Erhöhung der Transaminasen : Nicht selten!

Transkript

1 Lebertests : Welche notwendig, Welche nicht? Prof. Institut klinische Pharmakologie Bern Patientin hatte einen IVDA von 17 bis 1 j, jetzt unter Methadon. Kein Alkohol. Keine Leberkrankheit in der Familie Aspx, Status normal AntiHBs, antihbc, antihbe, HBe, HBs, Patientin hatte einen IVDA von 17 bis 1 j, jetzt unter Methadon. Kein Alkohol. Keine Leberkrankheit in der Familie Aspx, Status normal AntiHBs, antihbc, antihbe, HBe, HBs, Aktivität der Transaminasen in Gewebe AST ALT Herz 8 35 Leber 7 Quergestreifte Muskulatur 5 5 Niere 45 1 Pancreas 14 1 Lunge 5 35 Serum 1 1 Falls AST prädominant, messen CK, aldolase Erhöhung der Transaminasen : Erhöhung der Transaminasen : Nicht selten! Normaler Bereich der Transaminasen Basiert über die normale Verteilung der Werte in einer normalen Bevölkerung. Zahl der unhagängigen Teste Probabilität eines Test zu hoch Normale Limite Standard Abweichungen (=.5% zu hoch,.5% zu tief) =.5% = 4.9% = 9.6% = % 1

2 Definition der oberen Grenze der ALT 1 33 Blutspender BMI und Geschlecht Unabgängig Assoziiert mit ALT (logistische Regression) Gemäss Definition: 418% hatten ALT Obere Grenze: 31 falls BMI 3 sonst 44 IU/L 4 lalls BMI 3 sonst 66 IU/L Piton et al. Hepatology 1998 Patientin hatte einen IVDA von 17 bis 1 j, jetzt unter Methadon. Kein Alkohol. Keine Leberkrankheit in der Familie Aspx, Status normal AntiHBs, antihbc, antihbe, HBe, HBs, Chronische Hepatitis C ALT 36 IU/L, Bili 13 µmol/l, Quick 98% HCV Serologie positiv AntiHBs und antihbc negative HAV positiv, HIV negativ Ceruloplasmin. g/l Therapie? Weitere Untersuchungen? Und noch was? 1 Patienten mit Genotyp (1% in 3 (35% in ) Dauerhaftes virologisches Ansprechen ) and Genotyp Hadziyannis Mo 8 mg 6 Mo standard 3 1 Mo 8 mg 4 1 Mo standard 5 Bain AASLD 6 6 Zehnter AASLD 5 6 Monate Therapie, 8 mg Ribavirin Chronische hepatitis C Patienten mit Genotyp 1 (5% in ) 1 Monate Therapie, 1/1 mg Ribavirin Dauerhaftes virologisches Ansprechen Manns 1 Fried 3 Hadziyannis 4 4 Zeuzem 5 5 Ferenci 6 6 Sakal EASL 6 7 Diago EASL 6 8 Lee 6 9 Zehnter AASLD 5 Fibrosis (MetavirScore) Modeling of Liver Fibrosis in Chronic Hepatitis C n=1157 patients Rapid progressors Intermediate progressors Slow progressors Years Poynard et al. Journal of Hepatology, 1

3 Factors Accelerating Progression of chronic hepatitis C Previous and concurrent alcohol consumption 1 Older age at time of infection (>4 years) 1 Male gender 1 Other comorbidities: HIV/HCV coinfection Obesity Daily cannabis Fibrosis!! Zirrhose und random sampling: Liver biopsy : 1/6 of the whole organ. False negative biopsy rate in cirrhosis: 4%. Three consecutive samples in 75 patients: in only 38 patients the 3 biopsies were similar Intra and interobserver variability 1.Poynard T et al. Lancet. 1997;349: Di Martino V et al. Hepatology. 1;34: Jetzt wir haben Fribroscan Creation of the shear wave A vibrating piston creates a mecanical wave of low frequency and low amplitude Piston Piston position Tissue Time Elastic shear wave Monitoring the wave s progression Wave speed and stiffness Insert an ultrasound transducer between tissue and piston Ultrasound transducer Piston position Ultrasound flashes Time Comparison of consecutive ultrasound signals to map out local perturbations Depth below skin surface (mm) Perturbation rate z t % 5 Time (ms) 5 Speed calculation z V S = t Stiffness calculation E = ρv 3 S 3

4 FibroScan : cutoffs for hepatitis C kpa 75 F F3 F4 Ultrasound in Med & Biol 3;9:17513 Ziol et al. Hepatology 5 Castera et al. Gastroenterology 5 ALT 76 IU/L Genotype 1, Viremia 83 IU/L AntiHBs und antihbc negative HAV positiv, HIV negativ Fibroscan 5.5 ±.8 kpa (1/1) Therapie? Und noch was? ALT 36 IU/L Genotype 1, Viremia 83 IU/L AntiHBs und antihbc negative HAV positiv, HIV negativ Fibroscan 5.5 ±.8 kpa (1/1) Therapie? Keine, jährliche Kontrolle inkl Fibroscan Und noch was? ALT 36 IU/L Genotype 1, Viremia 83 IU/L AntiHBs und antihbc negative HAV positiv, HIV negativ Fibroscan 5.5 ±.8 kpa (1/1) Therapie? Keine, jährliche Kontrolle inkl Fibroscan Und noch was? Infektiosität HBV Impfung Stammt aus Vietnam, in CH seit 1984 Zugewiesen wegen plötzliche AST (64) und ALT (975) bei Hepatitis B und AFP 113! Asymptomatisch, Kein Medikament AntiHBs, antihbc, antihbe, HBe, HBs, 4

5 Stammt aus Vietnam, in CH seit 1984 Zugewiesen wegen plötzliche AST (64) und ALT (975) bei Hepatitis B und AFP 113! Asymptomatisch, Kein Medikament AntiHBs, antihbc, antihbe, HBe, HBs, AST 54 IU/L, ALT 777 IU/L, Bili 3 µmol/l, Quick 95%, Albumin 3 g/l HCV, HIV serol neg, HAV pos, Anti HBs neg, antihbc pos, antihbe pos, HBe neg, HBs pos, Virämie 616 Mio Kopien/ml, HDV pos, ANA neg Was noch? AST 54 IU/L, ALT 777 IU/L, Bili 3 µmol/l, Quick 95%, Albumin g/l HCV serol neg, HAV pos, Anti HBs neg, antihbc pos, antihbe pos, HBe neg, HBs pos, Virämie 616 Mio Kopien/ml, HDV pos ANA neg Was noch? Radiologie Leberbiopsie Status der Familie HDV Virämie AST 54 IU/L, ALT 777 IU/L, Bili 3 µmol/l, Quick 95%, Albumin g/l HCV serol neg, HAV pos, Anti HBs neg, antihbc pos, antihbe pos, HBe neg, HBs pos, Virämie 616 Mio Kopien/ml, HDV pos ANA neg Was noch? Radiologie : CT 4 Phase keine Läsion Leberbiopsie : mässige aktiv Hepatitis mit komplett septaler Fibrose Status der Familie : Ehefrau durchgemachte, 3 Kinder neg impfen! HDV Virämie negativ JF Dufour Feb 8 Richard Baron Radiology department of the University of Chicago AST 54 IU/L, ALT 777 IU/L, Bili 3 µmol/l, Quick 95%, Albumin g/l HCV serol neg, HAV pos, Anti HBs neg, antihbc pos, antihbe pos, HBe neg, HBs pos, Virämie 616 Mio Kopien/ml, HDV pos ANA neg Radiologie : CT 4 Phase keine Läsion Leberbiopsie : mässige aktiv Hepatitis mit komplett septaler fibrose Status der Familie : Ehefrau durchgemachte, 3 Kinder neg impfen! HDV Virämie negativ Und jetzt? 3 Konsequenzen 5

6 1. Dieser junge Patient mit einer fortgeschritenen Hepatitis B braucht eine Therapie 1 Jahr pegyliertes IFN, nicht angesprochen jetzt unter NukleosidAnaloga. Er braucht eine Ösophagogastroduodenoskopie mit Frage nach Varizen Keine 1. Und er muss in einem HCC Screeningsprogram enrolliert werden je 6 Monate Sono der Leber (mit AFP) Sehr aktiv, selbstanding, seit Jahren erhöhtes GGT und Ferritin 6 µg/l. 1 Glas Wein/T Zugewiesen mit V. a.hämochromatose Nimmt NSAR bei Bedarf (Knie schmerzen) BMI 7.5, BD 14/9 sonst o.b. AST, ALT, Alk. Phosphatase, GGT AntiHBs, antihbc, antihbe, HBe, HBs, Gammaglutamyltransferase Gammaglutamyltransferase Exprimiert: Nierentubulen, Leber, Pankreas. Männer, mit Alter, Raucher postpartum (besonders bei CSection). Physische Aktivität hat keinen Einfluss Aktivität korreliert mit chronischem Alkoholkonsum. Sensibilität 3358%, Spezifizität 787% Halbverzeit 5 bis 17 Tage. Aktivität reduziert bei Kaffee bei Einnahme von mehreren Medikamente (antiepileptisch, Pille ) (Tanaka et al. Int J Epidemiol 1998;7:438443) mit BMI, assoziiert mit metabolischem Syndrom % Patienten mit DM Typ Textbook of Hepatology. From basic science to clinical practice 7 Sehr aktiv, selbstanding, seit Jahren erhöhtes GGT und jetzt Ferritin 4. 1 Glas Wein/Tag Zugewiesen mit V. a.hämochromatose Nimmt Inflimac bei Bedarf (Knie schmerzen) BMI 7.5, BD 14/9 sonst o.b. AntiHBs, antihbc, antihbe, HBe, HBs, HBV Virämie, HBV Genotyp, HDV, HIV AST 41, ALT 5, Alk P. 11, γgt 3 Bili 9, Quick 1, Albumin 35, Hb 145, Leuko 7.8, Thrombos 18, HAV, HBV, HCV neg, Ferritin 59, Sättigung 36 Glucose 6. TG 3. Cholesterin 4.8 Mit einer normalen Transferrinsättigung ist eine hereditäre Hämochromatose ausgeschloss. Ich habe noch gemessen: Insulin 16 HOMA 4.4 CDT 1.6 (<1.7) Und jetzt? 6

7 NASH Nichtalkoholische Steatohepatitis Reine Steatose + Entzündung + Ballonnierten Hepatozyten +Mallory Körperchen, Neutrophile, Fibrose Zirrhose Nach Gastro 1999;116:1413 Aethyl Konsum bis g/tag 3 g/tag Dionysios Study Hepatology 1994;:144 Überleben der NASHPatienten 59 Patienten mit Steatose followup 8.9 Jahre 73 Patienten mit NASH followup 7.8 Jahre Matteoni Gastroenterology 1999;116: hepatische Mortalität 4 Patienten mit einer Steatose im Olmsted Gebiet (USA) Followup 7.6 Jahre Adams Gastroenterology 5;19:113 V.a. NASH: wann zu biopsieren? Patienten die whrs mehr als eine reine Steatose haben:»>45 y.o.»bmi > 3» elevated ALT» Insulin resistance ( glucose, TG)» Hyperferritinemia» Arterielle Hypertonie Histologie: NASH mit mässige aktivität und portale Fibrose. Was denn? Angulo et al. Hepatology 1999;3:1356 Ratziu Gastroenterology ;118:11 Bugianesi et al. Hepatology 4;39: Histologie: NASH mit mässige aktivität und portale Fibrose. Histologie: NASH mit mässige aktivität und portale Fibrose. Was denn? Behandlung aber was? Was denn? Behandlung aber was? 1. Lifestyle Aenderungen. UDCA + Vitamin E (Dufour et al. 6) 3. Rimonabant (CB1 Rezeptor Antagonist) 7

8 Für weitere Frage: 8