Gerinnungsbefunde in der klinischen Routine was ändern die neuen Antikoagulantien? Peter Quehenberger Klinisches Institut für Labormedizin AKH Wien

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1 Gerinnungsbefunde in der klinischen Routine was ändern die neuen Antikoagulantien? Peter Quehenberger Klinisches Institut für Labormedizin AKH Wien

2 Evolution of Knowledge Heparins Warfarin LMWHs direkte Antikoagulantien Limitationen langsamer onset / offset Variabilität der Dosierung viele Interaktionen Monitoring Vorteile rascher onset /offset fixe Dosierung kaum Interaktionen kein Monitoring modifiziert nach Saito H et al., J Thromb Haemost 2011

3 Direkte orale Antikoagulantien Dabigatran (Pradaxa ) oraler DTI, 2 x tgl., v.a. renale Elimination Rivaroxaban (Xarelto ) direkter FXa-Inhibitor, 1 x tgl., v.a. renale Elimination Apixaban (Eliquis ) direkter FXa-Inhibitor, 2 x tgl., v.a. hepatische Elimination Edoxaban (Lixiana ) direkter FXa-Inhibitor, 1 x tgl., v.a. hepatische Elimination

4 aptt PTZ (endogener Weg) (exogener Weg) F XIIa F XIa F IXa F VIIIa Beeinflussung der aptt / PTZ F Xa F Va, Ca 2+, PL Thrombin F VIIa Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Fibrin Gerinnseldetektion

5 Pharmakodynamische Effekte der D O A K adaptiert von Camm AJ & Bounameaux H, Drugs 2011 Samama MM et al., Thromb Haemost 2010 van Ryn J et al., Thromb Haemost 2010 Wong PC et al., J Thromb Haemost 2008 Perzborn E et al., J Thromb Haemost 2005 Eerenberg ES et al., Circulation 2011

6 Pharmakodynamische Effekte der D O A K modifiziert nach Garcia D et al., J Thromb Haemost 2013

7 Faktor Xa Inhibitor Rivaroxaban (Xarelto ) direct linear relationship between concentration and PT Kubitza et al., Eur J Clin Pharmacol 2005 Die Beeinflussung der PTZ ist reagenzabhängig! Konzentrationen zur Verdopplung der PTZ: Neoplastin: 0,42 µg/ml TriniClot: 0,45 µg/ml Neoplastin Plus: 0,30 µg/ml Thromborel S: 0,50 µg/ml Recombiplastin: 0,30 µg/ml Innovin: 0,70 µg/ml Samama MM et al., Thromb Haemost 2010 Hillarp A et al., J Thromb Haemost 2011

8 Faktor Xa Inhibitor Apixaban (Eliquis ) Die Beeinflussung der PTZ ist gering (und reagenzabhängig); der aptt ist sehr gering; PTZ Konzentrationen zur Verdopplung der PTZ: Recombiplastin: 0,54 µg/ml Neoplastin CI+: 0,99 µg/ml Innovin: 4,75 µg/ml AT aptt PS Douxfils J et al., Thromb Haemost 2013 Barrett YC et al., Thromb Haemost 2010

9 Faktor Xa Inhibitor Edoxaban (Lixiana ) Die PTZ wie auch -etwas geringerdie aptt (reagenzunabhängig?) werden dosisabhängig verlängert. Samama MM et al., Thromb Res 2012

10 Lupus Antikoagulanz-Diagnostik Rivaroxaban-Effekte auf die drvvt

11 APC-Resistenz Rivaroxaban-Effekt bei 200 ng/ml aus Rundversuchsdaten der ECAT Foundation, 2012

12 Effekte bei 250ng/mL Rivaroxaban 250 change to reference plasma (%) Werte erhoben im KILM

13 Beeinflussung der Tests durch Rivaroxaban

14 Anti- Xa Bestimmung Prinzip der chromogenen anti-xa Bestimmung Rivaroxaban + F Xa (Rivaroxaban + Xa) Therapeutischer Bereich? Spitzenspiegel? Talspiegel? Mueck W et al., Clin Pharmacokinet 2011

15 Variabilität der anti-xa Rivaroxabanbestimmung 70 Labors 5 anti-xa Tests 2 Kalibratoren External quality assessment der ECAT, publiziert 2013 *, ** idente Proben

16 DTI - Dabigatran -fold Stangier et al., Br J Clin Pharmacol 2007 aptt: Verlängerung, krummliniges aptt/dabigatran Verhältnis PTZ: Verlängerung, aber zu unempfindlich TZ: zu empfindlich

17 DTI: aptt Vergleich Dabigatran Die 5 aptt-reagenzien zeigen eine vergleichbare dose-response Kurve (steiler Anstieg bei niedrigen Konzentrationen, Abflachung bei >200µg/L) Dabigatran Konzentrationen um die aptt zu verdoppeln: µg/L Lindahl TL et al., Thromb Haemost 2011

18 Effekte bei 200ng/mL Dabigatran change to reference plasma (%) Thrombinzeit nicht messbar! normal plasma PTZ INR aptt Fibrinogen AT (- Xa) PC Antigen PC Aktivität PS Aktivität F VIII F IX F XI F XII F II F V F VII F X Werte erhoben im KILM

19 Beeinflussung der Tests durch Dabigatran

20 Verdünnter Thrombinzeit-Test (clotting/chromogen) direkte TI Patientenplasma + Normalplasma +Thrombin Fibrinogen Fibrin Eigene Kalibratoren für Dabigatran verfügbar

21 Verdünnter Thrombinzeit-Test (Hemoclot ) * * Lineare Beziehung zwischen Gerinnungszeit und Dabigatran-Konzentration. * zu erwartende Spitzenspiegel bei 2x150mg J Stangier et al., Blood Coagul Fibrinolysis 2012 Van Ryn et al., Thromb Haemost 2010

22 Variabilität der dtt / anti-iia Dabigatranbestimmung 70 Labors 2 Tests External quality assessment der ECAT, publiziert 2013 *, ** idente Proben

23 Zusammenfassung Beeinflussung der Globaltests

24 Empfehlungen I Douxfils J et al., Thromb Haemost Dabigatran (ng/ml)

25 Empfehlungen II Im Spitzenspiegel sind 96% der PTZ pathologisch Im Talspiegel sind ca. 40% der PTZ pathologisch Francart SJ et al., Thromb Haemost 2014

26 Empfehlungen III Die Beeinflussung von Gerinnungstests durch ein DOAK hängt von der Medikamentenkonzentration bzw. von den verwendeten Tests und Reagenzien ab. Zur Befundinterpretation sind folgende Informationen essentiell: WELCHES DOAC WIEVIEL vom DOAC WANN eingenommen WANN Blut abgenommen WELCHE Tests/Reagenzien

27 Empfehlungen IV Die Gerinnungsfunktion soll möglichst ohne Beeinflussung dargestellt werden! Zur Beurteilung der Gerinnung - stört die Antikoagulation! Blutabnahme direkt VOR der nächsten Medikamentengabe oder nach einer Therapiepause reduzierte Beeinflussung

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