Neue Antikoagulanzien

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1 1. Unabhängiger Fortbildungskongress der Ärztekammer Berlin, Berlin Workshop 2: Neue Antikoagulanzien Hans Wille Institut für Klinische Pharmakologie Klinikum Bremen Mitte ggmbh bremen.de 1

2 potentielle Interessenskonflikte Kooperationsverträge mit KV Bremen (institutionell) Kooperationsverträge mit gesetzlichen Krankenkassen (institutionell) Erstellung von Arzneimittelbewertungen für den AOK BV nach 73 Abs. 8 SGB V (institutionell) Beratungstätigkeit als externer Sachverständiger und Reviewer beim IQWiG für verschiedene Arzneimittel Bewertungen (institutionell) verschiedene Vorträge (AKdÄ, ÄK NS, ÄV Oldenburg, MDS Essen, HÄ Verband HB, ÄK Berlin) Redaktionsmitglied beim arznei telegramm Mitglied der AKdÄ 2

3 Zulassungen lt. Fachinformation Dabigatran (Pradaxa ) Prävention venöser Thromboembolien nach elektivem Hüft (28 35d) oder Kniegelenksersatz (10d) Prävention von Schlaganfällen und Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem VHF mit mindestens einem Risikofaktor Rivaroxaban (Xarelto ) Prävention venöser Thromboembolien nach elektivem Hüft (35d) oder Kniegelenksersatz (14d) Behandlung tiefer Venenthrombosen (DVT) und Prävention rezidivierender DVT und Lungenembolien nach DVT Prävention von Schlaganfällen und Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem VHF mit mindestens einem Risikofaktor Apixaban (Eliquis ) Prävention venöser Thromboembolien nach elektivem Hüft (35d) oder Kniegelenksersatz (14d) Prävention von Schlaganfällen und Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem VHF mit mindestens einem Risikofaktor 3

4 Zulassungsstudien der Mittel bei VHF RE LY NEJM 2009; 361: 1139 ROCKET AF NEJM 2011; 365: 883 ARISTOTLE NEJM 2011; 365: 883 4

5 Überblick zu den Studien RE LY ROCKET AF ARISTOTLE (Dabigatran) (Rivaroxaban) (Apixaban) Patienten Alter / Risiken 72a / 1 RF 73a / CHADS a / 1 RF Dosis /d vs. Warfarin INR x 110mg 2 x 150mg 1 x 20mg 2 x 5mg mediane Laufzeit 24 Monate 707 Tage 1,8 Jahre prim. Endpunkt Insult o. Embolie Insult o. Embolie Insult o. Embolie Testung Nichtunterlegenheit Überlegenheit Nichtunterlegenheit Überlegenheit Nichtunterlegenheit Überlegenheit Verblindung offen vs. Warfarin doppelblind doppelblind CHADS 2 Score 2,1 (in 32% 0 1) 3,5 (in 87% >2) 2,1 (in 34% 0 1) TTR* 65,5% 58% 66% * = Time in Therapeutic Range; Zeit der INR Werte im Bereich 2 3 5

6 primärer Endpunkt RE LY (Dabigatran) NEJM 2009; 361:

7 verhinderte / zusätzliche Ereignisse vs. Warfarin pro Pat. Jahre Dabigatran 2 x 110mg 2 x 150mg Rivaroxaban 1 x 20mg Apixaban 2 x 5mg Insult / Embolie* 6,0 3,3 Insult 5,7 3,2 hämorrh. Insult 2,6 2,8 1,8 2,3 ischäm. Insult 2,9 Herzinfarkt (1,8) (1,7) Todesfälle, gesamt 4,2 Blutung, gesamt (4,0) 77 major Blutung 7,0 (2,0) 9,6 intrakr. Blutung 5,3 4,4 2,0 4,7 GI Blutung 4,9 10 * = PEP; fett = signifikant (...) = nicht signifikant 7

8 NNT / NNH für die Ereignisse vs. Warfarin pro Jahr Dabigatran 2 x 110mg 2 x 150mg Rivaroxaban 1 x 20mg Apixaban 2 x 5mg Insult / Embolie* Insult hämorrh. Insult ischäm. Insult 345 Herzinfarkt (556) (588) Todesfälle, gesamt 238 Blutung, gesamt (250) 17 major Blutung 143 (500) 104 intrakr. Blutung GI Blutung * = PEP; fett = signifikant (...) = nicht signifikant 8

9 weitere Daten zu den NOAK im Überblick eine Komedikation mit ASS verdoppelt die Rate an schwerwiegenden Blutungen unter NOAK in gleichem Maße wie unter Warfarin Dabigatran erhöht die Infarktrate nach einer Metaanalyse signifikant um 30% nach Ende der Studienmedikation kam es im Rivaroxaban Arm klinisch zu einem Rebound an Insulten verwertbare Vergleiche mit einem Gerinnungsselbst Management liegen für die NOAK nicht vor die Ergebnisse für die NOAK waren von der Güte der INR Einstellung im Kontrollarm mit Warfarin abhängig beispielhaft bei Dabigatran... 9

10 Dabigatran: Insulte + Embolien nach Güte der INR Einstellung INR=2-3 in <57,1% INR=2-3 in 57,1-65,5% INR=2-3 in 65,5-72,6% INR=2-3 in >72,6% Lancet 2010; 376:

11 Einfluss der INR Einstellung auf die Ergebnisse in Zentren mit guter INR Einstellung profitieren die Patienten nicht von Dabigatran vs. Warfarin klinischer Nettoeffekt (= kombinierter Endpunkt aus Insult, Embolie, Infarkt, Lungenembolie, Tod oder schwere Blutung) fällt dann eher zugunsten von Warfarin aus als Faustregel falls INR Werten in >65% im therapeutischen Bereich Warfarin = Dabigatran falls INR Werten in >72% im therapeutischen Bereich Warfarin Dabigatran für Apixaban sind die Daten ähnlich für Rivaroxaban liegen keine verwertbaren TTR Angaben vor 11

12 Beispiel aus Schweden Registerdaten TTR im Mittel 76% (über alle, unausgewählte Zentren; Routinedaten) hohe inverse Korrelation zwischen TTR und Blutungskomplikationen inverse Korrelation zwischen TTR und thromboembolischen Ereignissen insgesamt niedrige Raten für Thromboembolien (1,6% pro Jahr) und Blutungen (2,6% pro Jahr)... vergleichbar denen in NOAK Studien Eur Heart J 2011; 32:

13 CHADS 2 und CHA 2 DS 2 VASc Score Instrumente zur Abschätzung des Schlaganfall Risikos bei VHF nach: JAMA 2001; 285: 2864 und Chest 2010; 137:

14 Insultrisiko pro Jahr nach Score Punkten c) a) b) c) a) c) a): JAMA 2001; 285: 2864 b): Chest 2010; 137: 263 c): Eur Heart J 2012; 33: & (schwedische Kohorte; Pat.) 14

15 Vergleich CHADS 2 mit CHA 2 DS 2 VASc Score schwedische Kohorte, nicht antikoagulierte Pat. mit VHF ischämische Insulte pro 100 Jahre CHADS 2 -Score 2 60% CHA 2 DS 2 -VASc-Score 2 87% Eur Heart J 2012; 33: und

16 Empfehlung der aktuellen ESC Leitlinie (2012) * außer Frauen < 65a mit lone AFib * Eur Heart J 2012: doi: /eurheartj/ehs253 16

17 Folge der aktualisierten ESC Empfehlung wäre eine deutliche Ausweitung der Indikation für orale Antikoagulanzien 1 95% aller Patienten mit nicht valvulärem VHF müssten eine orale Antikoagulation erhalten 85% der Patienten mit einem CHADS 2 Score von 0 1 müssten eine orale Antikoagulation erhalten 60% der Patienten mit einem CHADS 2 Score von 0 müssten eine orale Antikoagulation erhalten Ob diese Indikations Ausweitung unter Aspekten von Nutzen/Schaden im Praxisalltag vertretbar oder gar begründet ist, bleibt zu belegen! 1) nach Daten aus: Eur Heart J 2012: doi: /eurheartj/ehs253 17

18 ESC Empfehlungen präferieren NOAK beste Option Alternative Eur Heart J 2012: doi: /eurheartj/ehs253 18

19 CHA 2 DS 2 VASc Score und ESC Leitlinie die Einführung des neuen CHA 2 DS 2 VASc Score erfolgte in auffälliger zeitlicher Parallelität zur Zulassung der neuen oralen Antikoagulanzien für das VHF der Autor des CHA 2 DS 2 VASc Score ist gleichzeitig einer der leitenden Autoren des Updates der ESC Leitlinie 2012 der Autor des CHA 2 DS 2 VASc Score und alle Autoren des Updates der ESC Leitlinie haben intensive Verbindungen mit der Industrie unter: surveys/escguidelines/documents/doi_afib_% pdf persönliche Honorare etc u.a. von Boehringer, Bayer, BMS und Pfizer 19

20 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! 20

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