Anmerkungen und Tipps zum Umgang mit DOAK Direkten Oralen AntiKoagulantien

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1 Direkte orale Antikoagulantien - DOAK Anmerkungen und Tipps zum Umgang mit DOAK Direkten Oralen AntiKoagulantien Durch die Verfügbarkeit der neuen direkten oralen Antikoagulantien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) ergeben sich im Klinikalltag vielfältige Veränderungen. Vitamin K-Antagonisten werden sowohl in der Therapie des Vorhofflimmerns als auch in der Prophylaxe und Therapie venöser Thromboembolien und der Lungenarterienembolie durch diese Substanzen ersetzt werden. Damit verbunden sind gravierende Veränderungen bisher üblicher Vorgehensweisen und die Abkehr von gewohnten Laborkontrollen. Ebenso bedeutend sind die Auswirkungen auf die Notfall- Versorgung bei Blutungen unter DOAK. Zu all diesen Punkten gibt es zwischenzeitlich reichlich Publikationen und Fallberichte evidenzbasierte Daten sind jedoch rar. Dem klinisch Tätigen fällt es zunehmend schwer, hier einen praxisnahen Überblick zu gewinnen. Im Auftrag der Arzneimittelkommission erarbeitete deshalb eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe die vorliegenden Anmerkungen und Tipps zum Umgang mit DOAK als Hilfestellung zu Fragen des klinischen Alltags. In der Sitzung der AMK vom 30.April 2013 wurde die vorliegende Version verabschiedet. Mitglieder der interdisziplinären Arbeitsgruppe Gerinnung Abteilung NN DECT 500- Apotheke L. Maier R. Grüner Innere I M. Wagner Innere II A. Imhof Innere III C. Langer M. Kull J. Eggermann Kardioanästhesiologie G. Fischer K. Träger Klinische Anästhesiologie C. Eggermann M. Petscher S. Hafner Klinische Chemie G. Steinbach Neurochirurgie T. Kapapa S. Röhrer Transfusionsmedizin S. Körper G. Fischer G. Fischer 1.0 / von 28

2 Direkte orale Antikoagulantien - DOAK Inhalt 1 Notfallmanagement bei Blutungen unter DOAK Wichtige Aspekte bei DOAK-induzierter Blutung Notfalldepots von Gerinnungsfaktoren Algorithmus: Blutung unter DOAK Koagulopathie: Besonderheiten und spezielle Fragen DOAK in der Inneren Medizin Angriffspunkte indirekter bzw. direkter Antikoagulantien Pharmakologische Eigenschaften Indikationen DOAK Dosierung DOAK nach Indikation Aktuelle Leitlinienempfehlungen Vorhofflimmern Auswahl Stand 03/ Prävention von Thromboembolien bei nicht-valvulärem VHF ESC Leitlinie Vorhofflimmern Rivaroxaban, Xarelto, Faktor Xa Inhibitor Dabigatran, Pradaxa, Faktor IIa -/ Thrombin-Inhibitor Apixaban, Eliquis, Faktor Xa Inhibitor OP und Anästhesie Empfohlene Einnahmepause vor Intervention / Operation Empfohlene Zeitintervalle unter DOAK-Monotherapie vor und nach neuroaxialer Punktion Postoperativer Beginn Literatur Klinische Chemie und Laborkontrolle Gerinnungsparameter unter DOAK Beeinflussung der Laborparameter unter DOAK Laborparameter unter Dabigatran Laborparameter unter Rivaroxaban Laborparameter unter Apixaban Anhang Verfahrensanweisungen Tranexamsäure Cyklokapron PPSB Prothrombinkomplex-Konzentrat Beriplex rfviia NovoSeven aktiviertes Prothrombinkomplex-Konzentrat FEIBA Literatur G. Fischer G. Fischer 1.0 / von 28

3 1. Notfallmanagement Blutung unter DOAK 1 Notfallmanagement bei Blutungen unter DOAK 1.1 Wichtige Aspekte bei DOAK-induzierter Blutung Blutungen treten unter DAOK seltener auf als unter Marcumar intrazerebrale Blutungen sind deutlich geringer (dafür ausgeprägter?!), schleimhautassoziierte und gastrointestinale Blutungen treten vermehrt auf. bei Blutungen unter DOAK ist nicht der Mangel, sondern die fehlende Aktivierung des Gerinnungsfaktors entscheidend für die klinisch relevante, schwere Blutungssituation existieren bisher keine validierten Algorithmen das Routine -Gerinnungslabor aus Quick und PTT ist nicht verwertbar, es erlaubt keine valide Aussage zur Blutungswahrscheinlichkeit die Bestimmung der Thrombinzeit (TZ) sollte in allen Notfallsituationen erfolgen eine normale TZ schließt eine relevante Dabigatranwirkung quasi aus bei unklarer Blutungssituation oder Verdacht auf Einnahme eines DOAK (frische Knie- / Hüft-TEP, Vorhofflimmern, Beinvenenthrombose, Lungenarterienembolie) sollten Dabigatran- bzw. Rivaroxaban-Serumspiegel bestimmt werden auf Grund der kurzen Halbwertszeiten aller Substanzen sollte - wenn möglich - ein Abwarten unter klinischer / intensivmedizinischer Beobachtung erfolgen. bei intakter Nierenfunktion ist die Eliminationskinetik der DOAK den niedermolekularen Heparinen vergleichbar eine eingeschränkte renale Funktion erfordert bzw. ermöglicht bei Dabigatran die Steigerung der Elimination mittels forcierter Diurese bzw. (Zitrat-) CVVHD und sollte der Substitution von PPSB in jedem Fall vorgezogen werden Blutungen unter anti-xa-inhibitoren können durch die (hochdosierte) Gabe von PPSB limitiert werden (zu FEIBA / aktiviertes PPSB s. d.) alle Aspekte des Managements der akuten Blutung müssen selbstverständlich zur Anwendung kommen als alleiniges Entscheidungskriterium zur Therapie einer Blutung unter DOAK bleibt die klinische Blutungssituation! 1.2 Notfalldepots von Gerinnungsfaktoren Nach telefonischer Info 2 Patientenkleber per Rohrpost an ausgebende Station schicken. Anzahl Station Telefon Rohrpost OE PPSB Beriplex P/N 500 IE 10 M3G M1b CF FU-Int Mb FEIBA S-TIM 4 AFL 1000 I.E. 20 M3G Fibrinogen Haemocomplettan HS AFL 1 g 4 M3G CG CF FU-Int Mb NovoSeven 250 KIE (5 mg) (Eptacog α aktiviert) 4 M3G Fibrogammin P IFL 1250 I.E. 2 M3G G. Fischer G. Fischer 1.0 / von 28

4 1. Notfallmanagement Blutung unter DOAK 1.3 Algorithmus: Blutung unter DOAK G. Fischer G. Fischer 1.0 / von 28

5 1. Notfallmanagement Blutung unter DOAK 1.4 Koagulopathie: Besonderheiten und spezielle Fragen Rahmenbedingungen bei akuter Blutungssituation Die klinisch bedeutsame Koagulopathie wird beeinflusst durch die Körpertemperatur, den ph-wert, den Hämatokrit und das ionisierte Kalzium. Die Kombination dieser Faktoren verschlechtert die Gerinnungsfähigkeit zusätzlich. Besonders kritisch ist hierbei die Kombination aus Koagulopathie & metabolischer Azidose & Hypothermie. Im Verlauf jeder massiven Blutung entwickelt sich eine komplexe Koagulopathie als multifaktorielles Geschehen aus Verlust, Verdünnung und ggf. Hyperfibrinolyse. Ausmaß und Entwicklung sind primär nicht vorhersagbar Risikofaktoren für das Auftreten einer klinisch bedeutsamen Koagulopathie Als bekannte Risikofaktoren gelten im klinischen Alltag folgende Anhaltswerte: - Kerntemperatur <35 C HKT <30% - ph-wert <7,2 / BE <-10 Ca 2+ -Konzentration <1 mmol/ Diese sollten im akuten Blutungsfall nicht unterschritten werden. Die Therapie einer Hypothermie sollte der Therapie der Koagulopathie vorausgehen Besonderheiten und spezielle Fragen Stichwort Kommentar Verweis VA ACS die aktuell übliche kombinierte Gabe von ASS & UFH muss bei sicherer Einnahme eines DOAK korrigiert werden: für ASS besteht weiterhin eine klare Indikation. Kein Heparin bei sicherer DOAK- Einnahme und validem Zeitpunkt im Tagesverlauf. Bei Unsicherheit zur Einnahme bzw. klinisch ausgeprägtem Bild des ACS kann die halbe UFH-Dosis in Erwägung gezogen werden. Je nach DOAK-Präparat kann 6-12 h nach Einnahme (Dabigatran, Apixaban) oder h (Rivaroxaban) die volle Dosis Heparin gegeben werden. FEIBA Blutungen unter DOAK sind nicht durch den Mangel eines Gerinnungsfaktors sondern durch die FEIBA fehlende Aktivierung desselben charakterisiert. Deshalb erscheint FEIBA als aktiviertes PPSB allein aus theoretischer Sicht günstig es liegen jedoch keine Daten zur Substitution mit FEIBA bei DAOK-induzierter Blutung vor. Sollte der Einsatz erwogen werden, muss das individuelle thrombo embolische Risiko des Patienten gegen den aktuelle Schweregrad der Blutung abgewogen werden. Der Rat eines hämostaseologisch Kundigen sollte hier eingeholt werden. Fibrinogen Fibrinogen und Thrombozyten sind Substrat jeglichen Gerinnsels. Im Blutungsfall wird Fibrinogen Fibrinogen (unabhängig von der Blutungsursache) als erster Faktor defizitär. Als untere Grenze wird ein Fibrinogenspiegel um 1 1,5 g/l postuliert. Die Bestimmung des Fibrinogen nach Clauss wird durch Dabigatran falsch negativ beeinflusst Gynäkologische Blutung Vereinzelt treten unter DOAK verstärkte Menstruationsblutungen auf. Hier kann zum Termin der erwarteten Blutung die Dosierung der Substanz für 2-3 Tage reduziert werden. Zudem kann die Tranexam- Säure Blutungsstärke durch die orale Einnahme von Tranexamsäure deutlich vermindert werden Heparin Bei gleichzeitiger Anwendung von DOAK mit Heparinen (UFH oder NMH) steigt das Blutungsrisiko rfviia NovoSeven Schleimhautblutung Serum-Spiegel Schleimhautblutungen unter DOAK können mit Tranexamsäure (oral, Mundspülung bzw. getränkte Tupfer) in der Regel gut kontrolliert werden Im Gegensatz zum INR bei Marcumar besteht bei den DAOK keine Korrelation zwischen Serum- Spiegel und therapeutischer Wirkung. Zur Interpretation sind die Zeitpunkte der Einnahme der jeweiligen Substanz bzw. der Abnahme der Blutprobe entscheidend. Die Bedeutung des Serum- Spiegels ist aktuell noch unklar, der Talspiegel ist hinsichtlich der Blutungsgefahr entscheidend. Thrombozyten- Aggregationshemmer unkalkulierbar eine kombinierte Therapie wird deshalb in keinem Fall empfohlen Obwohl in allen Fachinformatinen als Therapieoption bei Blutung unter DOAK genannt, existieren nur unzureichende Erfahrungen, teilweise gänzlich negative Therapieergebnisse / Kasuistiken mit NovoSeven. Der Hersteller NovoNordisk would like to inform you that NovoSeven is not indicated for the reversal of thrombin/xa inhibitor agents, and Novo Nordisk does not recommend the use of NovoSeven outside of approaved indications. unter DOAK sollte keine duale Thrombozytenaggregationshemmung erfolgen deutliche Zunahme der Blutungskomplikationen, off-label-use NovoSeven Tranexam- Säure Abschnitt 4 G. Fischer G. Fischer 1.0 / von 28

6 2. DOAK in der Inneren Medizin 2 DOAK in der Inneren Medizin Unter DOAK werden aktuell Hemmstoffe des Faktor IIa bzw. des Faktors Xa zusammengefasst. Es handelt sich um niedermolekulare, kompetitive, direkte Enzym-Inhibitoren, die direkt, d.h. ohne Mitwirkung von Antithrombin wirken. 2.1 Angriffspunkte indirekter bzw. direkter Antikoagulantien Aktuell sind folgende Präparate verfügbar: Anti-IIa- (Thrombin)-Inhibitor: - Dabigatran Pradaxa Anti-Xa-Inhibitor: - Rivaroxaban Xarelto - Apixaban Eliquis - Edoxaban Lixiana (akt. nur in Japan) Nach Hoffman. Thromb Haemost 2001, Weitz. Thromb Haemost Pharmakologische Eigenschaften Alle DOAK besitzen eine den niedermolekularen Heparinen vergleichbare Wirkcharakteristik (Halbwertszeit). Dabigatran unterscheidet sich in zwei wesentlichen Aspekten von den restlichen Substanzen. Als einzige Substanz liegt es als Prodrug mit sehr geringer Bioverfügbarkeit vor, zum anderen wird Dabigatran quasi ausschließlich renal eliminiert. Auch wenn keine Notwendigkeit eines Routinemonitorings besteht, ist doch die Bestimmung der renalen Funktion mittels Kreatinin-Clearance dringend empfohlen Pharmakologische Eigenschaften DOAK im Vergleich Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Pradaxa Xarelto Eliquis Lixiana Zielstruktur Thrombin IIa Xa Xa Xa Prodrug Ja (-etexilat) nein nein nein Applikation (1-) 2 TD 1 (-2) TD 2 TD 1 TD Bioverfügbarkeit [%] Zeit bis Spitzenspiegel [h] 1, ,5 1-3 Halbwertszeit [h] Elimination 80% renal 30% renal 70% hepatisch 25% renal 25% hepatisch 50% intestinal 30% renal 70% intestinal Interaktion starker P-GP-Inhibitor Rifampicin Amiodaron, PPI CYP3A4 starker CYP3A4- Inhibitor CYP3A4 nach GerinnungsForum 4/2010, Eriksson. Novel Oral Factor Xa and Thrombin Inhibitors Annu. Rev. Med. 2011:41 G. Fischer G. Fischer 1.0 / von 28 Dieser Ausdruck ist eine unkontrollierte Kopie! Für die Übereinstimmung mit der im QM-Arbeitsplatz hinterlegten Version trägt jeder Mitarbeiters selbst die Verantwortung.

7 2. DOAK in der Inneren Medizin 2.3 Indikationen DOAK Indikation Stand: 03/2013 Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis Edoxaban Lixiana TVT: Prophylaxe nach Hüft- und Knie-TEP bisher nur in Japan TVT: Akutbehandlung und Rezidivprophylaxe Schlaganfall-Prophylaxe bei Vorhofflimmern LAE: Akutbehandlung und Rezidivprophylaxe Dosierung DOAK nach Indikation. Dosierung (Reduzierte Dosis) Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis Edoxaban Lixiana TVT: Prophylaxe Hüft- und Knie-TEP 2x110mg/d (1x150 mg/d) 10 mg/d 2x2,5mg/d 1x30mg- TVT: Akutbehandlung und Rezidivprophylaxe - 2x15mg/d für 21d dann 20mg/d - - Schlaganfall-Prophylaxe bei Vorhofflimmern 2x150mg/d (2x110mg/d) 20mg/d (15mg/d) 2x5 mg/d (2x2,5mg/d) - LAE: Akutbehandlung und Rezidivprophylaxe - 2x15mg/d für 21d dann 20mg/d - - Stand 02/2013, Details siehe nachfolgend 2.5 Aktuelle Leitlinienempfehlungen Vorhofflimmern Auswahl Stand 03/ American Heart Association Oral Antithrombotic Agents for the Prevention of Stroke in Nonvalvular Atrial Fibrillation : A Science Advisory for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists Stroke, published online 2. August 2012, DOI: /STR.0b013e a Warfarin (Class I; Level of Evidence A), dabigatran (Class I; Level of Evidence B), apixaban (Class I; Level of Evidence B), and rivaroxaban (Class IIa; Level of Evidence B) are all indicated for the prevention of first and recurrent stroke in patients with nonvalvular AF. The selection of an antithrombotic agent should be individualized on the basis of risk factors, cost, tolerability, patient preference, potential for drug interactions, and other clinical characteristics, including time in INR therapeutic range if the patient has been taking warfarin European Society of Cardiology: 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association European Heart Journal, published online 21 August doi: /eurheartj/ehs253 A. Imhof G. Fischer 1.0 / von 28

8 2. DOAK in der Inneren Medizin 2.6 Prävention von Thromboembolien bei nicht-valvulärem VHF Empfehlungen zur Prävention von Thromboembolien bei nicht-valvulärem VHF Allgemein Die antithrombotische Therapie z. Verhinderung v. Thromboembolien wird allen Patienten mit VHF empfohlen, außer für Patienten (Männer & Frauen) mit niedrigem Risiko (Alter < 65 J. & alleiniges VHF) oder mit Kontra. Die Auswahl der antithrombotischen Therapie sollte sich nach dem absoluten Risiko für Schlaganfall/Thromboembolie und Blutungen und dem klinischen Nettonutzen für den betreffenden Patienten richten. Empfehlungsgrad I I Evidenzgrad A A Um das Schlaganfall-Risiko bei nicht-valvulärem VHF zu bestimmen, wird der CHA2DS2-VASc-Score empfohlen. I A Bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 0 (z.b. Alter < 65 Jahre mit alleinigem VHF), die ein niedriges Risiko mit keinem der Risikofaktoren haben, wird keine antithrombotische Therapie empfohlen. Bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 2 wird eine OAK-Therapie mit dosis-angepasstem VKA (INR 2 3) oder einem direkten Thrombin-Inhibitor (Dabigatran) oder einem oralen Faktor-Xa-Inhibitor (z.b. Rivaroxaban, Apixaban) *... empfohlen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 sollte eine OAK-Therapie mit dosis-angepasstem VKA (INR 2 3) oder einem direkten Thrombin-Inhibitor (Dabigatran) oder einem oralen Faktor-Xa-Inhibitor (z.b. Rivaroxaban, Apixaban) *... in Betracht gezogen werden, nach der Abschätzung des Blutungsrisikos und der Präferenzen des Patienten. Weibliche Patienten < 65 Jahre mit alleinigem VHF (die aber aufgrund ihres Geschlechts immer noch einen CHA2DS2- VASc-Score von 1 haben), haben ein niedriges Risiko und es sollte erwogen werden, auf eine antithrombotische Therapie zu verzichten. Wenn Patienten jegliche orale Antikoagulation ablehnen (egal ob VKA oder NOAK), sollte eine Plättchenhemmung mit einer Kombinationstherapie aus ASS mg plus Clopidogrel 75 mg tgl. (bei niedrigem Blutungsrisiko) oder weniger wirksam mit ASS mg tgl. erwogen werden. I I IIa IIa IIa B A A B B 2.7 ESC Leitlinie Vorhofflimmern 2012 A. Imhof G. Fischer 1.0 / von 28

9 : 2. Rivaroxaban Xarelto 2.8 Rivaroxaban, Xarelto, Faktor Xa Inhibitor Zugelassene Indikation Stand 03/2013 Nicht zugelassen Kontraindikation oder Einsatz nicht empfohlen Auswahl; siehe Fachinfo Thromboseprophylaxe beim Erwachsenen nach elektivem Hüft- oder Kniegelenksersatz Prävention von Schlaganfällen und Embolien bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern mit 1 Risikofaktor Akutbehandlung von tiefen Venenthrombosen und Lungenarterienembolie Rezidiv-Prophylaxe von TVT/LAE nach akuter TVT/LAE Mechanische / biologische Herzklappen; akutes Koronarsyndrom Kreatinin-Clearance <15 ml/min Akute Blutung; Lebererkrankungen, mit Koagulopathie / Blutungsrisiko einschließlich Child B/C Schwangerschaft und Stillzeit; Kinder und Jugendliche Systemische Therapie mit Azol-Antimykotika (s. u.) oder HIV-Proteaseinhibitoren Dosis Akuttherapie TVT/LAE Standard-Dosierung Reduzierte Dosierung Dosierung TVT-Prophylaxe Warnhinweis 15 mg 2 x täglich für 3 Wochen, anschließend Standard-Dosierung 20 mg 1x täglich 15 mg 1 x täglich bei CrCl ml/min. Ausnahme: Akuttherapie der TVT: hier bekommen alle Patienten 2 x 15 mg für 3 Wochen 10 mg 1x täglich Bei CrCl <30 ml/min kann der Plasmaspiegel erhöht sein ( 1,6x) => kann zu erhöhtem Blutungsrisiko führen Bei CrCl ml/min: Behandlung nicht empfohlen! In Studien wurden Schleimhautblutungen und Anämie häufiger beobachtet als unter VKA => angemessene klinische Überwachung und ggf. Hb-Kontrolle Umstellung von VKA auf Rivaroxaban Die INR-Bestimmung kann durch Rivaroxaban verfälscht sein geringste Beeinflussung im Talspiegel nach 24 Stunden (s. u.) Absetzen der bisherigen VKA-Therapie; Start von Rivaroxaban bei INR < 2,0 Rivaroxaban auf VKA NMH / Fondaparinux / UFH auf Rivaroxaban Rivaroxaban auf UFH / NMH / Fondaparinux Problematisch: Die INR-Bestimmung kann durch Rivaroxaban verfälscht sein geringste Beeinflussung im Talspiegel nach 24 Stunden (s. u.) Gleichzeitige Gabe von VKA in der üblichen Startdosis und Rivaroxaban für die ersten 2 Tage der Umstellung. Dann VKA-Einstellung anhand der INR, die jeweils vor Rivaroxaban-Einnahme abgenommen wird. Sobald Rivaroxaban abgesetzt ist, kann nach > 24 h eine zuverlässige INR-Bestimmung erfolgen Rivaroxaban-Start 0 2 h vor der nächsten vorgesehenen s.c.-gabe von NMH / Fondaparinux Rivaroxaban-Start beim Absetzen von.iv.-ufh Die erste Dosis des parenteralen Antikoagulans sollte zu dem Zeitpunkt verabreicht werden, an dem die nächste Dosis Rivaroxaban geplant war, dann die Einnahme von Rivaroxaban beenden Kombinationstherapie Thrombozyten- Aggregationshemmer NMH / Fondaparinux Vorsicht geboten. In therapeutischer Dosis bei dualer Plättchenhemmung nicht empfohlen Gleichzeitige Gabe nicht empfohlen / kontraindiziert (siehe Umstellung) A. Imhof G. Fischer 1.0 / von 28

10 : 2. Rivaroxaban Xarelto Weitere Hinweise Versäumte Einnahme Nahrungsmittel Arzneimittel-Interaktionen Gerinnungskontrolle Gerinnungstests Rivaroxaban sofort einnehmen, am nächsten Tag normal weiternehmen; keine doppelte Dosis, um versäumte Dosis nachzuholen In den 3 Wochen Akutphase TVT-Behandlung: (2 x 15 mg): 30 mg Tagesdosis sicherstellen keine klinisch relevanten Nahrungsmittel-Interaktionen Therapiedosis nach Möglichkeit mit Mahlzeit einnehmen starke Inhibitoren sowohl von CYP3A4 als auch von P-GP können die Plasmakonzentration erhöhen (ca. 2,6-fach) erhöhtes Blutungsrisiko => Systemische Azol-Antimykotika (Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol und Posaconazol) oder HIV-Proteaseinhibitoren (z. B. Ritonavir) nicht empfohlen Rivaroxaban selbst ist weder ein Inhibitor noch ein Induktor von CYP450 oder P-GP und hat keinen Einfluss auf den Plasmaspiegel anderer Medikamente. nicht erforderlich Siehe Abschnitt 4, Gerinnungstests Homepage Zentrale Einrichtung Klinische Chemie Unterbrechung vor Eingriffen s. Abschnitt 3 Rivaroxaban mindestens 24 h vor OP absetzen, vor größeren OPs / erhöhtem Blutungsrisiko ggf. länger Falls Eingriff nicht aufgeschoben werden kann, Abwägung erhöhtes Blutungsrisiko vs. Notwendigkeit des Eingriffs und allgemeine Vorbereitungs- und Vorsichtsmaßnahmen wie bei anderen Antikoagulantien Blutungen Siehe Abschnitt 1, Algorithmus A. Imhof G. Fischer 1.0 / von 28

11 : 2. Dabigatran Pradaxa 2.9 Dabigatran, Pradaxa, Faktor IIa -/ Thrombin-Inhibitor Zugelassene Indikation Stand 03/2013 Nicht zugelassen Kontraindikation oder Einsatz nicht empfohlen Auswahl; siehe Fachinfo Thromboseprophylaxe beim Erwachsenen nach elektivem Hüft- oder Kniegelenksersatz Prävention von Schlaganfällen und Embolien bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern mit 1 Risikofaktor Akut- oder Langzeittherapie der TVT oder LAE mechanische / biologische Herzklappen (Rote Hand Brief 01/2013) akutes Koronarsyndrom Kreatinin-Clearance < 30 ml/min (berechnete GFR) Kreatinin-Clearance ml/min (berechnete GFR): vorsichtige Anwendung Akute Blutungen, Organläsionen, die mit einem hohen Risiko für schwere Blutungen einhergehen, gleichzeitige Gabe anderer Antikoagulantien Transaminasen 2-fach erhöht, Lebererkrankung mit reduziertem Überleben Systemisches Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol oder Tacrolimus u. ä., Dronedaron Kinder und Jugendliche; Schwangerschaft und Stillzeit Dosis Standard Dosierung Reduzierte Dosierung Standard Dosierung oder reduzierte Dosierung nach Ermessen Dosierung TVT-Prophylaxe Anwendungshinweis Nierenfunktion Anwendungshinweis 150 mg 2x täglich 110 mg 2x täglich (Alter >80 J., Ko-Medikation mit Verapamil) Bei erhöhtem Blutungsrisiko im Ermessen des Arztes: Jahre mit geringem thromboembolischem Risiko und hohem Blutungsrisiko Gastritis, Ösophagitis, gastro-ösophagealer Reflux Ko-Medikation mit ASS, Clopidogrel oder NSAR CrCl ml/min und hohem Blutungsrisiko Nachweis einer erhöhten Dabigatran-Exposition im Gerinnungstest 110 mg 2x täglich, 75mg 2x täglich bei CrCl ml/min Nierenfunktion sollte überprüft werden vor Behandlung; sowie während der Behandlung in klinischen Situationen, in denen mit einer Verschlechterung zu rechnen ist (z. B. Hypovolämie, Dehydratation, bei bestimmten Ko-Medikationen) mindestens einmal jährlich > 75 Jahre oder bei eingeschränkter Nierenfunktion Einnahme mit viel Flüssigkeit oder nach Mahlzeit vermindert / lindert das Auftreten von Dyspepsie Umstellung von VKA auf Dabigatran Absetzen der bisherigen VKA-Therapie; Start von Dabigatran, sobald INR < 2,0 Dabigatran auf VKA NMH / Fondaparinux / UFH auf Dabigatran Dabigatran auf UFH / NMH / Fondaparinux CrCl 50 ml/min: VKA-Start 3 d vor Dabigatran-Ende CrCl 30 bis <50 ml/min: VKA-Start 2 d vor Dabigatran-Ende Dabigatran 0 2 h vor der nächsten vorgesehenen s.c.-gabe von NMH / Fondaparinux Dabigatran-Start beim Absetzen von i.v.-ufh 12 h nach der letzten Dabigatrangabe Kombinationstherapie Thrombozyten- Aggregationshemmer Dabigatran plus ASS ( 100 mg) und/oder Clopidogrel ist erlaubt, sollte jedoch wegen einer potenziellen Erhöhung des Blutungsrisikos sorgsam abgewogen werden A. Imhof G. Fischer 1.0 / von 28

12 : 2. Dabigatran Pradaxa Weitere Hinweise Versäumte Einnahme Nahrungsmittel Arzneimittel-Interaktionen Gerinnungskontrolle Gerinnungstests Bis zu 6 h vor nächster planmäßiger Einnahm nachholen; nach 6 h wird die versäumte Dosis nicht nachgeholt. Auf keinen Fall darf nach einer versäumten Dosis eine doppelte Dosis genommen werden keine klinisch relevanten Nahrungsmittel-Interaktionen Keine Cytochrom-P450-Interaktion Amiodaron, Chinidin und Verapamil (starke P-GP-Inhibitoren): Vorsicht, insbesondere bei beeinträchtigter Nierenfunktion Dronedaron: nicht empfohlen Verapamil: niedrigere Dosierung von Dabigatran (2 x 110 mg) wählen; Dabigatran und Verapamil sollten zur selben Zeit eingenommen werden Clarithromycin: engmaschige Kontrollen bzgl. Blutung, insbesondere bei Beeinträchtigung der Nierenfunktion Kombination mit PPI ist möglich nicht erforderlich Siehe Abschnitt 4, Gerinnungstests Homepage Zentrale Einrichtung Klinische Chemie Unterbrechung vor Eingriffen s. Abschnitt 3 Unterbrechung kann bei akuten Blutungen, oder Eingriffen notwendig werden, erhöht jedoch das Schlaganfallrisiko der Patienten => Unterbrechungen möglichst vermeiden / Therapie baldmöglichst wieder aufnehmen Ggf. Durchführung von Gerinnungstests (z. B. Thrombinzeit oder Hemoclot -Test s. o.) Nierenfunktion Geschätzte Halbwertszeit Zeit nach der letzten Dosis von Dabigatran vor der OP Blutungsrisiko CrCl, ml/min Stunden normal hoch >80 ~13 24 Stunden 2 Tage >50-80 ~ Tage 2-3 Tage >30-50 ~ Tage (>48h) 4-x Tage Blutungen Siehe Abschnitt 1, Algorithmus A. Imhof G. Fischer 1.0 / von 28

13 2. Apixaban Eliquis 2.10 Apixaban, Eliquis, Faktor Xa Inhibitor Zugelassene Indikation Stand 03/2013 Nicht zugelassen Kontraindikation oder Einsatz nicht empfohlen Auswahl; siehe Fachinfo Thromboseprophylaxe beim Erwachsenen nach elektivem Hüft- oder Kniegelenksersatz Prävention von Schlaganfällen und Embolien bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern mit 1 Risikofaktor Akuttherapie der TVT / LAE Rezidivprophylaxe nach TVT / LAE mechanische / biologische Herzklappen akutes Koronarsyndrom Kreatinin-Clearance <15 ml/min Akute Blutung; Lebererkrankungen, mit Koagulopathie / Blutungsrisiko einschließlich Child B / C Schwangerschaft und Stillzeit; Kinder und Jugendliche Systemische Therapie mit Azol-Antimykotika oder HIV-Proteaseinhibitoren(s. u.) Dosis Standard-Dosierung Reduzierte Dosierung Dosierung TVT-Prophylaxe 5mg 2x täglich 2,5 mg 2x täglich bei - CrCl ml/min oder: Falls zwei der genannten Kriterien positiv sind: - Alter 80 Jahre - Körpergewicht 60kg - Serum-Kreatinin 133 µmol/l (1,5 mg/dl) 2,5 mg 2x täglich Umstellung von VKA auf Apixaban Die INR-Bestimmung kann durch Apixaban verfälscht sein geringste Beeinflussung im Talspiegel nach 24 Stunden (s. u.) Absetzen der bisherigen VKA-Therapie; Start von Apixaban bei INR < 2, Rivaroxaban auf VKA NMH / Fondaparinux / UFH auf Apixaban Apixaban auf UFH /NMH / Fondaparinux Problematisch: Die INR-Bestimmung kann durch Apixaban verfälscht sein geringste Beeinflussung im Talspiegel nach 24 Stunden (s. u.) Gleichzeitige Gabe von VKA in üblicher Startdosis und Apixaban für die ersten 2 Tage der Umstellung Dann VKA-Einstellung anhand der INR, die jeweils vor Apixaban-Einnahme abgenommen wird. Apixaban-Start 0 2 h vor der nächsten vorgesehenen s.c.-gabe von NMH / Fondaparinux Apixaban-Start beim Absetzen von i.v.-ufh Die erste Dosis des parenteralen Antikoagulans sollte zum Zeitpunkt verabreicht werden, an dem die nächste Apixabandosis geplant war Kombinationstherapie Thrombozyten- Aggregationshemmer Vorsicht geboten. In therapeutischer Dosis bei dualer Plättchenhemmung nicht empfohlen A. Imhof G. Fischer 1.0 / von 28

14 2. Apixaban Eliquis Weitere Hinweise Versäumte Einnahme Nahrungsmittel Arzneimittel-Interaktionen Gerinnungskontrolle Gerinnungstests Apixaban sofort einnehmen, und dann normal weiternehmen; keine doppelte Dosis, um versäumte Dosis nachzuholen Keine klinisch relevanten Nahrungsmittel-Interaktionen Therapiedosis unabhängig von Mahlzeiten mit Wasser einnehmen starke Inhibitoren sowohl von CYP3A4 als auch von P-GP können die Plasmakonzentration erhöhen (ca. 2,6-fach) was zu einem erhöhten Blutungsrisiko führen kann => Systemische Azol-Antimykotika (Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol) oder HIV-Proteaseinhibitoren (z. B. Ritonavir) nicht empfohlen nicht erforderlich Siehe Abschnitt 4, Gerinnungstests; Homepage Zentrale Einrichtung Klinische Chemie Quickwert, INR, PT und aptt werden in unterschiedlichem Maß und sehr variabel beeinflusst, nicht zur Kontrolle empfohlen anti-xa-aktivität: Daten liegen nur für chromogenen Rotachrom-Heparin-Test vor für Apixaban kann laut Dr. Steinbach die Bestimmung des Anti-Xa-Spiegels für Rivaroxaban ersatzweise verwendet werden - zwar sind die gemessenen / angegebenen quantitativen Wirkspiegel für Apixaban nicht korrekt, aber ein qualitativer Nachweis / Ausschluss kann so geführt werden Unterbrechung vor Eingriffen s. Abschnitt 3 Bei niedrigem Blutungsrisiko mindestens 24 h vor OP absetzen, vor größeren OPs oder erhöhtem Blutungs- Risiko mindestens 48 h Falls Eingriff nicht aufschiebbar, Abwägung erhöhtes Blutungsrisiko vs. Notwendigkeit des Eingriffs Blutungen Siehe Abschnitt 1, Algorithmus A. Imhof G. Fischer 1.0 / von 28

15 3. DOAK perioperativ 3 OP und Anästhesie Bei allen Patienten, die DOAK einnehmen sollte präoperativ die Nierenfunktion bestimmt werden Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und / oder vor Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko gilt grundsätzlich (siehe VA Anästhesie Einschätzung des Blutungsrisikos abhängig vom Eingriff): - Bestimmung Thrombinzeit & Anti-IIa-Serumspiegel bei Einnahme von Dabigatran - Bestimmung Anti-Xa-Serumspiegel bei Einnahme von Rivaroxaban Cave: Zwischen Medikamentenspiegel und Blutungsneigung besteht keine Korrelation! Cave: Im Einzelfall kann die Wirkdauer der Substanzen erheblich über der theoretisch erwarteten liegen! Tabelle 2 gilt nur, wenn DOAK einzige antikoagulatorische Therapie sind! Bei Kombinationen mit ASS / Heparin / Fondaparinux / Phenprocoumon usw. ist eine rückenmarksnahe Leitungsanästhesie kontraindiziert! 3.1 Empfohlene Einnahmepause vor Intervention / Operation Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Nierenfunktion Halbwertszeit OP-Blutungsrisiko GFR [ml/min] [Std] gering bis mittel hoch > (11-22) 24h 2-4d > 50 bis (12-34) 24h 2-4d > 30 bis (13-23) mind. 48h 4d (22-35) 2-5d > 5d > 80 9 (5-13) 24h 2-3d > 30 bis (11-13) 24h-48h 3-4d 30 unbekannt mind. 48h 4d > h 2-3d > 30 bis 50 verlängert 24h-48h 3-4d 30 verlängert mind. 48h 4d 3.2 Empfohlene Zeitintervalle unter DOAK-Monotherapie vor und nach neuroaxialer Punktion (Spinalanästhesie/ Epiduralanästhesie) bzw. Katheter-Entfernung (nur Patienten mit normaler Nierenfunktion, prophylaktischer Dosierung) vor Punktion bzw. nach Punktion bzw. Labortests vor Katheter-Entfernung nach Katheter-Entfernung Dabigatran ( mg/d) kontraindiziert lt. Hersteller 6 h Thrombinzeit Anti-IIa Aktivität Rivaroxaban (10 mg/d) h 4-6 h Anti-Xa Aktivität Apixaban (2x2,5 mg/d) h 4-6 h Für therapeutische Dosierungen gelten in Tab. 1 genannten Empfehlungen (hohes Blutungsrisiko) 3.3 Postoperativer Beginn Aufgrund der schlechten Reversierbarkeit empfehlen wir, erst nach sicher abgeschlossener Wundheilung die präoperativ pausierte Therapie mit DOAK fortzusetzen. Ein notwendiges Bridging sollte in der Regel mit niedermolekularen Heparinen, in Einzelfällen auch mit unfraktioniertem Heparin erfolgen. Davon ausgenommen ist die Thromboseprophylaxe nach Hüft- bzw. Knie-TEP. Hier wird ein postoperativer Therapiebeginn wie folgt empfohlen: Dabigatran 1-4 Stunden Rivaroxaban 6-10 Stunden Apixaban 12 bis 24 Stunden. C. Eggermann, M. Petscher G. Fischer 1.0 / von 28

16 3. DOAK perioperativ 3.4 Literatur European Medicines Agency: European Public Access Report: Pradaxa- Product information; updated 04/09/12; European Medicines Agency: European Public Access Report: Xarelto- Product information; updated 20/01/12; Schott G et al: Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. Empfehlungen zum Einsatz der neuen Antikoagulantien Dabigatran (Pradaxa ) und Rivaroxaban (Xarelto ). Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Version 1.0 September 2012 Schulman S, Crowther MA: How I treat with anticoagulants in 2012: new and old anticoagulants, and when and how to switch. Blood 2012; 119(13): Spyropoulos AC, Douketis JD: How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood 2012; 120(15): Van Ryn J et al.: Dabigatran etexilate- a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: Interpretation on coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103: Wiebke Gogarten, Erik Vandermeulen, Hugo Van Aken, Sibylle Kozek, Juan V. Llau and Charles M. Samama: Regional anaesthesia and antithrombotic agents:recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010;27: C. Eggermann, M. Petscher G. Fischer 1.0 / von 28

17 4. DOAK Labor, Gerinnungsdiagnostik 4 Klinische Chemie und Laborkontrolle 4.1 Gerinnungsparameter unter DOAK globale Gerinnungstests werden durch DOAK empfindlich gestört aus den Standard-Laborwerten kann keine quantitative Angabe zur Wirksamkeit der Antikoagulantien bzw. einer Blutungsneigung abgeleitet werden Absolutwerte können nicht im Sinne einer Korrelation mit der klinischen Wirkung interpretiert werden der Laborwert zeigt letztlich nur die Anwesenheit der Substanz im Blut an postoperative Gerinnungskontrollen (Endoprothetik) sind hinfällig 4.2 Beeinflussung der Laborparameter unter DOAK Infos zur Beeinflussung der Laborparameter unter DOAK finden sich im Internet unter Institute -> Klinische Chemie -> Umrechnungen/Interpretation -> Gerinnungsuntersuchungen G. Steinbach G. Fischer 1.0 / von 28

18 4. DOAK Labor, Gerinnungsdiagnostik 4.3 Laborparameter unter Dabigatran - aptt-verlängerung erfolgt nicht dosisabhängig - Thrombinzeit bereits bei geringsten Mengen verlängert; eine normale TZ schließt eine relevante IIa-Wirksamkeit aus Methode / Meßverfahren / Gerät Coagulometrische Methode (Hyphen), Hemoclot Thrombin-Inhibitor-Test; Gerät BCS, Siemens Referenzbereiche Indikationsadaptierte Referenzbereiche gibt es nicht Bei einer 2mal täglichen Dosis von 150 mg ist bei Nierengesunden eine - 2-Stunden-Spitzenkonzentration von 160µg/l (90,9-282,1µg/l; 90% Perz.) - Talkonzentration von 77µg/l (43,1-138,2µg/l ;90% Perz.) zu erwarten Bei einer effektive Antikoagulation sind Spitzenspiegel (2-3 Std. nach Einnahme) von maximal um 200 µg/l zu erwarten Bei normaler Nierenfunktion ist die Dabigatrankonzentration 12 Std. nach Einnahme unter 100 µg/l gesunken Konzentrationen darüber gelten als Überdosierung und führen nur zu einer etwa 1,5-fachen Verlängerung der aptt 4.4 Laborparameter unter Rivaroxaban - Quick / aptt werden von Rivaroxaban verlängert, sind aber nicht für ein Monitoring geeignet - in therapeutischer Konzentration fällt nur eine mäßige Verlängerung der aptt auf (um 40 s) Methode / Meßverfahren / Gerät Chromogener anti-xa-test Choamatic-Heparin, Gerät BCS, Siemens Referenzbereiche Bei der Gabe von 10 mg Rivaroxaban sind bei Nierengesunden Spitzenkonzentrationen (2 Std. nach Einnahme) um 172 µg/l zu erwarten Für Rivaroxaban sind noch keine eindeutigen Empfehlungen für Abnahmezeitpunkt, Zielkonzentrationen und Anpassung bei Niereninsuffizienz erhältlich: - die Tal- zu Spitzenkonzentrationen schwanken zwischen 1:5 und 1:10 - Spitzenkonzentrationen über 500 µg/l scheinen sicher überdosiert - zwischen 250 bis 500 µg/l dürfte das Blutungsrisiko steigen - zur Thrombosepropylaxe scheinen Konzentrationen um 100 µg/l auszureichen 4.5 Laborparameter unter Apixaban Aktuell existiert noch kein auf Apixaban kalibrierter Anti-Xa-Test. Bei V.a. Apixaban-Einnahme kann diese durch Bestimmung des Anti-Xa-Spiegels für Xarelto ausgeschlossen werden. Zwar sind die gemessenen / angegebenen quantitativen Wirkspiegel für Apixaban nicht korrekt, aber ein qualitativer Nachweis / Ausschluss kann auch so geführt werden, sind aber nicht für ein Monitoring geeignet. G. Steinbach G. Fischer 1.0 / von 28

19 5. Tranexamsäure Cyklokapron 5 Anhang Verfahrensanweisungen 5.1 Tranexamsäure Cyklokapron Tranexamsäure: Indikation: Wirkmechanismus: Dosierung: Indikation: Cave: Cyklokapron 100mg/ml, Amp. à 5 bzw. 10ml; Tabletten 500mg Antifibrinolytikum Blockade der Plasminbindung (siehe unten) Therapie einer Blutung durch Hyperfibrinolyse: 10 (-20) mg/kg i.v. ( rasche Kurzinfusion ); pragmatisch: 1g/100ml als KI bei generalisierter Fibrinolyse (Perfusor 2,5g/50ml) 2 ml/h oder erneuter Bolus 0,15mg/kg i.v. alle 6-8 Stunden bis zu 3 Boli - jede unerwartete Blutung mit V.a. Hyperfibrinolyse - erwarteter größerer Blutverlust bei - Endoprothetik, v. a. Prothesenausbau- /Wechsel, nach Blutsperre - gynäkologische / peripartale Blutung - Trauma mit Beteiligung fibrinolyseaktiver Organe: ZNS, Thorax, Becken, Prostata, Uterus - Gastrointestinale Blutung - Epistaxis, Zahnextraktion (Mundspülung, lokale Tamponade); Mundspülung mit 500mg/10ml NaCl 0,9%, TxA-getränkte Tupfer 3 x 500mg p. o. für 2-5 Tage - Extrakorporale Zirkulation: mg HLM-Priming 500mg/h kontinuierlich, spätestens ab Heparingabe Niereninsuffizienz - Ausscheidung erfolgt zu 95 % renal Dosisanpassung entspr. folgendem Schema: Serum- Kreatinin Dosis i.v. Intervall µmol/l mg/dl mg/kg [h] ,35-2, ,82-5, >500 >5, Monitoring: Kontraindikation: Nebenwirkungen: - Globalteste (Quick, PTT, D-Dimere, Fibrinmonomere) korrelieren nicht mit Ausmaß der Hyperfibrinolyse / Wirkung der TxA - im Frühstadium sind auch Plasminogen, Antiplasmin, F XIII nicht aussagekräftig - das ROTEM ermöglicht die Diagnose einer Hyperfibrinolyse und die Beurteilung der Wirksamkeit einer antifibrinolytischen Therapie (Vergleich EXTEM vs. APTEM) - Frühschwangerschaft - massive Blutungen im oberen Harntrakt (speziell bei Hämophilie) - akute Thrombose, thromboembolische Erkrankung, bspw. tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Hirnvenenthrombose - Fibrinolyse aufgrund disseminierter intravasaler Gerinnung im Notfall nicht relevant - bei schneller Injektion Hypotonie - dosisabhängig Schwindel (1-5%) Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö - selten allergische Hautreaktionen, Exanthem (0,1-1%) - sehr selten Schwindel, reversible (Farb-) Sehstörung (0,01-0,1%) - sehr seltene thrombotische / embolische Ereignissen (0,01-0,1%) keine Zunahme bei Kombination mit DDAVP G. Fischer G. Fischer 1.0 / von 28

20 5. Tranexamsäure Cyklokapron Inkompatibilität: MEMO: Injektionslösung darf nicht gemischt werden mit Blutkonserven und penicillinhaltigen Injektionslösungen Eine Hyperfibrinolyse führt durch massiven Verbrauch von Fibrinogen zum Fibrinogenmangel. Eine Fibrinogensubstitution ist jedoch erst nach Limitierung der Hyperfibrinolyse indiziert, da bei fortbestehender Fibrinolyse das zugeführte Fibrinogen sofort zerhackt wird Fibringenspaltprodukte sind aber selbst fibrinolytisch wirksam, die Blutungsneigung würde verstärkt. erst Tranexamsäure, dann FFP- / Fibrinogensubstitution! Wirkmechanismus von Antifibrinolytika Im Rahmen der physiologischen Regulation der Fibrinolyse bindet der Komplex aus Plasminogen und t-pa an Lysinreste des Fibrinmoleküls. Wirkungsweise der Tranexamsäure Durch die Komplexbildung der Tranexamsäure mit Plasminogen wird die Umwandlung der inaktiven Vorstufe Plasminogen zum fibrinolytisch wirksamen Plasmin gehemmt. Weiterhin hemmt Tranexamsäure die plasmin-induzierte Spaltung des thrombozytären GP-Ib/IX-Rezeptors und vermindert die Aktivierung der Thrombozyten durch Thrombin. Mannucci PM: Hemostatic drugs. N Engl J Med 1998: 245 Dosierung von TxA in der Kardiochirurgie Die Dosierungsempfehlungen für Tranexamsäure variieren in der Literatur erheblich (Bolusgaben zwischen 10 und 150 mg/kg, kontinuierliche Infusionsraten zwischen 0,25 und 5,5 mg/kg*h sowie repetitive Bolusgaben von 1-3g). Höhere TxA-Dosierungen korrelierten dabei nicht mit einer geringeren Transfusionsrate. In vitro beträgt die Plasmakonzentration zur Suppression der fibrinolytischen Aktivität 10 µg/ml. Die plasmininduzierte Aktivierung von Thrombozyten wird bei einer Plasmakonzentration von 16 µg/ml unterdrückt. Mit einem Dosierungsschema von 10mg/kg als Initialbolus sowie der kontinuierlichen Infusion von 1mg/kg*h konnte während HLM zu allen Zeitpunkten ein Plasmaspiegel >10 µg/ml nachgewiesen werden. Bei Blutungen durch unspezifische Thrombozytenfunktionsstörungen bzw. ausbleibendem Therapieerfolg durch DDAVP wurden durch Tranexamsäure ein Sistieren der Blutung in 50-60% der Fälle beschrieben. Literatur: BART-Studie: Blood Conservation using Antifibrinolytics: a randomized Trial in High-Risk Cardiac surgery Patients the BART study. Bremerich. Aprotinin in der Kardiochirurgie. Anaesthesist 2006:989 Bundesärztekammer (BÄK): Leitlinien zur Anwendung von Blutkomponenten und Plasmaderivaten. Kapitel 7: Prokoagulatoren. Ärzteverlag Köln, 4. Auflage 2008 CRASH-2: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage: a randomised, placebo-controlled trial. thelancet.com June 15, 2010 DOI: /S (10) Dietrich. Tranexamic Acid and Aprotinin in Primary Cardiac Operations: An Analysis of 220 Cardiac Surgical Patients Treated with Tranexamic Acid or Aprotinin. Anesth Analg 2008;107:1469 Fiechtner. Plasma Tranexamic Acid Concentrations During Cardiopulmonary Bypass. Anesth Analg 2001;92:1131 Henry. Antifibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev (1) (2001) CD Karkouti. The risk-benefit profile of aprotinin versus tranexamic acid in cardiac surgery. Anesth Analg 2010;110: 21. Koscielny. Perioperativer Einsatz von Antifibrinolytika. Vascular care :32 Koscielny. Klinischer Einsatz von Desmopressin und Antifibrinolytika in der perioperativen Intensivmedizin. In: Intensivmedizin. ecomed Medizin, Landsberg Mannucci. Hemostatic drugs. N Engl J Med 1998;339:245 Martin. The risks of aprotinin and tranexamic acid in cardiac surgery: a one-year follow-up of 1188 consecutive patients. Anesth Analg 2008;107:1783 G. Fischer G. Fischer 1.0 / von 28

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