Der antikoagulierte Patient auf der Notfallstation

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1 Inhalt Der antikoagulierte Patient auf der Notfallstation Management von / bei Blutungen oder invasiven Eingriffen Dieter von Ow, Zentrale Notfallaufnahme Kantonsspital St.Gallen 1. Problem - Antikoagulation 1. Gerinnung - Modell - POCT / ROTEM - N-OAK 3. Fragestellung Falldiskussion 3. Take Home Message 1. Problem Antikoagulation 2. Gerinnung Modell Niedrigmolekulares Heparin - Enoxaparin (Clexane ) Pentasaccharid - Fondaparinux (Arixtra ) Direkte FXa-Hemmer - Rivaroxaban (Xarelto ) Thrombozytenhemmer - Azetylsalicylsäure (Aspirin ) - Clopidogrel (Plavix ) - Prasugrel (Efient ) Orale Antikoagulation - Phenprocoumon (Marcoumar ) Initiation - TF, Thc; II, V, VII, X -> Thrombin (IIa) Amplification - VIII, IX, XI, V, X -> Thrombin-Burst (IIa) Propagation - Fibrinogen (I) -> Fibrin (löslich) Stabilisation -> + FXIII -> Fibrin (fest) 2. Gerinnung Modell 2. Gerinnung Modell Normale Form - vor Aktivierung Mörtel + Steine Sekundäre Hämostase Finger-Form - Nach Aktivierung (TF, vwf) 1

2 2. Gerinnung Modell - POCT 2. Gerinnung POCT: ROTEM Prothrombin-Komplex Gerinnsel FII, VII, XI, X Fibrin, FXIII, Thc Sekundäre Hämostase 2. Gerinnung POCT: ROTEM 2. Gerinnung POCT: ROTEM Beispiel 2. Gerinnung Modell: N-OAK-Wirkung 2. Gerinnung Modell: N-OAK-Wirkung AT Enoxaparin Rivaroxaban Fondaparinux ASS Phenbrocoumon: Prothrombin-Komplex 2

3 3. Fragestellung Antikoagulation Niedrigmolekulares Heparin über AT gegen FXa - Enoxaparin (Clexane ) gegen Thrombin Pentasaccharid - Fondaparinux (Arixtra ) Direkte FXa-Hemmer - Rivaroxaban (Xarelto ) gegen FXa Thrombozytenhemmer - Azetylsalicylsäure (Aspirin ) über COX-1-Hemmung - Clopidogrel (Plavix ) gegen Thc-Aggregation - Prasugrel (Efient ) Orale Antikoagulation über Vit. K-Hemmung - Phenprocoumon (Marcoumar ) geg. Bildung II,VII,IX,X 3. Fragestellung Falldiskussion Poly- / Trauma - Save live - Save limb Akute Erkrankung - Intrazerebrale Blutung - Bauchaortenaneurysma usw. - GI-Blutung Intervention / Operation - Notfallmässig - Elektiv Tranexamsäure (Cyklokapron ) Fibrinogen, FXIII ev. FFP Thrombapherese 3

4 grundsätzlich Ja mit Protamin (1mg / 1mg Clexane ) : 2 ev. PTT bestimmen + Spezialist konsultieren sofort - Kopfschmerzen, Krampfanfall - GCS 13 - Keine OP geplant - Anamnese: Phenbrocoumon (Marcoumar ) / Klappen - Kopfschmerzen, Krampfanfall - GCS 13 - Keine OP geplant - Anamnese: Phenbrocoumon (Marcoumar ) / Klappen Ja sofort Beriplex INR (POCT) >1.3 <1.8 -> E IV INR (POCT) >1.8 <3.0 ->1500 E IV INR (POCT) >3.0 ->2000 E IV - Kopfschmerzen, Krampfanfall - GCS 13 - Keine OP geplant - Anamnese: Phenbrocoumon (Marcoumar ) / Klappen Ja Nachblutungsrisiko INR-Kontrolle, INR-Ziel <1.3 Konakion: 2mg IV oder 5-10mg IV? 4

5 4. Falldiskussion 75-jährig GI-Blutung Nachblutungs-Risiko HEMORR 2 -HAGES Lebererkrankung Nierenerkrankung Alkoholkrankheit Krebsleiden Alter >75 Jahre Thc <75 000/mm3 Thc-Hemmer St.n. Blutungen Art. Hypertonie Hämatokrit <30% Hohes Sturzrisiko St.n. Stroke Obere GI-Blutung - Notfallmässige Gastroskopie - Anamnese: ASS (Aspirin ) / Koronare Herzkrankheit 4. Falldiskussion 75-jährig GI-Blutung Obere GI-Blutung - Notfallmässige Gastroskopie - Anamnese: ASS (Aspirin ) / Koronare Herzkrankheit Ja mit Thrombapherese 1(-2)x sofort 4. Falldiskussion 75-jährig GI-Blutung Obere GI-Blutung POCT ROTEM, INR + Tranexamsäure 1-2g? + EC, Hb-Ziel >8 <10g% + FFP? - Sepsis (Fieber, Leukozytose usw., initial Hypotonie) - Notfallmässige Operation - Anamnese: Rivaroxaban (Xarelto ) / Lungenembolie - Sepsis (Fieber, Leukozytose usw., initial Hypotonie) - Notfallmässige Operation - Anamnese: Rivaroxaban (Xarelto ) / Lungenembolie Ja unter Berücksichtigung der Wirkzeit unmittelbar präoperativ 5

6 - Sepsis (Fieber, Leukozytose usw., initial Hypotonie) - Notfallmässige Operation - Anamnese: Rivaroxaban (Xarelto ) / Lungenembolie POCT INR usw. -> unsicher! Anti-FXa-Aktivität -> verfügbar?! 4. Falldiskussion 85-jährig OP elektiv INR Beriplex IV -> E doppelte Dosis! Schenkelhalsfraktur - Oberschenkel: keine Hinweis für grosses Hämatom - Operation geplant in 12-24h, Kardiologisches Konsilium - Anamnese: Phenbrocoumon (Marcoumar ) / VHF Stunden 4. Falldiskussion 85-jährig OP elektiv Schenkelhalsfraktur - Oberschenkel: keine Hinweis für grosses Hämatom - Operation geplant in 12-24h, Kardiologisches Konsilium - Anamnese: Phenbrocoumon (Marcoumar ) / VHF Ja unter Berücksichtigung der OP-Zeit mit Konaktion IV präoperativ 4. Falldiskussion 85-jährig OP elektiv Schenkelhalsfraktur - Oberschenkel: keine Hinweis für grosses Hämatom - Operation geplant in 12-24h, Kardiologisches Konsilium - Anamnese: Phenbrocoumon (Marcoumar ) / VHF Ja unter Berücksichtigung der OP-Zeit mit Konaktion IV INR-Ziel: 1.8 <2.0 - ab sofort INR-Ziel: <1.5 <1.3 - für OP -> 1-2mg IV - INR-Kontrolle nach 12h 6

7 5. Take Home Message 2. Gerinnung POCT: ROTEM Beispiel Patient: Verletzung, Krankheit save live, save limb Nach- / Blutungsrisiko + Gerinnung / POCT: INR, ROTEM Antikoagulantien: (Niedrigmolekulares) Heparin (Clexane..) (Direkte) FXa-Hemmer (Xarelto..) Thrombozytenhemmer (Aspirin, Plavix, Efient ) Orale Antikoagulation (Marcoumar ) Therapie: Tranexamsäure (Cyklokapron ) Protamin Valeat (Prothamin ) Thrombozyten (Thrombapherese) Prothrombin-Komples (Beriplex ) + Vitamin K (Konakion ) CFT > 110sec MCF10 < 44mm MCF < 50mm siehe FibTEM TEM normal TEM = andere Ursache pathologisch für Blutung! I ntem ExTEM CFT > 159sec CT > 240sec CT > 79sec MCF10 < 43mm CLI 60 < 85% MCF < 50mm CLI 30 < 50% HepTEM FibTEM ApTEM CT sec MCF mm CLI normal CFT sec CT > 240sec MCF10 < 7mm MCF 9-25mm verglichen mit MCF 50-72mm MCF < 9mm normal oder EXTEM (normal) > 23/ 25mm Faktorenmangel: Fibrinogen Thrombozyten: Heparin-Effekt z.b. I I, VI I, I X, X und/ oder FXI I I Zahl/ Funktion Hyperfibrinolyse (erst ab INR >3.5) vermindert vermindert Gerinnungsnotfall 7

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