Liebe Kolleginnen und Kollegen, sehr geehrte Gäste,

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1 Dipl.-Psych. Georg Schäfer Approbation nach dem Studium und Fachkunde durch Weiterbildung - inhaltliche und strukturelle Voraussetzungen und Anforderungen aus Sicht der psychodynamischen Verfahren Liebe Kolleginnen und Kollegen, sehr geehrte Gäste, der Kammervorstand fordert uns zum Gedankenspiel auf: Was wäre, wenn. Zugleich aber wird der Phantasieraum schon vorstrukturiert, und bei den verschiedenen Möglichkeiten, eine Ausbildungsreform zu gestalten, wird gerade die Möglichkeit herausgegriffen, die 2009 in einem umfassenden Forschungsgutachten nicht als die Beste beschrieben wurde. Warum also ein Gedankenspiel in Richtung Direktausbildung? Aus ordnungspolitischen Gründen? Ist die Analogie zu Ausbildungsgängen in anderen akademischen Heilberufen die richtige Antwort auf die bestehenden Mängel in der postgradualen Ausbildung oder doch nur Ausdruck einer fehlenden Bereitschaft, die besonderen Erfordernisse einer psychotherapeutischen Ausbildung anzuerkennen? Ich spreche zu Ihnen als Mitglied der Kammerversammlung und auch als Vorsitzender eines Psychoanalytischen Ausbildungsinstituts. Wir bilden in Köln seit 56 Jahren Ärzte und Psychologen, Erziehungswissenschaftler sowie Sozial- und Heilpädagogen zu Psychotherapeuten aus. Wir kennen den common trunk in der Ausbildung von ärztlichen und psychologischen Psychoanalytikern und von analytischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten schon sehr lange und haben zugleich das Miteinander der Berufsgruppen in der Ausbildung immer als Gewinn gesehen. Ich möchte Ihnen gerne direkt sagen, welche Probleme sich aus Sicht der psychodynamischen Verfahren mit den Gedankenspielen in Richtung einer Direktausbildung ergeben. Es wird ohne Not ein bewährtes und effizientes Ausbildungssystem mit einem breiten akademischen Zugang gefährdet, wo auch eine kleine Reform die bestehenden Mängel beseitigen könnte. Darüber hinaus droht die Ausbildungshoheit bei einem Direktstudium an die Psychologischen Universitätsinstitute zu gehen. Damit würde aber eine defizitäre und einseitige Ausbildung an diesen Instituten womöglich auf Dauer Grundlage des Psychotherapeutenberufs. Wenn Psychotherapie, so wie es im Psychotherapeutengesetz formuliert ist, durch die Anwendung wissenschaftlich anerkannter Verfahren umschrieben wird, so ist an

2 den Psychologischen Hochschulinstituten das Fachgebiet nur in Ausschnitten repräsentiert. Wichtige Teile der Psychotherapie können dort weder fachkundig gelehrt, noch fachkundig beforscht werden. I. Bestandsaufnahme Ich möchte Ihnen dies in einer Bestandsaufnahme an 4 Punkten erläutern: 1. Die Lehrstühle für klinische Psychologie sind bundesweit mit nur einer Ausnahme von verhaltenstherapeutisch orientierten Hochschullehrern besetzt. Angehende Psychologen haben im Studium mit Schwerpunkt klinische Psychologie kaum die Chance mit der Praxis von mehr als einem wissenschaftlich anerkannten Verfahren in Kontakt zu kommen. Wenn Dozenten der klinischen Psychologie eine Fachkunde im Sinne des SGB verfügbar ist, dann findet sich diese fast ausnahmslos in Verhaltenstherapie. Tatsächlich einen Eindruck von Konzepten und Inhalten eines Verfahren können aber nur Dozenten vermittelt, die über Fachkunde und verfahrensspezifische Praxis verfügen. Die Psychologinnen und Psychologen, die von der Hochschule zur Psychoanalytischen Ausbildung an unsere Institute kommen, berichten regelmäßig von antiquierten Klischees, die ihnen in ihrem Studium zur analytischen Psychotherapie vermittelt wurden. Für die psychoanalytische Ausbildung können wir vieles nicht verwenden, was die Ausbildungsteilnehmer von der Hochschule mitbringen, psychodiagnostische Konzepte, die einen tiefenpsychologischen Hintergrund haben, fehlen meist ganz. 2. Es fehlen aktuelle Lehrbücher zur psychodynamischen Psychotherapie und psychoanalytische Fachzeitschriften im Bestand der Institutsbibliotheken und eine Rezeption der aktuellen psychoanalytischen Forschung. Die Bestände der Psychologischen Institutsbibliotheken geben uns einen Hinweis darauf, welches Wissen und welche Forschungsarbeiten rezipiert und in die Lehre eingebracht werden. Hinsichtlich der psychoanalytisch begründeten Verfahren sind die Bestände in den Psychologischen Institutsbibliotheken massiv veraltet oder vollständig entleert. Ich habe exemplarisch die Bestände von 10 Psychologischen Instituten online eingesehen. Es werden keine nationalen und internationalen psychoanalytischen Fachzeitschriften bezogen. Das gilt zum Beispiel für die gängigen deutschsprachigen Fachzeitschriften wie die Psyche oder das Forum der Psychoanalyse, ebenso wie

3 für gängige internationale Fachzeitschriften wie das International Journal of Psychoanalysis oder das Psychoanalytic Quarterly. Wesentliche Veröffentlichungen zur psychoanalytischen Psychotherapieforschung des letzten Jahrzehnts sind nicht angeschafft worden, z.b. die Sammelbände von Levy et. al., das Handbook of Evidence-Based Psychodynamic Psychotherapy aus dem Jahre 2008 oder das Buch Psychodynamic Psychotherapy Research aus dem Jahr Dabei wäre die Rezeption von Forschungsarbeiten zu psychodynamischen Langzeitbehandlungen mit langen Katamnesezeiträumen sicherlich sehr lohnenswert. Auch Standardlehrbücher zur Psychoanalytischen Psychotherapie z.b. das von Thomä und Kächele oder das von Mertens finden sich in den Beständen nicht. Ich will einen Punkt noch ergänzen: Es gibt in einigen Psychologischen Instituten Altbestände zur psychodynamischen Psychotherapie die 30 Jahre und älter sind. So ist z.b. im Psychologischen Institut der Universität Bonn die Fachzeitschrift Psyche von 1948 bis 1982, also über 34 Jahre durchsortiert. Warum das plötzliche Ende? Der Lehrstuhl für Klinische Psychologie wurde 1982 durch einen lernpsychologisch orientierten Forscher neu besetzt. Diese Entwicklung gab es an vielen Lehrstühlen für Klinische Psychologie. Interessanterweise finden sich in anderen Bereichen der Hochschule durchaus aktuelle Bestände der nationalen und internationalen psychoanalytischen Fachliteratur, dies gilt teilweise für die Lehrstühle in Medizinischer Psychologie, teilweise für die Lehrstühle in Psychosomatischer Medizin und Psychotherapie, also in den Medizinischen Fakultäten, teilweise auch im Fachbereich Erziehungswissenschaft. 3. Es fehlen Ermächtigungen in den Forschungs- und Ausbildungsambulanzen für psychoanalytisch begründete Verfahren und damit tiefenpsychologische oder psychoanalytische Behandlungspraxis und Forschung. Die Forschungs- und Ausbildungsambulanzen der psychologischen Hochschulinstitute verfügen bis auf zwei Ausnahmen nur über die Ermächtigung für ein einziges Verfahren, das ist bekanntermaßen die Verhaltenstherapie. Dass Ermächtigungen für die anderen Richtlinienverfahren fehlen, verweist auf ein eingegrenztes oder auch einseitiges Forschungsinteresse an den Psychologischen Instituten. Forschungen zu tiefenpsychologischen und analytischen Behandlungsverfahren finden an den Psychologischen Universitätsinstituten nicht statt.

4 4. Das Forschungsideal der Hochschulpsychologie lässt wenig Raum für Forschungsarbeiten zu Behandlungsprozessen in den psychoanalytisch begründeten Verfahren Wenn sich das Forschungsparadigma am Ideal des experimentellen Designs orientiert, dann bleibt wenig Platz für das Kernstück der tiefenpsychologischen und analytischen Psychotherapie, nämlich für die Beziehung und den Beziehungsprozess. Im experimentellen Design gehen alle Bemühungen bekanntlich dahin, die Versuchsbedingungen konstant zu halten. Dabei wird aber gerade das, was in der Psychoanalyse als Übertragungsgeschehen beschrieben ist, und welches dem Unbewussten eine Ausdrucksmöglichkeit öffnet, ausgeschlossen. Das Bemühen einer Person, auf das Erleben und Verhalten einer anderen Person einzuwirken und damit die Bedingungen selber herzustellen, auf die sie nachfolgend reagiert, ist hier nicht abbildbar. Der amerikanische Psychoanalytiker Paul Wachtel spricht in diesem Zusammenhang von dem implacable experimenter, dem unbarmherzigen Versuchsleiter, der das Übertragungsgeschehen unterbindet, indem er sich nicht verwickeln lässt. Will man den Beziehungsprozess auch in seinen unbewussten Anteilen erforschen, so sind neben den quantitativen Methoden ganz andere Forschungsansätze gefordert, z.b. Grounded Theory, qualitative Inhaltsanalyse, Konversationsanalyse usw., die wir an den Psychologischen Instituten nur schwerlich finden können und die zu vertreten eher zu einem Hindernis für eine Hochschullaufbahn werden kann. II. Auswirkungen dieser Strukturen auf den Erhalt der Verfahrensvielfalt in der psychotherapeutischen Ausbildung und auf die psychotherapeutische Versorgung Hochschullehrer sind Multiplikatoren. Wenn Lehrmeinungen präferiert, diffamiert oder ausgeklammert werden, so wirkt sich dies unmittelbar aus. Wenn ich mich auf unsere Ausbildungsteilnehmer an den Psychoanalytischen Instituten beziehe, so sind es fast immer der persönliche Kontakt zu psychoanalytisch tätigen Kollegen oder die unmittelbare Anschauung der Anwendung des Verfahrens, die den Weg in die Ausbildung gebahnt haben. Die unmittelbare Anschauung und der persönliche Kontakt sind notwendig, um sich für ein Behandlungsverfahren entscheiden zu können, und diese Möglichkeit ist den Studenten an den Psychologischen Instituten für die psychoanalytisch begründeten Verfahren weitgehend verwehrt. Ich darf hier auf eine Studie von Koenen und Martin verweisen, die 2013 unter den Titel Wege und Umwege zum Beruf des Psychotherapeuten diesen Sachverhalt beschreibt. Hinzu kommt eine offene Diskreditierung der analytischen Psychotherapie durch einzelne

5 Hochschullehrer im Psychologiestudium, die sich leider, wie ich vielen Rückmeldungen auch aus anderen Psychoanalytischen Instituten entnehmen kann, bis heute fortsetzt. Wie soll sich aber ein Psychologiestudent ohne fachkundige Vermittlung und ohne Anschauung für ein diskreditiertes Verfahren entscheiden können? Es liegt nahe, dass viele Absolventen des Psychologiestudiums an das anknüpfen, wovon sie Kenntnis nehmen konnten, nämlich an die Verhaltenstherapie. Die den Psychologischen Instituten mittlerweile in größerer Zahl angegliederten Ausbildungsstätten (die sog. Unith Institute) bieten diese Anknüpfungsmöglichkeit vor Ort unkompliziert an. Dies hat bereits heute massive Auswirkungen auf die Wahl des Behandlungsverfahrens nach absolviertem Psychologiestudium und engt mittelfristig die Verfahrensvielfalt in der psychotherapeutischen Versorgung ein. In NRW waren im Jahre 2012 in der Frühjahrsprüfung zum Psychologischen Psychotherapeuten nur noch 27 und im Herbstprüfung nur noch 25 Kandidaten angetreten, die den Abschluss im Vertiefungsgebiet analytische und/oder tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie erwerben wollten. Dem standen im Frühjahr desselben Jahres 152 und im Herbst 137 verhaltenstherapeutisch ausgebildete Kandidaten gegenüber. Nicht einmal mehr jeder sechste Absolvent der Psychotherapeutenausbildung kann zukünftig analytische und/oder tiefenpsychologische Psychotherapie in die Versorgung einbringen. Dem gegenüber steht aktuell eine Versorgungsrelevanz der analytischen und/oder tiefenpsychologischen Psychotherapie in der Vertragspsychotherapie von beinahe 50 %. Schon heute sind die in der Versorgung allgemein langen Wartezeiten bei einer analytischen Psychotherapie besonders lang. Es ist bei den kontinuierlich rückläufigen Absolventenzahlen in den psychoanalytisch begründeten Verfahren abzusehen, dass zukünftig die Versorgung mit tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie nicht mehr sichergestellt werden kann und Patienten keine Wahlmöglichkeit mehr haben werden. Korrekterweise müssten viele Lehrstühle für Klinische Psychologie und Psychotherapie in Lehrstühle für Klinische Psychologie und Verhaltenstherapie umbenannt werden, um das tatsächlich vertretene Fachgebiet zutreffend auszuweisen. Würde der Verfahrensbezug in der Legaldefinition der Psychotherapie fallen, wäre dieser eklatante Missstand der fehlenden Fachkunde in 4 von 5 wissenschaftlich anerkannten Verfahren in den Psychologischen Instituten nicht einmal mehr zu erkennen.

6 III. Unabdingbare Rahmenbedingungen eines Psychotherapie-Studiums Es ergeben sich hieraus unabdingbare Rahmenbedingungen, die für die Einrichtung eines Psychotherapie-Studiums zu fordern sind: 1. Ein Studium der Psychotherapie darf nur dort angesiedelt werden, wo mehrere wissenschaftlich anerkannte Verfahren personell fachkundig vertreten sind, wo die Hochschulambulanzen Forschung und Behandlungspraxis in mehreren wissenschaftlich anerkannten Verfahren vorhalten und wo sich eine Rezeption der relevanten Forschung in wissenschaftlich anerkannten Verfahren finden lässt. Hier sind mehrere Fachbereiche und Fakultäten für die Ansiedlung eines Psychotherapiestudiums denkbar. Psychotherapie ist ein zwischen Medizin, Psychologie, Pädagogik, Kultur- und Sozialwissenschaft angesiedeltes eigenständiges Fachgebiet und darf nicht einseitig einem der genannten Grundlagenfächer zugeordnet werden. Es muss sichergestellt sein, dass alle mit der Psychotherapie assoziierten Fachgebiete im Studium auch vertreten sind. Das zwischen BPtK und den Hochschulverbänden 2012 konsentierte Kompromisspapier könnte einen Rahmen für unabdingbare Studieninhalte bereitstellen. Neben den Universitäten müssen alle Hochschulen mit Promotionsrecht einen Psychotherapie-Studiengang akkreditieren können, da psychodynamische Forschung und Lehre derzeit überwiegend an nicht-universitären Hochschulen vertreten sind. 2. Psychotherapie kann nur im Verfahrensbezug und in der Vielfalt der Verfahren gelehrt werden. Erst die Einbindung des eigenen Handelns in ein Bezugssystem, das in den theoretischen Grundannahmen miteinander verbundenen ist, hebt psychotherapeutisches Handeln vom Alltagshandeln ab. Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie sieht die Anwendung störungsspezifischer Methoden immer in ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren eingebunden. Eine Reduktion der Ausbildung auf eine Ansammlung störungsspezifische Interventionen und Methoden, kann die Entwicklung einer professionellen Haltung nicht sicherstellen. Dies muss bereits den Studenten der Psychotherapie durch die praxisnahe und fachkundige Vermittlung der wissenschaftlich anerkannten Verfahren und die Vermittlung der mit Ihnen verbundenen Theorien des Subjekts deutlich werden können. Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie mit seiner Aufgabe der Anerkennung von Verfahren und Methoden darf durch eine Ausbildungsreform nicht in Frage gestellt werden. Im Bereich der Psychothera-

7 pie liegt eine Evidenzbasierung ausschließlich im Bereich der anerkannten Verfahren, nicht aber im Bereich einer sog. allgemeinen Psychotherapie vor. 3. Ein Psychotherapiestudium muss der Verschränkung von Theoriewissen, Praxis unter Supervision und einer geeigneten Form der Selbstreflexion Rechnung tragen. Dies gilt umso mehr, wenn das Studium eine Approbation begründen soll. Es sollten in mindestens zwei sozialrechtlich anerkannten Verfahren die unmittelbare Anschauung (Hospitation) und Reflexion von Behandlungsverläufen bis zum Studienabschluss unter fachkundiger Anleitung gewonnen werden können. Dabei sind auch Behandlungsprozesse zu begleiten, die über eine KZT hinausgehen. Eine differentielle Indikationsstellung setzt einen umfassenden Einblick in die psychotherapeutischen Versorgungsmöglichkeiten und die Kenntnis der wissenschaftlich anerkannten Verfahren in ihrer praktischen Anwendung voraus. Für die Begründung einer Approbation nach einem Hochschulstudium erscheint besonders problematisch, dass Studenten nicht behandeln dürfen und somit keine eigene Behandlungspraxis unter Supervision erwerben können. Viele Fachverbände, darunter auch die psychoanalytischen Fachverbände, sprechen sich aus diesem Grund für die Erteilung der Approbation erst nach dem Fachkundeerwerb, ggf. in einem dualen Direktausbildungsmodell aus. Umso wichtiger erscheint deshalb die Einbindung von Prozessen der Selbsterfahrung und Selbstreflexion in ein Psychotherapiestudium. Selbsterfahrung sollten dabei nicht von Hochschulangehörigen oder Prüfungsberechtigten, sondern unabhängig von sonstigen Lerngruppen, ggf. außerhalb der Hochschule vermittelt werden. Aus psychodynamischer Sicht erscheint es unabdingbar, angehenden Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten dabei auch die Bedeutung und die Auswirkungen des Unbewussten zugänglich zu machen. IV. Zum Erwerb der Fachkunde durch Weiterbildung Die Psychoanalytischen Institute sind bereits seit Jahrzehnten in der Weiterbildung von Ärzten tätig. Die Weiterbildungsermächtigung wird in der ärztlichen Weiterbildung bekanntlich ad personam in Form einer Weiterbildungsbefugnis ausgesprochen, so auch an unseren Ausbildungsinstituten. Innerhalb der Institute können wir die persönliche Ermächtigung in eine koordinierte Weiterbildung einbinden. Außerhalb der Institute geschieht dies aber nicht, und es kommt zu Bausteinweiterbildungen im ärztlichen Bereich. Analog dem ärztlichen Weiterbildungsbereich sind auch

8 für einen psychotherapeutischen Weiterbildungsbereich über die bisherigen Ausbildungsstätten hinaus eine Vielzahl zusätzlicher Akkreditierungen von Weiterbildungsstätten, vor allem von Psychiatrische und Psychosomatische Kliniken zu erwarten. Es wird im gegebenen Fall eine wichtige Aufgabe der Landeskammern sein, den Wildwuchs der persönlichen Weiterbildungsermächtigungen zu begrenzen. Das, was wir heute in den Psychoanalytischen Instituten (und auch in anderen Ausbildungsstätten) leisten können, die Kohärenz der Ausbildung sicherzustellen, in einem integrierten fünfjährigen Curriculum auszubilden und die Ausbildungsteilnehmer kontinuierlich in ihrer Entwicklung zu begleiten, dies droht im Umfeld von Bausteinweiterbildungen und persönlicher Weiterbildungsbefugnisse verloren zu gehen. V. Unabdingbare Rahmenbedingungen für den Fachkundeerwerb durch Weiterbildung Somit ergeben sich auch hier unabdingbare Rahmenbedingungen, die im Gedankenspiel des Erwerbs der Fachkunde durch Weiterbildung zu fordern sind: 1. Die Weiterbildungsordnungen der Länder sollten auf Basis einer verbindlichen Muster-Weiterbildungsordnung erstellt werden. Diese Muster-Weiterbildungsordnung müsste die Orientierung der Weiterbildung an den wissenschaftlich anerkannten Psychotherapie-Verfahren vorsehen. 2. Die Weiterbildung sollte verfahrens- und schwerpunktorientiert an den dazu qualifizierten Instituten erfolgen bzw. über diese koordiniert werden. 3. Die Weiterbildungen müssen grundsätzlich zum Erwerb der Fachkunde im Rahmen der Richtlinienpsychotherapie nach SGB V befähigen. Spezialisierungen z.b. zum Fachpsychotherapeuten für Onkologie etc. dürfen nur auf dem Weg der Zusatzweiterbildung nach abgeschlossener verfahrensbezogener Weiterbildung möglich sein. 4. Zur Sicherung der Äquivalenz zur ärztlichen Weiterbildung sollte die Weiterbildung mindestens fünf Jahre umfassen, davon mind. zwei Jahre im stationären Bereich vorsehen. 5. Die sozialrechtliche Ermächtigung der Ausbildungsambulanzen müsste auf die Weiterbildung in den Institutsambulanzen übertragen werden.

9 6. Regelungen zur Weiterbildung sollen eine rechtliche Gleichstellung mit den Fachärzten im institutionellen Bereich und entsprechende Änderungen im Haftungsrecht, Krankenhausrecht und Berufsrecht vorsehen. Im Berufsrecht sollte aber der Kern psychotherapeutischer Tätigkeit und Kompetenz, nämlich die Behandlung mit seelischen Mitteln gewahrt bleiben und nicht überschritten werden. V. Fazit Ich komme zum Schluss: Auch wenn ich das Gedankenspiel aufgenommen und Grundsätze formuliert habe, die aus Sicht der psychodynamischen Verfahren bei einer Weiterbildung zu beachten wären, so bleibt doch die eingangs gestellte Frage bestehen: Ist wirklich etwas zu gewinnen gegenüber der jetzigen Situation der postgradualen Ausbildung? Allseitige Erklärungen aus den Kultusministerien verweisen auf fehlende finanzielle Spielräume für die Neugestaltung von Studiengängen. Ist die Neukonzeption eines Psychotherapiestudiums fächerübergreifend (bezogen auf die Grundlagenfächer) und verfahrensübergreifend wirklich machbar und finanzierbar, oder ist nicht die Gefahr größer, dass inakzeptable Zustände in der Hochschulpsychologie mit einem Psychotherapiestudium dauerhaft festgeschrieben werden? Damit droht auch die Vielfalt der psychotherapeutischen Verfahren in der Versorgung verloren zu gehen. Ist die Verlagerung der bisherigen Ausbildung in eine Weiterbildung nicht mit der Gefahr verbunden, dass die Kohärenz der Ausbildung bzw. Weiterbildung zerfällt und die in der ärztlichen Weiterbildung gemachten Fehler wiederholt werden? Ich hoffe, ich konnte mit meinen Ausführungen aufzeigen, warum diese Fragen ergebnisoffen weiter diskutiert werden müssen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit (Vortrag gehalten auf der Tagung der Psychotherapeutenkammer NRW: Was wäre, wenn Psychotherapeuten zukünftig in den gleichen Strukturen aus- und weitergebildet würden wie andere akademische Heilberufe? am in Düsseldorf) Dipl.-Psych. Georg Schäfer Baumschulallee Bonn