Kieferhöhlenendoskopie für Implantologen

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1 ZMKG /2015-D Kieferhöhlenendoskopie für Implantologen Prof. Dr. Hans Behrbohm, Priv.-Doz. Dr. Dr. Steffen Köhler, ZÄ Wibke Behrbohm

2 1. Einleitung zum Set für den Zugang über die Fossa canina vor, bei und nach Sinuslift Der Sinuslift gehört heute aufgrund seiner großen Erfolgsrate zum Standardrepertoire der Implantologen. Während es unterschiedliche Zugangstechniken gibt, bleibt grundsätzlich die umfassende Diagnostik der wichtigste präimplantologische Baustein. Hier hat sich in der Zahnheilkunde die digitale (dentale) Volumentomographie DVT durchgesetzt. Wir wissen nach vielen tausend DVT-Auswertungen, dass ca. 35 % aller untersuchten Patienten pathologische Veränderungen der Kieferhöhle aufweisen. Obwohl vielfach ohne klinische Symptomatik, gilt es, diese Befunde vor einem Sinuslift zu bewerten. Hier bietet sich die Endoskopie des Cavum maxillae, sowohl zur prä- und intra- als auch zur postimplantologischen Diagnostik und Therapie an. Für eine Sanierung eines pathologischen Befundes in der Kieferhöhle, besonders im Recessus alveolaris, bietet ein Zugang über ein oder zwei Minitrokare über die Fossa canina die beste Übersicht. Das kaudale Drittel der Kieferhöhlenvorderwand wird bei diesem Vorgehen nicht berührt. Hosemann et al. (2003) konnten zeigen, dass die üblichen rhinologischen Zugänge zum Cavum maxillae über ein supraturbinales Fenster optisch tote Winkel im Bereich des Rec. alveolaris und Rec. prälacrimalis aufweisen. Daraus ergab sich die Überlegung, über die altbewährte, aber seit Jahren verlassene Technik der Endoskopie des Cavum maxillae über die Fossa canina nachzudenken. Inzwischen stehen für diesen Zugang leistungsstarke und zugleich dünnere Endoskope zur Verfügung. Abb. 1a Anzeichnung der topographischen Anatomie der Kieferhöhle am Schädelpräparat rot Nervenaustrittspunkt N/V2 rechts schwarz Trepanationsstellen für die Endoskopie mit zwei 3-mm-Trokaren rot schraffiert Tabuzone des zu schonenden Bereichs des kaudalen Drittels der Kieferhöhle, reserviert für den Sinuslift Abb. 1b Exposition der Fossa canina 2

3 2. Neo-Renaissance der Kieferhöhlenendoskopie über die Fossa canina Die hier vorgestellte Technik bietet einen optisch sicheren, atraumatischen und zudem kurzen Weg zum Rec. alveolaris, quasi den Blick hinter die Schneider`sche Membran. Zudem eignet sich der Zugang perspektivisch auch für eine Implementierung in das Repertoire des Implantologen. Für das Erlernen der Technik ist ein Übungskurs am Phantom hilfreich Evaluation optischer Achsen und Sichtwinkel mit dünnen Endoskopen in der Kieferhöhle am Schädelpräparat An unfixierten Schädelpräparaten wurden im Institut für Anatomie der Charité Untersuchungen vorgenommen. Vier Kieferhöhlen mit unterschiedlicher Pneumatisierung wurden jeweils mit einer 0 -Optik, 2,7 mm und einer 30 -Optik, 2,7 mm (KARL STORZ, Tuttlingen) endoskopiert, um die Frage zu klären, ob alle Recessus der Kieferhöhle über zwei hohe Punktionen der fazialen Kieferhöhlenwand endoskopisch einsehbar und instrumentell erreichbar sind. Dabei zeigte sich eine Erreichbarkeit aller Recessus ohne optisch tote Winkel. Speziell der Recessus alveolaris und der Recessus prälacrimalis waren vollständig einsehbar und über den Arbeitskanal erreichbar. Abb. 1c Anzeichnen der Trepanationspunkte Abb. 1d 3-mm-Trokare in Situ Abb. 1e Handling während der Präparation unter Sicht der Endokamera und Bildgebung über den Monitor Abb. 1Bilder: Dieter Jaeger

4 2.2. Optische Phänomene Zunächst sollte die Optik nur wenige Millimeter über das Ende des Trokars vorgeschoben werden, um möglichst viele periphere Bildpunkte zu erfassen. Es entsteht ein Übersichtsbild der Kieferhöhle, in welches sich der Endoskopiker einsehen sollte, bevor er sich einzelnen Regionen zuwendet. Je weiter das Endoskop vom Zielobjekt entfernt bleibt, desto mehr periphere Bildpunkte werden erfasst. Das ermöglicht eine gute Orientierung an einer Vielzahl endoskopischer Landmarken (z. B. Kanal des N. infraorbitalis, aber auch Gefäßzeichnungen der Schleimhaut). Beim Vorschieben der Optik wird eine deutliche Detailvergrößerung bei konstanter Tiefenschärfe erreicht. Durch den Vergrößerungseffekt können dann Details beurteilt werden, bevor der Untersucher sich den Regionen Ostium und Rec. alveolaris zuwendet. Es ist hilfreich, die Technik der Endoskopie mit starren und flexiblen Endoskopen und die paraendoskopische Präparation auf Kursen unter Anleitung am Phantom zu erlernen. Abb. 2b (131) Blick in das Kieferhöhlenostium, 0 -Optik, 3 mm Abb. 2c (122) Blick in den Rec. zygomaticus rechts, 0 -Optik, 3 mm 0 -Übersicht: 1 Region des Ostium naturale 2 Kieferhöhlendach/ Orbitaboden 3 laterale Wand 4 Hinterwand 5a mediale Wand 5b Rec. praelacrimalis 6 Rec. alveolaris Der Rec. zygomaticus ist nicht einsehbar Abb. 2a Endo-Anatomie der rechten Kieferhöhle: 1 Ostium, 2 Dach, 3 laterale Wand, 4 Hinterwand, 5a mediale Wand, 5b Rec. prälacrimalis, 6 Rec. alveolaris Abb. 2d (120) Kranialer Anteil der Kiefer höhle mit dem Orbitaboden und einer flachen Prominenz des Canalis infraorbitalis NV/2 re., Segel vor dem Ostium, 0 -Optik, 3 mm Abb. 2e (138) Detail im Rec. alveolaris, Zahnwurzeln, 30 -Optik, 3 mm Abb. 2f Intracavitäre Manipulation unter Sicht der 0 -Optik im Rec. alveolaris, Zahnwurzeln, 30 -Optik, 3 mm 4

5 3. Technik der Kieferhöhlenendoskopie über die Fossa canina Der Eingriff erfolgt am liegenden oder halbliegenden Patienten in Lokalanästhesie. Der Zeigefinger wird auf den Nervenaustrittpunkt des N. infraorbitalis gelegt. Mit dem Daumen der gleichen Hand wird die Oberlippe angehoben. Jetzt erfolgt eine Infiltration des N. infraorbitalis z. B. mit Articain oder Xylocitin (Lidocain) 2% mit Adrenalin (0,001%). Der Zeigefinger auf der Wange kontrolliert die richtige Positionierung des Infiltrats. Danach wird die Schleimhaut der Fossa canina mit einer geringen Menge des Lokalanästhetikums unterspritzt. Abwarten für einige Minuten. Anheben der Oberlippe mit zwei kleinen Langenbeck-Haken durch den Assistenten bzw. die Helferin. Aufsuchen der drei wichtigsten Landmarken: Der Dens caninus begrenzt die Fossa canina medial. Kranial muß die Position des N. infraorbitalis berücksichtigt werden. Kaudal ist der Alveolarkamm mit den Zahnwurzeln bzw. die Region für den Sinuslift zu schonen. Setzen der medialen Trepanation der fazialen Wand der Kieferhöhle mit dem 3-mm-Trokar mit Hülse durch Drehbewegungen des Instruments im kranialen Anteil der fazialen Wand ca. 4 mm unterhalb des Niveaus des N. infraorbitalis. Ein Drücken mit dem Trokar ist zu vermeiden und unnötig. Nach der Perforation wird der Trokar entfernt und die Hülse ca. 5 mm in das Cavum maxillae vorgeschoben. Endoskopie der Kieferhöhle mit der 0 -Optik. Nacheinander werden die einzelnen Abschnitte der Kieferhöhle endoskopiert. Cave: Die Beurteilung des Ostiums der Kieferhöhle ist unverzichtbar. Ist das Ostium offen, stellt der endoskopische Eingriff die definitive Therapie dar. Ist das Ostium verlegt, so ist eine weitere bildgebende Diagnostik durch DVT oder CT indiziert, um die Indikation zu einer Operation des Siebbeins mit Erweiterung des Infundibulum ethmoidale zu bestimmen. Der Trokar kann über der Perforationsstelle etwas gedreht werden, so dass mit der 0 -Optik bereits eine orientierende Übersicht über fast alle Regionen der Kieferhöhle möglich ist. Bei tiefen Recessus oder ausgedehnter Pneumatisation können optisch schlecht einsehbare Winkel mit der 30 - bzw. 45 -Optik endoskopiert werden. Wird die Endoskopie z. B. zur endoskopischen Kontrolle der Position eines Augmentats und der Schneider`schen Membran ausgeführt, ist eine Perforation ausreichend. Für die Sanierung der Kieferhöhle im Vorfeld eines Sinuslifts kann eine zweite Trepanation erfolgen, um eine bimanuelle Operation zu ermöglichen. Einbringen der zweiten Trepanation als Arbeitskanal mit dem zweiten 3-mm-Trokar mit Hülse ca. 1 cm lateral zur ersten Perforation. Über die zweite Perforation kann entweder über oder ohne den Trokar präpariert werden. Zysten können unter Sicht mit einem angespitzten Saugröhrchen harpuniert, abgesaugt und danach mit greifenden oder schneidenden Instrumenten entfernt werden. Am Ende der Endoskopie werden die beiden Perforationen mit einer Vicryl-Naht 3 x 0 oder 4 x 0 verschlossen. 5

6 4. Praktisches Beispiel Die Bildserien der Abb.3a h zeigen das Vorgehen bei einem endoskopisch kontrollierten Sinuslift mit simultaner Versorgung mit einem Implantat 26 Abb. 3a OPTG vor der geplanten Implantation Abb. 3 c Ausschnitt in der axialen Schnittebene durch die Kieferhöhle links im DVT Abb. 3b Ausschnitt in der sagittalen Schnittebene durch die Kieferhöhle links im DVT Abb. 3d Eröffnung der Kieferhöhle und Absaugung der Zyste Abb. 3e Implantat regio 24 und Insertion Implantat 26 mit Sinuslift Abb. 3f Implantate in endgültiger Position Abb. 3g Endoskopische Aufnahme der Augmentationsregion Abb. 3h Kontrollaufnahme, OPTG 6

7 5. Instrumente Basisset für die Endoskopie der Kieferhöhle über die Fossa canina 7207 AA HOPKINS Geradeausblick-Optik 0, Ø 2,7 mm, Länge 11 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: grün 7207 BA HOPKINS Vorausblick-Optik 30, Ø 2,7 mm, Länge 11 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: rot 2x B Sinuskopie-Trokar, Ende schräg, außen Ø 3,3 mm, Länge der Trokarhülse 7,5 cm, zur Verwendung mit HOPKINS Optiken von Ø 2,7 mm Knochenstanze n. KERRISON, zerlegbar, feststehend, 90 nach oben aufeinander schneidend, Größe 0,5 mm, Nutzlänge 17 cm U Fasszange, ein Maulteil beweglich, Ø 2,1 mm, Nutzlänge 10 cm, zur Verwendung mit Trokar X Biopsie- und Fasszange n. STAMMBERGER, gerade, mit zentralem Absaugkanal im Zangenschaft, mit Reinigungsmandrin E, Größe 1, mit Reinigungsanschluss, Nutzlänge 10 cm 7

8 Saugrohr n. FRAZIER, mit Mandrin und Unterbrecherloch, mit Abstandsmarkierungen bei 5 9 cm, 7 Charr., Nutzlänge 10 cm Wundhaken n. KOCHER-LANGENBECK, Größe 25 x 6 mm, Länge 21,5 cm Wundhaken n. KOCHER-LANGENBECK, Größe 35 x 8 mm, Länge 21,5 cm Weiteres Zubehör für die interventionelle Sinuskopie 7229 BA HOPKINS Großbild-Vorausblick-Optik 30, Ø 2,7 mm, Länge 18 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: rot A Sinuskopie-Trokar, Ende schnabelförmig, außen Ø 5 mm, Länge der Trokarhülse 8,5 cm, zur Verwendung mit HOPKINS Optiken von Ø 4 mm Optische Biopsie- und Fasszange, flexibel, zur Verwendung mit HOPKINS Optik 7229 BA und Trokaren A/B 8

9 Bildgebene Systeme Kompaktes System mit LED-Lichtquelle TP100 DE TELE PACK X LED, endoskopische Videoeinheit für den Betrieb mit KARL STORZ TELECAM Ein-Chip-Kameraköpfen und Videoendoskopen, inklusive LED-Lichtquelle auf Xenon-Niveau, integriertem digitalen Bildprozessormodul, 15" LCD-Monitor mit LED-Backlight, USB/SD-Speichermodul, Farbsysteme PAL/NTSC, Betriebsspannung VAC, 50/60 Hz einschließlich: USB-Silikontastatur, mit Touchpad, deutscher Zeichensatz USB-Stick, 8 GB Zubehör TELECAM Ein-Chip-Kamerakopf, Farbsystem PAL, einlegbar, gassterilisierbar, mit integriertem Parfocal Zoom-Objektiv, f = mm (2x), 2 frei programmierbare Kamerakopftasten 495 NA Fiberglas-Lichtkabel, mit geradem Anschluss, Ø 3,5 mm, Länge 230 cm 9

10 KARL STORZ C-CAM und C-HUB Ökonomische Lösung für die Privatpraxis C-HUB Kamera-Kontrolleinheit, zum Betrieb mit C-CAM , Elektronik-Modul 8402 X oder kompatiblen CMOS-Videoendoskopen, Schnittstellen: USB 2.0, S-Video-Ausgang (NTSC), Netzanschlussbuchse C-CAM Kamerakopf, 8-Pin, Ein-Chip-CMOS-Kamerakopf, Auflösung 640 x 480, Brennweite f = 20 mm, kompatibel mit C- HUB und C-MAC 8402 ZX D4 Batterielichtquelle LED für Endoskope, mit Schnellschraubgewinde, Helligkeit > 110 lm / > 150 klx, Brenndauer > 120 min, Gewicht betriebsbereit ca. 150 g, zur Wischdesinfektion geeignet, mit 2 Foto- Batterien P 10

11 6. Literatur BEHRBOHM H (1995) Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen Die Kieferhöhlenendoskopie Endo-Press, Tuttlingen, 19 S. BEHRBOHM H, KASCHKE O, NAWKA T ( 1997): Endoskopische Diagnostik und Therapie in der HNO Gustav-Fischer, Stuttgart, Jena, Lübeck, Ulm, 184 S. BEHRBOHM H, SYDOW K, HÄRTIG W (1991) Experimentelle Untersuchungen zur Physiologie der Nasennebenhöhlen HNO 39: HOSEMANN W, SCOTT O, BENTZIEN S (2003): Evaluation of telecopes and forceps for endoscopic transnasal surgery of the maxillary sinus. American Journal of Rhinology: Vol 17, No. 5, Danksagung: Wir möchten uns bei Frau Evelyn Heuckendorf für die Möglichkeit der Präparationen an den anatomischen Präparaten im Institut für Anatomie der Charité bedanken. Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen. 11

12 KARL STORZ Endoskop Austria GmbH Landstraßer Hauptstraße 148/1/G Wien, Österreich Telefon: +43 (0) Telefax: +43 (0) KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Germany Postfach 230, Tuttlingen, Germany Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) ZMKG /2015/EW-D