Neue Antikoagulantien. Innere Medizin Aus der Klinik für die Praxis

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1 Neue Antikoagulantien Innere Medizin Aus der Klinik für die Praxis Klinikum Traunstein Samstag,

2 Pharmakologische Eigenschaften der Neuen Antikoagulantien ESC Working Group JACC 2012, 59 :

3 Konzentrations / Wirkungskurven Neue Antikoagulantien / NMH Vortrag Prof. Spannagl 10/2012

4 Allgemeine Einschätzung der Neuen Antikoagulantien gegenüber den Vit. K Antagonisten Empfehlung AHA 2012 Empfehlung ESC 2012

5 Dabigatran Pradaxa Zulassung Prävention von Schlaganfall/systemischer Embolie bei nicht valv. Vorhofflimmern und den Risikofaktoren : Vorausgegangener Schlaganfall / TIA / syst. Embolie EF < 40 %, Herzinsuffizienz NYHA II und höher, Alter > 75 Jahre Alter > 65 Jahre und einer der folgenden : Diabetes, KHK, art. Hypertonie Dosierung : Standard 150 mg mg : für Pat > 80 Jahre, gleichzeitige Einnahme von Verapamil. 110 mg individuell für Pat. 75 bis 80 Jahre, Kreatinin Clearance ml/min, Gastritis, Ösophagitis, Reflux, anderweitig erhöhtem Blutungsrisiko

6 Pradaxa Kontraindikationen / Einschränkungen Kreatinin Clearance < 30 ml/min Schwere Lebererkrankungen ( Child B/C ), Leberwerte 2 x Norm P Glykoproteinhemmer ( Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol, Tacrolimus, Dronedaron ). Vorsicht bei Verapamil ( 2x110 mg ), Amiodaron, Chinidin, Clarithromycin P Glykoproteininduktoren ( Rifampicin, Johanniskraut, Carbamazepin, Phenytoin ) HIV 1 Proteasehemmer Erhöhtes Blutungsrisiko mit Serotonin( Norepinephrin ) reuptake Hemmern

7 Pradaxa Dosisreduktion auf 2 x 110 mg Immer für Pat. über 80 Jahre, Pat. mit Verapamil Individuell ( auf Kombinationen achten! ) : Pat. > 75 Jahre, Kreatinin Clearance ml/min Frauen, Pat. < 50 kg, Gleichzeitig : Amiodaron, Chinidin, Clarithromycin Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmern Erhöhtes Blutungsrisiko gastrointestinal ( oder anderswo )

8 Rivaroxaban Xarelto Zulassung Prophylaxe von Schlaganfällen/syst. Embolien beim nicht valv. Vorhofflimmern und einem/mehreren Risikofaktoren : Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter über 75 Jahre, Diabetes, Schlaganfall/TIA in der Anamnese Behandlung von tiefen Venenthrombosen, Prophylaxe von rezidivierenden Venenthrombosen und Lungenembolien nach akuter Thrombose

9 Rivaroxaban Xarelto Dosierung Vorhofflimmern 20 mg mg 1 0 0, wenn Kreatinin Clearance 15 50ml/min Akute Venenthrombose 15 mg für 3 Wochen 20 mg anschließend weiter Prophylaxe 20 mg Venenthrombose, wenn Kreatinin Clearance ml/min 15 mg für 3 Wochen 15 mg anschließend weiter Prophylaxe 15 mg 1 0 0

10 Xarelto Kontraindikationen/Einschränkungen Kreatinin Clearance < 15 ml/min Schwere Lebererkrankungen ( Child B und C ) Nicht gleichzeitig geben : Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol, HIV 1 Protease Hemmer, Dronedaron Verminderte Wirkspiegel Vorsicht! Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Johanniskraut Clarithromycin, Erythromycin, Fluconazol sind möglich, aber ab Kreatinin Clearance ml/min nur mit Vorsicht

11 Pradaxa perioperatives Management Pradaxa Start am ersten postop. Tag Pradaxa nicht mit NMH kombinieren Nur wenn Pradaxa weiter pausiert werden muß, NMH in therapeutischer Dosierung Beginn Pradaxa zum Zeitpunkt der nächsten geplanten NMH Gabe Spannagl Therapie mit Dabigatran ; Hämostaseologie 4/2012 :

12 Xarelto Perioperatives Management Xarelto 24 Std vor Op ab : normale Leber und Nierenfunktion, normales Blutungsrisiko perioperativ Xarelto 48 Std vor Op ab : Kreatinin Clearance < 60ml/min (! ), Alter > 65 Jahre, mittelschwer eingeschränkte Leberfunktion, hohes operatives Blutungsrisiko. Bei Kombination vieler Faktoren Std. Xarelto Start am 1. postoperativen Tag Epiduralkatheter erst 24 Std nach Absetzen von Xarelto entfernen Falls Xarelto weiter pausiert werden muß, ggf. NMH in therapeutischer Dosierung Nicht Xarelto und NMH kombinieren! Xarelto zum Zeitpunkt der nächsten geplanten Gabe von NMH starten ( und umgekehrt NMH zum Zeitpunkt der nächsten Xarelto Gabe )

13 Neue Antikogulanzien Gerinnungsuntersuchungen Keine Routinemessungen erforderlich! Messung aussagefähiger als Talspiegel ( 12 Stunden nach Pradaxa und 24 Stunden nach Xarelto Gabe ) Messung präoperativ nur in Ausnahmefällen und vor Notfall OP Messung bei akuten Blutungen, vor Notfall Herzkatheter und im Vorfeld einer evtl. Schlaganfall Lyse

14 Pradaxa Gerinnungsuntersuchungen Quick / INR nicht sinnvoll Thrombinzeit ( TZ ) : sehr sensitiv, Normalwert schließt eine noch vorhandene Pradaxa Wirkung eher aus. aptt : Talspiegel > 2xNorm > Kumulation / erhöhtes Blutungsrisiko Talspiegel < 1,5xNorm > keine Kumulation Talspiegel im Normbereich > keine bedeutsame Gerinnungs wirkung mehr vorhanden Hemoclot ( spez. kalibrierte TZ ) : Wirkspiegelbestimmung, im Klinikum innerhalb 24 Stunden möglich

15 Xarelto Gerinnungsuntersuchungen aptt : nur mäßige Reaktion, zur Bestimmung der Xarelto Wirkung nicht geeignet. Prothrombinzeit (PTZ, wie auch bei Quick/INR Messung ) : reagiert empfindlich, korreliert linear, aber flache Kurve Keine gute Voraussage von Blutungen, bei Normalwert keine bedeutsame Xarelto Wirkung mehr anzunehmen. Anti FXa Assay : Wirkspiegelmessung, z.b. Talspiegel ; bei Fehlen einer Anti Xa Wirkung ist eine Xarelto Wirkung ausgeschlossen

16 Neue Antikoagulantien und Kardioversion Gute Datenlage für Pradaxa ( RELY Studie ) Für Xarelto keine Daten, aber wahrscheinlich ähnlich 4(3) Wochen Antikoagulation vor und nach Kardioversion, wie bisher Nach TEE/ Thrombusausschluß Kardioversion 24 Stunden nach Therapiebeginn möglich. Keine gleichzeitige Gabe von Pradaxa/Xarelto und NMH!

17 Neue Antikoagulantien und Blutungen Für Xarelto gibt es keine Dialysemöglichkeit, sonst ist das Vorgehen identisch! Spannagl, Therapie mit Dabigatran, Hämostaseologie 4/2012 :

18 Triple Therapie nach coronarer Stent Implantation und Vorhofflimmern Pradaxa und Xarelto sind für Triple Therapie nicht empfohlen Randomisierte Studien / ACS ergeben für Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban ein 2 4 fach höheres Blutungsrisiko im Vergleich mit dualer Thrombozytenhemmung alleine Eine Kohortenstudie ( Pat) ergibt für Marcumar/Warfarin ein 2 fach höheres Blutungsrisiko im Vergleich mit dualer Thrombozytenhemmung alleine

19 Vorteile und Nachteile der Neuen Antikoagulantien Pro Kontra Keine Wirkspiegelkontrolle nötig Für Pat/Arzt bequemer one size fits all Weniger Hirnblutungen als VKA Neu Einstellung und periop. Management leichter Keine Diät Interaktionen Keine Wirkspiegelkontrolle möglich! Fehlender Kontrollzugriff für den Arzt Kein Antidot Kosten! Ungewohnte Abhängigkeit von Nieren und Leberfunktion Interaktion mit anderen Medikamenten ( Multaq! ) Einnahme Compliance entscheidend

20 Gibt es einen guten Grund, von Marcumar auf neue Antikogulantien umzustellen? Ungenügende INR Einstellung ( Weniger als 60% der INR Werte im therapeutischen Fenster 2,0 3,0 ) Marcumar Komplikationen ( selten ) Nach Blutung unter Marcumar?

21 Major bleeding Dabigatran110 vs. WARFARIN Rate(% per year) P(INTER) Dabigatran150 vs. WARFARIN P(INTER) D110 D150 WAR AGE < AGE AGE >= CCLEAR CCLEAR CCLEAR > Dabigatran better Warfarin better Dabigatran better Warfarin better

22 Welche Patienten sollte man eher nicht auf Neue Antikogulantien einstellen? Multimorbider Patient, mit signifikanter Einschränkung der Nierenfunktion, zahlreiche Medikamente. Vorsicht dynamische Verschlechterung der Nierenfunktion gerade bei dieser Patientengruppe im Rahmen auch banaler Infekte! Pradaxa/Xarelto Patienten sollten nach Fieberanstieg eine Kontrolle der Nierenfunktion haben ( und sowieso zwei mal jährlich )

23 Wo würden wir aktuell Neue Antikoagulantien einsetzen? Kurze Antikoagulation nach Kardioversion oder nach Pulmonalvenenablation ( evtl. außerhalb Zulassung! ) Ersteinstellung beim Vorhofflimmern Eher Pradaxa bei Pat. <75 Jahre, wenige Begleiterkrankungen, Vorhofflimmern das Hauptproblem, Kreatinin < 1,5. Wenn außerhalb Zulassung, schriftliches Einverständnis des Pat. Eher Xarelto bei älteren Pat, mehr Begleiterkrankungen, Kreat. < 2,0, gute Compliance Voraussetzung!

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