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1 Arthur Kaser Univ.-Klinik f. Innere Medizin II Medizinische Universität Innsbruck

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3 Immunokomprimittierung IBD Patienten sind nicht a priori immunokompromittiert Die unterschiedlichen immunsuppressiven Therapien führen zu unterschiedlichen Graden der Immunkompromittierung Kein Gradmesser für das exakte Ausmaß

4 Welche Patienten gefährdet? Kombinationstherapien! Malnutrition Ko-Morbiditäten Alter

5 Medikamente Kortikosteroide 20mg Prednison 2 Wochen Thiopurine MTX Calcineurin Inhibitoren Anti TNF

6 Malnutrition Erhöhte Kalorienbedarf durch chronische Entzündung selbst Malnutrition bei Crohn häufig Defizit an Spurenelementen häufig nicht erkannt (zb Zink, Kupfer, Selen) Diätberatung!

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8 HCV Immunmodulatoren nicht kontraindiziert Kein Konsens, was HCV Screening vor Immunmodulator-Therapie betrifft

9 HBV Alle CED Patienten sollten auf HBV getestet werden (HBsAg, anti-hbs, anti- HBcAk) HBV Vakzinierung in allen CED Patienten empfohlen! Effektivität beeinflußt durch Zahl der Immunmodulatoren Evtl höhere Impfdosis Serologisch kontrollieren

10 HBV HBsAg+ Carrier Vor und während Immunmodulator-Therapie sollten alle HBsAg+ Carrier prä-emptive Therapie erhalten Chronisch-aktive HBV Antivirale Therapie Nukleotid/Nukleosid- Analoga IFNα könnte CED (i.e. Crohn) verschlechtern und sollte deshalb vermieden werden

11 HBV Akute HBV Keine immunmodulatorische Therapie während akuter HBV

12 HIV Evtl Test auf HIV vor Beginn einer immunmodulatorischen Therapie HIV Therapie entsprechend üblichen Standards Immunomodulatoren sind nicht zwangsläufig kontraindiziert in HIV+ Patienten

13 CMV Screening auf latente oder subklinische CMV nicht notwendig vor Start eines Immunmodulators Latente oder subklinische CMV ist keine KI für Immunmodulator-Therapie CMV Colitis sollte ausgeschlossen werden in therapierefraktären Patienten

14 CMV Bei schwerer Colitis und CMV Nachweis im Gewebe während einer Immunmodulatortherapie sollte antivirale Therapie initiiert werden und eine Beendigung der Immunmodulatoren überlegt werden Bei systemischer CMV muß Immunmodulator-Therapie gestoppt werden

15 CMV Primäre CMV Therapie Ganciclovir für 2-3 Wochen Evtl nach 3-5 Tagen Wechsel auf orales Valganciclovir

16 HPV Regelmäßige gynäkologisches Screening für Zervixkarzinom wird stark empfohlen unter einer Therapie mit Immunmodulatoren Bei Patienten mit extensiven kutanen Warzen oder Condylomen sollte die Beendigung der Immunmodulatortherapie überlegt werden

17 HPV Prophylaktische HPV Vakzinierung für Frauen entsprechend den nationalen Guidelines empfohlen Aktuelle oder frühere HPV Infektion ist keine Kontraindikation für eine Immunmodulator-Therapie

18 Influenza Immunmodulator-Therapie führt zu einem erhöhten Risiko für Influenza Jährliche Impfung mit trivalenter Vakzine bei allen CED Patienten unter Immunmodulatortherapie empfohlen Lebendvakzine sollte nicht verwendet werden Serokonversion ist nicht reduziert unter Steroiden, MTX, oder anti-tnf, oder dualer Therapie mit diesen Medikamenten, somit ist serologische Kontrolle nicht notwendig Thiopurine und Cyclosporin reduzieren Serokonversion

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20 Parasitäre und fungale Infektionen / Infestationen Risiko für parasitäre oder fungale Infektionen bei CED ist nicht untersucht Systemische Infektionen sind exzeptionell selten, allerdings dann mit hoher Mortalität verbunden

21 Parasitäre und fungale Infektionen / Infestationen Screening für diese Erkrankungen vor einer Immunmodulator-Therapie ist nicht notwendig Ausnahme: Rückkehr aus Endemiegebieten Behandler sollten alert sein für seltene parasitäre und fungale Erkrankungen bei CED Patienten unter Immunmodulator-Therapie, die eine unklare Symptomatik, inkl. Fieber, Dyspnoe, oder Verwirrtheit zeigen.

22 Parasitäre und fungale Infektionen / Infestationen Strongyloides stercoralis Toxoplasma gondii Candida spp Aspergillus spp Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans

23 Pneumocystis jiroveci Prophylaxe bei Triple- Immunsuppression, wenn Calcineurin- Inhibitor oder anti-tnf inkludiert ist TMP-SMZ Entweder 80/400mg täglich, oder 160/800mg 3x/Woche Kein Konsens zur Prophylaxe, was duale Immunsuppression betrifft

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25 Tuberkulose Screening für latente Tbc verpflichtend vor Beginn einer anti-tnf Therapie Anamnese inkl. Epidemiologischer Risikofaktoren Status Thx-Röntgen Mendel-Mantoux oder Tb.Spot oder Quantiferon- Test Evtl 2. MM Test bei immunkompromittierten Patienten 1-8 Wochen nach dem ersten negativen Test (abhängig von nationalen Guidelines) Screening sollte auch vor Kortikosteroid- oder einer anderen immunmodulatorischen Therapie überlegt werden

26 Tuberkulose Patienten mit latenter Tbc sollten behandelt werden Bei zusätzlich vorliegender aktiver CED Erkrankung sollte eine anti-tnf Therapie erst frühestens 3 Wochen nach Beginn der Tb Therapie gestartet werden Ausnahme: außergewöhnliche Dringlichkeit

27 Tuberkulose Trotz der potentiellen Hepatotoxizität der für CED verwendeten Medikamente besteht kein Anhalt, daß die INH Toxizität erhöht ist INH Hepatotoxizität: 0.15%

28 Tuberkulose Unter immunmodulatorischer Therapie auftretende Infektion Tbc sollte exkludiert werden bei Persistierendem Fieber Unspezifischer Verschlechterung unter immunmodulatorischer Therapie Start tuberkulostatische Therapie & Stopp anti- TNF (kann nach 2 Monaten wieder begonnen werden, sofern dies notwendig ist) Azathioprin, MTX oder Steroide müssen nicht beendet werden, sofern eine multidrug resistance ausgeschlossen worden ist

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30 Streptococcus pneumoniae CED Patienten unter immunmodulatorischer Therapie haben erhöhtes Risiko für Penumokokken- Infektionen Pneumokokken-Impfung Wiederholung alle 3-5 Jahre Keine verminderte Wirksamkeit durch Steroide, anti-tnf, oder Azathioprin Verminderte Effektivität unter MTX

31 Streptococcus pneumoniae Immunmodulator-Therapie sollte unterbrochen werden bis zur Abheilung Pneumonie-Behandlung sollte immer auch S. pneumoniae abdecken

32 Legionella pneumophila CED Patienten unter immunmodulatorischer Therapie und Pneumonie sollten auch auf Legionellen getestet werden Temporärer Stop der CED Therapie

33 Salmonella Unter Immunmodulatoren höheres Risiko für schwere Infektionen mit Salmonella enteritidis und S. typhimurium Prävention per Lebensmittelhygiene Temporärer Stopp der CED Therapie

34 Listeria monocytogenes Unter Immunmodulatoren höheres Risiko für systemische und ZNS Infektionen mit L. monocytogenes Risiko scheint besonders unter anti-tnf Therapie erhöht zu sein Prävention durch Vermeidung unpasteurisierter Milch, speziell in der Schwangerschaft Anti-TNF stoppen

35 Clostridium difficile CED ist unabhängiger Risikofaktor für C. diff Infektion Besonders bei Colitis Gleichzeitige Diagnose von C. diff und CED-Flare ist Risikofaktor für schweren Verlauf mit Notwendigkeit der Hospitalisierung Prävention durch Hygienemaßnahmen

36 Clostridium difficile Screening auf C. diff sollte bei jedem Schub erfolgen bei Patienten mit colonischer Erkrankung Tests auf zytotoxin A & B

37 Clostridium difficile Metronidazol und Vancomycin sind gleich effektiv bei milder-moderater Clostridium-assoziierter Diarrhoe (CACD) Nicht gezeigt, daß das auch bei CED so ist Andere Antibiotika stoppen, sofern möglich Bei schwerer CACD bei CED Patienten scheint Vancomycin effektiver

38 Clostridium difficile Bei mehrfachem Rezidiv gepulstes Vancomycin Evtl Immunmodulatoren stoppen

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