noak Indikation, Interaktion, Dosierung, Applikation Ulrike Georgi, Zentralapotheke,

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1 noak Indikation, Interaktion, Dosierung, Applikation Ulrike Georgi, Zentralapotheke,

2 Agenda zelluläre Hämostase (primär) plasmatische Hämostase (sekundär) Heparin Phenprocoumon Rivaroxaban Apixaban Dabigatran 2

3 zelluläre Hämostase Quelle: Pharmazeutische Zeitung online; Thrombozytenaktivierung bei Endothelverletzung 3

4 zelluläre Hämostase - Thrombozytenaggregationshemmer ASS (Acetylsalicylsäure, erste Synthese 1897) irreversible Hemmung COX Thromboxan A, Wirkdauer an Lebenszeit der Thrombozyten gebunden (7-10d) Clopidogrel (Plavix, Iscover ) Prasugrel (Effient ) Prodrugs, Hemmung der ADP abhängigen Thrombozytenaktivierung Ticagrelor (Brilique ) direkte Hemmung der ADP abhängigen Thrombozytenaktivierung Quelle: Arzneiverordnungen in der Praxis, Ausgabe 2, März

5 Agenda zelluläre Hämostase (primär) plasmatische Hämostase (sekundär) Heparin Phenprocoumon Rivaroxaban Apixaban Dabigatran 5

6 plasmatische Hämostase Quelle: Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2012; 19 (7-8):

7 Agenda zelluläre Hämostase (primär) plasmatische Hämostase (sekundär) Heparin Phenprocoumon Rivaroxaban Apixaban Dabigatran 7

8 Heparin Heparin (Mucopolysaccharid, Gewinnung v.a. aus Schweinedarmmucosa) in Kombination mit AT III = Komplex inaktiviert Gerinnungsenzyme - Thrombin, Xa Niedermolekulares Heparin (geringere Kettenlänge des Pentasaccharids) inaktiviert Gerinnungsenzym Xa HIT II, kein Heparin/NMH einsetzen, alternativ, wenn anamnestisch bekannt Fondaparinux (Arixtra ) Quelle:Leitfaden Thromboseprophylaxe und -therapie Klinikum Chemnitz ggmbh,stand 03/2013 8

9 Agenda zelluläre Hämostase (primär) plasmatische Hämostase (sekundär) Heparin Phenprocoumon Rivaroxaban Apixaban Dabigatran 9

10 Phenprocoumon (Falithrom ) Phenprocoumon (Falithrom ), 07/1996 Vitamin K Antagonist = Bildung Gerinnungsfaktoren in der Leber (II, VII, IX, X) metabolisiert über CYP 2C9 Indikation: Therapie und Prophylaxe Thrombosen und Embolien Langzeitbehandlung Herzinfarkt, bei erhöhtem Risiko thromboembolischer Komplikationen Dosierung: nach Aufsättigung 1,5 4,5 mg/d je nach INR Wert, i.d.r. Vorhofflimmern INR 2-3 (Bestimmung Thromboplastinzeit, dann Berechnung INR) Quelle: Fachinformation Falithrom Stand 06/10 10

11 Phenprocoumon (Falithrom ) Phenprocoumon (Falithrom ), 07/1996 Wechselwirkungen: Thrombozytenaggregationshemmer (ASS) NSAR (z.b. Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin, Coxibe) andere Antikoagulantien (z.b. NMH, Heparine) Antibiotika (z.b. Cephalosporine, Makrolide) Allopurinol, trizyklische Antidepressiva Wirkungsverstärkung Blutungsrisiko Diuretika, Metformin, Azathioprin, Rifampicin, Carbamazepin, Colestyramin Wirkung Phenprocoumon Gefahr Ereignis Quellen: Leitfaden der akdae OAK bei VHF, Fachinformation Falithrom Stand 06/10 11

12 Phenprocoumon (Falithrom ) Phenprocoumon (Falithrom ), 07/1996 Sondengängigkeit: JA Teilbarkeit: JA prä Op Pause: Bridging mit NMH je nach Indikation in therapeutischer oder halbtherapeutischer Dosis oder weiter niedrig therapeutischem Bereich INR 2,0 Blutungskomplikationen: bei schweren Blutungen Vitamin K oral und i.v. (LANGSAM da anaphylaktische Reaktionen) + PPSB (Beriplex ) Quellen: Leitfaden der akdae OAK bei VHF, Fachinformation Falithrom Stand 06/10 12

13 Patient, männl. 65Jahre Phenprocoumon 0,5-0-0 Celecoxib 200mg Pregabalin 75mg Amitriptylin 25mg Metoprolol succ 95mg Amlodipin 5mg Allopurinol 100mg Movicol b.b. 1 Beutel Quellen: Leitfaden der akdae OAK bei VHF, Fachinformation Falithrom Stand 06/10 13

14 Patient, männl. 65Jahre Phenprocoumon 0,5-0-0 Celecoxib 200mg Pregabalin 75mg Amitriptylin 25mg Metoprolol succ 95mg Amlodipin 5mg Allopurinol 100mg Movicol b.b. 1 Beutel Quellen: Leitfaden der akdae OAK bei VHF, Fachinformation Falithrom Stand 06/10 14

15 Agenda zelluläre Hämostase (primär) plasmatische Hämostase (sekundär) Heparin Phenprocoumon Rivaroxaban Apixaban Dabigatran 15

16 Rivaroxaban (Xarelto ) Rivaroxaban (Xarelto ), 02/08 und 11/12 hoch selektiver, direkter Faktor Xa Inhibitor Indikation: Prophylaxe VTE bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüftoder Kniegelenksersatzoperationen (1x10mg) Prophylaxe von Schlaganfällen, systemischen Embolien (1x20mg) Therapie von TVT und Lungenembolien und Prophylaxe von Rezidiven (d1-21 2x15mg, dann 1x20mg) Labor: Anti Xa Aktivität Quellen: Neue Arzneimittel, Fachinformation Xarelto 20mg, Stand 11/12 16

17 Rivaroxaban Apixaban Quelle: Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2012; 19 (7-8):

18 Rivaroxaban (Xarelto ) Rivaroxaban (Xarelto ), 02/08 und 12/11 Wechselwirkungen: CYP 3A4 Inhibitoren (Posaconazol, Voriconazol) Antikoagulantien (Phenprocoumon, Marcumar) Thrombozytenaggregationshemmer (ASS) NSAR (z.b. Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin) Wirkungsverstärkung Blutungsrisiko CYP 3A4 Induktoren Wirkung Rivaroxaban Gefahr Ereignis Quellen: Neue Arzneimittel, Fachinformation Xarelto 20mg, Stand 11/12 18

19 Rivaroxaban (Xarelto ) Rivaroxaban (Xarelto ), 02/08 und 12/11 Sondengängigkeit: kleine Untersuchung aus Phase I belegen Möglichkeit der Sondengabe, zusätzlich sollten 100ml flüssige Nahrung zugeführt werden Teilbarkeit: galenisch möglich (keine Bruchrille vorhanden) prä Op Pause: 24-48h, vor elektiven Eingriffen Blutungskomplikationen: bei schweren Blutungen- PPSB (Beriplex ), rfviia (Novoseven ) Quellen: Neue Arzneimittel, Fachinformation Xarelto 20mg, Stand 11/12, Medwiis Bayer Vital GmbH Infoschreiben Xarelto Ernährungssonden 06/

20 Patient, weibl. 75Jahre Rivaroxaban 10mg Metoprolol succ 95mg Amlodipin 5mg Ramipril 10mg Rifampicin 450mg Levofloxacin 500mg Fentanyl SMAT 75µg alle 3d b.b. Metamizol 20 Tropf. bis 4 xtgl. Quellen: Neue Arzneimittel, Fachinformation Xarelto 20mg, Stand 11/12 20

21 Patient, weibl. 75Jahre Rivaroxaban 10mg Metoprolol succ 95mg Amlodipin 5mg Ramipril 10mg Rifampicin 450mg Levofloxacin 500mg Fentanyl SMAT 75µg alle 3d b.b. Metamizol 20 Tropf. bis 4 xtgl. Quellen: Neue Arzneimittel, Fachinformation Xarelto 20mg, Stand 11/12 21

22 Agenda zelluläre Hämostase (primär) plasmatische Hämostase (sekundär) Heparin Phenprocoumon Rivaroxaban Apixaban Dabigatran 22

23 Apixaban (Eliquis ) Apixaban (Eliquis ), 05/2011 und 12/2012 hoch selektiver, direkter Faktor Xa Inhibitor Indikation: Prophylaxe VTE bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüftoder Kniegelenksersatzoperationen (2x2,5mg) Prophylaxe von Schlaganfällen, systemischen Embolien Labor: Anti Xa Aktivität Quellen: Neue Arzneimittel, Fachinformation Eliquis 2,5mg od. 5mg Stand 12/12 od.11/12 23

24 Rivaroxaban Apixaban Quelle: Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2012; 19 (7-8):

25 Apixaban (Eliquis ) Apixaban (Eliquis ), 05/2011 und 12/2012 Wechselwirkungen: CYP 3A4 Inhibitoren (z.b. Posaconazol,Voriconazol) P- Glykoproteininhibitoren Antikoagulantien (Phenprocoumon, Marcumar) Thrombozytenaggregationshemmer (ASS) NSAR (z.b. Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin) Wirkungsverstärkung Blutungsrisiko CYP P 3A4 Induktoren P- Glykoproteininduktoren Wirkung Apixaban Gefahr Ereignis Quellen: Neue Arzneimittel, Fachinformation Eliquis 2,5mg od. 5mg Stand 12/12 od.11/12 25

26 Apixaban (Eliquis ) Apixaban (Eliquis ), 05/2011 und 12/2012 Sondengängigkeit: Studie zur Bioverfügbarkeit ergab keine Unterschiede zwischen oraler und nasogastraler Applikation Teilbarkeit: galenisch möglich (keine Bruchrille vorhanden) prä Op Pause: 24-48h, vor elektiven Eingriffen Blutungskomplikationen: bei schweren Blutungen- PPSB (Beriplex ), rfviia (Novoseven ) Quellen: Neue Arzneimittel, Fachinformation Eliquis 2,5mg od. 5mg Stand 12/12 od.11/12, Bristol-Myers Sqipp GmbH&Co Infoschreiben

27 Agenda zelluläre Hämostase (primär) plasmatische Hämostase (sekundär) Heparin Phenprocoumon Rivaroxaban Apixaban Dabigatran 27

28 Dabigatran (Pradaxa ) Dabigatran (Pradaxa ), 03/08 und 08/11 reversibler direkter Thrombininhibitor, Prodrug Indikation: Primärprävention VTE, nach elektivem chirurgischen Hüft oder Kniegelenksersatz (2x75mg) Prävention von Schlaganfall, systemischer Embolie (2x150mg oder 2x110mg), Labor: Thrombinzeit Quellen: Neue Arzneimittel, Fachinformation Pradaxa 150mg, Stand 11/11 28

29 Dabigatran Quelle: Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2012; 19 (7-8):

30 Dabigatran (Pradaxa ) Dabigatran (Pradaxa ), 03/08 und 08/11 Wechselwirkungen: Antikoagulantien (Phenprocoumon, Marcumar) Thrombozytenaggregationshemmer (ASS) Daueranwendung NSAR (z.b. Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin) post OP Analgesie Anwendung möglich P- Glykoproteininhibitoren SSRI, SNRI Wirkungsverstärkung Blutungsrisiko P- Glykoproteininduktoren Wirkung Dabigatran Gefahr Ereignis Quellen: Neue Arzneimittel, Fachinformation Pradaxa 150mg, Stand 01/13 30

31 Dabigatran (Pradaxa ) Dabigatran (Pradaxa ), 03/08 und 08/11 Sondengängigkeit: NEIN Teilbarkeit: NEIN prä OP Pause: Blutungskomplikationen: bei schweren Blutungen rfviia (Novoseven ), Dialyse Quellen: Neue Arzneimittel, Fachinformation Pradaxa 150mg, Stand 08/12 31

32 Dabigatran (Pradaxa ) Komplizierte Blutungen: Gabe PPSB Quelle: Eerenberg et al, Circulation 2011;124(14):

33 Rivaroxaban (Xarelto ) Komplizierte Blutungen: Gabe PPSB Quelle: Eerenberg et al, Circulation 2011;124(14):

34 Patient, weibl. 70 Jahre Dabigatran 75mg Pantoprazol 20mg Citalopram 20mg Fentanyl SMAT 75µg alle 3d Macrogol Beutel Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. 8stündl. Clarithromycin 500mg i.v. 12 stündl. b.b. Metamizol 20 Tropf. bis 4 xtgl. Quellen: Neue Arzneimittel, Fachinformation Pradaxa 150mg, Stand 08/12 34

35 Patient, weibl. 70 Jahre Dabigatran 75mg Pantoprazol 20mg Citalopram 20mg Fentanyl SMAT 75µg alle 3d Macrogol Beutel Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. 8stündl. Clarithromycin 500mg i.v. 12 stündl. b.b. Metamizol 20 Tropf. bis 4 xtgl. Quellen: Neue Arzneimittel, Fachinformation Pradaxa 150mg, Stand 08/12 35

36 Summary * Time in Therapeutic Range Quelle: Studienüberblick, 1. unabhängiiger Fortbildungskongress ÄKB, H.Wille, 12/

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