"Personalisierte Medizin"- der Patient als Nutznießer oder Opfer? Einführung und Diskussion

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1 "Personalisierte Medizin"- der Patient als Nutznießer oder Opfer? Einführung und Diskussion Hardy Müller WINEG, Wissenschaftliches Institut der TK für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen, Hamburg WINEG Summer School September 2013, Hamburg Deklaration von Interessenskonflikten Mitarbeiter der Techniker Krankenkasse (Ehrenamtlicher) Geschäftsführer des Aktionsbündnisses für Patientensicherheit APS e.v. Keine Vortragshonorare, Forschungsgelder, Zuwendung von pharmazeutischen Unternehmen Keine Interessenskonflikte im Sinne der Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals der ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) 2 WINEG Hardy Müller Seite 1

2 Aktuelle Meldung Für 10,4 Milliarden Dollar schluckt das US- Unternehmen den kleineren Rivalen Onyx, ( ) Der Krebsmittel-Spezialist kommt nach Schätzung von Analysten im kommenden Jahr auf einen Umsatz von lediglich 878 Millionen Dollar. 3 Agenda 1. Relevanz des Themas: hope or hype? 2. Definitorisches: unser (Un-)Verständnis 3. Chancen: der Patient als Nutznießer? 4. Risiken: der Patient als Opfer? 5. Ausblick und Fazit WINEG Hardy Müller Seite 2

3 Personalisierte Medizin I 5 Personalisierte Medizin II 6 WINEG Hardy Müller Seite 3

4 Personalisierte Medizin/ Individualisierte Med. III Individualisieret Medizin: Therapien werden wirksamer und verträglicher (Koalitionsvertrag ) Chance, für den Einzelnen maßgeschneiderte Präventions- und Therapieverfahren zu entwickeln, die Nebenwirkungen von Arzneien zu minimieren und damit einen deutlich besseren Therapieerfolg zu erzielen.. (BMBF Aktionsplan InMed, Februar 2013) 7 Die zentrale Idee: Optimale Prävention für jeden individuellen Versicherten WINEG Hardy Müller Seite 4

5 Ein Beispiel: Gefitinib (IRESSA ) zur Behandlung von Lungenkarzinom Vorteil bei aktivierter Mutation (A) sonst Nachteil gg. Standardtherapie Mok T et al: N Engl J Med 2009; 361: Utopie? GATTACA Ausschnitt Szene 2 und 3 10 WINEG Hardy Müller Seite 5

6 Publikationen 1200 Anzahl Publikationen pro Jahr (PubMed) "Individualisierte Medizin (InMed)"* Publikationen *"Individualiz(s)ed medicine(s) [or] personaliz(s)ed medicine(s) " nach Publikationsjahr, Recherche-Abfrage am Auswertung Suchanfragen Internet-Nutzern Google Trends (hm, ) Individualisierte Medizin Personalisierte Medizin Personalized Medicine WINEG Hardy Müller Seite 6

7 Schwerpunkt der Innovationspolitik 13 Patentklippe WINEG Hardy Müller Seite 7

8 Merger, Pipelines, Auslaufen der Patente und Investitionen der Branche: Pharmazeutische Unternehmen kaufen Biotech-Unternehmen zu beachtlichen Preisen z.b. Roche übernahm Ventana 2008 für 3,4 Mrd. (Ventana Umsatz 200 Mio $/anno), im März 2009 Genetech für 47 Mrd $; Novarits kauft Genoptix für 470 Mio $ (Jahresumsatz 184Mio $) Amgen übernimmt Onyx für 10,4 Mrd. $ (Jahersumsatz 878 $) ( ) Doch Onyx arbeitet auf einem Gebiet, auf das sich die Hoffnungen der Pharmabranche konzentrieren und das daher starkes Wachstum verspricht. Für sie ist die Krebsmedizin eine Art Heiliger Gral, weil hier die Behandlungserfolge bisher begrenzt sind und die Unternehmen in der Zukunft für neue, biotechnologisch entwickelte Mittel hohe Preise verlangen können. 16 WINEG Hardy Müller Seite 8

9 Der Anspruch: EPMA Welt Kongress EPMA-World Congress in Bonn, 15-18th September 2011 The paradigm change from late interventional to Predictive, Preventive and Personalised Medicine (PPPM) is a leading global challenge in the 21st century. Of paramount importance is the communication among professionals medical doctors, biotechnologists, computer-scientists, healthcare providers, policy-makers, educators, "Paradigmen etc. This is a new philosophy of Wechsel" advanced healthcare and the platform for personalised patient s treatment considered as the "medicine of the future". This paradigm change can be achieved only by well-coordinated measures focused on solving the accumulating problems in healthcare and reducing the concomitant economical burden that societies across the globe are progressively facing. This task requires novel and creative "Medizin political regulations derand Zukunft" formation of new guidelines to advance current healthcare systems. The overall concept in the field is conducted by the European Association for Predictive, Preventive and Personalised Medicine (EPMA) the umbrella -organisation in 30 countries around Europe and worldwide. The EPMA- Congress is an important global event promoting a multidisciplinary consolidation in the branch. Specialised sessions will take place as listed below: "Neue politische Regularien" 17 Das (Un-)Verständnis WINEG Hardy Müller Seite 9

10 Personalisierte Medizin": der Begriff Individualisierte Medizin (InMed) Individuelle Medizin Personalisierte Gesundheit Informations-basierte Medizin (IBM) Molekulare Medizin Stratifizierte Medizin Genomische Medizin Neue Medizin: 4P Zum Begriff: Individualisierte Medizin, personalisierte Medizin, informations-basierte Medizin, stratifizierte Medizin, "4P"-Medizin Es existiert kein gemeinsames Verständnis! Spannweite der Auffassungen markiert durch I Nihilistische Position (kein Konzept sondern nur Rezeption des Begriffes) "Medizin war schon immer personalisiert, es hieß nur anders (Differential-Diagnostik)"; Hippokrates: "Nicht Krankheiten sondern Menschen behandeln" II Reduktionistisch-fokussierte Auffassung "Ist i.e.s. Pharmakogenetik > im Bereich der Onkologie > Biomarker-basierte, zielgerichtete Tumortherapie" "Entwicklung weg vom Schrot- hin zum Präzisions-Gewehr" III Holistische Perspektive "Personalisierte Medizin ist eine auf den Bürger abgestellte optimierte Gesundheitsversorgung", Paradigmenwechsel, Medizin der Zukunft 20 WINEG Hardy Müller Seite 10

11 Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung Ein trügerisches Versprechen von Prof. Drs. J. Vollmann WINEG Hardy Müller Seite 11

12 Irreführenden Begriff meiden! stattdessen:... molekulare Pathologie individualisierte Tumortherapie stratifizierende Medizin präzisere Medizin 23 Wie weit geht die "Individualisierung"? Foto Fotolia/Videnovic WINEG Hardy Müller Seite 12

13 Wie weit geht die "Individualisierung"? 25 InMed aus Sicht der Gesetzlichen Krankenversicherung Die Individualisierte Medizin (Syn. Personalisierte Medizin) ist ein Versorgungs-Konzept, nach dem individuelle Erkrankungs-Risiken und persönliche Behandlungs-Chancen anhand von biologischen Merkmalen (Biomarkern) eingeschätzt werden. UND Es unterstellt Eigenverantwortung und Gesundheitskompetenz (health literacy) von PatientInnen. vgl. Hüsing et al 2008; Nuffield Council of Bioethics 2010; Niederlag W et al 2010; Schilsky, R 2008, EPMA Weltkongress 2011; Langanke et al WINEG Hardy Müller Seite 13

14 Annahmen der InMed erfüllt? Reicht die Evidenz? Auswahl: Relevante Biomarker sind durch ein zuverlässiges Verfahren in der Versorgungspraxis sicher bestimmbar. Prädiktion: Die Kenntnis des Biomarkers ermöglicht umsetzbare und im Nutzen belegte Prävention. Therapie: Es steht eine auf den spezifischen Biomarker abzielende Behandlung zur Verfügung, deren Nutzen belegt ist. 27 Chancen: Patient als Nutznießer WINEG Hardy Müller Seite 14

15 Chancen Ziel der InMed ist es, ( ) die Effektivität der Behandlung zu steigern, unerwünschte Nebenwirkungen zu vermeiden und die Kosten zu senken z. B. Koalitionsvetrag vom : InMed: Therapien die wirksamer und verträglicher sind 29 InMed = "Die richtige Medizin beim richtigen Patienten" Spear BB, Heath-Chiozzi M, Huff J (2001): Clinical Trends in Molecular Medicine, 7:5, " 30% of patients do not benefit from medicines (100,000 deaths and 2.2 million nonfatal events from ADR in the US in 1994) " JAMA 1998: 279, 1200 WINEG Hardy Müller Seite 15

16 Exkurs: Patientensicherheit Auswertung von 241 Studien zu Unerwünschten Ereignissen, Vermeidbaren UE, Fehlern und Beinaheschäden; n = 90 Studien zur Mortalität (APS Agenda Patientensicherheit) Prozentsatz verstorbern Patienten mit UE (%) 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0,1 % sind bei 17,5 Millionen Krankenhausbehandlungen pro Jahr (vorzeitig) Verstorbene Stichprobengröße (n) Kohorten-Studie, kausal Kohorten-Studie, nicht kausal Fall-Kontroll-Studie => 31 Risiken: Patient als Opfer? WINEG Hardy Müller Seite 16

17 Kosten? Öffentliches Interesse: z.b. Welt am Sonntag, 2. Juni 2013 Titelseite WINEG Hardy Müller Seite 17

18 InMed bedroht Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems? JNCI Journal of the National Cancer Institute 2009;101: Nutzenbeleg: Methodische Herausforderungen? WINEG Hardy Müller Seite 18

19 Kosten und Nutzenbeleg Die öffentliche Diskussion - Exemplarische Darstellung WINEG Hardy Müller Seite 19

20 Methodik: Zulassungspraxis Ausschnitt aus: Ujeyl, M et al (2012): Neue Arzneimittel: Verfügbarkeit von Daten zum therapeutischen Stellenwert bei Markteinführung Dtsch Arztebl Int 2012; 109(7): ; DOI: /arztebl Diagnosestudien mit molekularen Biomarkern Ziegler et al WINEG Hardy Müller Seite 20

21 Empfehlung der DGMR: Methoden-Diskussion führen 10. Die molekulare Therapie hat in der klinischen Entwicklung zahlreiche Besonderheiten: ( ) Dies lässt es geboten erscheinen, das bestehende Konzept der Nutzenbewertung des IQWiG (Methodenpapier Version 4.0) auf seine Anwendbarkeit hin zu überprüfen und gegebenenfalls zu ergänzen oder zu modifizieren. Molekulare Therapie und Evidenzbasierte Medizin stehen nicht in einem Gegensatz. Deutsche Gesellschaft für Medizinrecht: Einbecker Empfehlungen - Rechtsfragen individualisierter Medizin InMed ist keine Exklusiv-Medizin! 42 WINEG Hardy Müller Seite 21

22 Informations- Bedarfe Informationsbedarfe BGB 630c, e Ersteller: IQWiG, ÄZQ, GKV, Ärzte Stratifizierung consumerisation responsibilisation?? WINEG Hardy Müller Seite 22

23 Das neue Patientenrechtegesetz Februar WINEG Hardy Müller Seite 23

24 630c Abs. 2 BGB/ PatRG "Informationspflichten" " Der Behandelnde ist verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen." 630e Abs. 1 BGB/ PatRG "Aufklärungspflichten" " Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören in der Regel insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können." WINEG Hardy Müller Seite 24

25 Informationsbedarfe BGB 630c, e Ersteller: Wissenschaft, Kassen, Ärzte Stratifizierung consumerisation responsibilisation????? Information und Aufklärung: der Patient Daten Info Wissen WINEG Hardy Müller Seite 25

26 Anforderung an Information und Wissen steigen in der InMed Francis S. Collins: Allein durch das Lesen dieses Buches wissen Sie von personalisierter Medizin bestimmt schon mehr als ihr Arzt. Francis S. Collins (2011): Meine Gene - mein Leben. Auf dem Weg zur personalisierten Medizin. S Information und Aufklärung: und der Arzt? BGB 630 e Art, Umfang, Durchführung, Diagnose BGB 630 c zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme gesundheitliche Entwicklung Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie Alternativen zur Maßnahme Therapie nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen WINEG Hardy Müller Seite 26

27 Risiken Personalisierte Medizin kann angemessene Patienteninformation nicht gewährleistet und erhöht Haftungsrisiken für den behandelnden Arzt 55 "Orphanisierung" WINEG Hardy Müller Seite 27

28 Orphanisierung von Interventionen und Kosten Bewertung Stratifizierung "Orphan Drugs", Fakten Arzneimittel gegen seltene Erkrankungen... nicht mehr als fünf von zehntausend Menschen betroffen seltene Erkrankungen sind identifiziert: 2,75 Mio Menschen in der EU betroffen ermäßigte Zulassungsgebühren, geringere Zulassungshürden zwischen /2011 sind 64 Orphan Drugs in der EU zugelassen worden (davon 58 in D verfügbar); Umsatz 2010 in der GKV 996 Mio Euro. 65 aus Nicht-EU Ländern; Umsatz 648 Mio. Euro Umsatz im Jahr 2010 von 1,644 Milliarden entspricht 5,5 Prozent des AM Umsatzes (0,05 % der Packungen; einzelne Erkrankungen sind kostenträchtig). Umsatz im Jahr 2006: 342 Mio Euro 6 von 23 neuen Wirkstoffen im Markt gehörten 2010 zu den OD Arzneiverordnungsreport 2011; Straub, Breddemann WINEG Hardy Müller Seite 28

29 Veränderung des Krankheitsverständnisses Technologien bestimmen Krankheits-/ Gesundheits- Konzepte: Medikalisierung Prädiktion SGB V ICD Verantwortung "Biomarker" (Primat der Biologie) GKV Krankheitsbegriff Konstitution der InMed Boenink, M 2010: Molecular medicine and concepts of disease. 60 WINEG Hardy Müller Seite 29

30 Die Endemie der Prä-Erkrankungen? "Der Patient erhält - bevor er eindeutige Symptome verspürt - ein gezielte Behandlung. Das Krankheitsleid wird gemindert und eine Heilung wird wahrscheinlicher." (Aktionsplan S. 5) 61 Sind wir auf dem Weg in die Gesundheitspflicht? WINEG Hardy Müller Seite 30

31 Versichertenpopulation und Individueller Patient: zwei Perspektiven GKV Kontrahierungs -Zwang Solidarität Standard Indikation Tragende Prinzipien Humane Krankenversorgung Herausforderung: Gesteigerte "Inpflichtnahme" MedR, 2010 (28): Adäquate biologische Erklärungen oder weitere Vernachlässigung von sozialer Ungleichheit vor Gesundheit und Krankheit? Führt ein Weg von der Personalisierung zum Pseudo-Determinismus/ Biologismus? Solidarität und Nicht-Diskriminierung -> Eigenverantwortung und Selektion ( ) WINEG Hardy Müller Seite 31

32 Sozial-Ethische Konsequenzen: Wirkungen und Auswirkungen Gemeinschaft schuldet Individuum Fürsorge in der Not Individuum schuldet der Gemeinschaft das Bemühen, diese Not zu vermeiden Solidarische Krankenversicherung 7 Forderungen an den Diskurs zur Personalisierten Medizin Müller, Schaefer, 2013: Individualisierte Medizin: wer antwortet auf Fragen (aus Sicht) der Gesundheitsversorgung. MedR, Schriftenreihe Medizin-Recht, Springer, im Druck. WINEG Hardy Müller Seite 32

33 Fazit Zur Beförderung der Personalisierten Medizin in der Versorgung ist eine medizin-rechtliche, soziale, ethische Diskussion auch (gerade) der Wirkungen und Auswirkungen der Personalisierten Medizin notwendig. => Ohne Abschluss dieser Diskussion kann die InMed nicht verantwortungsvoll eingesetzt werden. Fragen, Anregungen? WINEG Hardy Müller Seite 33

34 Jahrestagung Deutscher Ethikrat Literatur Marianne B (2010):Molecular medicine and concepts of disease: the ethical value of a conceptual analysis of emerging biomedical technologies. Med Health Care and Philos (2010) 13:11 23, DOI /s x Hüsing B et al (2008): Individualisierte Medizin und Gesundheitssystem. Arbeitsbericht Nr Büro für Technikfolgen-Abschätzung beim Deutschen Bundestag. Berlin. Verfügbar unter Schumpelick V, Vogel B (Hrsg.) (2011): Medizin nach Maß. Individualisierte Medizin - Wunsch und Wirklichkeit Nuffield Council on Bioethics (2010): Medical profiling and online medicine: the ethics of 'personalised healthcare' in a consumer age. London. Verfügbar unter Eberbach WH (2010): Kommt eine verbindliche "Gesundheitspflicht"? Eine Territion MedR, 28: Fojo T, Grady C (2009): How much is life worth: Cetuximab, Non-Small Cell Lung Cancer, and the $440 Billion Question. INCI 101:15, 1-5. WINEG Hardy Müller Seite 34

35 Ausgewählte WINEG Publikationen zum Thema: Müller, H (2010): "Individualisierte Medizin": Zu Risiken und Nebenwirkungen fragen Sie...? In: perspektive, Magazin der Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V., 4:4-7. Müller, H (2012): Chancen und Risiken der "individualisierten Medizin" für das Gesundheitssystem. Welt der Krankenversicherung 2: Müller, H (2012): Personalisierte Medizin: "Der Begriff ist unpräzise und irreführend". Interview verfügbar unter TdM_2_Interview_02_07_12_1/~/%E2%80%9EDer_Begriff_ist_unpr%C3%A4zise_und_irref%C3%BCh rend%e2%80%9c.html Müller, H (2012): "Unauflösbare Gegensätze". In welchem Verhältnis steht die Logik der "individualisierten" oder "personalisierten" Medizin zum System der gesetzlichen Krankenversicherung"? Interview. In: Gen-ethischer Informationsdienst, Nr. 213, Müller H, Schaefer C (2012): Self Tracking und Quantified Self: Selbsterkenntnis durch Zahlen? In: MDK forum. Das Magazin der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung. Heft 4/ Müller, H (2013): Patientennutzen um jeden Preis? Was kostet uns die "personalisierte Medizin"? - Herausforderungen aus Sicht der gesetzlichen Krankenversicherung. In: Deutscher Ethikrat (Hrsg.): Personalisierte Medizin - der Patient als Nutznießer oder Opfer?, Tagungsdokumentation Jahrestagung des Deutschen Ethikrates 2012, Berlin, Weitere im Druck bei Interesse bitte melden BACKUP WINEG Hardy Müller Seite 35

36 Exkurs: Quantified Self, Life Logging, Self Hacking 74 Müller 2012, Müller, Schaefer WINEG Hardy Müller Seite 36

37 Exkurs: Entwicklungen in der Genom-Sequenzierung Definitorisches HDS: syn.: next generation sequencing (NGS), highly parallel sequencing (HPL) 1 WGS, Whole Genome Sequencing (2x3x10^12 Basenpaare) Sequentierung des gesamten Genoms, Problem "Überschussinformation" 2 WES, Whole Exome Sequencing (50x10^6 Basenpaare) Anreicherung aller Protein-kodierenden (Exon-)Sequenzen aus genomischer DNS und deren anschließende Hochdurchsatz-Sequenzierung. Dieses Verfahren ist zurzeit etwa 3 bis 5mal billiger als die WGS. Das Exom ist ca. 60 bis 80mal kleiner als das Gesamtgenom mit seinen 2 mal 3,2 Milliarden DNS-Bausteinen; je nach Definition und Einschluss flankierender und intronischer Sequenzen umfasst es zwischen 45 bis 75 Millionen Basenpaare. Problem: Überschussinfo; pathologische Mutationen nicht auf Exon beschränkt 3 TES, Targeted Exon Sequencing Beschränkung der Sequenzanalyse auf bekannte Krankheitsgene. Anreicherung kodierender Sequenzen und der anschließenden Hochdurchsatz-Sequenzierung. Der am wenigsten problematische Ansatz. WINEG Hardy Müller Seite 37