Geriatrie-Report. Serie Arzneimittelinteraktionen Teil 1: Grundlagen. Grippeschutzimpfung: für Senioren besonders wichtig. Knieoperationen im Alter

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1 ISSN Jahrgang Ausgabe Nr ,90 Geriatrie-Report Forschung und Praxis in der Altersmedizin Serie Arzneimittelinteraktionen Teil 1: Grundlagen Grippeschutzimpfung: für Senioren besonders wichtig Knieoperationen im Alter

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3 Neue Besen, Pandas, Parkinson, Patch und Powerkommunikation Medizin Editorial Guten Tag! Nanu! Ein neues Gesicht und eine kryptische Überschrift? Der neue Besen bin ich, der neue Chefredakteur des Geriatrie-Report. Das bewährte Konzept unserer Zeitschrift wegfegen möchte ich nicht. Moderate Veränderungen wird es dennoch geben. Die Übersichtlichkeit der Rubriken soll noch weiter optimiert werden. Teilen Sie mir Ihre Wünsche und Vorschläge gerne mit, ich mache die Zeitschrift für SIE! Als Serientäter finden Sie von mir in jeder Ausgabe eine Folge der neuen Serie Arzneimittelwechselwirkungen. Das Layout ist so konzipiert, dass die Beiträge abgeheftet und gesammelt werden können. Schon mal was vom PANDA-Test gehört? Den mit dem Elch kennen Sie ja, aber Panda? Frau Dr. Ilona Csoti klärt Sie ab Seite 45 auf. Soviel sei verraten: es geht um Parkinson. Dr. med. Hans-Joachim Florek, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) und Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie, hat sich das Ziel gesetzt, Gliedmaßen zu erhalten. Selbstverständlich meinen Sie? Nicht immer! Operationsverfahren in Form von lokalen Thrombendarteriektomien und Patchplastiken helfen, die Extremitäten zu erhalten. Jeder Fünfte hat im höheren Lebensalter eine arterielle Verschlusskrankheit. Ab Seite 15 erfahren Sie mehr von schonenden Gefäßoperationen. Der Patient als Kunde? Nur wer selber mal Patient in einer Klinik war wird es bestätigen können. Die Arzt-Patienten-Kommunikation ist häufig suboptimal. Das könnte ja auch ein ganz seltener Gendefekt sein, aber machen Sie sich keine Sorgen. Wir können auf der Ebene der Kommunikation Negierungen nicht verarbeiten. Machen wir einen Test: Denken Sie NICHT an gelbe Frösche mit grünen Punkten!. Woran denken Sie? Sollen Sie doch gar nicht. Um Kommunikation, Versorgungsqualität und Krankenhauswahl geht es im Beitrag Lernen vom Besten der Weg ist das Ziel. Professor Dr. med. Norbert Roeder, Ärztlicher Direktor Universitätsklinikum Münster, kommuniziert darüber ab Seite 27. Alte sind oft krank, aber ist Alt sein eine Krankheit? Jung sein heißt ja auch nicht automatisch, gesund zu sein. Dieser spannenden Frage geht im Ethikforum Professor Dr. med. Cornel Sieber, Direktor Lehrstuhl Innere Medizin V der Universität Erlangen-Nürnberg, Institut für Biomedizin des Alterns nach. Ich informiere Sie ab Seite 8 über Neue Trends und Studien zur Grippeschutzimpfung. Für Senioren ist die Prophylaxe besonders wichtig. Warum falsches medizinisches Wissen gut für die Impfsituation ist, erfahren Sie im Übersichtsbeitrag. Das Zitat mit den Besen stammt übrigens vom mittelhochdeutschen Dichter Bernhard Freidank ( ). Als Originalzitat klingt es noch lyrischer: Der niuwe beseme kert vil wol. Von ihm stammt auch dieses Zitat: Der Jungen Lob wird s mehren, wenn sie das Alter ehren; doch große Tugend ist s des Alten, der Jugend was zugute halten und das passt doch zum Geriatrie-Report, oder? Ich freue mich auf Ihre Wünsche, Meinungen und Vorschläge Matthias Bastigkeit Chefredakteur Geriatrie-Report

4 4 Inhalt Geriatrie-Report Ethikforum Der ältere Patient: Ist alt sein allein schon eine Krankheit? 5 Wie sich Alltagskompetenz älterer Menschen messen lässt 6 Das Gesundheitssystem als gesellschaftliche Aufgabe 6 Infektologie Grippeschutzimpfung: für Senioren besonders wichtig 8 Gefäßerkrankungen Thrombose-Neigung: Neue Behandlungsoptionen 12 Gefäßoperationen bei älteren Patienten 15 Restless Legs Syndrom 16 Schmerztherapie Gezielte Schmerztherapie mittels Ultraschall 21 Der Deutsche Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz 23 Orthopädie Knie-Operationen im Alter 24 Rheumatologie Bessere Akutversorgung vermindert Folgeschäden 26 Lernen vom Besten der Weg ist das Ziel 27 Osteoporose Osteoporose-Medikamente im Praxistest 28 SERIE Arzneimittelinteraktionen Teil 1: Grundlagen 33 Wundbehandlung Gestörte Wundheilung: Eine medizinische Herausforderung 37 Zentrales Nervensystem Demenzpatienten werden in Pflegeheimen falsch behandelt 39 Happy Birthday Aricept 42 Morbus Parkinson (MP) Neues aus Diagnostik und Therapie 45 Sinnesorgane Watte im Ohr nach Hypoxie 51 Schlafstörungen Veränderungen des Schlafverhaltens beim älteren Menschen 54 Urologie Injektion statt Operation 55 Diabetes nicht-klassische Folgeerkrankungen bei Diabetes 58 Fortbildung Schwerkranke Patienten am Lebensende betreuen 61 Geriatrie-Report Editorial 3 News 63 Vorschau/Impressum 66 Grippeschutzimpfung: für Senioren besonders wichtig Knieoperationen im Alter: Seite 8 Seite 24 Bestandteil des Bades der ewigen Jugend entdeckt Seite 49

5 Der ältere Patient: Ist alt sein allein schon eine Krankheit? Professor Dr. med. Cornel Sieber, Direktor Lehrstuhl Innere Medizin V der Universität Erlangen-Nürnberg, Institut für Biomedizin des Alterns Medizin Ethikforum Ab wann wird man ein geriatrischer Patient? Die WHO definiert Alter ab dem 65. Lebensjahr. Die Geriatrie beginnt demnach jenseits dieses Lebensalters. In unseren Breitengraden sind zum Glück viele Menschen aufgrund des bio-medizinischen Fortschritts in diesem Alter gesund oder leiden nicht an einer Multimorbidität, die wohl das Spezifikum der Geriatrie darstellt. Dieser demographische Wandel hat auch dazu geführt, dass sich die Priorisierung der Erkrankungen in den letzten Jahrzehnten verschoben hat. So sind es heute weniger Infekte und Unfälle, sondern vielmehr chronische Erkrankungen des Herzkreislaufgebietes, des Bewegungsapparates und Tumorleiden, die uns beschäftigen. Je nach Land spricht man deshalb zusätzlich ab dem 75. oder gar 80. Lebensjahr von den oldest old. Diese Menschen, so sie denn erkranken, sollten präferenziell vom Geriater medizinisch betreut werden. Alter ist nicht per se eine Krankheit. Man diskutiert deshalb heute gerne die Begriffe normal aging oder successful aging. Dennoch bestehen altersspezifische Morbiditätsrisiken. Nummer 1 sind nach wie vor die Herzkreislauferkrankungen, gefolgt von Tumorleiden. Insgesamt nimmt mit dem Alter nicht nur das Risiko einer, sondern das parallele Existieren mehrerer Erkrankungen zu (Multimorbidität). Damit verbunden Prof. Dr. med. Cornel Sieber ist auch die Multimedikation. Da es sich dabei auch meist um chronische Leiden handelt, können diese nicht geheilt, sondern deren Progression bestenfalls aufgehalten werden. Hauptprimat der Geriatrie ist es deshalb, Selbstständigkeit zu erhalten und damit eine möglichst hohe Lebensqualität zu sichern (Kompression der Morbidität). Funktionelle Beeinträchtigungen sind neben der Hochaltrigkeit, der Multimorbidität das dritte Hauptmerkmal der Altersmedizin. Gerne spricht man von den vier Geriatric giants oder den vier Is : Instabilität, Immobilität, Inkontinenz und intellektueller Abbau (vorab Demenz). Zusätzlich kommen neu hinzu: Isolation und iatrogene Schäden. Insofern wurde die Geriatrie vom Internisten Hazzard aus Seattle als the first supraspecialty of Internal Medicine genannt, als sie die Innere Medizin um zusätzliche Aspekte erweitert. Mehrheit der Patienten älter als 65 Jahre Altern wird in unseren Tagen zum ersten Mal zum Massenphänomen. Viele der heute unter Fünfzigjährigen Psychiater werden erleben, was heute schon in Brandenburg oder Mecklenburg-Vorpommern üblich ist: Die Mehrheit der Patienten ist älter als 65 Jahre. Ein Beitrag in der Fachzeitschrift Psychiatrische Praxis (Georg Thieme Verlag, Stuttgart. 2007) prophezeit, dass dies auch in anderen Regionen Deutschlands psychiatrischer Alltag werden wird. Spätestens zu diesem nicht mehr fernen Zeitpunkt wird sich die Argumentation über das Pro und Kontra einer separierten psychiatrischen Versorgung umkehren. Dann nämlich dürften Stimmen immer lauter werden, die Schutz- und Rückzugsräume für jüngere psychisch Kranke reklamieren, da man denen die gerontopsychiatrisch geprägte Umgebung integriert arbeitender Stationen nicht mehr zumuten könne. Die Zahl der psychisch kranken Älteren wird auch ohne Einbezug der Demenzkranken in den nächsten 30 Jahren um fast das Dreifache zunehmen. Zwar ist in psychiatrischen Kliniken und Abteilungen eine Abnahme des Anteils älterer Patienten zu verzeichnen, was wohl darauf zurückzuführen sein dürfte, dass viele alte psychisch Kranke direkt von der Häuslichkeit ohne kompetente Intervention eines Facharztes direkt ins Heim transferiert werden. Angesichts des Rückganges der Beitragszahler bei steigendem finanziellem Bedarf für zusätzliche medizinische Technologien nimmt der Kostendruck auf das Gesundheitssystem unzweifelbar zu. Um die Allokation vorhandener Ressourcen konkurrieren nicht nur Autobahnen mit Universitäten, sondern auch stationärer und ambulanter Bereich, und selbst auf der Ebene der Krankheiten findet ein Wettbewerb um knappe Ressourcen und öffentliche Gunst statt. Es gibt gute Gründe für die Annahme, dass zukünftig auch bei uns nicht mehr alle medizinisch angezeigten Maßnahmen für alle finanziert werden können, also eine Rationierung medizinischer Leistungen ins Auge gefasst wird. Da ist es tröstlich zu wissen, dass im Vierten Altenbericht der Bundesregierung unterstrichen wird, alle Lebensphasen seien ethisch gleichrangig, was eine Abwertung des Alters und der Hochaltrigkeit ausschließt. Demgegenüber stellte sich bei Telefoninterviews heraus, dass die deutsche Bevölkerung Rationierungen von Gesundheitskosten eher bei psychiatrischen als bei somatischen Erkrankungen akzeptiert, wobei die Alkoholkrankheit besonders wenig öffentliche Akzeptanz genießt. Bemerkenswert ist aber, dass die Alzheimerkrankheit bei der Frage, welche Krankheiten bei einer möglicherweise notwendig werdenden Rationierung ausgenommen werden sollten, als einzige psychiatrische Erkrankung besser abschneidet als Rheumatismus und Diabetes und nur wenig schlechter als AIDS. H. Gutzmann: Gerontopsychiatrie: vom Rand ins Zentrum. Psychiatrische Praxis 2007; 34 (3) : S Geriatrie-Report

6 Ethikforum Medizin Wie sich Alltagskompetenz älterer Menschen messen lässt Ärzte und Pflegekräfte müssen bei älteren Menschen stärker als bisher darauf achten, wie sie die Selbstständigkeit der Patienten im Alltag erhalten oder verbessern können. Dies fordert eine Geriatrie-Expertin in der Fachzeitschrift DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift (Georg Thieme Verlag, Stuttgart. 2007). In einem Fortbildungsartikel für Ärzte stellt sie das neue Konzept des Geriatrischen Assessments vor. Bei jüngeren Menschen komme es meist darauf an, eine akute Krankheit zu heilen, damit sie möglichst schnell wieder ihrer gewohnten Tätigkeit nachgehen können, schreibt Privatdozentin Dr. Annette Welz-Barth vom Klinikum St. Antonius in Wuppertal. Bei älteren Menschen sei dies oft nicht mehr möglich. Viele leiden unter mehreren chronischen Krankheiten, oft sind sie gebrechlich und die geistigen Fähigkeiten lassen nach. Die Ärzte müssen jetzt abwägen, welche Befunde unter vielen wichtig und welche Therapieentscheidungen unter mehreren möglichen richtig sind. Das Geriatrische Assessment könne ihnen helfen, das Wesentliche zu erkennen und einen sinnvollen Betreuungsplan auszuarbeiten, schreibt die Expertin. Das oberste Ziel bei diesen Patienten laut Dr. Welz- Barth bis zu 40 Prozent aller Senioren in Akutkrankenhäusern und 70 Prozent in Reha-Einrichtungen ist der Erhalt der Alltagsaktivität. Wie selbstständig die Senioren noch sind, zeigen laut Dr. Welz-Barth die Assessment-Instrumente, etwa der Barthel-Index. Er misst in zehn Kategorien, wie fit die Senioren im Alltag sind von Aufstehen, Waschen, Baden, Ankleiden, Gehen, Treppensteigen über das Essen bis zur Toilettenbenutzung und der Stuhl- und Urinkontrolle. Der Barthel-Index sollte regelmäßig von Pflegekräften erhoben und den anderen Mitgliedern des geriatrischen Kernteams (Ärzten und Sozialarbeitern) mitgeteilt werden, fordert Dr. Welz-Barth. Gemeinsam sollten sie an einer Verbesserung arbeiten. Auch für die Gedächtnisleistungen gebe es anerkannte Assessment-Instrumente, etwa den Mini-Mental-Status-Test. Die Mobilität der Patienten könne schnell mit dem Up-and-Go-Test beurteilt werden, und zur Früherkennung von Depressionen stehe eine Geriatric Depression Scale zur Verfügung. Alle Tests sollten zu Beginn der Behandlung durchgeführt und im Verlauf der Behandlung regelmäßig wiederholt werden, damit das Kernteam erkennen kann, ob die Behandlung dem Patienten auch nutzt. Mit dem Assessment sei es möglich, Risiken frühzeitig zu erkennen, den weiteren Verlauf richtig einzuschätzen und die vorhandenen Ressourcen der Patienten optimal zu nutzen. A. Welz-Barth, C. Hader: Geriatrisches Assessment DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift 2007; 132 (15): S Geriatrie-Report Das Gesundheitssystem als gesellschaftliche Aufgabe Prof. Dr. rer. nat. Peter Rösen, Stellvertretender Direktor des Leipniz-Instituts an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Leiter der Arbeitsgruppe Herz- und Gefäßstoffwechsel am Deutschen Diabetes-Zentrum, Düsseldorf Die derzeitige Medizin sieht sich in einem besonderen Maße differenten, widersprüchlichen Ansprüchen und Herausforderungen ausgesetzt: Der ökonomische Druck als Folge der raschen Entwicklung der medizinischen Techniken und Möglichkeiten sowie des Wandels in der Altersstruktur der Bevölkerung wird zwangsläufig dazu führen, dass medizinische Prof. Dr. rer. nat. Peter Rösen Entscheidungen zunehmend unter ökonomischen Gesichtspunkten getroffen werden müssen, die medizinischen Notwendigkeiten aber nur sekundär berücksichtigt werden. Oder wie es der Präsident der DDG, Prof. Dr. Kerner, formuliert hat: Unser Problem ist die Notwendigkeit der Rationierung von Leistungen bei begrenzten Ressourcen. Dem widerspricht die Erwartung des Patienten, dass der Arzt ihn bestmöglich berät und die daraus abgeleitete Therapie zu Lasten der Solidargemeinschaft verordnet werden kann. Da nach Schätzungen aus dem Jahr 2005 etwa 8 Millionen Bundesbürger am Diabetes bzw. seinen Folgen erkrankt sind und die Zahl der betroffenen Patienten jährlich um ca. 5% wächst, wird gerade am Beispiel der Diabetesbehandlung das ökonomische Problem deutlich (geschätzte Kosten für das Jahr Mrd ). Die Hochleistungsmedizin ermöglicht es immer mehr Menschen älter zu werden, allerdings mit der Konsequenz, dass die Zahl derer, die chronisch krank (Diabetes, Hochdruck, Dyslipidämien) werden und mit irgendeiner Form der Behinderung weiterleben, zunimmt. Gleichzeitig nehmen die gesellschaftlichen Ansprüche an die Medizin zu; es geht nicht mehr allein um Heilung und Minderung von Leid, sondern die wunscherfüllende Medizin drängt nach vorn; enhancement heißt ein Leitmotiv, um die Konstitution oder Funktionalität des Menschen über das Maß hinauszutreiben, das für gute Gesundheit notwendig ist (Parens 1998). Gleichzeitig wird die Unterscheidung zwischen Krankheit und Gesundheit schwierig; Begriffe wie Wellness, Lebensqualität, Normalität und Optimierung werden für Patientenansprüche und damit ärztliches Handeln von Bedeutung. Die Behandlung wird auf Grund der technischen Entwicklung anonymer und sprachloser. Das Verhältnis Patienten-Arzt unterliegt einer Wandlung; Patientenautonomie und nicht mehr die ärztliche Fürsorge werden als Ziel formuliert. Dem Health-Care Consumer steht der Arzt als Leistungserbringer gegenüber; Praxis und Krankenhaus werden zum Profit-Center. Das Ver-

7 trauensverhältnis wird abgelöst durch ein Vertragsverhältnis mit definierten Leistungen. Individuelle Therapieerfahrung des Arztes, Patientenpräferenzen und wissenschaftliche Evidenz müssen in einem individualisierten Therapieplan ihren Ausdruck finden. Andererseits ist gerade beim Diabetes eine massive Reduktion des Risikos durch einen gesundheitsfördernden Lebensstil möglich. Prävention und Gesundheitsförderung durch Änderung des Lebensstils erfordern einen komplexen Vertrauens-, Informations- und Diskursprozess ( Shared Decision Making, gestützte Autonomie, Geisler) Diese Herausforderungen haben uns veranlasst, auf dem diesjährigen Kongress der Deutschen Diabetes-Gesellschaft eine Diskussion anzustoßen, die über den fachspezifischen Rahmen des Diabetes und seiner Komplikationen hinausgeht und nach den ethischen Orientierungspunkten für ärztliches Handeln in dieser schwierigen Situation fragt. Wir sind der Meinung sind, dass eine Diskussion grundlegender Fragen als Grundlage für die zu treffenden Entscheidungen und die Steuerung der zukünftigen Entwicklung des Gesundheitssystems notwendig ist. Die Gesellschaft für Innere Medizin hat dieser Notwendigkeit versucht, Rechnung zu tragen, in dem sie auf ihrem diesjährigen Kongress ein Symposium zum Thema Hochleistungsmedizin mit Menschlichkeit Medizin für den ganzen Menschen veranstaltet hat. Gibt es ein verbindliches, akzeptiertes Menschenbild als Grundlage des ärztlichen Handelns? Wodurch ist es charakterisiert, was folgt daraus für das Arzt-Patienten Verhältnis, aber auch für die gesellschaftliche Organisation von Gesundheit. 42.Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) im Mai 2007, Congress Center Hamburg Ethikforum KDA: Pflegereform enthält erste Schritte in die richtige Richtung Anpassung der Einstufungskriterien und des Pflegebegriffes ist aber nach wie vor dringend notwendig Köln (KDA) Juni Das Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) begrüßt grundsätzlich die Reform der Pflegeversicherung, deren Eckpunkte am Dienstag von Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt vorgestellt worden sind, sieht aber an einigen Stellen noch Nachbesserungsbedarf. Wir stellen hier einen deutlich spürbaren Schritt in die richtige Richtung fest, gerade was die geplanten Verbesserungen bei Menschen mit Demenz angeht, sagte KDA-Vorstandsvorsitzender Dr. h.c. Jürgen Gohde. So sollen diese Menschen nach der Reform bis zu 2400 Euro für zusätzliche Betreuungsleistungen im Jahr erhalten. Bisher sah das sogenannte Pflegeleistungsergänzungsgesetz hier maximal 460 Euro vor. Die Leistungen sollen zukünftig auch diejenigen erhalten, die nach den Vorgaben des Pflegeversicherungsgesetzes als nicht pflegebedürftig gelten, also keiner Pflegestufe zugeordnet wurden. Das KDA, das 1974 mit einem Gutachten einen wesentlichen Anstoß zur Pflegeversicherung gegeben hat, hatte die vor allem an körperlichen Einschränkungen ausgerichteten Begutachtungskriterien immer wieder kritisiert und eine stärkere Berücksichtigung des erhöhten Betreuungsbedarfes bei Demenz gefordert. Auf den ersten Blick scheint die Reform mit der Zahlung der Maximalsumme von Euro auch an die sogenannten Pflegestufe 0 -Personen diesem nun nachgekommen zu sein. Doch eigentlich umschifft sie damit die von uns seit Jahren geforderte Anpassung der Einstufungskriterien und des Pflegebegriffs an die Bedürfnisse der Demenzkranken und berücksichtigt diese damit zu wenig, bemängelt Gohde. Auch KDA-Geschäftsführer Klaus Großjohann sieht noch Reformbedarf bei der Reform. Die aufgeführten 20 verschiedenen Maßnahmen enthalten an einigen Stellen nur Absichtserklärungen, die dringend der Konkretisierung bedürfen, kritisiert er. Hier hätte ich mir weniger Kann-Vorschriften als vielmehr verpflichtende Aussagen gewünscht. Positiv bewertet Großjohann die geplante integrierte wohnortnahe Versorgung mit Pflegestützpunkten, wo Pflegebedürftige und ihre Angehörigen Rat und Informationen, unter anderem von einem sogenannten Fallmanager, erhalten können. Diese Pflegestützpunkte, die unter Berücksichtigung vorhandener wohnortnaher Strukturen gebildet werden sollen, kommen den von uns seit langem propagierten Quartierskonzepten zur Versorgung alter Menschen entgegen, so dass wir diesen Ansatz sehr begrüßen. Ebenfalls begrüßt wird vom KDA die geplante erstmalige Steigerung des Beitragsatzes von derzeit 1,7 auf 1,95 Prozent des versicherungspflichtigen Einkommens sowie dessen Dynamisierung, da die zur Verfügung stehenden Mittel in den letzten zwölf Jahren gleich geblieben und aufgrund der Inflation somit faktisch zurückgegangen sind. Weitere Informationen: KDA-Fachbereich Öffentlichkeitsarbeit Ines Jonas und Harald Raabe Telefon: / /-39 und Geriatrie-Report

8 Infektologie Grippeschutzimpfung: für Senioren besonders wichtig Üblicherweise schadet unzureichendes medizinisches Wissen dem Erfolg einer Therapie oder mindert die Compliance. Bei der Grippeschutzimpfung ist dies anders. Viele Patienten denken fälschlicherweise, dass eine Schutzimpfung gegen Influenza auch gegen eine banale Erkältung schützt und führt sie so zum Arzt. Das ist gut so, denn besonders Senioren und Multimorbide gehören zur Risikogruppe, genau wie das Pflegepersonal in Kliniken und Heimen. Medizinisches Personal als Impfschluderer Influenza ist weltweit ein bedeutendes Gesundheitsproblem. Grippe-Erkrankungen kosten das Gesundheitswesen jedes Jahr geschätzte 2,5 Mrd. Euro. In der Saison 2005/06 ließ sich in Deutschland jeder Dritte gegen Grippe impfen. Damit erreicht Deutschland die vom Robert Koch- Institut angestrebte Impfrate von 33 Prozent der Gesamtbevölkerung in der interpandemischen Phase. Fast 60 Prozent der Geimpften sind Menschen ab 60 Jahren. Das ist gut, aber nicht gut genug. Die WHO strebt bei älteren Menschen bis 2010 eine Impfrate von 75 Prozent an. Der Hausarzt nimmt eine zentrale Rolle als Meinungsbildner bei den Senioren ein. Diese Gruppe führt 93 Prozent der Grippeimpfungen durch. Nach dem Motto der Schuster hat die schlechtesten Schuhe ist die Impfrate beim medizinischen Personal desaströs: Lediglich 26,5 Prozent sind gemäß STIKO-Empfehlung gegen Grippe geimpft! Also ran an die Nadel, Kollegen! Tarnen, täuschen, töten: Influenzaviren Influenzaviren sind wahre Verwandlungskünstler. Es gelingt ihnen immer wieder durch eine kontinuierliche Veränderung ihrer Oberflächenproteine, das Immunsystem auszutricksen. Um erfolgreich gegen die Influenza vorgehen zu können, arbeiten das globale Netzwerk der WHO und Nationale Referenzzentren (NRZ) eng zusammen. Im Vordergrund steht hierbei, die zirkulierenden Viren zu charakterisieren und neue Varianten sehr schnell zu identifizieren. Die Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut rät Personen mit Herzkreislaufkrankheiten oder chronischen Lungenerkrankungen sowie Menschen über 60 Jahren zur Grippeschutzimpfung. Auch medizinisches Personal in Krankenhäusern und in der Altenpflege soll geimpft werden, auch damit die von ihnen betreuten Personen nicht mit Influenza angesteckt werden. Bei der jährlichen Grippewelle sind nach einer neuen Schätzung des Robert Koch-Instituts im Durchschnitt bis zu influenzabedingte Todesfälle zu beklagen. Statistisch heißt das, dass jede Stunde in Deutschland fast zwei Menschen an Grippe sterben. Diese Zahl übersteigt die Zahl der Verkehrstoten um mehr als das Doppelte. Damit ist die Influenza, neben der Pneumokokken-Infektion, die häufigste durch Impfung vermeidbare Todesursache in Deutschland. Mit zunehmendem Alter nimmt die Sterblichkeit durch Influenza-assoziierte Komplikationen drastisch zu. 8 Hohe Impfrate, niedriger Titer Die Impfrate ist im Alter vergleichsweise höher. Studien belegen jedoch, dass die Schutzwirkung nur bei 50 bis 70 Prozent der Senioren erreicht wird. Bei den anderen ist das Immunsystem aufgrund des hohen Alters nicht mehr in der Lage, den notwendigen Immunschutz aufzubauen. Beim zumeist deutlich jüngeren Personal werden hingegen bei bis zu 90 Prozent ausreichende Antikörpertiter gegen die Grippeviren erreicht. Jüngere Menschen profitieren jedoch nicht von der Impfung, weil die Grippe bei ihnen meistens mild verläuft. Dennoch können sie mit ihrer Grippe die Bewohner anstecken. Dies ist bekannt, weshalb Geriatrie-Report Gewinnung von Tuberkulose-Präparaten und Heilserum im Behring-Werk zu Marburg (Nach der Natur gezeichnet von Fritz Gehrke)

9 allen Beschäftigten im Gesundheitswesen zur Impfung geraten wird. Grippeimpfung im Alter? Jetzt erst recht! Im Alter sinken die körpereigenen Immunabwehrkräfte. Viele Senioren ernähren sich nicht ausreichend. Kau- und Schluckbeschwerden, Appetitlosigkeit und mangelnde Versorgung können zu einer Fehlernährung führen, die das Immunsystem zusätzlich schwächt. Die körpereigene Abwehr kann nicht mehr so schnell auf Viren reagieren, die sich dann rasant vermehren. Erkältung und Grippe verhalten sich wie Tretroller zu Turbosportwagen. Die Influenza beginnt mit: plötzlichem hohen Fieber Frösteln Rasselgeräuschen beim Atmen Augentränen trockener Kehle Zähneklappern Unruhe und Schlafstörungen angeschwollener Nasenschleimhaut Rachenbeschwerden, insbesondere Schluckbeschwerden oder Heiserkeit Kopf-, Glieder-, Muskel- u. Kreuzschmerzen Husten ggf. Erbrechen Bauchschmerzen und Durchfall Eine Erkältung und eine Grippe kann man eigentlich gar nicht verwechseln. Die Grippe fällt über den Patienten her, lähmt ihn, macht ihn unfähig zu agieren. Die Symptome, insbesondere das Fieber sind galoppierend. ILI-Symptomatik (influenza-like illness) Ist eine Grippewelle am rollen reicht meist die Identifizierung der ILI-Symptomatik: plötzlicher Erkrankungsbeginn mit Fieber von mindestens 38,5 Grad Celsius, trockener Reizhusten sowie Muskel- und/oder Kopfschmerzen. Beschwerden Grippe Erkältung Atemnot und Brustschmerz häufig sehr selten Kopfschmerzen häufig stark selten stark Muskel-, Rücken- häufig stark mäßig und Gliederschmerzen Fieber meist hoch, meist mäßig, über 39 C unter 39 C Müdigkeit ausgeprägt mäßig und allg. Krankheitsgefühl Schnupfen selten häufig Halsschmerzen selten häufig Tabelle: Differentialdiagnose Grippe/Erkältung Durch die Grippeviren ist das Immunsystem so stark geschwächt, dass andere Krankheitserreger leicht in den Körper eindringen können. Eine Lungenentzündung oder eine Entzündung des Herzmuskels sind häufige Folgeerkrankungen. An einer Lungenentzündung sterben auch in Deutschland noch immer jedes Jahr mehrere Tausend Grippeinfizierte. Nach Angaben der STIKO treten rund 80 Prozent aller Todesfälle nach Influenzainfektionen bei älteren Menschen auf! Eine Studie zeigt, dass Influenza-Geimpfte ein um 50 Prozent verringertes Schlaganfallrisiko als Ungeimpfte haben (Stroke 36, 2005, 1501). Auch das Herzinfarktrisiko sinkt. Die Häufigkeit von Herzinfarkten ist bei Menschen ab 65 Jahren mit Grippe-Schutzimpfung um 20 Prozent geringer als in einer Vergleichsgruppe. (Arch. Intern Med.2001; 161: ) Impfempfehlung Die Experten der ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) empfehlen die Influenzaimpfung für folgende Personengruppen, die besonders durch eine Infektion gefährdet sind: Alle Personen über 60 Jahre, jährliche Impfung im Herbst mit einem Impfstoff mit aktueller von der WHO empfohlener Antigenkombination Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens - wie z. B. chronische Krankheiten der Atmungsorgane (inklusive Asthma und COPD), chronische Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten, Diabetes und andere Stoffwechselkrankheiten, Multiple Sklerose mit durch Infektionen getriggerten Schüben, Personen mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion, HIV-Infektion Bewohner von Alters- oder Pflegeheimen Alle Personen mit erhöhter Gefährdung, z.b.: medizinisches Personal Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr Personen, die als mögliche Infektionsquelle für von ihnen betreute ungeimpfte Risikopersonen fungieren können Personen mit erhöhter Gefährdung durch direkten Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln Medizin Eine Impfung mit dem aktuellen saisonalen humanen Influenza-Impfstoff bietet keinen direkten Schutz vor Infektionen durch den Erreger der aviären Influenza, sie kann jedoch Doppelinfektionen mit den aktuell zirkulierenden Influenzaviren verhindern Für Reisende aus den oben genannten Personengruppen, die nicht über einen aktuellen Impfschutz verfügen, ist die Impfung generell empfehlenswert, für andere Reisende ist eine Influenza-Impfung nach Risikoabwägung entsprechend Exposition und Impfstoffverfügbarkeit sinnvoll. Infektologie Geriatrie-Report

10 Infektologie Geriatrie-Report Heimpersonal: Motivation mindert Mortalität Die routinemäßige Impfung des Personals kann die Sterblichkeit von Pflegeheimbewohnern deutlich senken. Dies geht aus einer randomisierten kontrollierten Studie von Hayward et al hervor, die im britischen Ärzteblatt (BMJ 2006, doi: /bmj ) publiziert wurde. In der Hälfte der 44 Heime erhielt das Personal in der Saison 2003/4 eine Grippeschutzimpfung. Etwa die Hälfte der Vollzeitkräfte ließ sich impfen. In der Kontrollgruppe lag die Impfrate unter den Vollzeitkräften nur bei 5,9 Prozent Die Grippewelle fiel in jenem Jahr besonders heftig aus, was sich auch in den Pflegeheimen bemerkbar machte. In der Kontrollgruppe wurde in 247 Fällen ein Arzt zur Behandlung von Grippeerkrankungen gerufen. In den Heimen mit dem (zur Hälfte) geimpften Personal waren es nur 125 Konsultationen. Auch die Zahl der Krankenhauseinweisungen wegen Grippe war mit 23 gegenüber 4 Fällen in der Kontrollgruppe deutlich erhöht. Die Zahl der Grippetodesfälle stieg von 13 auf 19 an. Das war kein signifikanter Anstieg. Doch in der Gesamtzahl der Todesfälle, die wegen der notorisch ungenauen Angaben auf den Todesbescheinigungen der härtere Endpunkt ist, kam es zu einer deutlichen Reduktion: In den Heimen mit dem (zur Hälfte) geimpften Personal gab es 140 Todesfälle, in der Kontrollgruppe waren es dagegen 203 Todesfälle. Nach den Berechnungen Haywards verhinderte die Impfung des Personals auf 100 Bewohner fünf Todesfälle, zwei Hospitalisierungen, sieben Arztkonsultationen und neun influenzaähnliche Erkrankungen. Eine Reihe von umfangreichen Studien an denen insgesamt nahezu ältere und chronisch kranke Untersuchte beteiligt waren, hat gezeigt, dass die Influenzaimpfung eine drastische Reduktion von Folgeerkrankungen bewirkt: Reduktion von Pneumonien um 45 bis 58%, von Hospitalisationen um rund 50% Senkung der gesamten Mortalität um 45 bis 79% In mehreren Untersuchungen wurde nachgewiesen, dass auch das Kosten/Nutzen-Verhältnis der Grippeimpfung bei älteren und chronisch kranken Personen in der Regel vorteilhaft ausfällt. Impfung: Am Anfang war das Ei Die Wirksamkeit einer Impfung gegen Influenza wurde bereits 1943 mit einem Totimpfstoff demonstriert, sie bietet einen guten, aber sehr typspezifischen und nur kurzfristigen Schutz vor einer Infektion. Grippeimpfstoffe werden als trivalent bezeichnet. Sie enthalten zwei Influenza-A-Stämme und einen Influenza-B-Stamm. Die einzelnen Virusstämme werden separat in befruchteten Hühnereiern gezüchtet. Da sich die Oberflächenantigene der Influenzaviren ständig ändern, muss jedes Jahr neu geimpft werden. Die Zusammensetzung der Vakzine erfolgt jeweils nach den in den letzten Jahren meistens recht zuverlässigen WHO-Empfehlungen aufgrund der zu erwartenden Virustypen. Der Influenzaimpfstoff wird am besten zwischen Mitte Oktober und Mitte November intramuskulär oder tief subkutan injiziert. Auch eine spätere Impfung ist noch sinnvoll. Fakten zu Fluad Fluad ist der einzige maßgeschneiderte Grippe-Impfstoff für Senioren ab 65 Jahre. Er enthält den Wirkverstärker MF59. Das Adjuvans ist eine Squalen-Wasser-Emulsion und regt die Immunzellen an. Außerdem verbessert es die Antigenaufnahme und -präsentation. Dadurch werden mehr Antigene präsentiert als bei herkömmlichen Adsorbat-Impfstoffen, bei denen Teile der Antigenstrukturen durch die feste Bindung an das Adsorbens verdeckt werden. Das Öl Squalen ist als Zwischenprodukt im Steroidhormon-Synthesekreislauf eine Muttersubstanz des Cholesterins und damit Bestandteil des menschlichen Körpers. MF59 wird vom Körper komplett abgebaut. Der adjuvierte Grippe-Impfstoff führt bei Menschen ab 65 Jahren zum Aufbau signifikant höherer Antikörpertiter als herkömmliche, nicht adjuvierte Grippe-Impfstoffe. Höhere spezifische Antikörpertiter bedeuten verbesserten Schutz für die besonders durch Influenza gefährdeten Risikogruppen (Iob, A. et al., Epid. Infect. 2005, 133:4:687-93). Die innovative Vakzine zeigt eine höhere Immunogenität gegen veränderte Virusvarianten als ein herkömmlicher Grippe-Impfstoff und schützt daher auch besser bei einer Viren-Drift innerhalb der Grippesaison. Maßnahmen in Alten-/Pflegeheimen bei der Pflege grippekranker Senioren Hygienische Maßnahmen im Umgang mit erkrankten Bewohnern: Es ist stets ein Schutzkittel sowie ein Partikel abweisender Mund-Nasen-Schutz zu tragen. Es werden stets Handschuhe getragen, insbesondere bei Kontakt mit infektiösem Material. Nach jedem Kontakt wird eine Händedesinfektion durchgeführt. Das Bewohnerzimmer wird regelmäßig per Flächendesinfektion gesäubert. Reinigungskräfte werden über die Infektionsgefahr informiert und tragen ebenfalls entsprechende Schutzkleidung. Geschirr von Erkrankten wird in geschlossenen Behältern zur Spülmaschine transportiert. Wenn Erkrankte ihr Zimmer verlassen, sollten sie einen Mund- Nasen-Schutz tragen. Die Wäsche und Bettwäsche kann ohne weitere Sicherungsmaßnahmen gereinigt werden. Pflege erkrankter Bewohner: Bewohner sollten in den ersten Tagen strikte Bettruhe halten. es sollten regelmäßig alle notwendigen Prophylaxen durchgeführt werden, etwa Obstipations-, Pneumonie-, Thrombose-, Intertrigo-, Exsikkose- und Dekubitusprophylaxen. Es sollte auf die Farbe und Konsistenz des Sputums geachtet werden. Ein grünliches Sputum ist ein Indiz auf eine bakterielle Folgeerkrankung. Bei Bedarf werden fiebersenkende Mittel eingesetzt. Dazu zäh-

11 len Medikamente ebenso wie physikalische Maßnahmen. (Wadenwickel usw.) Es werden regelmäßig die Vitalwerte ermittelt (Puls und Blutdruck) sowie Angaben zum Allgemeinzustand (Hautfarbe, Atemfrequenz, Schwitzen) dokumentiert. Bei Diabetikern sollte engmaschiger der Blutzuckerspiegel kontrolliert werden. Die Harnausscheidung wird überprüft Die Körpertemperatur sollte mindestens vier mal täglich ermittelt werden Ggf. passen wir die Bekleidung des Bewohners an, etwa leichte Baumwollkleidung Die Wäsche wird regelmäßig gewechselt, da der Bewohner durch das Fieber verstärkt schwitzt. Ggf. braucht der Bewohner mehr Hilfe bei der Körperpflege als bislang. Der Bewohner wird regelmäßig besucht. Wenn der Bewohner zu erschöpft ist, kann die Körperpflege auf das notwendigste Maß reduziert werden, etwa Zahnund Mundpflege sowie Intimpflege. Sobald die Infektion abklingt, beginnen wir mit der Mobilisierung des Bewohners. Innovationen: Zulassungsdronen, eifreie Impfstoffe und Mist Seit Februar 2007 hat Focetria eine Zulassung erhalten. Der Impfstoff ist indiziert zur Impfung von Menschen im Fall einer Grippepandemie, beispielsweise ausgelöst durch das H5N1-Virus. Focetria wird so hergestellt, dass es im Pandemiefall den als pandemisch eingestuften Virenstamm sowie das von Novartis selbst entwickelte firmeneigene Adjuvans MF59 enthält. Durch dessen Einsatz kann mehr Impfstoff verfügbar sein, weil im Vergleich zu Impfstoffen ohne diesen Zusatz geringere Mengen viraler Antigene je Dosis benötigt werden. Sobald die WHO eine Grippepandemie ausruft, wird Novartis bei der EMEA einen überarbeiteten Antrag einreichen, der auf dem dann aktuellen zirkulierenden Virenstamm beruht. Der»Mock-Up«-Antrag für Focetria Anfang 2006 zur Zulassung in der EU beruhte auf klinischen Studien mit dem Adjuvans MF59 und verschiedenen Influenza- Virenstämmen mit Pandemie-Potenzial wie H5N1 und H9N2. Die Zulassungsbehörde EMEA hat kurioserweise ein Präparat zugelassen, das es noch gar nicht gibt (geben kann). Quasi eine Attrappe. Zwei präpandemische Vakzinen sind bereits zur Zulassung eingereicht. Novartis hat Aflunov und GSK hat Prepandemrix in der Pipeline. Auch GlaxoSmith- Kline Biologicals steht mit Daronrix in den Startlöchern. Trend ist, dass für einen Impfstoff sowohl die Zulassung für den präpandemischen als auch für den pandemischen Gebrauch angestrebt wird. Optaflu ist der erste Grippeimpfstoff, bei dessen Herstellung statt Hühnereiern eine firmeneigene Zelllinie von Novartis zur Produktion von Antigenkomponenten eingesetzt wird. Er hat seine Zulassung im Juni 2007 erhalten. Das Verfahren wurde in Marburg von Novartis Behring, dem deutschen Impfstoffstandort von Novartis Vaccines and Diagnostics, entwickelt. Der neue Novartis-Zellkultur-Grippeimpfstoff wurde für den Gebrauch von Impfungen gegen die jahreszeitlich auftretende Grippe zugelassen und trägt dazu bei, die steigende Nachfrage für saisonale Grippeimpfstoffe zu decken. Während Deutschland auf Totimpfstoffe gegen Influenza setzt, ist in den USA jüngst ein Lebendimpfstoff zugelassen worden. Die intranasale Vakzine wird in den USA als FluMist angeboten. Neu ist auch der Trend, körpereigene Substrate in die Impfstoffherstellung einzubeziehen. Aus körpereigenen Materialien wird ein individueller Heilimpfstoff hergestellt, der eine gezielte Stimulation und Stärkung des Immunsystems erwirkt. Damit wird die körperliche Widerstandsfähigkeit optimal eingestellt. Im Unterschied zur Grippeimpfung wirkt die Autovaccine generell gegen alle Viren und Bakterien. Leider wird die Autovaccinebehandlung durch die Gesetzliche Krankenkasse nicht bezahlt. Sie kostet etwa 60. Der Countdown läuft, bis zum optimalen Impftermin sind es nur noch einige Monate. Schludern Sie nicht, schlendern Sie hin! Anschrift des Verfassers: Matthias Bastigkeit Fachdozent für Pharmakologie Chefredakteur Geriatrie-Report Dorfstraße 83, Geschendorf Infektologie Geriatrie-Report

12 Gefäßerkrankungen Geriatrie-Report Neue Behandlungsoptionen sollen vor Thrombose-Neigung schützen Thrombosen können tödlich sein: Ihre Folgen sind in unseren Breiten die Todesursache Nummer 3. Umso wichtiger, Risikofaktoren zu erkennen und daraus Wege der Vorbeugung und Therapie abzuleiten. Bahnbrechende Entdeckungen dazu stammen vom niederländischen Koagulationsforscher Prof. Rogier Bertina, der beim Europäischen Hämatologenkongress in Wien dafür mit dem José-Carreras-EHA-Award ausgezeichnet wurde. Neue Behandlungsoptionen könnten viele Risikopatienten schützen. Der Lungeninfarkt, auch Lungenembolie genannt, ist nach Herz-Kreislauf- und Tumorerkrankungen in unseren Breiten die dritthäufigste Todesursache und die häufigste und schlimmste Folge einer Grunderkrankung namens Thrombophilie einer erhöhten Neigung zu Blutgerinnseln, nach deren Ursachen die Wissenschaft lange vergebens geforscht hat. Dass Mediziner heute sehr viel mehr darüber wissen, viele RisikopatientInnen vorab erkennen und neue, effiziente Behandlungsstrategien entwickeln können, ist untrennbar mit einem Namen verbunden: Prof. Rogier Bertina, Leiter des Labors für Gerinnungsbiochemie am medizinischen Universitätszentrum Leiden (NL). Am Kongress der Europäischen Vereinigung der Hämatologen (EHA), der Spezialisten für Blut- und Knochenmarkserkrankungen, der dieses Jahr im Wiener Messezentrum tagte, wurde dem Forscher der José-Carreras-EHA-Award 2007 für herausragende Leistungen auf dem Gebiet der Hämatologie verliehen. Im gesunden Körper, so Prof. Bertina, gibt es ein fein austariertes Fließgleichgewicht zwischen Faktoren, die das Blut im Bedarfsfall rasch zum Gerinnen bringen, um die Wunde zu verschließen und Blutverlust zu verhindern, und andererseits Faktoren, welche die Koagulation hemmen, solange dieser Bedarf nicht gegeben ist. Dieses Gleichgewicht kann in beide Richtungen gestört sein: So genannte Bluter leiden an einem Defizit von Gerinnungsfaktoren, bei der Thrombophilie hingegen überwiegen diese. Verbreitete familiäre Thromboseneigung Ein Teil der bevölkerungsweit diagnostizierten Thrombophilien ist eine schlichte Alterserscheinung, die durch bewegungsarmen Lebensstil zumindest mitverursacht wird. Eine Gerinnselneigung schon in jüngerem Alter jedoch häuft sich aber typischerweise in bestimmten Familien, was auf jene genetischen Ursachen hinweist: Ursprünglich haben wir nach einem einzigen Thrombophilie auslösenden Gen gesucht. Heute wissen wir, dass es sich um ein hochkomplexes Geschehen handelt, an dem sehr viele Faktoren einzeln oder in Kombination miteinander beteiligt sein können. Eine wichtige Rolle dabei spielt die von Prof. Bertina entdeckte so genannte Faktor V Leiden Mutation. Diese erbliche Veränderung des Blutgerinnungsfaktors V kommt sehr häufig vor bei drei bis sieben Prozent der Bevölkerung und führt dazu, dass die gerinnungsfördernden Kräfte im Blut die Oberhand gewinnen. Experten schätzen, dass rund 30 Prozent aller Thrombosen bei 20- bis 40-Jährigen auf die Faktor V Leiden Mutation zurückgehen. Eine ähnlich kleine Veränderung in einem anderen Gen bewirkt, dass im Körper zuviel Prothrombin erzeugt wird ein Vorläuferstoff des Enzyms Thrombin, das im Fall einer Verletzung die Umwandlung von Profibrin in das körpereigene Klebemittel Fibrin unterstützt und so ebenfalls zu einer Vorherrschaft der gerinnungsfördernden Substanzen führt. Auch diese Mutation kommt häufig bei rund 2 Prozent der Bevölkerung vor und steigert das Thromboserisiko um das drei- bis vierfache und noch um ein Vielfaches mehr, wenn zugleich die Faktor V Leiden Mutation vorliegt. 12 Neue Behandlungsoptionen für Risikopatienten Diese Erkenntnisse und noch einige mehr ermöglichen uns, Risikopatienten im Vorhinein zu erkennen und mit blutgerinnungshemmenden Medikamenten vorbeugend zu behandeln, erläutert Prof. Bertina. Gegen die meisten Gen-Defekte sind keine anderen Kräuter gewachsen als diese Art von Prophylaxe sowie der Verzicht der Betroffenen auf zusätzliche Risikofaktoren wie das Rauchen oder die Pille. Die neueste Entdeckung des José- Carreras-Preisträgers eröffnet jedoch auch neue Behandlungspfade. Prof. Bertina: Ein wichtiges körpereigenes Antikoagulans heißt Antithrombin 1 und entsteht durch die Bindung der Stoffe Fibrin und Thrombin aneinander. Nun haben wir herausgefunden, dass eine kleine Veränderung im Fibrinogen Gamma Gen, einem der drei Gene, welche die Grundstoffe für Fibrin erzeugen, diese Bindung behindert. Dadurch fehlt es dem Körper an Antithrombin 1. Eine Genvariante, die bei rund fünf Prozent der Bevölkerung für ein erhöhtes Thromboserisiko verantwortlich ist. Da dies nun bekannt ist, könnte durch medikamentöse Gaben dieses Stoffes Risikopatienten geholfen werden. Im Leidener Labor laufen schon die nächsten Such-Reihen. Aktuell wird die DNA von Geschwisterpaaren gescannt, die jeweils bereits vor dem 45. Lebensjahr an Venenthrombosen litten. Prof. Rogier Bertina: Wenn dies auf beide Geschwister zutrifft, ist eine genetische Verursachung sehr wahrscheinlich. Indem wir insgesamt 400 Marker untersuchen, hoffen wir, schon bald weitere, für Thromboseneigung relevante Genvariationen erkennen und geeignete Behandlungswege entwickeln zu können. Quelle: EHA Jahreskongress, Wien 2007

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14 Gefäßerkrankungen Geriatrie-Report Expertenkonferenz Nitrate Goldstandard bei Angina pectoris Nitrolingual protect mit innovativer Brausegalenik bei Herz-Patienten Patienten mit Koronarer Herzkrankheit (KHK) oder Herzinsuffizienz sollten, um die Ischämie zu reduzieren und die Symptome zu lindern, mit Nitraten behandelt werden, so die Empfehlung der Nationalen Versorgungsleitlinie chronische KHK. Daher fand in diesem Zusammenhang unlängst eine vom renommierten H. G. Creutzfeldt-Institut zu Kiel initiierte Expertenkonferenz zur Behandlung und Anfallskupierung der KHK statt. Unter der Moderation von Prof. Dr. med. Günter Linß, Berlin, diskutierten renommierte Experten aus Wissenschaft, Klinik und Praxis die Therapie mit der neuen Nitrolingual protect 40 mg ISMN Brausetablette und formulierten ihren Konsens in Form eines Thesenpapiers. Langwirkende Nitrate wie Isosorbitdinitrat (ISDN) und Isosorbit-5-Mononitrat (ISMN) werden zur Prophylaxe in der Langzeitbehandlung der Angina pectoris bei Patienten mit KHK oder Herzinsuffizienz eingesetzt. Die antiischämische Wirksamkeit der Nitrate bei KHK ist wissenschaftlich belegt und ihr Einsatz unverzichtbar, bestätigt auch die Leitlinie der Europäischen kardiologischen Gesellschaft. Al- Prof. Dr. med. Günter Linß lerdings kann die Langzeitbehandlung mit Nitraten zur Tachyphylaxie führen. Als wirksame Gegenmaßnahme gilt die Einhaltung einer Nitrat-freien Pause von etwa zehn Stunden, stellten die Experten einleitend fest. 14 Nitrate verbessern die Sauerstoffbilanz des Herzens Aus Nitraten wie Isosorbit-5-Mononitrat wird in der Gefäßmuskulatur Stickstoffmonoxid (NO) gebildet. Sie verbessern damit über eine NO-vermittelte Vasodilatation von Koronararterien das Sauerstoffangebot des Herzens und senken gleichzeitig über eine Verminderung der Vor- und Nachlast den myokardialen Sauerstoffverbrauch. Durch diesen effektiven Wirkmechanismus erhöhen Nitrate die Ischämieund schmerzfreie Belastbarkeit und reduzieren die Anzahl der Angina pectoris-episoden, betonten die Experten. Auf Grund der schnellen und zuverlässigen Wirkung sollten, so eine entscheidende Forderung der Expertenrunde, alle Patienten mit Angina pectoris ein sublinguales Glyceroltrinitrat zur Anfallskupierung verordnet bekommen und in der korrekten Anwendung geschult werden. Diese Kernaussage ist konform mit den ACC/AHA Guidelines zum Management von Patienten mit stabiler chronischer Angina pectoris. Goldstandard: Sublingual applizierte Nitrate zur Anfallskupierung Zur Anfallskupierung der Angina pectoris ist Glyceroltrinitrat (GTN) als Zerbeißkapsel und sublingual appliziertes Spray Mittel der ersten Wahl, erklärten die Meinungsbildner. Durch die Kombination mit einem anderen Antianginosum, z. B. Betablocker, lässt sich die Wirksamkeit von Nitraten in aller Regel noch steigern. Ideal ist der frühzeitige Einsatz von Nitraten vor seelischen und körperlichen Belastungen. Denn Stress ist oft Ursache für eine überschießende sympatho-adrenerge Aktivierung, die in dieser Situation eine Ischämie verstärken und das Auftreten sekundärer Tachyarrythmien und den plötzlichen Herztod begünstigen kann. Innovative Brausegalenik vereinfacht Einnahmeschema und erhöht Compliance Eine neue Compliance-fördernde Form in der Langzeittherapie der Angina pectoris ist die innovative Brausegalenik als Nitrolingual protect. Diese Neuformulierung wird ein bis zweimal täglich in 100 ml Wasser gelöst eingenommen. Insbesondere bei geriatrischen Patienten ist diese zusätzliche Flüssigkeitszufuhr häufig sinnvoll. Ferner kann Nitrolingual protect problemlos mit anderen Medikamenten kombiniert werden und erleichtert durch die Flüssigkeitszufuhr deren Einnahme, so ein Statement der Experten. Durch den angenehmen Geschmack und das einfache Einnahmeschema der Nitrat-Brausetablette werden Patienten-Compliance und Therapiesicherheit entscheidend verbessert. Mit Nitrolingual protect, so das Resümee der Expertenrunde, der ersten und bisher einzigen Langzeit-Nitrat-Brausetablette, steht nun ein wirksames, verträgliches und anwender-freundliches KHK-Präparat mit innovativer Brausegalenik zur Verfügung. Insbesondere geriatrische Patienten profitieren von dem einfachen Einnahmeschema, der verbesserten Therapiesicherheit und der oft nützlichen zusätzlichen Flüssigkeitszufuhr.

15 Gefäßoperationen bei älteren Patienten: Oberstes Ziel ist, Gliedmaßen zu erhalten Die hohe Inzidenz arteriosklerotischer Verschlussprozesse in der peripheren Strombahn konnte durch die GetABI- Studie (German Epidemiological Trial on Ankle Brachial Index) 1 bestätigt werden. Hiernach sind ca. 18% der Älteren von einer arteriellen Verschlusskrankheit betroffen. In der Altersgruppe der über 80-Jährigen finden wir verstärkt die Gruppe der Langzeitdiabetiker. Die Kombination von arterieller Verschlusskrankheit und Langzeitdiabetes zeigt sehr fatale Folgen. Da periphere Gefäßverschlüsse häufig durch konservative Therapie-Maßnahmen sowie Gehtraining positiv beeinflusst werden können, muss die Operationsindikation im höheren Lebensalter sehr eng gestellt werden. Jedoch auch hier trifft der Faktor Lebensqualitätserhalt zu. Viele der Patienten sind sehr aktiv und wollen mobil sein. Es ist nicht unüblich, in dieser Altersgruppe Patienten auf dem Golf-Platz anzutreffen oder auch bei Wanderungen, selbst im Gebirge. So ist es nicht verwunderlich, dass die Operationsindikation auch teilweise bereits im Stadium II nach Fontaine, das heißt, bei einer Claudicatiodistanz von ca. 200 m gestellt werden muss, ohne dass hierbei die Extremität vital gefährdet wäre. Von eminenter Bedeutung sind aber Gefäßrekonstruktionen in dieser Altersgruppe im Stadium III Ruheschmerzen und Stadium IV periphere Nekrosen. Patienten, bei denen keine gefäßrekonstruktiven Maßnahmen durchgeführt werden oder aufgrund erheblicher Co-Morbiditäten trotz fortgeschrittener Entwicklung der Operationstechniken und Narkoseverfahren nicht durchgeführt werden können, müssen sich schlussendlich einer Amputation unterziehen. Und diese Amputationen sind in hohem Grade lebensverkürzend. Es zeigt sich, dass die 30-Tages-Mortalität nach Amputationen bei ca. 10% liegt und dass die akkumulierte Mortalität nach 1 Jahr bei Amputationen im Unterschenkelbereich mit ca. 30% anzusetzen ist und im Oberschenkelbereich 50% erreicht. Die 5-Jahres-Mortalität beträgt im Oberschenkelbereich über 70%. Die Gefäßrekonstruktionen, insbesondere Bypassverfahren im Oberschenkelbereich, zeigen in Abhängigkeit vom verwendeten Material autologe Vene oder Kunststoff Offenheitsraten im 1-Jahres-Verlauf von 90% und im Unterschenkelbereich von über 60%. Im 5-Jahres-Verlauf sind im Oberschenkelbereich noch 70% offen und im Unterschenkelbereich lediglich 30%. Betrachten wir die Lebenserwartung der älteren Patienten, ist es häufig so, dass die Patienten mit offenem Bypass versterben. Zusammenfassung Jeder Fünfte ist im höheren Lebensalter von einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit betroffen. Die Indikationskriterien für eine Gefäßoperation sind nicht so eng gefasst wie im Bereich der Carotis-Chirurgie. In frühen Stadien der peripheren Verschlusskrankheit ist es durchaus angebracht, ausreichend konservative Therapie-Maßnahmen

16 Gefäßerkrankungen Dr. med. Hans-Joachim Florek, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG), Klinik für Gefäßchirurgie in Anwendung zu bringen. So kann zum Beispiel mittels medikamentöser Therapie, Gefäßsportgruppen und ausreichendem Gehtraining eine deutliche Besserung der beschwerdefreien Gehstrecke erreicht werden. Erst wenn diese Maßnahmen ausgeschöpft sind, die Lebensqualität der Betroffenen erheblich eingeschränkt wird oder aber Ruheschmerzen und Nekrosen bestehen, ist die Indikation zur Gefäßrekonstruktion gegeben. Hierbei sollte man aber beachten, dass durch die vorhandenen Co-Morbiditäten die allgemeine Belastbarkeit für längerdauernde Gefäßrekonstruktionen eingeschränkt ist. Deshalb sollten vordergründig kürzere Operationsverfahren in Form von lokalen Thrombendarteriektomien und Patchplastiken zur Anwendung kommen. Erst wenn diese nicht möglich sind oder kein ausreichendes Ergebnis zeigen, muss zur Verhinderung der drohenden Amputation eine Gefäßrekonstruktion längeren Ausmaßes vorgenommen werden. Dem gegenüber steht die relativ hohe Letalität der primären Amputation im Unterschenkel- oder Oberschenkelbereich. Nach sorgfältigem Abwägen all dieser Faktoren muss die Entscheidung fallen: periphere Gefäßrekonstruktion oder primäre Amputation auch unter Beachtung der Lebenserwartung des Patienten Chirurgenkongress im Mai 2007, München 1 Diem C et al. Hohe 1-Jahres-Mortalität bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit. CARDIOVASC 2004;8:23-28 Ist das Restless Legs Syndrom überdiagnostiziert oder überbehandelt? Im vergangenen Jahr ließen einige Meinungsäußerungen in der Presse, geringer auch in Fachjournalen, aufhorchen, wonach beim Restless Legs Syndrom ein disease-mongering (mongering = Handel) betrieben werde. Damit wurde der Pharmaindustrie unterstellt, sie habe das RLS nur erfunden, um gesunde Leute krank zu machen und ihre Umsätze zu steigern. In diesem Zuge wurde auch unterstellt, dass das RLS zu häufig diagnostiziert und zu häufig behandelt werde. Entgegen diesen oft emotional gefärbten Meinungsäußerungen sprechen die Fakten eine andere Sprache: Bereits vor Jahren wurde von Experten geschätzt, dass bei einer Bevölkerungsprävalenz von um die 10 % etwa 3 % der Bevölkerung mit RLS medikamentös behandlungspflichtig sind. In einer großen Studie wurden über Patienten nach RLS-Beschwerden gefragt. in Frankreich durchgeführt. Hier wurden über Patienten nach den vier Minimalkriterien auf Symptome eines RLS geprüft. 59,9 % hatten nicht die Diagnose RLS erhalten, sondern andere Diagnosen, wie z.b. Venenleiden. Nur 3,4 % der Patienten mit RLS hatten auch eine wirksame medikamentöse Behandlung. Wenn RLS eine Zufallsdiagnose ist bei einem Patienten, muss die Frage geklärt werden, ob eine Behandlung überhaupt erforderlich ist. Dagegen ist bei jedem Patienten, der wegen RLSBeschwerden einen Arzt aufsucht, in der Regel auch eine Behandlungsindikation gegeben. Neben Eisensubstitution (bei Ferritin unter 50 ug/l) ist die dopaminerge Behandlung in erster Linie zu erwähnen: Levodopa und Dopaminagonisten, beides in sehr niedriger Dosis. Bei sporadischen RLS-Beschwerden ist eine fallweise Behandlung durchaus sinnvoll. Geriatrie-Report Gleichzeitig wurden die behandelnden Hausärzte danach gefragt, welche Diagnose sie bei den jeweiligen Patienten gegeben hatten. In dieser Studie zeigte sich, dass etwa 3,9 % der Bevölkerung zu den RLS-Sufferers gerechnet werden müssen, d.h. sie erfüllen alle vier Diagnosekriterien (Bewegungsdrang häufig verbunden mit Missempfindungen, Auftreten in körperlicher Ruhe im Sitzen oder Liegen, Besserung durch Bewegung zumindest solange die Bewegung anhält und Verschlechterung am Abend und in der Nacht), haben außerdem zumindest mäßig starke Beschwerden und diese zweimal pro Woche. Diese Gruppe wurde als RLS-Sufferers bezeichnet. Dennoch hatte nur ein Bruchteil dieser Patienten (8,9%) die Diagnose RLS erhalten (Hening W et al., Sleep Med 2004). Eine andere große Studie wurde kürzlich Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das RLS offenbar, neuesten Studien zufolge, trotz vielfach erfolgter Aufklärungsarbeit immer noch nicht richtig erkannt wird und unterdiagnostiziert ist und im Zuge davon auch immer noch zu viele Patienten unterbehandelt sind. Autoren: Birgit Högl, Viola Gschliesser, Elisabeth Brandauer, Birgit Frauscher, Werner Poewe anlässlich des ÖGSM/ASRA (Österreichische Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung/Austrian Sleep Research Association), Jahrestagung 2007

17 Mit Hilfsmittelnummer budgetfrei verordnungsfähig mediven ulcer kit bei Ulcus cruris venosum Über Menschen in Deutschland leiden unter einem venös bedingten offenen Bein. mediven ulcer kit steht für kontinuierliche Kompressionsversorgung und Therapietreue. Es besteht aus zwei kompressiven Komponenten: Der Strumpfverband mediven ulcer für die Dauerkompression mit einem Fesseldruck von 20 mmhg wird von Patienten sehr gut toleriert. Der Kompressions-Kniestrumpf mediven ulcer plus mit ebenfalls 20 mmhg Fesseldruck verstärkt tagsüber die Kompression und stellt in der Akutphase den medizinisch geforderten Kompressionsdruck von 40 mmhg sicher. Ein mediven ulcer kit enthält zwei Strumpfverbände mediven ulcer und einen medizinischen Kompressionsstrumpf mediven ulcer plus. Das fest mit dem Faden verbundene Silber im mediven ulcer wirkt auch bei antibiotikaresistenten Keimen antibakteriell und antimykotisch. Informationsmaterial gibt es bei medi, Jasmin Brunner, Medicusstraße 1, Bayreuth, Telefon , Fax , Bild: Gefäßerkrankungen Trinken, wenn der Appetit fehlt Mangelernährte Senioren sollten besonders auf Flüssigkeitszufuhr achten Bonn, Wer auf Dauer zu wenig trinkt, schadet seiner Gesundheit. Doch mangelnde Gewohnheit, Schluckstörungen oder Angst vor nächtlichen Toilettengängen können für Senioren wichtige Trinkhemmnisse sein. Hinzu kommt, dass viele nur wenig essen und somit weniger Flüssigkeit durch die Nahrung aufnehmen. Je weniger jemand isst, desto mehr sollte getrunken werden. Denn: Bei geringer Nahrungsaufnahme, kleinen oder seltenen Mahlzeiten fehlt das in der Nahrung enthaltene Wasser. Dies gilt vor allem bei Untergewicht, Appetitlosigkeit und geringer Aufnahme von Lebensmitteln, die deutlich zur Flüssigkeitsversorgung beitragen, wie Obst und Gemüse. Hinzu kommt: Wer nicht ausreichend isst, bildet weniger Oxidationswasser. Dieses im Stoffwechsel entstehende Wasser liefert dem Körper normalerweise rund 15 Prozent der benötigten Gesamtwasserzufuhr. Untergewichtige Senioren sollten daher nicht nur bei hohen Temperaturen oder körperlicher Anstrengung darauf achten, reichlich zu trinken, empfiehlt Erhard Hackler, geschäftsführender Vorstand der Deutschen Seniorenliga. Vorlieben berücksichtigen Der Richtwert für die tägliche Wasseraufnahme liegt laut der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) für gesunde Erwachsene bei zwei bis drei Litern. Etwa ein Drittel dieser Menge wird üblicherweise durch das Wasser in fester Nahrung aufgenommen, die restlichen zwei Drittel 1,5 bis 2 Liter pro Tag müssen durch Getränke ergänzt werden. Alle Getränke können zur erforderlichen Menge beitragen, am besten Mineralwasser, Kräuter- und Früchtetees. In Maßen genossen sind auch schwarzer Tee, Kaffee oder leicht alkoholische Getränke wie Bier erlaubt. Damit das Trinken keine leidige Pflicht wird, sollte für Abwechslung und guten Geschmack der Getränke gesorgt werden. Kalorienreiche Getränke wie Milch, Kakao, Fruchtsaft oder Malzbier sind gute und wohlschmeckende Möglichkeiten, die Flüssigkeits- und gleichzeitig die Energiezufuhr zu erhöhen. Bei drohendem Gewichtsverlust oder bei mangelernährten Senioren sind hochkalorische Trinknahrungen sinnvoll, da sie den Körper nicht nur mit Wasser, sondern mit allen wichtigen Nährstoffen versorgen. Weitere Ernährungsempfehlungen für Senioren bietet die DSL mit der Broschüre Mangelernährung erkennen und vermeiden. Sie gibt Tipps, was Angehörige, Betreuende und Pflegekräfte in punkto Essen und Trinken bei Senioren beachten müssen. Die Broschüre ist kostenlos und kann postalisch angefordert werden bei der Deutschen Seniorenliga e.v., Heilsbachstraße 32, Bonn oder im Internet unter abgerufen werden. Geriatrie-Report

18 Gefäßerkrankungen Phase-III-Studie zeigt höhere Wirksamkeit von Rivaroxaban als derzeitige Standardtherapie Zur Vorbeugung von Venenthromboembolien bei Knieersatzoperationen: Phase-III-Studie zeigt höhere Wirksamkeit von Rivaroxaban als derzeitige Standardtherapie. Im Vergleich zu Enoxaparin signifikant geringeres Risiko von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien bei Rivaroxaban. Rivaroxaban hat in einer Phase-III-Studie eine höhere Wirksamkeit als der gegenwärtige Therapiestandard Enoxaparin zur Vorbeugung venöser Thromboembolien (VTE) bei Kniegelenkersatzoperationen gezeigt. Das belegen die Ergebnisse der Phase-III-Studie RECORD3 (REgulation of Coagulation in major Orthopaedic surgery reducing the Risk of DVT and Pulmonary Embolism), die auf dem 21. Kongress der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) in Genf vorgestellt wurden. In dieser Studie hatten Patienten, die mit Rivaroxaban behandelt wurden, im Vergleich zu Enoxaparin eine 49-prozentige Risikoverringerung für das Auftreten von tiefen Venenthrombosen (DVT), Lungenembolien oder Tod jeglicher Ursache. Noch deutlicher (62 %) war die Verbesserung bezogen auf schwerwiegende VTEs. Die Rate schwerer Blutungen ist für Rivaroxaban ähnlich gering wie mit Enoxaparin (0,6 % bzw. 0,5 %). Rivaroxaban ist ein neuartiger, einmal täglich als Tablette einzunehmender, direkter Faktor-Xa-Hemmer. Er ist ein Wirkstoff zur Verhinderung und Behandlung von Blutgerinnseln (Antikoagulans), der aufgrund der oralen Einnahme bequem im Krankenhaus und zu Hause angewendet werden könnte. Rivaroxaban befindet sich in der fortgeschrittenen klinischen Prüfung zur Vorbeugung und Behandlung von Thrombosen in akuten und chronischen Situationen. Die Entwicklung erfolgt gemeinsam durch Bayer HealthCare und Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development (J&JPRD), L.L.C. Die RECORD3-Ergebnisse lassen vermuten, dass Rivaroxaban den Behandlungsbedarf von vielen Patienten nach orthopädischen Operationen besser erfüllt als die bestehenden Therapieoptionen, erklärte der leitende Prüfarzt der RECORD3-Studie, Michael R. Lassen, MD, vom Hoersholm-Krankenhaus in Dänemark. Es ist ein wichtiger Fortschritt, dass ein einmal täglich oral einzunehmendes Mittel mit einem vielversprechenden Sicherheitsprofil eine bessere Wirksamkeit zur Verhinderung von VTE gezeigt hat als der gegenwärtige Behandlungsstandard. Daneben ist bemerkenswert, dass Rivaroxaban auch beim Risiko schwerwiegender VTE, einem sekundären Endpunkt der Studie, eine statistisch signifikante Verbesserung gegenüber Enoxaparin zeigte. Nach den bis heute vorliegenden Ergebnissen hat Rivaroxaban das Potenzial, den gegenwärtigen Behandlungsstandard bei thromboembolischen Erkrankungen abzulösen und einen neuen Maßstab für ein ausgewogenes Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil in der Antikoagulation setzen zu können, sagte Dr. Kemal Malik, Mitglied des Bayer HealthCare Executive Committee und Vorstand der Bayer Schering Pharma AG, zuständig für die globale Entwicklung. Wir hoffen, dass wir das überzeugende Wirksamkeitsund Sicherheitsprofil von Rivaroxaban mit unserem laufenden Studienprogramm bestätigen und einen möglichen Einsatz auch ohne Routineüberwachung sowohl im Krankenhaus als auch zu Hause belegen können. Studienergebnisse im Einzelnen RECORD3 ist eine doppelblinde Phase-III-Studie, an der Patienten teilnahmen. Sie vergleicht die Sicherheit und Wirksamkeit von 10 mg einmal täglich oral eingenommenem Rivaroxaban (Beginn sechs bis acht Stunden nach der Operation) mit 40 mg einmal täglich subkutan injiziertem Enoxaparin (Beginn am Abend vor der Operation) bei Kniegelenkersatzoperationen. Die Behandlungen dauerten jeweils 10 bis 14 Tage. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt der Studie waren DVTs, diagnostiziert durch Venographie, nicht-tödliche Lungenembolien sowie Tod jeglicher Ursache. Der primäre Sicherheitsendpunkt waren schwere Blutungen. Die Ergebnisse zeigen, dass DVTs, nicht-tödliche Lungenembolien und Tod bei 9,6 % der Rivaroxaban-Patienten auftraten, im Vergleich zu 18,9 % bei Enoxaparin-Patienten. Auch bei schwerwiegenden VTEs (proximale DVT + Lungenembolien + VTE-spezifischer Tod) dem wichtigsten sekundären Wirksamkeitsendpunkt der Studie zeigte sich ein statistisch signifikanter Vorteil für Rivaroxaban. Schwerwiegende VTEs traten bei 1,0 % der Rivaroxaban-Gruppe und bei 2,6 % der Enoxaparin- Gruppe auf, was einer relativen Verringerung des Risikos um 62 % entspricht. Es wurde auch eine Reduzierung der symptomatischen VTE belegt, eines vorab spezifizierten, zusätzlichen sekundären Endpunkts der Studie. Eine symptomatische VTE trat bei 1,0 % der Patienten in der Rivaroxaban-Gruppe und bei 2,7 % der Patienten in der Enoxaparin-Gruppe auf, dies kommt einer relativen Verringerung des Risikos um 64 % gleich. Die Raten schwerer Blutungen lagen in der Rivaroxaban- und der Enoxaparin-Gruppe bei 0,6 % bzw. 0,5 %; die Rate jeglicher Blutungen bei 4,9 % bzw. 4,8 %. Zusätzliche Informationen zu den vorgestellten RECORD3 Studiendaten: Geriatrie-Report Ergebnisse weiterer Phase-III-Studien aus dem RECORD- Programm werden bis Ende dieses Jahres erwartet. Die Unternehmen planen, den Zulassungsantrag für die vorbeugende VTE-Therapie bei orthopädischen Operationen Ende 2007 in Europa und im Jahr 2008 in den USA einzureichen. Es ist vorgesehen, Rivaroxaban nach der Bestätigung durch die Behörden unter dem Handelsnamen Xarelto zu vermarkten.

19 Hoher medizinischer Bedarf bei VTE VTE ist eine thromboembolische Erkrankung, von der jährlich weltweit etwa 6,5 Millionen Menschen betroffen sind. Eine Thromboembolie wird durch die Verstopfung eines Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel verursacht. Sie ist weltweit eine der häufigsten Todesursachen und ein Problem für zahlreiche Patientengruppen. Hierunter fallen Patienten, die sich orthopädischen Operationen unterziehen müssen, aber auch solche mit Vorhofflimmern, hohem Schlaganfallrisiko und hohem Herzinfarktrisiko. Außerdem betrifft sie Krankenhauspatienten, die durch Leiden wie Krebs, bestimmte Formen der Herzinsuffizienz und akute Atemwegserkrankungen in ihren Bewegungsmöglichkeiten eingeschränkt sind. Über Rivaroxaban (Xarelto ) Dies ist das Ergebnis einer Studie der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg, die jetzt in der Zeitschrift Schmerz veröffentlicht worden ist. Ärzte, die diese Patienten behandeln, sollten sich bewusst sein, dass chronische Rückenschmerzen nur selten ein isoliertes gesundheitliches Problem sind, erklärt Professor Dr. Marcus Schiltenwolf, Leiter der Sektion Schmerztherapie der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg, der gemeinsam mit M. Buchner, E. Neubauer und A. Barié die Studie durchgeführt hat. Rückenschmerzen sind weit verbreitet: Rund 30 Millionen, also mindestens jeder dritte Bundesbürger, klagen einmal im Jahr über einen akuten Rückenschmerz. Vom akuten zum chronischen Leiden ist der Weg oft nicht weit. Der volkswirtschaftliche Ausfall liegt schätzungsweise bei 20 Milliarden Euro pro Jahr. Eingeschränkte Mobilität der Patienten kann andere Organe beeinträchtigen Bei der Studie wurden insgesamt 102 Männer und Frauen befragt und mit standardisierten Fragebögen getestet: 51 litten an chronischen Rückenschmerzen, bei den anderen Testpersonen handelt es sich um eine vergleichbare rückengesunde Gruppe. Die Teilnehmer waren im Durchschnitt 51 Jahre alt. Die Rückenschmerz-Patienten hatten ihr Leiden seit durchschnittlich fast sieben Jahren. In ihrer Gruppe traten zusätzliche Erkrankungen mehrfach häufiger auf als Medizin Vorliegende Ergebnisse von Phase-II-Studien deuten darauf hin, dass Rivaroxaban eine berechenbare Antikoagulation bewirkt und somit vermutlich keine Routineüberwachung der Gerinnungsfaktoren erfordert. Außerdem zeigt Rivaroxaban auch mit einer breiten Palette anderer Medikamente, die häufig begleitend zu einem Antikoagulans gegeben werden, keine Wechselwirkungen. Die entsprechenden Daten einer Phase-IIb-Studie wurden auf dem ISTH- Kongress 2005 vorgestellt und im Journal of Thrombosis and Haemostasis im Jahr 2005 und 2006 veröffentlicht. Die Daten einer weiteren klinischen Prüfung, der ODIXa HIP-Studie zur einmal täglichen Einnahme, wurden 2006 in der Fachzeitschrift Circulation publiziert. Bis heute ist Rivaroxaban der am intensivsten erforschte, oral einzunehmende direkte Faktor-Xa-Hemmer in der klinischen Entwicklung. Über Patienten wurden in abgeschlossenen Studien der Phase II behandelt bzw. nehmen derzeit an einer der laufenden Phase-III-Studien des Programms teil. Insgesamt sollen über Patienten untersucht werden. RECORD3 ist Teil des gemeinsamen klinischen Entwicklungsprogramms von Bayer HealthCare und J&JPRD. Nach der Zulassung wird Rivaroxaban in den USA von Scios Inc. und Ortho-McNeil, Inc. vermarktet. Bayer Schering Pharma wird Rivaroxaban weltweit in allen anderen Ländern vermarkten. Weitere Informationen unter Nicht nur der Rücken tut weh Patienten, die an chronischen Rückenschmerzen leiden, haben besonders häufig weitere Erkrankungen. Je länger ihr Leiden besteht, desto mehr zusätzliche Beschwerden treten auf. Dazu gehören vor allem psychische Störungen, Kreislauf- sowie Augenerkrankungen, die jeweils bei mindestens 30 Prozent der Patienten auftreten. in der Vergleichsgruppe. So litten 30 Rückenschmerz-Patienten an psychischen und Verhaltensstörungen im Vergleich zu sechs Personen in der Vergleichsgruppe. Warum diese zusätzlichen Erkrankungen auftreten, ist unklar, sagt Professor Schiltenwolf. Bei depressiven Verstimmungen könnte es sich um eine Folge des chronischen Leidens handeln. Die eingeschränkte Mobilität der Patienten kann Organsysteme direkt beeinträchtigen. Gemeinsame Risikofaktoren wie Übergewicht können mehrere Beschwerden zugleich auslösen. Ein weiterer Erklärungsansatz ist die hohe Bereitschaft zur Somatisierung, der körperlichen und somit medizinischen Zuordnung und Erklärung von Körperbeschwerden, der Rückenschmerz-Patienten, die durch häufiges Aufsuchen des Arztes verstärkt wird, so Professor Schiltenwolf. Literatur: Buchner M, Neubauer E, Barié A, Schiltenwolf M: Comobidity in patients with chronic low back pain. Schmerz 2007 (Epub ahead of print) Weitere Informationen: Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg Prof. Dr. med. Marcus Schiltenwolf Gefäßerkrankungen/Schmerztherapie Geriatrie-Report

20 Schmerztherapie Neu: Oxygesic injekt Effektive Linderung starker Akutschmerzen, speziell postoperativer Schmerzen / Gute Steuerbarkeit durch kurze Eliminationshalbwertzeit / Substanzkonstanz ermöglicht einfache Umstellung auf orale Analgesie mit Targin Bei starken Schmerzen ist eine orale Analgesie mit starken Opioiden die Therapie der Wahl. Die parenterale Applikation ist erforderlich, solange der Patient nicht schlucken kann, zum Beispiel nach stationären und ambulanten chirurgischen Eingriffen oder bei akuten posttraumatischen Schmerzen. Für diese Patienten gibt es seit Juli 2007 Oxygesic injekt. der gleichzeitigen Prophylaxe der Opioid-induzierten Obstipation. Die zusätzliche Verordnung eines Laxanz ist meist nicht notwendig. Effektive Schmerzlinderung und gute Steuerbarkeit Das intravenös und subkutan injizierbare Oxycodon für die akute und speziell postoperative Schmerztherapie steht in zwei Dosierungen zur Verfügung: 10mg/1ml sowie 20mg/ 2ml. Oxygesic injekt wirkt innerhalb von zwei bis fünf Minuten. Der maximale schmerzlindernde Effekt tritt nach zehn bis fünfzehn Minuten ein. Die Analgesie hält vier Stunden an. Durch einen ph-wert von 4,5 bis 5,5 ist die Injektions-Lösung lokal gut verträglich. Ein großer Vorteil von Oxygesic injekt ist der schnelle Wirkeintritt und die kurze Eliminationshalbwertzeit von nur drei bis vier Stunden. Dadurch kann die Dosierung gut und schnell an die Schmerzstärke angepasst werden. Die Substanz ist auch nach wiederholter Applikation gut steuerbar. Beim Abbau von Oxycodon entstehen im Vergleich zu Morphin keine therapeutisch aktiven Metabolite. Daher wird Oxycodon oral oder parenteral gut vertragen. Die Eliminationskinetik erlaubt eine sichere Einstellung von Risikopatienten, bei denen die Dosis gegebenenfalls reduziert werden muss. Die richtige Substanz von Anfang an Oxygesic injekt ermöglicht postoperativ die rasche und einfache Umstellung auf eine orale Schmerztherapie mit Oxycodon/Naloxon (Targin ). Insbesondere bei traumatologischen Eingriffen ist dies bereits am Operationstag möglich. Durch die Substanzkonstanz in Oxygesic injekt und Targin wird die analgetische Therapie nach intravenöser Dosistitration oral fortgesetzt, ohne dass ein Wechsel auf ein anderes Opiat notwendig ist. Diese Behandlung mit nur einer einzigen analgetischen Wirksubstanz bringt entscheidende Vorteile: Umstellungsbedingte Nebenwirkungen werden reduziert bzw. vermieden. Dies erhöht die Verträglichkeit und die Compliance, aber auch die Sicherheit des Patienten. Zusätzlich bietet die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon den Vorteil 20 Geriatrie-Report Neu: Oxygesic injekt Ab Juli 2007 gibt es das parenterale Oxycodon zur Linderung starker akuter, speziell postoperativer, Schmerzen. Es ist indiziert, solange Patienten noch nicht schlucken können. Oxygesic injekt ist in einer 10mg/1ml sowie in einer 20mg/2ml-Ampulle erhältlich. Es ergänzt optimal die nachgelagerte orale Analgesie mit Targin (Oxycodon + Naloxon), da es eine umfassende Schmerztherapie mit einer einzigen Substanz ermöglicht und so umstellungsbedingte Nebenwirkungen vermeidet. Foto: Mundipharma Bildarchiv Packungsgrößen Oxygesic injekt Quellen: Kalso E.: Oxycodone. J Pain Symptom Manage 2005; 29 (5. Suppl): S Review. Kalso E. et al.: Intravenous morphine and oxycodone for pain after abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1991; 35 (7): S Weitere Informationen: PZN 10mg/1ml, 10 Ampullen (N1) mg/2ml, 10 Ampullen (N2) Klinikgerechte Anstaltspackungen: 10mg/1ml, 5x10 Ampullen mg/2ml, 5x10 Ampullen

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