Neue Therapieoptionen der oralen Antikoagulation. Inselspital Bern

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1 Neue Therapieoptionen der oralen Antikoagulation Ilk Rü W lt Ilka Rüsges-Wolter Inselspital Bern

2 Neue Therapieoptionen p der oralen Antikoagulation Exkurs Hämostase Wirkungsweise bisheriger Antikoagulantien - Heparine - Heparinoid - Pentasaccharid - Hirudin - Coumarine (Vitamin K-Antagonisten) Neue Antikoagulantien

3

4 Exkurs Hämostase - 3 Komponentensystem - - Endothel/ Thrombozytenaktivierung - Gerinnungskaskade - Fibrinolyse

5 Von Willebrand- Faktor Blutstillung

6 Thrombose

7

8 Leitlinien der Antithrombotischen Therapie American Conference of Chest Physicians (ACCP): 8th Conference on Antithrombotic and Thromboembolic Therapy (Chest 2008, 133 Suppl) Erscheinungsdatum th Conference on Antithrombotic and Thromboembolic Therapy (Chest 2004, 126 Suppl)

9 Neue Therapieoptionen p der oralen Antikoagulation Exkurs Hämostase Wirkungsweise bisheriger Antikoagulantien - Heparine - Heparinoid - Pentasaccharid - Hirudin - Coumarine (Vitamin K-Antagonisten) Neue Antikoagulantien

10 Parenterale Antikoagulantien Unfraktioniertes Heparin Niedermolekulares Heparin Danaparoid (Heparinoid) Fondaparinux (Pentasaccharid) Hirudin Bivalirudin Argatroban Indirekte Hemmer (via AT) von Thrombin (FIIa) und/oder FXa Indirekter (via AT) Hemmer von FXa Direkte Hemmer von Thrombin (FIIa)

11 Niedermolekulare l Heparine Low Molecular Weight Heparine (LMWH) Wirkstoff Präparat Gabe HWZ Aktivität Dalteparin Fragmin s.c. 3-4h Anti Xa > Anti IIa Enoxaparin Lovenox Clexane s.c. 4.4h 4.4h Anti Xa > Anti IIa Anti Xa > Anti IIa Nadroparin Fraxiparine Fraxiforte s.c. 3.5h 12h Anti Xa > Anti IIa Anti Xa > Anti IIa LM-Heparin Sandoz Sandoparin s.c. 4h Anti Xa > Anti IIa Anti Xa > Anti IIa

12 Unfraktionierte Heparine (UFH) Danaparoid Fondaparinux Wirkstoff Präparat Gabe HWZ Aktivität Heparin (UFH) Danaparoid- Natrium Fondaparinux (synthetisch) Liquemin i.v., s.c. 1.5h Anti Xa = Anti IIa Calciparine iv i.v., s.c. sc Orgaran i.v. 24h Anti Xa > Anti IIa Arixtra s.c h Anti Xa

13 Wirkungsweise parenteraler Antikoagulantien Unfraktioniertes Heparin + AT Danaparoid Niedermolekulares Heparin + AT Hirudin Pentasaccharid + AT

14 UFH LMWH Weitz, J.I. NEJM 1997; 337:

15 Hirudine Polypeptid aus 65 Aminosäuren, ursprünglich aus Speicheldrüsen des Blutegels (Hirudo medicinalis) extrahiert

16 Hirudine Wirkstoff Präparat Gabe HWZ Aktivität Lepirudin (rekombinant) Bivalirudin (rekombinant) Refludan i.v. 1-2h Anti IIa Angiox i.v. 25Min-3.5h Anti IIa Argatroban Argatra* i.v. 60Min Anti IIa * Seit 2005 in Deutschland für HIT Typ II zugelassen

17 Neue Therapieoptionen p der oralen Antikoagulation Exkurs Hämostase Wirkungsweise bisheriger Antikoagulantien - Heparine - Heparinoid - Pentasaccharid - Hirudin - Coumarine (Vitamin K-Antagonisten) Neue Antikoagulantien

18 Coumarine - Präparate - HWZ Phenprocoumon (Marcoumar) ~ 150 h Acenocoumarol (Sintrom) ~ 10 h Warfarin (Coumadin) ~ 40 h

19 Wirkungsweise Antikoagulantien - Coumarine - Coumarine

20

21 Vitamin K - Funktion - Cofaktor bei der γ-carboxylierung der Glutaminsäure Reste der Gerinnungsfaktoren II (= Thrombin), VII, IX, X sowie der Inhibitoren Protein C, Protein S Aktivität ca fach verstärkt

22 Vitamin K- Stoffwechsel Ther Umsch 2003;60:5

23 Vitamin K- Stoffwechsel Coumarine Ther Umsch 2003;60:5

24 Wirkungsweise der Coumarine (Vitamin K-Antagonisten) HWZ Faktor II Faktor VII 2-6 Faktor IX Faktor X Protein C 5-7 Protein S Start VKA Erfassung der Faktoren II (= Thrombin) VII X und V des extrinsischen Erfassung der Faktoren II ( Thrombin), VII, X und V des extrinsischen Gerinnungssystems im Globaltest Quick/INR

25 Charakteristika eines idealen Antikoagulans gleichmässige hohe orale Bioverfügbarkeit Schneller Wirkungseintritt Breites therapeutisches Fenster Pharmakokinetik unabhängig von Organfunktion einfaches Dosisregime ohne Dosisanpassung keine Nebenwirkungen keine Interaktionen Schnelles Abklingen der Wirkung Kein Gerinnungsmonitoring Antidot Rationale Kosten

26 parenteral

27 Neue parenterale Antikoagulantien Wirkstoff Präparat Phase Gabe HWZ Aktivitätität Idraparinux*? III s.c. Mehrere Anti Xa (synthetisch) Tage Otamixaban*? III i.v. 1-2h Anti Xa * Noch nicht zugelassen

28 oral

29 Neue orale Antikoagulantien Wirkstoff Präparat Phase Gabe HWZ Aktivität Dabigatran* Pradaxa Im po p.o h Anti IIa Handel Rivaroxaban** Xarelto Im p.o. 5-9h Anti Xa Handel Ximelagatran*** Exanta Vom p.o. ca. 15h Anti IIa Markt * In EU seit 04/2008 zugelassen ** In EU seit 10/2008 zugelassen *** Aus dem Handel zurückgezogen

30 Neue orale Antikoagulantien Rivaroxaban Dabigatran Ximelagatran

31 Parameter Dabigatran Rivaroxaban Inhibitortyp Direkter, selektiver, reversibler Thrombin-Inhibitor Direkter, selektiver, reversibler Faktor Xa-Inhibitor Dosierung (Prophylaxe) einmal täglich 220 mg einmal täglich 10 mg orale Bioverfügbarkeit (in %) 3,5 bis 5 ~ 80 Plasmahalbwertszeit 14 bis 17 h 5bis9h (gesunde Probanden) Ausscheidung (in Prozent) biliär 20 (als Glucuronid) renal 80 (unverändert) biliär 28 renal 66 Gerinnungsmonitoring nein nein Klinische Studien Phase II/III VTE-Prophylaxe Zulassung erfolgt Zulassung erfolgt VTE-Therapie Phase II Phase III laufend: Akuttherapie, Sekundärprävention Phase II abgeschlossen Phase III laufend: Akuttherapie, Sekundärprävention Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern Phase II abgeschlossen Phase III laufend akutes Koronarsyndrom? Phase II laufend Phase II, keine Dosisfindungsstudie Phase III laufend

32 Anforderungen erfüllt? bessere orale Bioverfügbarkeit? Schneller, selektiver Wirkungseintritt? Breites therapeutisches Fenster? Pharmakokinetik ki unabhängig von Organfunktion? einfaches Dosisregime ohne Dosisanpassung? keine Nebenwirkungen? keine Interaktionen? Schnelles Abklingen der Wirkung? Kein Gerinnungsmonitoring? g Antidot? Rationale Kosten?

33 Vielen Dank!

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