Perioperativer Umgang mit neuen Antikoagulanzien

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1 Perioperativer Umgang mit neuen Antikoagulanzien R. Scherer Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Notfallmedizin Ev. Klinikum Niederrhein ggmbh Duisburg / Oberhausen / Dinslaken Evangelisches Klinikum Niederrhein Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Düsseldorf

2 Thromboembolieprophylaxe venös langsamer Fluss Fibrinbildung arteriell hoher Fluss Thrombozytenaggrega4on Inhibierung von Faktor Xa Thrombin (IIa) Hemmung der TxA 2 - Synthese ADP- Rezeptor- Blockung GP IIb/IIIa- Rezeptor- Blockung PGI 2

3 X a Thrombin F XIII a Fibrinogen Fibrinmonomer Fibrinpolymer s Fibrinpolymer i Thrombin- X a - Inhibitoren AT- abhängige AT- unabhängige direkte

4 Eikelboom JW, Weitz JI (2010) Update on AnSthromboSc Therapy New AnScoagulants CirculaSon 121:

5 Indirekte F X a - Inhibitoren Danaparoid (Orgaran ) Fondaparinux (Arixtra ) Idraparinux 2x AnS- X a - E s.c. HIT II (Kreuzsensibilität) nicht mit PTT steuerbar Halbwertszeit 24 h Hohe AnS- Faktor X a AkSvität 2,5 mg 1x/die s.c. EliminaSon nur renal Halbwertszeit 15 bis 20 h nicht antagonisierbar h nach Absetzen frühestens 6 h postoperasv Derivat des Fondaparinux Halbwertzeit 130 h 1x wöchentliche Gabe Lipp HP. Fondaparinux ein synthe4scher Faktor- Xa- Inhibitor. Krankenhauspharmazie 2002; 23: Singelyn F, et al. Extended Thromboprophylaxis With Fondaparinux (Arixtra ) ASer Major Orthopedic Lower Limb Surgery: The Expert Study. Anesth Analg 2007

6 Direkte Thrombin- Inhibitoren Lepirudin (Refludan ) Desirudin (Revasc ) Bivalirudin (Angiomax ) Argatroban (Argatra ) Halbwertszeit 1-2 Std. PTT HIT II Kurze Halbwertszeit 45 Minuten PTCA Kurze Halbwertszeit 45 Minuten PTT HIT II

7 Das Standardvorgehen zur Vermeidung von Blutungskomplikationen liegt bei elektiven Maßnahmen in der Abwägung des Thromboembolierisikos Im Notfall Antagonisierung prüfen (Protamin, PPSB, DDAVP, Thrombozytenkonzentrate) Thrombozytenfunktionsdiagnostik z.b. Multiplate, PFA...

8 Empfohlene Zei4ntervalle vor und nach rückenmarksnaher Punk4on bzw. Katheteren]ernung vor nach UnfrakSonierte Heparine 4 h 1 h (Prophylaxe) UnfrakSonierte Heparine 4-6 h 1 h PTT (Therapie) Niedermolekulare Heparine 12 h 2-4 h GFR! (Prophylaxe) Niedermolekulare Heparine 24 h 2-4 h PTT (Therapie) Fondaparinux h 6-12 h GFR! (Prophylaxe, 2,5mg/d) h Hirudine 8-10 h 2-4 h Argatroban 4 h 2 h Gogarten W, Van Aken H, Büaner J, Riess H, Wulf H, Buerkle H. Rückenmarknahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / An4koagula4on. Anästh Intensivmedizin 2007, 48: S109- S124

9 Bei Patienten unter gerinnungsaktiver Medikation mit Kumarinen oder Heparinen ist die Dokumentation der globalen Gerinnungsparameter (INR, PTT) vor der Durchführung einer Epiduralanästhesie notwendig (C,IV)... gilt wohl auch für Dabigatran und Rivaroxaban... Gogarten W, Van Aken H, Büaner J, Riess H, Wulf H, Buerkle H. Rückenmarknahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / An4koagula4on. Anästh Intensivmedizin 2007, 48: S109- S124

10 Neue orale AnSkoagulanzien Dabigatran (Pradaxa ) Hohe ans- II a - AkSvität 1x täglich mg oral; 220 mg wirksamer zugelassen in der EU für Erwachsene nach eleksvem Knie- Hükgelenksersatz non- inferior zu Enoxaparin 40 mg Niereninsuffizienz + Amiodaron: Dosis nicht bei GFR < 30 ml/min nicht bei mechanischen Herzklappen wenig Daten für PaSenten > 75 Jahre Eriksson BI, Dahl OE, Büller HR, et al. (2005) A new oral direct thrombin inhibitor, dabigatran etexilate, compared with enoxaparin for prevenson of thromboembolic events following total hip or knee replacement: the BISTRO II randomized trial. J Thromb Haemost 3: Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N, et al. (2007) Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevenson of venous thromboembolism aker total hip replacement: a randomised, double- blind, non- inferiority trial. Lancet 370:

11 Neue orale AnSkoagulanzien Dabigatran (Pradaxa ) ProphylakSsche AnSkoagulaSon mit 2x 110 bzw. 150 mg oral bei VHF im Vergleich zu Kumarin bei > PaSenten (RE- LY studya) Dabigatran 110 mg non- inferior zu Kumarin (Schlaganfall, Embolie) Dabigatran 150 mg superior zu Kumarin und Dabigatran 110 mg Blutungen im Vergleich zu Kumarin: mit Dabigatran 110 mg seltener, mit Dabigatran 150 mg gleich häufig ProphylakSsche AnSkoagulaSon bei 2539 PaSenten mit akuter VTE im Vergleich zu Kumarin (RE- COVERA 2009) Dabigatran non- inferior zu Kumarin hinsichtlich Effekt und BlutungskomplikaSonen Connolly, SJ; Ezekowitz, MD; Yusuf, S et al. (2009) Dabigatran versus warfarin in pasents with atrial fibrillason. N Engl J Med 361: Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. (2009) Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 361:

12 Neue orale AnSkoagulanzien Rivaroxaban (Xarelto ) Hohe ans- X a - AkSvität 1x täglich 10 mg oral flache Dosis- Wirkungsbeziehung 5-40 mg zugelassen in der EU für Erwachsene nach eleksvem Knie- Hükgelenksersatz non- inferior / superior zu Enoxaparin 40 mg keine Daten für längere Anwendung (> 35 Tage) Perzborn E et al. (2007) Rivaroxaban. A novel, oral, direct factor Xa inhibitor in clinical development for the prevenson and treatment of thromboembolic disorders. Hamostaseologie 27: Lassen MR et al. (2008) Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis aker Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med 358: Eriksson BI et al. (2008) Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis aker Hip Arthroplasty. N Engl J Med 358: Turpie AG, Lassen MR, Davidson BL, et al. (2009) Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis aker total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial. Lancet 373:

13 Neue orale AnSkoagulanzien Rivaroxaban (Xarelto ) Schlaganfallprophylaxe bei VHF (ROCKET- AF) Thromboseprophylaxe bei stasonären internissschen PaSenten (MAGELLAN) Primäre und sekundäre Thromboseprophylaxe (EINSTEIN) Sekundäre Prophylaxe schwerer kardiovaskulärer KomplikaSonen nach ACS (ATLAS ACS TIMI 51)

14 Neueste Daten und prak4sche Erfahrungen mit neuen oralen An4koagulanzien (NOAK) Dürschmied D, Moser M, Bode C

15 Labortests und Monitoring der neuen oralen An4koagulanzien Mani H, Kasper A, Lindhoff- Last E (2013) Klinikarzt 42 (S1): 40-46

16 Sofern bei Dabigatrantherapie die TZ und/oder der Quickwert (INR), bei Rivaroxaban- oder Apixabantherapie die ans- Xa- AkSvität und/ oder die PTT im Normbereich liegen, liegen die Wirkspiegel auch bei den PaSentenkohorten mit Einschränkungen der Plasmaclearance voraussehbar in einem so niedrigen Bereich, dass die vorgesehene OperaSon mit nur geringem addisvem Blutungsrisiko durchgeführt werden kann. Gulba DC, Broscaru L, Amani A (2013) ElekSve Eingriffe und Nozallbehandlung unter AnSkoagulaSon Strategien zur OpSmierung bestehender Risiken. Klinikarzt 42 (S1): 34-39

17 Empfohlene Zei4ntervalle vor und nach rückenmarksnaher Punk4on bzw. Katheteren]ernung vor nach Rivaroxaban 24 (- 48*) h 6 h Quick (PTT) (Xarelto ) Apixaban 24 (- 48*) h 6 h Quick, PTT (Eliquis ) Dabigatran 24 (- 72*) h? TZ (Pradaxa ) * bei hohem Blutungsrisiko

18 H. Trappe (2012) Vorhofflimmern Gesichertes und Neues. Dtsch Arztebl 109: 1-7

19 Ist der CHA2DS2- VASc- Score 2, sollte eine orale An8koagula8on erfolgen, bei Score 1 kann auch Acetylsalicylsäure ( mg/d) gegeben werden. Beim Score 0 ist keine an8thrombo8sche Medika8on notwendig. H. Trappe (2012) Vorhofflimmern Gesichertes und Neues. Dtsch Arztebl 109: 1-7

20 Elek4ve Eingriffe und No]allbehandlung unter An4koagula4on Strategien zur Op4mierung bestehender Risiken Gulba DC, Broscaru L, Amani A (2013) Klinikarzt 42 (S1): d...

21 ThrombozytenakSvierung und - aggregason Homepage of the Haemostasis group at the division of Clinical Chemistry, University Hospital in Linköping and Linköping University, Sweden

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23 ThrombozytenaggregaSonshemmer Cyclooxygenase- Inhibitor Acetylsalicylsäure ADP- Rezeptor- Antagonisten Thienopyridine Direkte P2Y 12 - Inhibitoren Clopidogrel (Plavix ) Prasugrel (Efient ) Cangrelor Ticagrelor (Brilique ) Elinogrel GP IIb/IIIa- Antagonisten Abciximab (ReoPro ) EpSfibaSd (Integrilin ) Tirofibam (Aggrastat )

24 Caaneo M (2010) Update on AnSthromboSc Therapy New P2Y 12 Inhibitors CirculaSon 121:

25 Clopidogrel- Resistenz Caaneo M (2010) Update on AnSthromboSc Therapy New P2Y 12 Inhibitors CirculaSon 121:

26 Clopidogrel vs. Prasugrel Caaneo M (2010) Update on AnSthromboSc Therapy New P2Y 12 Inhibitors CirculaSon 121:

27 ADP- Rezeptor Antagonisten Clopidogrel (Plavix, Iscover ) Prasugrel (Efient ) Prodrug; Wirkungseintri 3-7 Tage Herstellerangabe: 7-10 Tage präoperasv absetzen, wenn keine Wirkung erwünscht Bei CYP 2C19- Mangel keine ausreichende Wirkung Prodrug; Schnellere und bessere Wirksamkeit als Clopidogrel 60 mg inisal, dann 10 mg/tag Erhöhtes Blutungsrisiko. Diabetes mellitus, STEMI, Koronarer Stent Mayumi T, Dohi S (1983) Spinal subarachnoid hematoma aker lumbar puncture in a pasent receiving ansplatelet therapy. Anesth Analg 62: ) C. Keser (Red. K. Peter) ThrombozytenaggregaSonshemmer bei Spinalanästhesie. Leserfragen. Anästhesist 2000; 49: Wivio SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. (2007) Prasugrel versus clopidogrel in pasents with acute coronary syndromes (TRITON- TIMI 38). N Engl J Med 357: Bha DL (2007) Intensifying Platelet InhibiSon NavigaSng between Scylla and Charybdis. N Engl J Med 357:

28 Direkte P2Y 12 - Antagonisten Cangrelor Ticagrelor (Brilique ) Elinogrel ATP- Analogon Intravenöse Gabe Wirkungseintri sofort HWZ 3 6 Min. Wirkungsende nach Min. PerioperaSves Bridging? Akuherapie oral; Wirkung nach 2,5 h Reversible Hemmung HWZ 7 8 Std. Metabolit noch wirksam Bei ACS- PaSenten superior zu Clopidogrel nach PCI hinsichtlich MACEs (PLATO) Zugelassen in der EU bei ACS seit Januar 2011 Oral und intravenös Wirkungseintri sofort HWZ 12 h Reversible Hemmung

29 GP II b /III a - Rezeptor Antagonisten Abciximab (ReoPro ) EpSfibaSd (Integrilin ) Tirofiban (Aggrastat ) Halbwertszeit 30 Minuten Klinisch relevanter Effekt für h Bei diffuser Blutung TK- Gabe sinnvoll RA frühestens nach 24 h Bei diffuser Blutung TK- Gabe nicht sinnvoll RA frühestens nach 4-6 Stunden Bei diffuser Blutung TK- Gabe nicht sinnvoll RA frühestens nach 4-6 Stunden

30 Verlust DiluSon bestehende AnSkoagulaSon Hypovolämie Azidose Ziel ph > 7.3 Hypothermie Ziel > 35 ºC DIC Hyperfibrinolyse Hypocalcämie Ziel Ca ++ > 1.0 mmol L - 1

31 Strukturierte Blutungsanamnese Medizin aktuell Bitte Zutreffendes ankreuzen, unterstreichen, bzw. ergänzen: 0 Ist bei Ihnen jemals eine Blutgerinnungsstörung oder Thrombose festgestellt worden? N Nein N Nein J Ja J Ja Zusatzfragen u. Notizen des Arztes: wenn JA Diagnose erfragen 2 Beobachten Sie folgende Blutungsarten - auch ohne erkennbaren Grund? 1a Nasenbluten (ohne andere Ursachen wie Schnupfen, trockene Luft, starkes Nasenputzen etc.) N Nein J Ja immer schon nur saisonal HNO-Befund vorhanden bei Medikamenteneinnahme arterielle Hypertonie b blaue Flecken oder punktförmige Blutungen (auch am Körperstamm, auch ohne sich anzustoßen) N Nein J Ja unfallträchtige Tätigkeiten immer schon bei Medikamenteneinnahme c Gelenksblutungen, Blutungen in Weichteile oder Muskel 2 Beobachten Sie bei Schnittwunden und/oder Schürfwunden ein längeres Nachbluten? N Nein N Nein J Ja J Ja über 5 Minuten typische Verletzung, Nassrasur bei Medikamenteneinnahme Gab es in Ihrer Vorgeschichte längeres / verstärktes Nachbluten beim Zahnziehen? N Nein J Ja über 5 Minuten war Nachbehandlung nötig bei Medikamenteneinnahme Gab es in Ihrer Vorgeschichte eine verstärkte N J welche Operation Blutung Pfanner während G. oder et al. nach Präoperative Operationen? Blutungsanamnese. Nein Anaesthesist Ja wardie 2007; Blutung 56: tatsächlich über der Norm 5 5 2

32 Empfohlene ZeiSntervalle vor und nach rückenmarksnaher PunkSon bzw. Katheterenzernung vor Punk4on vor Katheteren]ernung ASS > 3 Tage - Clopidogrel > 7 Tage - Prasugrel 7 10 Tage - (Efient ) Ticagrelor 5 Tage - (Brilique ) Abciximab 24 (- 48) h 6 h EpSfibaSd 4-6 h 6 h Tirofiban 4-6 h 6 h Gogarten W, van Aken H, Büner J, Riess H, Wulf H, Buerkle H. Rückenmarknahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / AnSkoagulaSon. Anästh Intensivmedizin 2007, 48: S109- S124 hp:// aktuell.de/cms/media/pdf/zeisntervalle- gerinnungsaksver- medikamente.pdf Heine, J

33 PrevenSon of premature disconsnuason of dual ansplatelet therapy in pasents with coronary artery stents: a science advisory Grines CL, Bonow RO, Casey DE et al. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 69: Die Stentthrombose hat eine Letalität von 20 45% und eine Myokardinfarktrate von bis zu 65% 2. Wann immer möglich, sollte eine ASS-Gabe fortgeführt werden 3. Ein vernünftiges Bridging mit Antikoagulanzien ist nicht möglich 4. Clopidogrel nur dann 5 Tage präoperativ absetzen, wenn katastrophale Blutungsereignisse befürchtet werden (z.b. Neurochirurgie, Ophthalmologie, Urologie)

34 PrevenSon of premature disconsnuason of dual ansplatelet therapy in pasents with coronary artery stents: a science advisory Grines CL, Bonow RO, Casey DE et al. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 69: Man muss sich darüber klar sein, dass die Fortführung einer Thrombozytenaggregationshemmung zu einem erhöhten Blutungsrisiko führt, auch bei Regionalanästhesien. Deshalb ist es weise, einen individualisierten Ansatz für das Management der perioperativen Thrombozytenaggregationshemmung zu wählen.

35 1. Bestimmung des Blutungsrisikos mit den Operateuren hoch - mittel - niedrig 2. Bestimmung des thrombotischen Risikos bei Absetzen der Thrombozytenaggregationshemmung zusammen mit den Kardiologen oder Neurologen hoch - mittel - niedrig 3. Individuelles Abwägen

36 Algorithmus zur Bestimmung des Risikos einer Stentthrombose Hall R, Mazer CD. AnSplatelet Drugs: A review of their pharmacology and management in the perioperasve period. Anesth Analg 2011;112:

37 Hall R, Mazer CD. AnSplatelet Drugs: A review of their pharmacology and management in the perioperasve period. Anesth Analg 2011;112:

38 Hall R, Mazer CD. AnSplatelet Drugs: A review of their pharmacology and management in the perioperasve period. Anesth Analg 2011;112: