Hepatitis B und C. Risikoreiches Duo für die hepatozelluläre Tumorgenese

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1 Hepatitis B und C Risikoreiches Duo für die hepatozelluläre Tumorgenese Tobias Heintges Medizinische Klinik II Klinik für Gastroenterologie, Onkologie, Hämatologie, Pneumologie und Allgemeine Innere Medizin, Lukaskrankenhaus Neuss

2 Epidemiology of HCC 6 th most common cancer world wide (626,000 or 5.7% of new cancer cases) Third most common cause of cancer mortality Deaths = 598,000 Survival rates 3% - 5% for the US and developing countries Fastest growing cause of cancer-related death in men in the US 19,160 cases and 16,780 deaths Parkin, D.M., et al., Global cancer statistics, CA Cancer J Clin, (2): p

3 Hepatitis B

4 Globale Bedeutung der HBV 2 Mrd. Menschen haben eine Hepatitis B Infektion durchgemacht [1] 25-40% sterben an Leberzirrhose oder Leberkrebs [1] Weltbevölkerung ca. 6 Mrd Millionen haben eine chronische Hepatitis B [1] ~90% der Weltbevölkerung lebt in Gebieten mit mittlerer (2-7%) bis hoher (>8%) HBV-Prävalenz 75% der chronisch infizierten Personen leben in Asien [2] Zweitwichtigstes Karzinogen nach Tabak [3] Verursacht 60% bis 80% aller primären Fälle von Leberkrebs [1] HBV ist 100mal ansteckender als HIV [4] 1 WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2: Hepatitis B 2 Maynard JE, et al. Viral Hepatitis and Liver Disease. New York: Alan R. Liss, Inc CDC. Epidemiology & prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book. 8th ed. 4 CDC. MMWR. 2001;50:RR-11 4

5 Die weltweit 10 häufigsten Infektionskrankheiten mit Todesfolge (2000) Erkrankung Untere Atemwegserkrankungen HIV/AIDS Durchfallerkrankungen Tuberkulose Malaria Masern Hepatitis B Pertussis Neugeborenen-Tetanus Hepatitis C Tote/Jahr ~ 3,5 Millionen ~ 3.0 Millionen ~ 2,2 Millionen ~ 2,0 Millionen ~ 1-3 Millionen ~ ~ ~ ~ ~ WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2: Hepatitis B Maynard JE, et al. Viral Hepatitis and Liver Disease. New York: Alan R. Liss, Inc CDC. Epidemiology & prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book. 8th ed. CDC. MMWR. 2001;50:RR-11 5

6 Hepatitis B weltweites Risiko

7 map_hepatocellular_carcinoma Worldwide Incidence of of Hepatocellular Carcinoma HCC Epidemiology Worldwide Incidence of Hepatocellular Carcinoma El-Serag HB, Gastroenterology 2004 High (> 30:100,000) Intermediate (3-30:100,000) Low or data unavailable (< 3:100,000)

8 Chronische Hepatitis B in Europa HBsAg Prävalenz <0,2% Sehr niedrig 0,3-1,0% Niedrig 1,1 5,0% Mäßig >5,0% Hoch Keine Daten Margolis HS et al. Sem Liver Dis 1991;11: 84-92; Thierfelder W et al. Eur J Epidemiol. 2001;17(5):429-35; Akinci et al. DGIM 2004, Wiesbaden, Poster

9 Übertragungswege der Hepatitis B in Deutschland Sexualkontakt mit Hep-B-Patient (ohne MSM) homosexuelle Kontakte, Männer (MSM) Operativ-diagnostische Eingriffe Haushaltskontakt mit Hep-B-Patient i.v. Drogengebrauch Unbekannt Mehrfachnennungen möglich n = 687 Patienten RKI, Epidemiologisches Bulletin, Nr. 20, Mai 2009

10 Hepatitis B Epidemiologie in Deutschland mehr als gemeldete Erkrankungen jährlich (geschätzt ca Infektionen *) ca. 200 gemeldete Todesfälle jährlich (geschätzt ca *) Trägerrate ca. 0,5-1%, also ca chron. Träger Durchseuchungsrate ca. 5% (anti-hbc positiv) ca HBsAg-positive Schwangere jährlich ** * Jilg: Gründe für eine generelle Impfung gegen Hepatitis B ; Deutsches Ärzteblatt - Ärztliche Mitteilungen 93 Jhr. 1996, 47: ** Niesert et al., Pädiatrische Praxis 46, 1994

11 Natürlicher Verlauf der HBV-Erkrankung fulminant (<1%) Chronisch (5%) Zirrhose 1 17%/5J in HBeAg-pos. 38%/5J in HBeAg-neg. ausheilend (>95%) ~5% anti-hbe Serokonversion/Jahr HCC ~ 3% p.a. 1 1 Fattovich G et al. J Hepatology. 2008;48:

12 Main problem: HCC in chronically damaged liver! Normal Liver HBV, HCV (80%!) Alcohol, Fe Fibrosis Cirrhosis 2-6% /Jahr HCC Chronic Inflammation Regeneration Malignant transformation

13 HCV Cirrhosis and HCC HCC Epidemiology HCV Cirrhosis and HCC Multiple small foci of HCC

14 Conclusions Surgical resection treatment of choice, limitations in impaired liver function Transplantation selected patients (milano criteria) Local therapy (PEI/RFTA): In smalll HCC potentially curative TACE Treatment in multilocular HCC Medical therapy: Chemotherapy no relevant effect New treatment option: Sorafenib Prevention: the best treatment is prevention: e.g. HBV vaccination!

15 Hepatozelluläres Karzinom Virushepatitis Prävention Akute Hepatitis Chronische Hepatitis Zirrhose HCC Primäre Prävention der Virusinfektion Therapie der Virushepatitis Therapie der Fibrose/ Zirrhose Lebertransplantation

16 Estimated Incidence of Acute HBV Infection in the United States Estimated Incidence of Acute HBV Infection in the United States Infections per 100, HBV vaccine licensed HBsAg screening of pregnant women Routine infant immunization Routine adolescent immunization 50 CDC Year

17 HCC Epidemiology Cumulative Probability of Developing HCC in Patients with HBsAg+ Compensated Cirrhosis 20 Cumulative Probability of Developing HCC in Patients with HBsAg+ Compensated Cirrhosis % Fattovich, et al, Hepatology Year 10

18 HCC-Risiko bei Patienten mit normalen TA HBeAg(-) subjects with normal ALT, no cirrhosis at entry (n=2,925) Cumulative incidence of HCC Baseline HBV DNA Level (copies/ml) < < <10 4 < Year of follow-up Chen et al., JAMA Jan 2006

19 HCC Epidemiology Effect of IFN on Survival and HCC Development % Cumulative incidence Lin SM, Hepatology 1999 Treated group Control group Effect of IFN on Survival and HCC Development Years of follow-up Survival p = HCC p = 0.013

20 Hepatitis C

21 Hepatozelluläres Karzinom Zunahme der langjährigen chronischen HCV-Infektionen Zunahme der nichtalkoholischen Fettleberhepatitis (NASH) V. a. bei Adipositas! El-Serag NEJM 1999 Fettleber HCC, Häufigkeit?

22 HCV-Ak Prävalenz bei Blutspendern Heintges und Wands, Hepatology 1997

23 HCV to HCC Pyramid HCC Epidemiology HCC 1% (1%-3%/year) Cirrhosis Chronic Hepatitis HCV Infection 15% (10%- 30%) 90% (60%- 95%) years Goodgame B, et al., Am J Gastroenterol 2003

24 HCC Epidemiology Outlook for Those With Compensated Cirrhosis Study A Study B Study C Number Follow-up (yr) Decompensation (%/yr) HCC (%/yr) Year Survival (%) Post decompensation (%) A: Fattovich G, et al, Gastroenterology 1997 B: Hu K & Tong MJ, Hepatology 1999 C: Serfaty L, et al, Hepatology 1998

25 HCC Epidemiology Virologic Tests Do Not Predict Natural History of Disease No correlation between genotype and progression of disease No correlation between HCV RNA level and progression of disease Carithers RL, et al, Semin Liver Disease 2000

26 HCC Epidemiology 20 Incidence of Acute Hepatitis C Has Declined in the U.S. Surrogate tests on donors Anti-HCV test Cases per 100, Decline among injection drug users 5 CDC, Year

27 HCC Epidemiology Coinfection with HCV and HBV Meta-Analysis of Case-Control Studies Coinfection with HCV and HBV Meta-Analysis of Case-Control Studies HBsAg HCV Confidence Interval (18-23) (20-28) (90-242) n=32 studies Donato F, et al, Int J Cancer 1998

28 Alcohol Intake and the Risk of HCC HCC Epidemiology Alcohol Intake and the Risk of HCC Odds Ratios No HCV with HCV Grams of Alcohol / Day Donato F, et al, Am J Epidemiol 2002

29 HCC Epidemiology Cumulative Incidence of HCC (%) Imai Y, et al, Ann Intern Med 1998 HCC After IFN Therapy for HCV Follow-up (yr) No Response Relapse Sustained Response

30 Prophylaxe und Therapie Die Hepatitis B und damit das dadurch induzierte HCC lassen sich wirksam durch die aktive Impfung vermeiden Eine wirksame Therapie der Hepatitis B und damit eine Senkung der HCC-Inzidenz bei chronisch Infizierten ist möglich Eine Impfung gegen Hepatitis C ist jetzt und in absehbarer Zeit nicht möglich Eine Therapie der Hepatitis C ist mit mässigem bis guten Erfolg bereits verfügbar Eine wesentliche Verbesserung der Ansprechraten bei der chronischen Hepatitis wird in den kommenden Jahren zu erzielen sein

31

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