Antikoagulation 2012: alles anders?

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1 Antikoagulation 2012: alles anders? Ärztekongress Arosa 24. März 2012 (Etzel Gysling)

2 Neue Antikoagulantien Wo und wofür sind sie aktuell zugelassen? Seit 2011 sind neue Studienresultate und eine neue Substanz verfügbar: was bedeutet das für die Praxis? Werden sie die Vitamin-K-Antagonisten (Marcoumar, Sintrom) ersetzen? Wie gross sind die Vorteile wirklich?

3 Neue Antikoagulantien Rivaroxaban (Xarelto) In der Schweiz zur Thromboembolie-Prophylaxe nach Hüft- & Knieersatz zugelassen Apixaban (Eliquis) In der Schweiz zur Thromboembolie-Prophylaxe nach Hüft- & Knieersatz zugelassen Dabigatran (Pradaxa) In der Schweiz nach wie vor nicht zugelassen

4 Neue Antikoagulantien Rivaroxaban (Xarelto) EU: nach Hüft- und Knieersatz; USA: zusätzlich als Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern Apixaban (Eliquis) EU: wie in der CH; USA: noch nicht zugelassen Dabigatran (Pradaxa) USA: Schlaganfallprophylaxe bei VF; EU: zusätzlich auch nach Hüft- und Knieersatz

5 Rivaroxaban bei Vorhofflimmern Rocket-AF: Vergleich mit Vit-K-Antagonist (Warfarin, INR aber median nur 58% der Zeit im therapeutischen Bereich!) Intention-To-Treat-Analyse: kein signifikanter Unterschied bezüglich Schlaganfall non inferior Blutungen in den beiden Gruppen ähnlich häufig

6 Rivaroxaban nach akutem koronarem Syndrom Atlas ACS2-TIMI51: Vergleich mit Placebo bei Personen unter dualer Pl hemmung, nach STEMI, NSTEMI od. instabiler AP Kombinierter Endpunkt: Kardiovaskuläre Todesfälle + Herzinfarkte + Schlaganfälle Endpunkt unter R signifikant seltener Gefährliche Blutungen unter R rund dreimal häufiger als unter Placebo

7 Apixaban-Studien Drei Studien zur Thromboembolie- Prophylaxe nach Hüft- oder Knieersatz Zwei Studien bei Vorhofflimmern Zwei Studien nach akutem koronarem Syndrom Eine Studie bei Herzinsuffizienz, respirat. Insuffizieinz und anderen internstischen Problemen

8 ADVANCE-Studien 3 Vergleiche von Apixaban mit Enoxaparin (Clexane) bei orthopädischen Operationen: 1: Knieersatz: non-inferiority für A nicht nachweisbar; ähnlich viele Blutungen 2: Knieersatz: A besser als E; nicht mehr Blutungen 3: Hüftersatz: A besser als E; nicht mehr Blutungen

9 AVERROES-Studie Vergleich von Apixaban mit Acetylsalicylsäure bei Vorhofflimmern und Kontraindikation für Vit-K-Antagonisten Studie vorzeitig abgebrochen Apixaban signifikant wirksamer als ASA, Blutungen etwas häufiger unter Apixaban, Gesamtmortalität unter Apixaban nicht signifikant kleiner

10 ARISTOTLE-Studie Vergleich von Apixaban mit Warfarin bei Vorhofflimmern Apixaban verhütet mehr Schlaganfälle als Warfarin, verursacht weniger Blutungen ABER: INR (bei den Warfarin-Behandelten) war durchschnittlich nur während 62% der Zeit im erwünschten Bereich! Ergo: Apixaban besser als schlechte Antikoagulation mit Warfarin

11 APPRAISE-Studien Vergleich von Apixaban mit Placebo bei Personen mit dualer Plättchenhemmung nach akutem koronarem Syndrom 1: Unter A Trend für weniger ischämische Ereignisse, mehr Blutungen 2: Studie abgebrochen unter A signifikant mehr Blutungen Vgl. Rivaroxaban (Atlas ACS2-TIMI51)

12 ADOPT-Studie Vergleich von Apixaban mit Enoxaparin bei Personen mit Herzinsuffizienz oder anderen Indikationen für AK Endpunkt: thromboembolische Ereignisse Kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen Jedoch: Signifikant häufigere (mehr als doppelt so viele) gefährliche Blutungen unter Apixaban

13 Dabigatran (Pradaxa) Wurde in den USA und in der EU auf Grund der RE-LY-Studie zur Schlaganfall- Prophylaxe bei Vorhofflimmern zugelassen In dieser Studie ergab sich aber der Verdacht, dass unter Dabigatran häufiger Herzinfarkte auftreten Dieser Verdacht wurde in einer Meta- Analyse bestätigt

14 Meta-Analyse zu Dabigatran Gemäss der Meta-Analyse traten unter Dabigatran bei 1,19%, bei den Kontrollen aber nur bei 0,79% der Behandelten ein Herzinfarkt oder ein akutes koronares Syndrom auf Andere Dabigatran-Probleme: Magen- Darm-Symptome, mehr Blutungen als unter Warfarin

15 Enthusiasmus ist zur Zeit nicht gerechtfertigt Die verschiedenen Studiendaten zeigen, dass es ganz eindeutig zu früh ist, auf ein besseres Nutzen/Risiko-Verhältnis der neuen Antikoagulantien zu schliessen Selbst wenn die Anwendung bei Vorhofflimmern nicht mehr off label wäre, muss vorläufig die traditionelle orale Antikoagulation empfohlen werden

16 Pro memoria INR-Bestimmung hat eine Compliancesichernde Funktion Visite gibt zudem Gelegenheit zu anderen Kontrollen Auch bei neuen Antikoagulantien werden relevante Interaktionen beobachtet Keine Antidote bekannt

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