Die unerwünschten Nebenwirkungen der neuen Spitalfinanzierung

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1 Die unerwünschten Nebenwirkungen der neuen Spitalfinanzierung Dr. Philippe Widmer, VSAO Bern Bern,

2 Motivation Eine Gruppierung der Patientenfälle in sogenannte Diagnosis Related Groups (DRG) soll die Vergleichbarkeit herstellen Die Gruppierung findet nach vordefinierten Kriterien wie der Diagnosen oder Behandlungen statt Gesamtzahl der Patientenfälle in der Schweiz Patientenfälle unterscheiden sich nach: 1. Erkrankung 2. Gesundheitszustand vor & nach der Behandlung 3. Patientencharakteristika DRG A (BasisDRG) Patientenfälle: 4000 Durchschnittskosten: Kostengewicht: 1 DRG B Patientenfälle: 10 Durchschnittskosten: Kostengewicht: Polynomics AG

3 Voraussetzungen für ein funktionierendes System Damit der Wettbewerb zwischen den Spitälern stattfinden kann, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein Alle Spitäler haben die gleichen standardisierten Kosten Keine versteckten Subventionen durch den Kanton Leistungsorientierte Schlüsselung der Gemeinkosten Es gibt keine Vorhaltekosten Alle Spitäler haben gleich lange Spiesse bei der Leistungsausgestaltung Alle Spitäler können sich im Spitalmarkt gleich positionieren Alle Spitäler unterliegen den gleichen kantonalen Regulierungen 2014 Polynomics AG

4 Unberücksichtigte Herausforderungen Die Eingruppierung der Patientenfälle in DRGs führt zu Fehlanreizen, die einen Vergleich der Leistungen verhindern Herausforderung 1: Innerhalb einer DRG sind die Patientenfälle aufgrund ihrer Komplexität nicht abschliessend vergleichbar Die Fallkosten können innerhalb einer DRG sehr stark variieren Die Kosten sind nicht symmetrisch um die Durchschnittskosten verteilt (Hochkostenfälle) Annahme des Systems: Alle Spitäler haben den gleichen Patientenmix und die gleichen standardisierten Fallkosten Der Durchschnitt über alle Patientenfälle soll es richten! 2014 Polynomics AG

5 Vergleichbarkeit der Fälle innerhalb der DRG Die mangelnde Vergleichbarkeit führt zu einem operativen Risiko Häufigkeit DRG A: Fallkostenverteilung ganze Schweiz Patient 2: z.b. junge und agile Person Patient 1: z.b. ältere und pflegebedürftige Person Patient 2 Erwartete Kosten DRG A Patient 1 Fallkosten 2014 Polynomics AG

6 Vergütung von Fallnormkosten anstatt Fallkosten Die mangelnde Vergleichbarkeit führt zu einem operativen Risiko Häufigkeit DRG A: Fallkostenverteilung ganze Schweiz Fälle mit Gewinn Erwartete Kosten DRG A Fallkosten 2014 Polynomics AG

7 Vergütung von Fallnormkosten anstatt Fallkosten Die mangelnde Vergleichbarkeit führt zu einem operativen Risiko Häufigkeit DRG A: Fallkostenverteilung ganze Schweiz Fälle mit Verlust Erwartete Kosten DRG A Fallkosten 2014 Polynomics AG

8 Unberücksichtigte Herausforderungen Die Eingruppierung der Patientenfälle in DRGs führt zu Fehlanreizen, die einen Vergleich der Leistungen verhindern Herausforderung 2: Viele DRGs haben zu wenig Fälle, um robuste Durchschnittskosten und Kostengewichte zu bestimmen Die Kostengewichte können von den erwarteten Durchschnittskosten abweichen Die Kostengewichte können über die Zeit stark variieren Annahme des Systems: Alle Spitäler bieten alle Leistungen an Der Durchschnitt über alle Leistungen (DRGs) soll es richten! 2014 Polynomics AG

9 Bestimmung robuster Kostengewichte Wenn nur ein Teil der Verteilung beobachtet werden kann, lassen sich die erwarteten Kosten nicht eindeutig bestimmen Häufigkeit Realisierte Patientenfälle DRG B: theoretische Fallkostenverteilung Hier werden keine Patientenfälle beobachtet Durchschnittskosten DRG B Erwartete Kosten DRG B Fallkosten In diesem Beispiel: Durchschnittskosten < erwartete Kosten Mit zunehmender Patientenfälle kann der Erwartungswert besser bestimmt werden 2014 Polynomics AG

10 Bestimmung robuster Kostengewichte Kleine Fallzahlen führen zu Risiken in den Kostengewichten ca. 93% der Fälle 2012 haben über 300 DRGs weniger als 100 Patientenfälle 2014 Polynomics AG

11 Ergebnisse zur Robustheit der Kostengewichte Die Vergleichbarkeit der Leistungen über die DRGs ist nicht möglich Dem Spital entsteht pro Patientenfall ein systematischer Verlust von über CHF Die meisten DRGs haben zu wenig Patientenfälle für eine korrekte Berechnung der Kostengewichte (Gesetz der grossen Zahlen) Die Outlierkorrekturen verursachen zusätzliche Verzerrungen 2014 Polynomics AG

12 Die operativen Risiken führen zu Fehlanreizen Unter Kostenrisiken werden die Spitäler anfangen, ihr Leistungsangebot und die Kosten zu optimieren Optimierung der variablen Kosten Verbesserung der Effizienz durch betriebliche Massnahmen Varianzreduktion in den Kosten, z. B. durch Prozessstandardisierungen oder Erhöhung der Fallzahlen Transfers von komplizierten Fällen zu spezialisierten Kliniken Spezialisierung auf profitable Leistungen Optimierung der Fixkosten Nachfragemanagement Kapazitätsmanagement Lobbying beim Kanton für zusätzliche Investitionen 2014 Polynomics AG

13 Nicht alle Spitäler haben gleich lange Spiesse Insbesondere die Universitätsspitäler können ihre Leistungen aufgrund des Leistungsauftrages nicht gleich gut optimieren In der Realität haben die einzelnen DRGs sehr grosse Kostenschwankungen Hochkostenfälle haben einen erheblichen Einfluss auf die Durchschnittskosten 2014 Polynomics AG

14 Nicht alle Spitäler haben gleich lange Spiesse Insbesondere die Universitätsspitäler können ihre Leistungen aufgrund des Leistungsauftrages nicht gleich gut optimieren Die Universitätsspitäler haben bei den meisten aber nicht bei allen DRGs höhere Durchschnittskosten Die Universitätsspitäler haben einen höheren Anteil Hochkostenfälle 2014 Polynomics AG

15 Auswirkungen auf die Spitalkosten Sehr unterschiedliche Fallnormkosten zwischen den Spitaltypen 11'026 9'670 8'905 9'705 (Unispital = K111, Zentrumsspital = K112, Regionalspital = K12 und Spezialklinik = K23) exkl. Ank Zwei Ursachen stehen zur Diskussion: Die Unterschiede sind einzig auf die Ineffizienz zurückzuführen! Die Unterschiede sind systembedingt und verlangen eine Weiterentwicklung von SwissDRG! 2014 Polynomics AG

16 Systemprobleme führen zu ungewollten Resultaten Der Marktprozess belohnt nicht zwingend die effizienten Spitäler Spezialisierung auf profitable Leistungen Systematische Abweichungen in den Fallnormkosten zwischen DRGs geht zu Lasten der nachgelagerten Spitäler Transfers von komplizierten Fällen zu spezialisierten Kliniken Fehlende Standardisierung durch DRGs geht zu Lasten der nachgelagerten Spitäler Kapazitätsmanagement Notwendige höhere Kapazitäten der nachgelagerten Spitäler werden unter Umständen nicht vergütet Erzielen von höheren Preisen und Zusatzvergütungen Mehrfachrolle der Kantone begünstigt Lobbying statt Verhandlungen 2014 Polynomics AG

17 Handlungsspielraum nach Spitaltyp Nachgelagerte Spitäler haben eingeschränkte Möglichkeiten Privatspitäler Betriebliche Massnahmen Prozessstandardisierungen Patientenselektion Leistungsselektion Kapazitätsmanagement Höhere Preise/Zusatzfinanzierung Regionalspitäler Zentrumsspitäler Unispitäler 2014 Polynomics AG

18 Lösungsvorschlag zur Minimierung der Fehlanreize Es werden nur jene Fälle mit Fallpauschalen vergütet, die standardisierte Prozesse aufweisen 1. Reduzierung der pauschalen Vergütung auf standardisierbare DRGs, bei denen kein Selektionseffekt zwischen den Spitälern existiert 2. Reduzierung der pauschalen Vergütung auf Patientenfälle, die nicht der Kategorie Hochkostenfälle angehören 3. Die Hochkostenfälle und die nicht-standardisierbaren DRGs werden nach ihrem Aufwand über eine Rückversicherung vergütet 4. Die Rückversicherung wird durch alle Spitäler finanziert Ärzte können sich bei komplexen Patientenfällen ohne Kostendruck optimal auf die Behandlung konzentrieren Standardisierbare Fälle können effizient bereitgestellt werden (z.b. unter Einbezug von medical guidelines) Ungleichgewichte zwischen den Spitälern werden durch die Rückversicherung von den anderen Spitälern mitgetragen 2014 Polynomics AG

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