Risiko kardiologisch indizierter Antikoagulation Was tun bei Blutung? Dr. Kai Johanning, D.E.S.A.

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1 Risiko kardiologisch indizierter Antikoagulation Was tun bei Blutung? Dr. Kai Johanning, D.E.S.A. Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Direktor: Prof. Dr. W. Koppert

2

3

4 Pradaxa Plavix /Iscover Eliquis Efient Xarelto Brilique

5

6 Schnitt

7

8

9

10 Blutungsnotfall

11

12 Gießkannen-Therapie?

13

14 Fragen (Wann) Wie kann eine dringliche OP durchgeführt werden? Mit möglichst kleinem Blutungsrisiko und gleichzeitig kleinem kardialen Risiko Welche Diagnostik hilft weiter? Was tun, wenn es (dennoch) akut blutet?

15 Diagnostik

16 Gerinnungsphasen analytisch (mod. nach Lang) Primäre Hämostase Thrombinbildung Clotbildung Lyse Multiplate, u.a.? Quick, aptt, TZ?? Plt Plt Plt vwf Kol VIIa TF Va Xa VIIIa XIa IXa Thrombin Plt Fibrinogen Clopidogrel (Plavix /Iscover ) Prasugrel (Efient ) Ticagrelor (Brilique ) ASS XIIIa Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) Dabigatran (Pradaxa )

17 Direkte orale Antikoagulanzien (DOAC) - Besonderheiten 1. hohe interindividuelle Variabilität der Plasmaspiegel -> 30-40% bei Rivaroxaban und Apixaban -> 80% bei Dabigatran 2. Keine klinische Daten zu Korrelation zwischen Plasmaspiegel und Wirksamkeit 1. Wichtig zur Interpretation ist, wie lange die Einnahme zurückliegt

18 Diagnostik der DOAC Dabigatran Kalibrierte verdünnte Thrombinzeit (Hemoclot ) Ecarin Clotting Time (ECT) normale aptt/thrombinzeit schließen blutungsrelevante Spiegel nahezu aus Rivaroxaban (und Apixaban) Kalibrierte chromogene anti-xa-tests Unterschiedlich empfindliche Thrombinzeit (Quick)-Tests Normalwert bei empfindlichen Test können blutungsrelevante Spiegel ausschließen

19 Diagnostik primäre Hämostase Durchflusszytometrie VASP-P-Assay Lichttransmissionsaggregometrie PFA-100/ Innovance-P2Y Multiplate VerifyNow PlateletWorks TEG

20 Einteilung der diagnostischen Optionen Labor Point of Care Einfache Durchführung COX P2Y12 GPIIb/IIIa

21 Licht-Transmissions-Aggregometrie Goldstandard Optische Kontrolle Aufwendige Probenverarbeitung Mangelnde Standardisierung Labor COX P2Y12 GPIIb/IIIa

22 Durchflusszytometrie Markierung von Rezeptoren oder intrazellulären Strukturen mit fluoreszierenden Antikörpern

23 Durchflusszytometrie Standard zur Diagnostik heredita rer Defekte thrombozyta rer Adha sionsrezeptoren Morbus Glanzmann (GP-IIb/IIIa-Defekt), Bernard-Soulier-Syndrom (GP-Ib/V/IX-Komplex Defekt) α-storage-pool-defekte (Gray-platelet-Syndrom) Labor COX P2Y12 GPIIb/IIIa

24 VASP-P Assay ATP G s + AC PGE 1 - GI ADP Nachweis von Vasodilator-stimulated Phosphoprotein in der Durchflusszythometrie Spezifischer Test camp VASP PKA VASP-P Labor P2Y12 Anästhesesiologie Klinik für und Anästhesesiologie Intensivmedizin und Intensivmedizin hanning, DESA

25 PFA-100 / Innovance -PFA-P2Y PGE 1 Ca 2+ - ADP-Messzelle

26 PFA-100 / Innovance -PFA-P2Y Von Willebrand Syndrom gute Sensitivität gegenüber ASS, ReoPro (Abciximab), Aggrastat (Tirofiban), Eptifibatide (Integrilin ) Jetzt gute Sensitivität auch für P2Y 12 -Hemmer Klinische Relevanz!? Voraussetzungen: Plättchen > 100/nl, Hämatokrit > 30% Labor Einfache Durchführung Point of Care COX P2Y12 GPIIb/IIIa

27 Multiplate ASA 500 mg i.v.

28 Multiplate - Bedienung

29 Tests Abbildung aus Broschüre vom Hersteller (Roche)

30 Multiplate - Relevanz Verbreitet in Mitteleuropa Zahlreiche Studien Prädiktion von Blutungen Identifikation von Clopidogrel Non-Respondern 5 Kanäle, Messungen gleichzeitig möglich Optische Kontrolle Pipettieraufwand Plättchen > 80/nl Einfache Durchführung Point of Care COX P2Y12 GPIIb/IIIa

31 VerifyNow Abbildungen vom Hersteller Accumetrics

32 Test-Ablauf Aspirin-Test: keine Hemmung

33 VerifyNow - Relevanz Sehr einfaches Handling, kein Pipettieren Verbreitet insbesondere den USA Einige größere Studien zur Anwendung und Kosteneffektiviät Keine optische Kontrolle Point of Care Einfache Durchführung COX P2Y12 GPIIb/IIIa

34 Plateletworks - Plättchenzählen Plättchenzahl wird ohne und mit Aktivator bestimmt Baseline-Plättchenzahl Agonist-Plättchenzahl Baseline-Plättchenzahl Agonist-Plättchenzahl Baseline-Plättchenzahl x 100 x 100 = % Aggregation = % Inhibition

35 PlateletWorks - Relevanz einfache Methode Verbreitung v.a. in den USA Wenige Studien Labor Einfache Durchführung Point of Care COX P2Y12 GPIIb/IIIa

36 TEG - Platelet Mapping Inhibition 8,4% Verhältnis der Clotfestigkeiten nach Aktivierung mit Thrombin und Test-Agonist % Inhibition = [100 (MA ADP -MA f )/(MA t -MA f )] * 100

37 TEG - Platelet Mapping - Relevanz Neben Plättchenfunktion, auch erhält man auch Clotfestigkeiten Studien zeigen z.b. Einsatz zur Wartezeitverkürzung Verbreitet eher im anglo-amerikanischen Raum Point of Care Einfache Durchführung COX P2Y12 GPIIb/IIIa

38 Wohin führt das?

39 Was sagen die Leitlinien - ECS? European Society of Cardiology Increasing the maintenance dose of clopidogrel based on platelet function testing is not advised as routine, but may be considered in selected cases Genotyping and/or platelet function testing may be considered in selected cases when clopidogrel is used. IIb, B Under these circumstances, it is reasonable to stop clopidogrel 5 days before surgery, or less, if a validated platelet function testing method shows a poor response to clopidogrel, and stop prasugrel 7 days before surgery; ticagrelor may be discontinued 5 days before surgery.

40 Was sagen die Leitlinien - STS? Society of Thoracic Surgeons Because of their high negative predictive value, preoperative point-ofcare testing to assess bleeding risk may be useful in identifying patients with high residual platelet reactivity after usual doses of antiplatelet drugs, and who can undergo operation without elevated bleeding risk. IIb, B Point-of-care testing to assess perioperative platelet function may be useful in limiting blood transfusion.

41 Ist ein System besser als ein Anderes? Test 5 Test 4 Test 2 Test 3? Test 1 mod. n Mani

42 Beispiel Pat unter Clopidogrel + ASS AUC 42 U (54-122) ADP-Test AUC 0 U (75-136) ASPI-Test AUC 4 U (94-156) TRAP-Test

43 Cut-offs für high residual platelet reactivity Lichttransmissionsaggregometrie 46% maximale Aggregation Multiplate 468 aggregation units (AU) min VerifyNow -P2Y12-Assay 235 platelet reactivity units (PRU) 208 VASP-P-Assay 50% platelet reactivity index (PRI) Bonello L, Tantry US, Marcucci R et al (2010) Con- sensus and future directions on the definition of high on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate. J Am Coll Cardiol 56:

44 Cut-Offs für Blutungen Multiplate < 188 AU/min (Sibbing, 2010) < 31 U (Ranucci, 2011) Lichttransmissionsaggregometrie (LTA) > 60% Hemmung (Chen, 2004) TEG Platelet Mapping > 76,5 % Hemmung (Kwak, 2010) VerifyNow < 95 PRU (ADAPT-DES-Studie) ADPAT-DES = Assessment of Dual AntiPlatelet Therapy with Drug-Eluting Stents

45 Messen oder nicht messen? 7x häufiger Blutungen als Stentthrombosen Laut Subanalyse aus ADAPT-DES KEINE einheitliche Definition von Blutung in den Studien Große randomisierte kontrollierte multizentrische Studien aus der operativen Medizin fehlen ADPAT-DES = Assessment of Dual AntiPlatelet Therapy with Drug-Eluting Stents

46 Vorgehen Nichtkardiochirurgische Operation Notfall Semielektiv und dringlich Elektiv Operation Fall zu Fall -Entscheidung Operation nach Absetzen Thrombozythenfunktionsdiagnostik?! der DAPT Thrombose- Risiko Blutungs- Risiko Weitergabe Aspirin + Clopidogrel; Stopp Prasugrel, Ticagrelor Weitergabe Aspirin Stopp Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor Stopp Aspirin Stopp Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor Mahla E, Höchtl T, Prüller F, Freynhofer MK, Huber K. Platelet function: new drugs, new assays. Anaesthesist Jun 15;61(6):

47 Eigene Entscheidung ASA + Clopidogrel 24h präop ASA + Clopidogrel 24h präop TRAP TRAP

48 Wenn es doch blutet!?

49 Welche Therapie passt?

50 POC Labor im OP

51 POC Labor im OP

52 Allgemein - Therapiesäulen Blutstillung Kontrolle Kofaktoren Substitution Gerinnungs- Komponenten Einsatz Hämostyptika Erweiterte Therapie Chirurgisch Endoskopisch Radiologisch Anästhesiol. Temperatur Azidose Anämie Kolloide FFP Konzentrate Thrombozyten Antifinrinolytika Desmopressin Rekomb. F VIIa FXIII Aus Gerinnungsmanagement beim perioperativen Blutungsnotfall - Uni-Med-Verlag

53 Blutungsgefahr DOAC... Peak- Spiegel kleine OPs große OPs h

54 Spezifische Therapieoptionen DOAC

55 Spezifische Therapie-Optionen primäre Hämostase?

56 Thrombozytenkonzentrate Patient unter Clopidogrel zur dringlichen Bypass-OP nach 2 Tk CAVE: bei Präparaten mit reversibler Bindung werden Plättchen im Konzentrat auch gehemmt!!!

57 Tranexamsäure kann potenziell Wirkung antagonisieren Weber CF, Görlinger K, Byhahn C, et al. Tranexamic acid partially improves platelet function in patients treated with dual antiplatelet therapy. Eur J Anaesthesiol Jan;28(1):57 62.

58 Desmopressin Minirin Unspezifische Plättchenwirkung Setzt Faktor VIII/vWF aus dem Endothel frei Mildes vws Kann ASS-Wirkung zum Teil antagonisieren Effekt bei dualer Plättchenhemmung???

59 Rekombinanter Faktor VIIa Off-label-Use Keine Evidenz Sorgfältige Risikoabschätzung hohes thrombogenes Potential

60 Kontextmanagement RR VENT VOL Team Erfahrung Labor POC BGA

61 Zusammenfassung Diagnostik Plättchenhemmer nicht generell empfohlen zur Steuerung der DAPT Kann empfohlene Wartezeit reduzieren Risikoeinschätzung/ Steuerung perioperativ?? Direkte Antikoagulanzien Diagnostik Pathologische Standardtests schwierig interpretierbar Normale Standardtest normales Risiko Größtes Risiko im Peak (2-4h) Therapieoptionen Therapieoptionen Rahmenbedingungen Rahmenbedingungen Thromboztenkonzentrate Tranexamsäure Ggf. Tranexamsäure PPSB

62 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

63 VKA FII, FVII, FIX, FX Dabigatran (Pradaxa ) IXa XIa TF VIIIa Va VIIa Xa Thrombin AT Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) NMH UFH ASS PAR ADP Clopidogrel (Plavix /Iscover ) Prasugrel Thromboxan A 2 TP COX-1 Plättchen (Efient ) Ticagrelor (Brilique ) Cangrelor (noch nicht Abciximab (ReoPro ) Tirofiban (Aggrastat ) GPIIb IIIa Aggregation Zugelassen) Eptifibatid (Integrilin ) Fibrinogen

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