NOAC s und NOPAI s. Manfred Gütl Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

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1 NOAC s und NOPAI s Manfred Gütl Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 2, A-8036 Graz,

2 NOAC s New Oral Anticoagulants DOAC s Direct Oral Anticoagulants NOPAI s New Oral Platelet Activation Inhibitors Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 2, A-8036 Graz,

3 Alte Antikoagulantien Heparine und Vitamin K-Antagonisten enges therapeutisches Fenster häufige Dosisanpassung individuelles Drug-Monitoring erforderlich

4 Neue Antikoagulantien Schaden, Kozek. ICM 2010; 36:1127 direkte Thrombin- und Faktor Xa-Inhibitoren breites therapeutisches Fenster Standarddosis kein individuelles Drug-Monitoring erforderlich

5 Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 2, A-8036 Graz,

6 NOAC s Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 2, A-8036 Graz,

7 NOAC s Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 2, A-8036 Graz,

8 Neue Antikoagulantien NOAC s (DOAC s) NOPAI s Anti IIa Dabigatran (Pradaxa ) Argatroban,Bivalirudin i.v. Anti Xa Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) Edoxaban (Lixiana ) Otamixaban i.v. P2Y12-Inhibitoren Clopidogrel (Plavix ) Prasugrel (Efient ) Ticagrelor(Brilique ) Cangrelor i.v.

9

10 Thrombozyten Physiologie und Pharmakologie Nature Reviews 2, 2003, 1-15

11 Prasugrel (Efient ) irreversibler P2Y12-Inhibitor im Vergleich zu Clopidogrel: 10x anti-plättchen Aktivität schnellere Metabolisierung (rascherer Onset) weniger interindividuelle Variabilität (definierter Response) mehr Blutungsereignisse kein Antidot

12 G2003

13 Ticagrelor (Brilique ) direkter P2Y12-Inhibitor ohne Biotransformation Wirkung in 30 Minuten reversibler Plättcheninhibitor für 2-3 Tage 2 x täglich kein Antidot

14 Cangrelor intravenöser P2Y12-Inhibitor Wirkung innerhalb von Minuten Halbwertszeit: Minuten kein Antidot mögliche Nutzung: Bridging von Patienten mit DES

15 Dabigatran etexilat Pradaxa, Boehringer Ingelheim reversibler, monovalenter direkter Thrombininhibitor (DTI) Prodrug metabolisiert durch Plasmaesterasen t-max: 2 h, Halbwertszeit: h spezifisches Monitoring nicht definiert (aptt) kein Antidot

16 Dabigatran etexilat Pradaxa, Boehringer Ingelheim Thromboseprophylaxe nach elektivem Hüft- und Kniegelenkersatz 75 mg und 110 mg Hartkapseln 110 mg 1-4 h postop (> 75 Jahre: 75 mg) weiter 220 mg 1x täglich über 10 Tage (> 75 Jahre: 150 mg) bei nicht gesicherter Hämostase, Beginn aufschieben keine Gewichts-adaptierte Dosierung, kein Drug-Monitoring Umstellung auf LMWH: 24 h nach letzter Einnahme Umstellung von LMWH: keine Daten, aber nicht vor Fälligkeit

17 Medikamenteninteraktionen: Dabigatranetexilat Resporptionsverstärkung durch P-Glykoproteininhibitoren: Chinidin, Amiodaron, Verapamil, Clarithromycin Resorptionsverringerung durch P-Glykoproteininduktoren: Johanniskraut, Rifampicin Protonenpumpenhemmer: keine relevante Interaktion

18 Anästhesiologische Überlegung: Ko-Morbidität und Dabigatran Kontrainidikationen CreaClear < 30 ml/min, Allergie, Blutung, Lebererkrankung mit Auswirkung auf das Überleben, spontane oder pharmakologisch bedingte Einschränkung der Hämostase (Ausnahme: NSAR) nicht empfohlen: Transaminase > 2 x Norm, < 18 J., SS, Hüftfraktur Warnhinweis ± Dosisreduktion (150 mg/d): Niereninsuffizienz (CreaClear ml/min), Amiodaron, Thrombopathien und penie, Ulcus

19 Rivaroxaban Xarelto, Bayer HealthCare AG di-xa direkter Faktor Xa-Inhibitor (gelöst & gebunden in Prothrombinase Komplex) Zulassung: Prävention von VTE elektive H- & K-TEP,VHF t-max: 2-6 h, Halbwertszeit: 9-13 h renale (und hepatische) Elimination kein Antidot Filmtabletten 10 mg 1 st Dosis 6-10 h postoperativ, per os über 2-5 Wochen

20 Anästhesiologische Überlegung: Ko-Morbidität und Rivaroxaban di-xa Kontraindikation: CreaClearance < 15 ml/min, Allergie, Blutung, Lebererkrankung, SS, nach Hüftfraktur, < 18 Vorsicht: Leber- und Nierenerkrankung, Ulcus, Retinopathie, St. p. intrakranielle Blutung, Hypertonie, Koagulopathie Wirkungsverstärkung: Antimykotika, antivirale Substanzen Wirkungsverminderung: Antiepileptika

21 Ko-Morbidität und Rivaroxaban di-xa Kontraindikation: CreaClearance < 15 ml/min, Allergie, Blutung, Lebererkrankung, SS, nach Hüftfraktur, < 18 Vorsicht: Leber- und Nierenerkrankung, Ulcus, Retinopathie, St. p. intrakranielle Blutung, Hypertonie, Koagulopathie

22 Medikamenteninteraktionen: Rivaroxaban Wirkungsverstärkung durch: Antimykotika, antivirale Substanzen, Gerinnungshemmer Wirkungsverringerung durch: Antiepileptika, Johanniskraut, Rifampicin

23 Apixaban Eliquis, Bristol Myer Squibb/Pfizer di-xa direkter reversibler Faktor Xa-Inhibitor t-max: 2-3 h, Halbwertszeit: h hepatische (und renale) Elimination kein Antidot 1 st Dosis h postoperativ, 2 x 2.5 mg per os

24 Erweiterung der Indikation 2012? Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation N Engl J Med 2011;365:981 Patients with stroke and systemic embolisation (%) 21% RRR schwere Blutungen um 31% reduziert Mortalität um 11% reduziert

25 Blutungen oder Thrombosen durch Drug-Drug-Interactions vermeide: NSAR plus Antikoagulantien beachte Blutungssymptome: SSRI plus Antikoagulantien vermeide: alte Antiepileptika plus alte & neue orale Antikoagulantien

26 Neue Antikoagulantien im Vergleich

27 Neue Antikoagulantien- Labor NOAC s (DOAC s) Anti IIa TZ, aptt, ECT, Haemoclot Anti Xa Anti Xa + spez. Eichkurve PTZ mittels Neoplastin NOPAI s P2Y12-Inhibitoren Aggregometrie LTA Gold Standard Impedanz (Multiplate ) PFA

28 Danke für die Aufmerksamkeit Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 2, A-8036 Graz,

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