüllt und unterschrieben an uns zurücksenden können. Bitte reichen Sie die Erklärung vor Inanspruchnahme des Kostenerstattungsverfahrens bei uns ein. Was ist mit meinen Familienangehörigen? Sie können die Kostenerstattung unabhängig von Ihren familienversicherten Angehörigen wählen. D. h., Ihre Angehörigen sind nicht an Ihre Wahlentscheidung gebunden und können, sofern sie das 15. Lebensjahr vollendet haben, die Wahl der Kostenerstattung selbst erklären. Vor Erreichen des 15. Lebensjahres können nur Sie als gesetzlicher Vertreter die Kostenerstattung für Ihr Kind wählen. Die Wahl kann dabei ebenfalls unabhängig von der eigenen Teilnahme an der Kostenerstattung erfolgen. Bin ich an die Wahl der Kostenerstattung gebunden? Die Wahl der Kostenerstattung gilt für ein Kalendervierteljahr. Mit einer Frist von zwei Wochen zum Ende eines Kalendervierteljahres (also zum , , oder ) können Sie die Kostenerstattung schriftlich kündigen. Wird sie nicht fristgerecht gekündigt, verlängert sich die Kostenerstattung jeweils für ein weiteres Kalendervierteljahr.

2 Welche Ärzte oder Leistungserbringer kann ich im Rahmen der Kostenerstattung in Anspruch nehmen? Grundsätzlich können Sie nur sogenannte Vertragspartner in Anspruch nehmen. Im Bereich der ambulanten Leistungen sind das zugelassene oder ermächtigte Ärzte/Zahnärzte, Kieferorthopäden medizinische Versorgungszentren, ermächtigte oder nach 116 b SGB V (ambulante Behandlung im Krankenhaus) an der ambulanten Versorgung teilnehmende ärztlich geleitete Einrichtungen sowie sonstige Leistungserbringer, soweit mit diesen Verträge für den Bereich der ambulanten Leistungen bestehen (z. B. zugelassene Heilmittelerbringer). Stationäre Leistungen erhalten Sie in zugelassenen Krankenhäusern bzw. Vorsorge und Rehabilitationseinrichtungen mit Versorgungsverträgen. Abweichend davon können Sie nach vorheriger Zustimmung der Kasse auch Leistungserbringer in Anspruch nehmen, mit denen keine Vertragsbeziehungen bestehen, die jedoch zu den als mögliche Vertragsleistungserbringer genannten Personengruppen gehören. Heilpraktiker zählen hierzu nicht. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme entsprechender Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Nehmen Sie Leistungserbringer in Anspruch, die kollektiv auf ihre Zulassung verzichtet haben (Verzicht auf Zulassung in Abstimmung mit anderen Vertragsärzten), scheidet eine Kostenerstattung generell aus. Für welche Leistungen kann ich die Kostenerstattung beanspruchen? Sie erhalten Kostenerstattung für sogenannte Vertragsleistungen. Das sind Leistungen, die üblicherweise über die egk abgerechnet werden können. Außervertragliche Leistungen (z. B. neue, noch nicht in den Leistungskatalog aufgenommene Behandlungsmethoden), individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) oder Zusatzleistungen (z. B. Chefarztbehandlung, Einzelzimmer) zählen nicht hierzu. Bitte beachten Sie, dass sogenannte Antragsleistungen (z. B. Rehabilitationsleistungen, Zahnersatz, Kieferorthopädie) im Vorfeld der Inanspruchnahme zu beantragen sind, um deren grundsätzliche Kostentragung sicherzustellen. Welche Kosten bekomme ich erstattet? Sie erhalten eine Erstattung in Höhe der Vergütung, die die KKH bei Erbringung als Sachleistung auf Grundlage der für die Abrechnung vertragsärztlicher Maßnahmen geltenden oder sonstiger Vergütungsvereinbarungen (z. B. für Heilmittel, Fallpauschalen bei stationärer Behandlung) zu tragen hätte. Das Verfahren der Kostenerstattung kann zulässig vereinfacht werden. So werden beispielsweise ambulante ärztliche Behandlungsleistungen, die Gegenstand vertragsärztlicher Versorgung sind, mit dem einfachen Satz der Gebührenordnung für privatärztliche Behandlung (GOÄ) berücksichtigt.

3 Auch gesetzlich vorgesehene Rabatte (z. B. Apothekenrabatt und Rabatte der pharmazeutischen Unternehmen für Arzneimittel) und Zuzahlungen müssen bei der Erstattung berücksichtigt und entsprechend abgezogen werden. Einzelne gesetzliche Vorgaben (z. B. AutIdemArzneimittel, ReImporte, Verordnungseinschränkungen für Arzneimittel) können aufgrund ihrer Komplexität im Rahmen der Kostenerstattung nicht überprüft werden. In diesen Fällen wird die Ermittlung des Erstattungsbetrages daher vereinfacht und pauschaliert. Welche Arzneimittel sind erstattungsfähig? Grundsätzlich können seit dem nur noch verschreibungspflichtige Arzneimittel bezuschusst werden. Apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind nur noch im Ausnahmefall erstattungsfähig. Liegt bei Ihnen eine der vom Gemeinsamen Bundesausschuss genannten Ausnahmen (siehe Seite 7 8) vor und ist die Behandlung mit einem entsprechend als Therapiestandard geltenden Arzneimittel erforderlich, so lassen Sie sich dies bitte auf der beiliegenden Erklärung ärztlich bestätigen. Reichen Sie diese Erklärung (siehe Seite 6) anschließend bitte zusammen mit den Originalverordnungen und den Rechnungen (Kassenbon) der Apotheke ein. Wie werden vorgesehene Zuzahlungen zu einzelnen Leistungen verrechnet? Vorgesehene gesetzliche Zuzahlungen werden vom Erstattungsbetrag abgesetzt. Entstehen im Rahmen der Kostenerstattung zusätzliche Kosten? Zusätzlich zu den Zuzahlungen ziehen wir einen Abschlag für Verwaltungskosten ab. Die satzungsgemäße Höhe beträgt 5 % des Erstattungsbetrages, jedoch nicht mehr als 50,00 je Rechnung. Dieser ist kalenderjährlich ( bis ) auf 300,00 begrenzt. Maßgeblich ist der Zeitpunkt des Eingangs der Rechnungen bei der KKH. Welche Vor und Nachteile hat das Verfahren der Kostenerstattung? Dem Vorteil der Inanspruchnahme von Leistungen als Privatzahler stehen insbesondere finanzielle Nachteile entgegen. Im Rahmen der Privatliquidation von Leistungen gelten andere Vergütungsgrundlagen. Diese können dazu führen, dass eine erhebliche Differenz zwischen tatsächlichen Kosten und der Erstattung entsteht. Weitere Nachteile der Kostenerstattung sind beispielsweise die zunächst notwendige private Verauslagung der Behandlungskosten und das Sammeln und Einreichen der Abrechnungen bei der KKH. Wann sollte ich die Kostenerstattung n i c h t wählen? Aufgrund der erheblichen finanziellen Nachteile, sollten Sie die Kostenerstattung nur wählen, wenn die Differenzkosten entweder selbst getragen werden können bzw. durch eine private Zusatzversicherung abgedeckt sind.

4 X Zutreffendes bitte ankreuzen Erklärung zur Wahl der Kostenerstattung Hiermit erkläre ich*, ab dem (Beginn der Gültigkeit) die Wahl der Kostenerstattung anstelle von Sach oder Dienstleistungen für alle Leistungen. für die ärztliche Versorgung. für die zahnärztliche Versorgung. für die stationäre Versorgung. für veranlasste Leistungen ((zahn)ärztliche Verordnungen). Die Wahl gilt gleichzeitig / ausschließlich für meine nachfolgend genannten familienversicherten Angehörigen*: Ich bestätige, dass ich vor der Erklärung zur Wahl der Kostenerstattung über die Besonderheiten des Abrechnungsverfahrens beraten worden bin und die Erläuterungen verstanden habe. Ort, Datum Unterschrift * Personen, die das fünfzehnte Lebensjahr vollendet haben, können die Erklärung zur Wahl der Kostenerstattung eigenständig abgeben.

5 Ärztliche Bestätigung über die Verordnung eines nichtverschreibungspflichtigen Arzneimittels entsprechend der OTCPräparateliste Die Verordnung des/der nachfolgenden Arzneimittel für meinen/unseren Patienten erfolgt aufgrund: Name des nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittels Verordnung entsprechend Ziffer Ort, Datum Arztstempel, Unterschrift

6 Schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika zu deren Behandlung sind: Abführmittel nur zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden, Megacolon, Divertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, vor diagnostischen Eingriffen, bei phoshatbindender Medikation bei chronischer Niereninsuffizienz, Opiat sowie Opioidtherapie und in der Terminalphase. Acetylsalicylsäure (bis 300 mg/dosiseinheit) als Thrombozyten Agregationshemmer in der Nachsorge von Herzinfarkt und Schlaganfall sowie nach arteriellen Eingriffen. Acetylsalicylsäure und Paracetamol nur zur Behandlung schwerer und schwerster Schmerzen in CoMedikation mit Opioiden. Acidosetherapeutika nur zur Behandlung von dialysepflichtiger Nephropathie und chronischer Niereninsuffizienz sowie bei Neoblase. Topische Anästhetika und/oder Antiseptika, nur zur Selbstbehandlung schwerwiegender generalisierter blasenbildender Hauterkrankungen (z. B. Epidermolysis bullosa, hereditaria; Pemghigus). Antihistaminika nur in Notfallsets zur Behandlung bei Bienen, Wespen, Hornissengiftallergien, nur zur Behandlung schwerer, rezidivierender Urticarien, nur bei schwerwiegendem, anhaltendem Pruritus, nur zur Behandlung bei schwerwiegender allergischer Rhinitis, bei der eine topische nasale Behandlung mit Glukokortikoiden nicht ausreichend ist. Antimykotika nur zur Behandlung von Pilzinfektionen im Mund und Rachenraum. Antiseptika und Gleitmittel nur für Patienten mit Katheterisierung. Arzneistofffreie Injektions/Infusions, Träger und Elektrolytlösungen sowie parenterale Osmodiuretika bei Hirnödem (Mannitol, Sorbitol). Butylscopolamin, parenteral, nur zur Behandung in der Palliativmedizin. Calciumverbindungen (mind. 300 mg CalciumIon/Dosiereinheit) und Vitamin D (freie oder fixe Kombination) nur zur Behandlung der manifesten Osteoporose, nur zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens sechsmonatigen Steroidtherapie in einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquivalent bedürfen, bei BisphosphonatBehandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit. Calciumverbindungen als Monopräparate nur bei Pseudohypo und Hypoparathyreodismus, bei BisphosphonatBehandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit. Levocarnitin nur zur Behandlung bei endogenem Carnitinmangel. Citrate nur zur Behandlung von Harnkonkrementen. Dinatriumcromoglycat (DNCG)haltige Arzneimittel (oral) nur zur symptomatischen Behandlung der systemischen Mastozytose. E. coli Stamm Nissle 1917 nur zur Behandlung der Colitis ulcerosa in der Remissionsphase bei Unverträglichkeit von Mesalazin. Eisen(II)Verbindungen nur zur Behandlung von gesicherter Eisenmangelanaemie. Flohsamen und Flohsamenschalen nur zur unterstützenden QuellmittelBehandlung bei Morbus Crohn, Kurzdarmsyndrom und HIV assoziierter Diarrhoen. Folsäure und Folinate nur bei Therapie mit Folsäureantagonisten sowie zur Behandlung des kolorektalen Karzinoms. GinkgobilobaBlätterExtrakt (AcetonWasserAuszug, standardisiert) nur zur Behandlung der Demenz. Harnstoffhaltige Dermatika mit einem Harnstoffgehalt von mindestens 5 % nur bei gesicherter Diagnose bei Ichthyosen, wenn keine therapeutischen Alternativen für den jeweiligen Patienten indiziert sind. Hypericum perforatumextrakt (hydroalkoholischer Extrakt, mind. 300 mg pro Applikationsform) nur zur Behandlung mittelschwerer depressiver Episoden. Iodid nur zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen. IodVerbindungen nur zur Behandlung von Ulcera und Dekubitalgeschwüren. Kaliumverbindungen als Monopräparate nur zur Behandlung der Hypokaliaemie. Lactulose und Lactitol nur zur Senkung der enteralen Ammoniakresorption bei Leberversagen im Zusammenhang mit der hepatischen Enzephalopathie. Lösungen und Emulsionen zur parenteralen Ernährung einschließlich der notwendigen Vitamine und Spurenelemente. Magnesiumverbindungen, oral, nur bei angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen. Magnesiumverbindungen, parenteral, nur zur Behandlung bei nachgewiesenem Magnesiummangel und zur Behandlung bei erhöhtem Eklampsierisiko.

7 LMethionin nur zur Vermeidung der Steinneubildung bei Phosphatsteinen bei neurogener Blasenlähmung, wenn Ernährungsempfehlungen und Blasenentleerungstraining erfolglos geblieben sind. Metixenhydrochlorid nur zur Behandlung des ParkinsonSyndroms. MistelPräparate, parenteral, auf Mistellektin normiert, nur in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität. Niclosamid nur zur Behandlung von Bandwurmbefall. Nystatin nur zur Behandlung von Mykosen bei immunsupprimierten Patienten. Ornithinaspartat nur zur Behandlung des hepatischen (Prae)Coma und der episodischen, hepatischen Enzephalopathie. Pankreasenzyme nur zur Behandlung chronischer, exokriner Pankreasinsuffizienz oder Mukoviszidose. Phosphatbinder nur zur Behandlung der Hyperphosphataemie bei chronischer Niereninsuffizienz und Dialyse. Phosphatverbindungen bei Hypophosphataemie, die durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann. Salicylsäurehaltige Zubereitungen (mind. 2 % Salicylsäure) in der Dermatotherapie als Teil der Behandlung der Psoriasis und hyperkeratotischer Ekzeme. Synthetischer Speichel nur zur Behandlung krankheitsbedingter Mundtrockenheit bei rheumatischen oder onkologischen Erkrankungen. Synthetische Tränenflüssigkeit bei SjögrenSyndrom mit deutlichen Funktionsstörungen (trockenes Auge Grad 2), Epidermolysis bullosa, occulärem Pemphigoid, Fehlen oder Schädigung der Tränendrüse, Fazialisparese oder bei Lagophthalmus. Vitamin K als Monopräparate nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann. Wasserlösliche Vitamine auch in Kombinationen nur bei der Dialyse. Wasserlösliche Vitamine, Benfotiamin und Folsäure als Monopräparate nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann (Folsäure: 5 mg/dosiseinheit). Zinkverbindungen als Monopräparate nur zur Behandlung der enteropathischen Akrodermatitis und durch Haemodialysebehandlung bedingten nachgewiesenem Zinkmangel sowie zur Hemmung der Kupferaufnahme bei Morbus Wilson. Arzneimittel zur sofortigen Anwendung Antidote bei akuten Vergiftungen, Lokalanaesthetika zur Injektion, apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die im Rahmen der ärztlichen Behandlung zur sofortigen Anwendung in der Praxis verfügbar sein müssen, können verordnet werden, wenn entsprechende Vereinbarungen zwischen den Verbänden der Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen getroffen werden. Die vorstehenden Regelungen gelten nicht für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.