Psychologie in der medizinischen Rehabilitation. der Deutschen Rentenversicherung Bund

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1 Psychologie in der medizinischen Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung Bund Dr. Ulrike Worringen, Dr. Dieter Küch Seit den siebziger Jahren ist die Klinische Psychologie fester Bestandteil der medizinischen Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung Bund und trägt damit zur Umsetzung des bio-psycho-sozialen Behandlungsansatzes bei. 1. Psychologie in der medizinischen Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung Bund Die psychologische Behandlung erfolgt in Abstimmung mit anderen Maßnahmen der Rehabilitation und wird durch qualifizierte Diplom-Psychologen und Psychologische Psychotherapeuten durchgeführt. Das psychologische Aufgabengebiet umfasst in der Regel psychologische Diagnostik, psychologische Einzel- und Gruppeninterventionen, die Mitwirkung in der Patientenschulung und die Dokumentation der Leistungen für den ärztlichen Entlassungsbericht. Hinzu kommen Sonderaufgaben wie die Moderation oder Durchführung des internen Qualitätsmanagements, Mitarbeiterfortbildung in psychologischen Kompetenzen und Fragestellungen und die Durchführung oder Unterstützung von Forschungsprojekten. Dieses Aufgabenspektrum findet sich sowohl in der stationären als auch in der ambulanten medizinischen Rehabilitation mit somatischer Indikation (vgl. Psychologische Aufgaben in der medizinischen Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung Bund unter In der Rehabilitation von Abhängigkeitserkrankungen oder von psychischen Erkrankungen steht die psychotherapeutische Einzel- und Gruppenarbeit im Vordergrund der psychologischen Tätigkeit. 1 2 Mangels, Schwarz, Worringen, Holme, Rief (2009): Evaluation of a behavioral-medical inpatient rehabilitation treatment including booster sessions. Clin J Pain, 25, Derra (2009): Sozialmedizinische Beurteilung psychischer Störungen. In Arbeitskreis Klinische Psychologie in der Rehabilitation BDP (Hrsg.), Psychische Störungen in der somatischen Rehabilitation ( ). Deutscher Psychologen Verlag, Bonn. Dr. Ulrike Worringen und Dr. Dieter Küch arbeiten im Bereich Psychologie und Gesundheitstraining/ Abt. Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung Bund. 2. Psychologen in somatischen Indikationen der medizinischen Rehabilitation 2.1 Veränderung des Stellenschlüssels Im somatischen Bereich der medizinischen Rehabilitation gab es in den Anfängen der klinischen Psychologie (siebziger Jahre) maximal einen Psychologen in jeder Rehabilitationseinrichtung unterstützt von einer psychologisch-technischen Assistentin für Berichtswesen, Psychodiagnostik und andere Assistenzarbeiten. In den achtziger Jahren wurde in vielen Rehabilitationseinrichtungen aufgrund gestiegenen Bedarfs eine zweite Psychologenstelle geschaffen. Seit Ende der achtziger Jahre war ein Stellenschlüssel von 1:100 (ein Psychologe auf 100 Patienten) üblich. Dieser Stellenschlüssel wurde zunächst für die kardiologische Rehabilitation festgelegt und dann auf die anderen somatischen Indikationen als Orientierungsgröße übertragen. Ein Sonderfall war und ist die Neuropsychologie in der neurologischen Rehabilitation. Hier besteht die Aufgabe in einer sehr umfangreichen Diagnostik der Defizite und Einschränkungen. Darauf aufbauend werden therapeutische Methoden umgesetzt, die die Schwere der Defizite vermindern bzw. der betroffenen Person eine bessere Anpassung an ihre Lebenswelt ermöglichen sollen. Daraus resultieren deutlich höhere Personalbedarfe für Psychologen und Psychotherapeuten. Im somatischen Bereich stieg der Bedarf an psychologischen Angeboten in der medizinischen Rehabilitation in den neunziger Jahren weiter, einhergehend mit gesellschaftlichen Veränderungen und Problemen in familiären und beruflichen Lebensbereichen. Arbeitsplatzbedingte psychosoziale Belastungen der Versicherten führten zu einer Zunahme von arbeitsplatzbezogenen psychologischen Angeboten in der medizinischen Rehabilitation (problembezogene Gruppen zu den Themen Stresskompetenz, Mobbing, Burnout etc.). Epidemiologische Studien zur psychischen Komorbidität bei somatischen Erkrankungen lassen zudem die Notwendigkeit einer zunehmenden psychotherapeutischen Kompetenz in den somatischen Indikationen der medizinischen Rehabilitation deutlich hervortreten. Seit Ende der neunziger Jahre werden entsprechend intensivierte psychologische und psychotherapeutische Konzepte häufig unter dem Begriff der Verhaltensmedizin für die Indikationen Orthopädie und Schmerz, Kardiologie, Diabetologie und Onkologie erprobt und evaluiert 1. Parallel zum Anstieg psychosozialer Belastungen und psychischer Komorbiditäten entwickelt(e) sich ein zunehmender Bedarf an der sozialmedizinischen Kompetenzerweiterung von Diplom-Psychologen 2. RVaktuell 7/

2 In den meisten somatischen Rehabilitationseinrichtungen gibt es gegenwärtig ein bis drei Psychologen, verstärkt durch eine Assistenzkraft (PSTA = psychologisch-technische Assistenz). Größere psychologische/psychotherapeutische Teams gibt es bislang nur in wenigen Rehabilitationseinrichtungen mit somatischer Indikation, meistens sind das Einrichtungen mit verhaltensmedizinischer Schwerpunktsetzung. Künftig wird vor dem Hintergrund des Bedarfs an qualifizierten Mitarbeitern im Reha-Team die Frage der Organisation und der transdisziplinären Zusammenarbeit an Bedeutung gewinnen. 2.2 Qualifikation psychologischer Mitarbeiter in der medizinischen Rehabilitation Als Qualifikation war in Deutschland über lange Zeit der Diplom-Psychologe mit dem Studienschwerpunkt in Klinischer Psychologie die einzige in Frage kommende Berufsgruppe. Mit dem Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes am wurde die Möglichkeit der Approbation von Diplom-Psychologen als Psychologischer Psychotherapeut eingeführt. Die Approbation versetzt Psychologen nun auch rechtlich in die Lage, eigenverantwortlich psychotherapeutische Behandlungen einzuleiten und durchzuführen. Viele langjährig berufstätige Diplom-Psychologen erhielten die Approbation in einer Übergangsregelung. Nun gibt es seitdem Diplom-Psychologen mit und ohne Heilkundenachweis in der medizinischen Rehabilitation. Vor dem Hintergrund der hohen psychischen Komorbidität in den somatischen Indikationen 3 strebt die Deutsche Rentenversicherung Bund an, dass in jeder somatischen Rehabilitationseinrichtung mindestens ein approbierter Diplom-Psychologe tätig ist. Im Zuge des sog. Bologna-Prozesses wurden europaweit alle Studiengänge sukzessive auf die zweistufige akademische Ausbildung mit den Abschlüssen Bachelor und Master umgestellt. Künftig werden also neben Diplom-Psychologen auch Master-Psychologen beschäftigt sein bzw. sind es auch schon. Der Bachelor-Abschluss befähigt unter der Fachaufsicht eines Master- bzw. Diplom-Psychologen zu psychologischen Routinetätigkeiten wie der Durchführung von Entspannungsverfahren, standardisierten Patientenschulungen und -vorträgen und Testdiagnostik. Ein Sonderfall war die Einführung eines Studiengangs Rehabilitationspsychologie an der Fachhochschule Magdeburg-Stendal mit dem Titel Diplom- Psychologe (FH). Durch den Bologna-Prozess wurde hier eine Vereinheitlichung geschaffen: das vorübergehende Fachhochschul-Diplom wurde dem Bachelor gleichgestellt. Der Master-Abschluss an der Fachhochschule wiederum wurde dem universitären Master-Abschluss gleichgestellt. 3. Psychologische Therapieleistungen in den somatischen Indikationen: Häufigkeit und Zufriedenheit der Rehabilitanden Seit der Einführung der Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) Anfang der neunziger Jahre können die erbrachten therapeutischen Angebote in der medizinischen Rehabilitation kategorisiert und auch quantitativ abgebildet werden 4, 5. Für jeden Rehabilitanden werden zum Ende der Rehabilitation die erbrachten Therapieleistungen nach der KTL verschlüsselt im ärztlichen Entlassungsbericht dokumentiert. Von Seiten der Deutschen Rentenversicherung besteht dann in der Zusammenschau der Daten auch die Möglichkeit zu Indikations- und Einrichtungsvergleichen. In der KTL lassen sich die therapeutischen Leistungen im Bereich Psychologie in drei Gruppen teilen: in Einzelgespräche, in psychologische Gruppentherapien (problem- oder diagnosebezogen) und in Entspannungstrainings. Aussagen über den Umfang psychodiagnostischer Arbeit können mit den KTL-Daten nicht getroffen werden. Tabelle 1 zeigt die wesentlichen Kennzahlen zu psychologischen Angeboten im Vergleich der somatischen Indikationen (ohne Neurologie). Einbezogen in die Auswertung sind nur KTL-Leistungen aus dem Kapitel F Klinische Psychologie/Neuropsychologie. Die Klassifizierung von psychotherapeutischen Leistungen nach Kapitel G Psychotherapie ist in den somatischen Indikationen mit Ausnahme von Einzelinterventionen nicht vorgesehen. Weitere Leistungen, die von der Berufsgruppe der Psychologen erbracht werden können, werden nach dem Kapitel C Information, Motivation und Schulung verschlüsselt. Hierunter fallen z.b. Patientenvorträge zu den Themen Stress, Krankheitsbewältigung und Schmerz oder auch die interdisziplinäre Durchführung von Patientenschulungen. Diese Leistungen lassen sich aber nicht berufsgruppenspezifisch auswerten. Im Indikationsvergleich wurden im Jahr 2007 in den federgeführten somatischen Rehabilitationseinrichtungen der Deutschen Rentenversicherung im Durchschnitt zwischen 66 % und 82 % der Rehabilitanden mit mindestens einer psychologischen Leistung versorgt. Die häufigste psychologische Leistung ist das Entspannungstraining. Indikationsgruppenübergreifend nehmen im Durchschnitt die Hälfte bis knapp Dreiviertel der Rehabilitanden an einem psychologischen Entspannungstraining teil (KTL F06 F09; vgl. Abb.1, S. 226). Im Durchschnitt wird das Entspannungstraining von den Rehabilitanden fünfmal pro Rehabilitation durchgeführt. Die gesamte Leistungsdauer beträgt im Durchschnitt zwischen 3,4 und 4,1 Stunden (vgl. Tab.1) Härter, Baumeister, Reuter, Wunsch, Bengel (2002): Epidemiologie komorbider psychischer Störungen bei Rehabilitanden mit muskulo-skelettalen und kardiovaskulären Erkrankungen. Die Rehabilitation, 41, , Thieme Verlag, Stuttgart. Deutsche Rentenversicherung Bund (2007): Klassifikation Therapeutischer Leistungen. Berlin. Zander, Beckmann, Sommhammer, Klosterhuis (2009): Therapeutische Versorgung in der medizinischen Rehabilitation mehr Transparenz mit der Klassifikation therapeutischer Leistungen. RVaktuell 5/6/2009, S RVaktuell 7/2010

3 Tabelle 1: Kennzahlen psychologischer Leistungen KTL-Daten zu psychologischen Leistungen im Jahr 2007 Indikation Orthopädie Kardiologie Onkologie Gastro-/ Pneumologie Gesamt n Mindestens eine psychologische Leistung in % Mindestens ein psychologisches Einzelgespräch in % Mindestens eine psychologische Gruppeneinheit in % Mindestens eine Entspannungseinheit in % Anzahl Einzelgespräche Dauer Einzelgespräche (Stunden) 1,7 1,7 1,8 1,6 1,5 1,6 Anzahl Gruppenangebote Dauer Gruppenangebote (Stunden) 3,5 3,2 3,1 3,7 3,8 2,8 Anzahl Entspannung Dauer Entspannung (Stunden) 3,8 3,7 4,1 3,4 3,6 3,8 Entspannungstraining wird in vielen Einrichtungen standardmäßig als Progressive Muskelrelaxation (PMR) oder als Autogenes Training angeboten, hierzu kommen weitere Entspannungsverfahren. Teilweise wird die Durchführung der Entspannungsangebote durch andere, spezifisch fortgebildete Berufsgruppen übernommen, während die Einführungsveranstaltungen zu Entspannung in der Regel durch Psychologen durchgeführt werden. Psychologische Gruppen zu den Themen Stressbewältigung, Tabakentwöhnung, Schmerzbewältigung, Krankheitsbewältigung, Gewichtsreduktion, Schlaftraining, Soziales Kompetenztraining, Umgang mit Alkohol, Angst und Depression und anderen problemoder störungsbezogenen Themen werden indikationsabhängig für 25% 52 % der Rehabilitanden angeboten (vgl. Abb.1). Indikationsabhängig werden im Durchschnitt 3 4 psychologische Gruppeneinheiten pro Rehabilitand und Rehabilitation durchgeführt. Die Durchführungsdauer variiert indikationsabhängig zwischen 2,8 und 3,8 Stunden (vgl. Tab.1). In Einzelfällen werden allerdings auch im somatischen Bereichen deutlich darüber hinausgehende intensive Konzepte, meistens in den Einrichtungen mit verhaltensmedizinischem Schwerpunkt, durchgeführt. 6 Hofmann, Böhle, Bork, Brüggemann, Greitemann, Hildebrandt, Kladny, Pfeifer (2010): Best-Practice-Empfehlungen zu Zielsetzungen, Inhalten und Methoden ambulanter und stationärer Rehabilitationsmaßnahmen von Patienten mit chronifizierenden oder chronischen Rückenschmerzen. Phys Med Rehab Kuror 2010; 20: 32 39, Thieme Verlag, Stuttgart. Der Spitzenwert der Kardiologie bezüglich der Verbreitung von psychologischen Gruppenangeboten hängt vermutlich mit der relativ frühen Kenntnis psychosozialer Risikofaktoren wie Nikotinabusus und Stress und entsprechender Gruppenangebote zur Lebensstiländerung zusammen. Die niedrigste prozentuale Ausprägung weist die Orthopädie mit nur 25% auf, obwohl die Ausprägung des Schmerzerlebens zunehmend mit psychosozialen Risiken in Verbindung gebracht wird und gerade im Bereich chronischer Rückenschmerzen die multimodalen Behandlungsprogramme als state of the art gelten 6 ; hier scheint noch Nachholbedarf zu bestehen. Psychologische Einzelgespräche werden von 22 % der Rehabilitanden in orthopädischen Reha-Einrichtungen, bis zu 31% der Rehabilitanden während einer onkologischen Rehabilitation wahrgenommen (vgl. Abb.1). Dabei entspricht dieser Anteil in etwa dem Anteil an Rehabilitanden mit einer sog. psychischen Komorbidität. Individueller psychologischer Betreuungsbedarf resultiert aber auch aus familiären und beruflichen Belastungen, ohne dass deshalb schon eine psychische Diagnose (Komorbidität) der Rehabilitanden vorliegen muss, so dass der Bedarf an psychologischen Einzelgesprächen letztlich eher höher liegt. Im Durchschnitt werden in den somatischen Indikationen zwei Einzelgespräche pro Rehabilitand und Rehabilitation geführt. Die Durchführungsdauer variiert indikationsabhängig zwischen 1,5 und 1,8 Stunden (vgl. Tab.1). Damit gehören psychologische Einzelgespräche zu den weniger ökonomischen psychologischen Angeboten, auf die aber RVaktuell 7/

4 Abb. 1: Anteil der Rehabilitanden (in %) mit jeweils mindestens einer psychologischen Leistung Orthopädie Kardiologie Onkologie Gastro-/ Pneumologie Mindestens eine Entspannungseinheit Mindestens eine psychologische Gruppeneinheit Mindestens ein psychologisches Einzelgespräch letztlich im Sinne einer ganzheitlichen Betreuung nicht verzichtet werden darf. Gerade in der medizinischen Rehabilitation bietet der niedrigschwellige Zugang zu psychologischen Gesprächen oft eine Bahnung hin zur langfristigen psychologischen und psychotherapeutischen Versorgung und damit die Möglichkeit einer Verringerung potentieller Fehlversorgung. Mit der regelmäßig durchgeführten Rehabilitandenbefragung der Deutschen Rentenversicherung wird klinikübergreifend auch die Zufriedenheit der Rehabilitanden mit der psychologischen Betreuung erfasst. Mit der Einführung des neuen Fragenbogens im 2. Halbjahr 2007 wird allerdings nur noch die Zufriedenheit mit den psychologischen Einzelgesprächen erhoben. In der Summe ist die Zufriedenheit mit den psychologischen Einzelgesprächen in den somatischen Indikationen hoch (vgl. Abb. 2). Parallel zu diesen Daten aus der externen Qualitätssicherung hat im Rahmen des internen Qualitätsmanagements die Mehrzahl der somatischen Einrichtungen klinikinterne Befragungsinstrumente zur Patientenzufriedenheit entwickelt, in der Regel mit mindestens einer Frage zu jeder Berufsgruppe (z.b. Wie zufrieden waren Sie mit der Beratung durch die psychologische Abteilung? ). In der Kombination dieser beiden Patientenbefragungen verfügen die Rehabilitationseinrichtungen somit über eine zeitnahe klinikspezifische Rückmeldung und eine etwas spätere, aber dafür differenzierte Rückmeldung mit zusätzlichem Indikations- und Einrichtungsvergleich und damit insgesamt über sehr gute Informationen als Grundlage einer gezielten Verbesserung. 4. Ausblick Die Deutsche Rentenversicherung Bund hat seit den siebziger Jahren den Bedarf an psychologischen Behandlungsangeboten in der medizinischen Rehabilitation erkannt und entsprechend qualifizierte Mitarbeiter in den Stellenplan und in die Behandlungskonzepte integriert. Die seit Ende der neunziger Jahre verstärkte rehabilitationswissenschaftliche Forschung und die Reha- Therapiestandards der Deutschen Rentenversicherung 7, 8 unterstreichen den entscheidenden Einfluss 7 8 Brüggemann (2005): Das Reha-Leitlinienprogramm der BfA. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, 99(1): Korsukéwitz (2007): Vorgaben für eine gute Rehabilitation. Deutsches Ärzteblatt, 104(23). 226 RVaktuell 7/2010

5 Abb.2: Zufriedenheit der Rehabilitanden mit den psychologischen Einzelgesprächen im Indikationsvergleich; gemittelte Skalenwerte von 1 (sehr gut) bis 5 (schlecht) 3 2,5 2 1,8 1,9 1,7 1,8 1,9 1,5 1 Orthopädie Kardiologie Onkologie Gastro-/ Pneumologie/ psychosozialer Faktoren auf den Erfolg der medizinischen Rehabilitation. Bezüglich der Umsetzung der Anforderungen aus den Reha-Therapiestandards werden in einem aktuellen Forschungsprojekt (Mittag/Reese, Freiburg) für die beiden Indikationen chronische Rückenschmerzen und koronare Herzerkrankung evidenzbasierte Praxisempfehlungen für psychologische Interventionen in der medizinischen Rehabilitation entwickelt. Ziel ist es, Art, Abfolge und Umfang psychologischer Interventionen in einem Konkretisierungsgrad zu beschreiben, der es erlaubt, praktisches Handeln in der Rehabilitationseinrichtung im Sinne eines Behandlungspfades zu leiten. Dabei sollen auch relevante Moderatorvariablen wie Geschlecht und Sozialstatus berücksichtigt werden. Zunehmend gewinnt im Bereich der medizinischen Rehabilitation die International Classification of Functioning) (ICF) an Bedeutung. Zusätzlich zu den biomedizinischen Aspekten auf der Ebene des Organismus (Körperfunktionen und -strukturen) werden Aspekte des Menschen als handelndes Subjekt (Aktivitäten) und als Teilnehmer an gesellschaftlichen Prozessen (Teilhabe) einbezogen. In der ICF wird das bio-psycho-soziale Modell von Gesundheit und Krankheit in seinen Folgen realisiert: Der Zustand der funktionalen Gesundheit einer Person wird als das Ergebnis der Wechselwirkung zwischen einer Person mit einem Gesundheitsproblem und ihren Kontextfaktoren wie Arbeit, Familie, Gesellschaft einerseits und personenbezogenen Faktoren wie Persönlichkeitseigenschaften, Fähigkeiten etc. 9 Göhner, Fuchs (2007): Änderung des Gesundheitsverhaltens. Hogrefe. Göttingen. andererseits aufgefasst. Vor diesem Hintergrund werden psychologische Kenntnisse und Fertigkeiten über die Klinische Psychologie und Psychodiagnostik hinaus wie Persönlichkeits- und Sozialpsychologie künftig noch wichtiger für die medizinische Rehabilitation. Gefragt ist zudem die psychologische Kompetenz im Rahmen von Forschung und Evaluation sowie in der psychosozialen Fort- und Weiterbildung der anderen Berufsgruppen in der Reha-Klinik, um psychologisches Expertenwissen auch in deren Handeln einfließen zu lassen (z.b. MoVoLISA Psychologische Schulung von Physiotherapeuten 9 ). Aufgrund der Bedeutung psychosozialer Faktoren, der zum Teil noch unbefriedigend erkannten und mitbehandelten psychischen Begleiterkrankungen und dem Ausbau entsprechender Behandlungskonzepte ist künftig mit einem steigenden Bedarf an klinischen Psychologen und Psychotherapeuten zu rechnen. Die Deutsche Rentenversicherung strebt deswegen einen Orientierungsschlüssel von 1,25 Psychologen auf 100 Rehabilitanden (entspricht 1:80) für die somatischen Indikationen an. Für spezifische verhaltensmedizinische Konzepte (Verhaltensmedizinische Orthopädie, medizinisch beruflich orientierte Reha) sind angemessene Stellenschlüssel vorhanden und notwendig (1:25). Ingesamt betrachtet hat sich die Psychologie in der medizinischen Rehabilitation zu einem differenzierten, spannenden und zukunftsweisenden Arbeitsfeld entwickelt. Jetzt gilt es, die Bedeutung der Rehabilitationspsychologie über Curricula und Lernzielkataloge in der Hochschulausbildung und durch zielgruppenspezifische Öffentlichkeitsarbeit auch in die Köpfe von morgen zu transportieren. RVaktuell 7/

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