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1 -Helmholtzstr Schwetzingen Liebe Patientin, Lieber Patient, wir heißen Sie in unserer Praxis herzlich Willkommen! Bitte nehmen Sie sich einige Minuten Zeit, meinen Anamnesebogen auszufüllen. Das Formelle zuerst Vorname: Name: bei Minderjährigen bitte zusätzlich Vorname/Name des Erziehungsberechtigten/des Versicherten: Vorname: Name: Straße: PLZ: Ort: Telefon privat: Telefon geschäflilich: Mobiltelefon: Geburtsdatum: Krankenversicherung: gesetzlich versichert bei: privat versichert bei: Zusatzversicherung für, bei: Woher kennen Sie meine Praxis? Ist ihr Kind in ärztlicher Behandlung? nein ja, bei Arzt Kinderarzt Name: Liebe Eltern, folgende Fragen sollen uns helfen, die Untersuchung und Behandlung Ihres Kindes möglichst gezielt zu gestalten. Die vielen Fragen, die Sie auf diesem Bogen finden, können Sie vielleicht nicht alle beantworten. Manche treffen vielleicht auf Ihr Kind gar nicht zu. Je mehr Sie beantworten können, umso besser! Wo Sie sich nicht sicher sind, machen Sei einfach ein Fragezeichen. Bitte bringen Sie außerdem zum 1.Termin das gelbe Vorsorgebuch Ihres Kindes und Fotos (Baby- und Kleinkindzeit) mit.

2 -Helmholtzstr Schwetzingen 1. Zur Familie Anzahl der Kinder : Bei uns sind Wirbelsäulenprobleme bekannt: Nein ja Bei wem? Geschwister wurden schon hier vorgestellt: Nein Ja 2. Schwangerschaft Wieviele Dauer Wochen Geburtsgewicht Grö- Fehllage/Querlage/ Beckenendlage Nein Ja Wel- 3. Die Geburt Zwilling/Drilling Nein Ja Die eigentliche Geburt (Presswehen) dauerte Stunden Es wurden Hilfsmittel (Zange, Saugglocke) verwendet Nein Ja Welche Kaiserschnitt Nein Ja Warum? Kam es zu Geburtsverletzungen? Nein Ja Welche 4. Auffälligkeiten im ersten Lebensjahr Das Kind ist (war) verspannt im Rücken, lag überstreckt Ja Nein Das Kind hat den Kopf schiefgehalten Nein Ja rechts/links Das Kind liegt (lag) in einem Bogen, wie ein C Nein Ja rechts/links Das Kind hat (hatte) eine unreife Hüftentwicklung Nein Ja rechts/links Das Kind hat (hatte) eine Fußfehlstellung Nein Ja rechts/links Das Kind hat (hatte) eine haarloses Gebiet am Hinterkopf Nein Ja rechts/links Das Kind kann (konnte) nicht auf dem Bauch liegen Ja Nein Das Kind hat (hatte) Schwierigkeiten mit den Augen Ja Nein Das Kind schläft (schlief) nicht gut ein Nein Ja Einschlafdauer Das Kind wird (wurde) oft wach Nein Ja wie oft? Es existiert(e) eine besondere Schlafhaltung Nein Ja welche? Gibt (gab) es Stillschwierigkeiten an einer Seite Nein Ja welche Seite? Das Kind trinkt / isst (früher) wenig oder schlecht Nein Ja Es sabbert(e) viel oder spuckt(e) oft Nein Ja Wir haben (hatten) ein Schreikind Nein Ja Es hat Drei-Monats-Koliken (gehabt) Nein Ja länger? Unser Kind ist (war) empfindlich im Nacken (beim Anziehen/Waschen Nein Ja Es rauft(e) sich öfter die Haare Ja Nein

3 -Helmholtzstr Schwetzingen 5. Sonstige Gesundheitsprobleme Unser Kind leidet an: häufigen Infekten Nein Ja Welche? Neurodermitis Nein Ja Allergien Nein Ja Welche? Kopfschmerzen Nein Ja wie oft pro Woche? Neurologischen Erkrankungen Nein Ja Welche? Unser Kind trägt eine Brille Nein Ja hat den Mund meistens offen Nein Ja Aktuelle Größe: Gewicht: 6. Entwicklungsverzögerungen: Haltung und Bewegung Nein Ja Sprache und Verständnis Nein Ja Konzentration, soziale Fertigkeiten Nein Ja 7. Asymmetrie, Fehlhaltung Wir haben das sofort nach der Geburt gesehen Nein Ja Wir haben das erst später gesehen Nein Ja wann? Wir wurden darauf aufmerksam gemacht Nein Ja von wem? (Arzt, Hebamme, etc.) Uns fiel besonders folgendes auf (schiefer Kopf, Rumpf, Arm-, Beinhaltung, etc.) Das Baby schaute nur nach rechts/links Nein Ja drehte sich nur nach rechts/links Nein Ja bewegte beide Arme gleich Nein Ja welchen weniger? bewegte beide Beine gleich Nein Ja welchen weniger? Das Gesicht ist auf einer Seite kleiner Nein Ja rechts/links Der Hinterkopf ist einseitig flacher Nein Ja rechts/links Unser Kind wurde gestillt Nein Ja wie lange? Welche nennenswerten Krankheiten gab es bisher? keine im Alter von Jahren

4 -Helmholtzstr Schwetzingen Gab es Kindererkrankungen mit Komplikationen? Nein Ja, welche: Gab es Unfälle/Stürze? Welche? Wann war das? Gab es Operationen? Wo? Wann war das? Unser Kind hat Impfungen erhalten. Welche? In unserer Familie treten häufig bestimmte Krankheiten auf. Welche? Was wir noch sagen müssen das KLEINGEDRUCKTE Allgemeine Aufklärungspflicht: Ich sehe mich im Stande, die Kosten, d. h. das Praxis Honorar und eventuelle Laborkosten meines Kindes zu bezahlen. Lieber Patient, die in unserer Praxis durchgeführten Diagnose- und Therapieverfahren sind ausschließlich sanfte amerikanische chiropraktische und osteopathischetechniken. Dennoch sind wir vom Gesetzgeber dazu verpflichtet, Sie über Gefahren von chiropraktischen Maßnahmen aufzuklären. Bitte nehmen Sie sich noch 2 Minuten Zeit. 1. Urteil des Oberlandesgericht Düsseldorf (vom , Zeichen 302/91) Über eventuelle Gefahren chiropraktischer Maßnahmen ist aufzuklären. In diesem Urteil wird verlangt, dass der Patient über das Risiko aufgeklärt werden muss, dass es in seltenen Fällen, trotz korrekter Durchführung der Manipulation an der Halswirbelsäule, zu dauerhaften Durchblutungsstörungen des Kopfes kommen kann.

5 -Helmholtzstr Schwetzingen 2. Urteil des Oberlandesgerichts Stuttgart (vom , Zeichen 14 U 44/96) Ein Heilbehandler (Arzt,, Physiotherapeut) darf sich vor chirotherapeutischen Eingriffen nicht auf den Hinweis beschränken, dass es im Anschluss an die Behandlung auch zu einer Verschlechterung der Beschwerden kommen könne. Vielmehr ist ein durch einen Bandscheibenvorfall vorgeschädigter Patient darüber in Kenntnis zu setzen, dass es auch bei fehlerfreier Durchführung beim Eingriff zu einer Verlagerung von Bandscheibengewebe und in der Folge zu einer spinalen Wurzelkompression kommen kann. Dieser Hinweis ist zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten dringend geboten, wenn ein Erfolg durch die Chirotherapie ungewiss ist, dem Heilbehandler bekannt ist, dass es dem Patienten darauf ankommt, eine Bandscheibenoperation zu vermeiden. Ich wurde über evtl. Risiko- bzw. Nebenwirkungen der durchgeführten Maßnahmen ausführlich in Kenntnis gesetzt und erkläre mich damit einverstanden. Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagene Operationen oder Behandlungen meines Kindes abgelehnt oder aufgeschoben, so erfolgt dies ausschließlich in meiner eigenen Verantwortung. Schwetzingen, Unterschrift

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