Komplikationsmanagement neuer Antikoagulantien. Richard Strauß, Erlangen. Universitätsklinikum. Erlangen. R. Strauß

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1 Komplikationsmanagement neuer Antikoagulantien Richard Strauß,

2 Gerinnung Neue Antikoagulantien Angriffspunkte neuer Antikoagulantien

3 Welches neue Antikoagulanz greift am Faktor II (Thrombin) an? A Apixaban ELIQUIS R B Dabigatran PRADAXA R C Rivaroxaban XARELTO R D alle 3

4 Gerinnung Neue Antikoagulantien Angriffspunkte neuer Antikoagulantien Rivaroxaban Apixaban Dabigatran

5 Neue orale Antikogaulantien Eriksson BI 2011 Annu. Rev. Med 62: Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Angriffspunkt Thrombin F Xa F Xa F Xa Orale Verfügbarkeit 6,5% 80% ~ 66% 50% Applikation 2x /d 1x /d 2x /d 1x /d Prodrug ja nein nein- nein Cmax 1,25-3 h 2-4 h 3-3,5 h 1-3 h T1/ h 5-9 h 8-15 h 9-11 h Elimination 80% renal 30% renal 25% renal 30% renal hepatisch hepatisch 70% intestinal 50% intestinal Plasma-EW-Bdg 35% 95% 87%? Interaktionen P-Glykoprotein CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4

6 Neue orale Antikoagulantien Wichtigste Komplikation: Blutungen

7 Große und intrakranielle Blutungen unter neuen oralen Antikoagulantien (NOAC) Palareti G 2011 Hämostaseologie 31: Rate größerer Blutungen zwischen 0,23 und 3,6%

8 Blutungsrisiko Beispiel: Dabigatran bei VHF (RE-LY-Studie) Eikelboom JW 2011 Circulation 123(21):

9 Blutungsrisiko Beispiel: Dabigatran bei VHF (RE-LY-Studie) Eikelboom JW 2011 Circulation 123(21): Alter>75 KreaCl<50

10 Neue orale Antikogaulantien Blutungen Vgl. Enoxaparin Eriksson BI 2011 Annu. Rev. Med 62: Bei VT/LE

11 Gerinnungstests unter Dabigatran und Rivaroxaban [Österr. Gesft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie] Mögliche Interferenz von Dabigatran und Rivaroxaban mit Gerinnungsbefunden

12 Gerinnungstests unter Dabigatran und Rivaroxaban [Österr. Gesft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie] Effekt am stärksten 1-3h nach Gabe => Für therapeutische Zwecke (Compliance etc) 1-3h nach Gabe ( Spitzen-Spiegel ) abnehmen => Für Gerinnungsdiagnostik vor der nächsten Gabe ( Tal- Spiegel )

13 Gerinnungstests unter Dabigatran und Rivaroxaban [Österr. Gesft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie] Effekt am stärksten 1-3h nach Gabe => Für therapeutische Zwecke (Compliance etc) 1-3h nach Gabe ( Spitzen-Spiegel ) abnehmen => Für Gerinnungsdiagnostik vor der nächsten Gabe ( Tal- Spiegel ) Gerinnungstests / Monitoring Nutzen unklar Orientierend bei V.a. Überdosierung: Dabigatran TZ, aptt Rivaroxaban Prothrombinzeit (PT in sec) mit Neoplastin Apixaban Anti-FXa-Aktivität im Rotachrom R -Assay, (PT in sec) Übliche Gerinnungstests (aptt, Q) werden beeinflusst, zur Steuerung aber ungeeignet

14 PPSB Wirkung bei Dabigatran, Rivaroxaban Randomisierte, doppelt-blinde, placebo-kontrollierte Cross-over- Studie mit 12 gesunden Freiwilligen Rivaroxaban verlängerte Prothrombinzeit (PT) und verminderte endogenes Thrombinpotential (ETP) signifikant PPSB (PCC) (50 IU/kg) hob diese Effekte schnell und vollständig auf

15 PPSB Wirkung bei Dabigatran, Rivaroxaban Randomisierte, doppelt-blinde, placebo-kontrollierte Cross-over- Studie mit 12 gesunden Freiwilligen Dabigatran verlängerte aktivierte Thromboplastinzeit (aptt), Thrombinzeit (TT) und Ecarin-Gerinnungszeit (ECT) signifikant PPSB (PCC) (50 IU/kg) hob diese Effekte nicht auf

16 Empfehlung der NZ-Arzneimittel-Behörde Dabigatran-assoziierte Blutung 1. Lokale Blutungskontrolle, hämodynamische Stabilisierung 2. Bei lebensbedrohlicher Blutung: Aufhebung der Antikoagulation n n n Wann letzte Einnahme? Kontrolle aptt, TZ, Fibrinogen BB, Nierenfunktion, Elektrolyte incl. Calcium n Cave: keine Antidot verfügbar (Vit. K, Plasma-Infusion hebt Wirkung nicht auf)

17 Empfehlung der NZ-Arzneimittel-Behörde Dabigatran-assoziierte Blutung Leicht Lokale Blutstillung Tranexamsäure 15 mg/kg oral/lokal, ggf. Wdh Dabigatran-Pause Dabigatran - STOPP *Hb-Abfall >2g/dl, Transfusion >2 Eks, kritische Lokalisation (zb Auge, retroperitoneal, intraspinal) *Mgl. Nutzen von PPSB & rh-f-viia beruht auf präklinischen Daten

18 Empfehlung der NZ-Arzneimittel-Behörde Dabigatran-assoziierte Blutung Dabigatran - STOPP Leicht Lokale Blutstillung Tranexamsäure 15 mg/kg oral/lokal, ggf. Wdh Dabigatran-Pause *Hb-Abfall >2g/dl, Transfusion >2 Eks, kritische Lokalisation (zb Auge, retroperitoneal, intraspinal) # Mgl. Nutzen von PPSB & rh-f-viia beruht auf präklinischen Daten Mittel-schwer* Lokale Blutstillung Flüssigkeit => Nierenfkt Bluttransfusion Thrombozyten falls <70.000µl Tranexamsäure iv (15-30 mg/kg) +/- kont. Infusion 1mg/kg/h Kohle po falls Dabigatran Einnahme <2h Ggf PPSB IU/kg #

19 Empfehlung der NZ-Arzneimittel-Behörde Dabigatran-assoziierte Blutung Dabigatran - STOPP Leicht Lokale Blutstillung Tranexamsäure 15 mg/kg oral/lokal, ggf. Wdh Dabigatran-Pause *Hb-Abfall >2g/dl, Transfusion >2 Eks, kritische Lokalisation (zb Auge, retroperitoneal, intraspinal) # Mgl. Nutzen von PPSB & rh-f-viia beruht auf präklinischen Daten Mittel-schwer* Lokale Blutstillung Flüssigkeit => Nierenfkt Bluttransfusion Thrombozyten falls <70.000µl Tranexamsäure iv (15-30 mg/kg) +/- kont. Infusion 1mg/kg/h Kohle po falls Dabigatran Einnahme <2h Ggf PPSB IU/kg # Lebensbedrohlich** Übliche Maßnahmen plus Rh-F-VIIa (Novoseven R ) 100µg/kg als Bolus) ggf Wdh Hämodialyse v.a. bei Niereninsuffizienz ** Intrakraniell, Hb-Abfall >5g/dl, Transfusion >4 Eks, Katecholamin-Bedarf, Chirurgische Intervention nötig

20 Fachinfo PRADAXA R XARELTO R ELIQUIS R

21 Rivaroxaban: PPSB / rh-f-viia verbessern Gerinnungswerte Godier A 2011 Anesthesiology. Oct 28. [Epub ahead of print] Hasen-Model Hohe Rivaroxaban-Dosis (8-10x über humaner Dosis) bei hoch-normaler Dosis von PPSB bzw rh-f-viia Kein signifikanter Effekt auf Blutung (Unterdosierung?)

22 Rivaroxaban: PPSB / rh-f-viia verbessern Gerinnungswerte Godier A 2011 Anesthesiology. Oct 28. [Epub ahead of print] Hasen-Model Hohe Rivaroxaban-Dosis (8-10x über humaner Dosis) bei hoch-normaler Dosis von PPSB bzw rh-f-viia Kein signifikanter Effekt auf Blutung (Unterdosierung?) Signifikante Verbesserung aptt, PT

23 Der Einsatz einer Hämodialyse kann bei Überdosierung/ Blutung sinnvoll sein bei. A Phenprocoumon B Dabigatran C Rivaroxaban D allen 3 E keinem

24 Schlussfolgerung Komplikationsmanagement neuer Antikoagulantien Hauptkomplikation: Blutungen

25 Schlussfolgerung Komplikationsmanagement neuer Antikoagulantien Hauptkomplikation: Blutungen Therapie bei Blutungen schwache Datenlage Kein Antidiot verfügbar Dabigatran dialysabel Therapie bei Blutungen Möglicherweise hilfreich: rh-viia, PPSB (v.a. bei FXa-Inhibitoren) Aktivkohle (<2-3h)

26 Schlussfolgerung Komplikationsmanagement neuer Antikoagulantien Hauptkomplikation: Blutungen Therapie bei Blutungen schwache Datenlage Kein Antidiot verfügbar Dabigatran dialysabel Therapie bei Blutungen Möglicherweise hilfreich: rh-viia, PPSB (v.a. bei FXa-Inhibitoren) Aktivkohle (<2-3h) Gerinnungstests / Monitoring Nutzen unklar Orientierend bei V.a. Überdosierung: Dabigatran TZ, aptt, ECT Rivaroxaban Prothrombinzeit (PT in sec) mit Neoplastin Apixaban Anti-FXa-Aktivität im Rotachrom R -Assay, (PT in sec) Übliche Gerinnungstests (aptt, Q) werden beeinflusst, zur Steuerung aber ungeeignet

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