Perioperative Thromboseprophylaxe

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1 Perioperative Thromboseprophylaxe Eva Schaden Universitätsklinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin & Schmerztherapie

2 Zahlen & Fakten ca. die Hälfte der venösen Thromboembolien (Tiefe Venenthrombose und Pulmonalembolie) entstehen im Rahmen einer Hospitalisierung 6% der Patienten mit Tiefer Venenthrombose und 10% der Patienten mit Pulmonalembolie (PE) versterben innerhalb eines Monats bei autopsiebasierter Diagnose versterben sogar 30% der Patienten mit PE Cushman Semin Hematol 2007; 44:

3

4 Zahlen & Fakten Eine perfekte Thromboseprophylaxe bei diesen Patienten würde bis zu 25% aller venösen Thromboembolien verhindern! Cushman Semin Hematol 2007; 44:

5 Chan CE et al. Semin Respir Crit Care Med 2010;31:39 46.

6 Thromboseprophylaxe alt

7 Vitamin K - Antagonisten/OAKs Huppelsberg J & Walter K Kurzlehrbuch Physiologie. 2., korrigierte Auflage, Stuttgart: Thieme Verlag

8 UFH Huppelsberg J & Walter K Kurzlehrbuch Physiologie. 2., korrigierte Auflage, Stuttgart: Thieme Verlag

9 LMWH Huppelsberg J & Walter K Kurzlehrbuch Physiologie. 2., korrigierte Auflage, Stuttgart: Thieme Verlag

10 Guidelines

11 Unfraktioniertes Heparin haben in Österreich unfraktionierte Heparine keine Bedeutung mehr in der primären VTE-Prophylaxe.

12 Neuere Antikoagulantien parenteral: Argatroban Fondaparinux

13 Argatroban Huppelsberg J & Walter K Kurzlehrbuch Physiologie. 2., korrigierte Auflage, Stuttgart: Thieme Verlag

14 Argatroban Argatra Direkter Thrombininhibitor Antikoagulation bei Heparin Induzierter Thrombozytopenie (HIT) bei Erwachsenen (Grad 1C) Effektivität und Sicherheit bei HD, CVVH und C(A)VVHD (mit HIT) beobachtet Anwendung bei Kindern beschrieben ACCP Guidelines 8th edition Reddy et al. Ann Pharmacother 2005;39: Tang et al. Ann Pharmacother 2005;231-6 Link et al. Crit Care Med 2009; 37

15 Argatroban Argatra Bindung reversibel hepatale Elimination (P450-Enzymkomplex); HWZ: min Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz (HWZ 152min), KI bei schwerer Leberinsuffizienz präoperativ 2-4h absetzen (>bei Leberinsuffizienz), postoperativ Start nach 4h möglich Monitoring über aptt; PTZ kann falsch niedrig sein La Monte et al. Expert Rev Cardiovascular Ther 2005;3:31-41 Tang et al. Ann Pharmacother 2005;231-6

16 Fondaparinux Huppelsberg J & Walter K Kurzlehrbuch Physiologie. 2., korrigierte Auflage, Stuttgart: Thieme Verlag

17 Fondaparinux Arixtra Indirekter Faktor Xa-Hemmer braucht Antithrombin als Co-Faktor Antikoagulation bei HIT II bei Erwachsenen (Grad 2C) in Österreich Zulassung nur für Prophylaxe und Therapie der venösen Thromboembolie ACCP Guidelines 8th edition Arixtra Fachinformation, März 2009

18 Fondaparinux Arixtra s.c. kein drug-monitoring empfohlen, antixa- Bestimmung möglich HWZ: Stunden postoperativ Gabe nach 6 Stunden renale Elimination, HWZ steigt bei Niereninsuffizienz auf 72 Stunden should not be used for routine prophylaxis in critically ill patients. Crowther MA et al. Semin Thromb Haemost 2008,34:

19 Neue Antikoagulantien oral: Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis

20 Dabigatran Huppelsberg J & Walter K Kurzlehrbuch Physiologie. 2., korrigierte Auflage, Stuttgart: Thieme Verlag

21 Dabigatran(etexilat) Pradaxa Prodrug, aktiviert durch Plasmaesterasen Reversibler Thrombininhibitor zugelassen zur Thromboseprophylaxe nach Hüft-& Knie-TEP und bei Vorhofflimmern Dosis postoperativ: mg 1xtgl, erste (1/2) Dosis 1-4 Stunden postoperativ, Dosis bei VHF: mg 2xtgl Spitzenspiegel 2 Stunden nach Gabe, HWZ Stunden Samama et al. Wien Med Wochenschr 2011; 161/3-4: Levi et al. Anesthesiology 2010; 113: Harbrecht et al. Hämostaseologie 2011; 31: 21-27

22 Dabigatran(etexilat) Pradaxa Ausscheidung über Niere, KI bei Krea-Clearance <30ml/min Wechselwirkung mit p- Glykoproteinhemmern (bei Amiodaron, Verapamil Dosisreduktion, Ketoconazol KI), p-gp-induktoren (Johanniskraut, Carbamazepin) kein Antidot

23 Rivaroxaban Huppelsberg J & Walter K Kurzlehrbuch Physiologie. 2., korrigierte Auflage, Stuttgart: Thieme Verlag

24 Rivaroxaban Xarelto direkter, reversibler Faktor Xa-Hemmer zugelassen zur Thromboseprophylaxe nach Hüft-& Knie-TEP und bei VHF zugelassen zur Therapie der TVT und zur Sekundärprophylaxe der TVT & PE Dosis 10mg 1xtgl, erste Dosis 6-10h postoperativ, Dosis bei VHF 20mg 1xtgl, bei TVT 15mg 2xtgl Spitzenspiegel 2-6 Stunden nach Gabe, HWZ 9-13 Stunden Samama et al. Wien Med Wochenschr 2011; 161/3-4: Levi et al. Anesthesiology 2010; 113: Harbrecht et al. Hämostaseologie 2011; 31: 21-27

25 Rivaroxaban Xarelto Ausscheidung über Niere, KI bei Krea- Clearance <15ml/min und über Leber, KI bei schwerer Leberinsuffizienz Wechselwirkungen mit Enzyminduktoren kein Antidot

26 Apixaban Huppelsberg J & Walter K Kurzlehrbuch Physiologie. 2., korrigierte Auflage, Stuttgart: Thieme Verlag

27 Apixaban Eliquis Direkter, reversibler Faktor Xa-Hemmer zugelassen zur Thromboseprophylaxe nach Hüft-& Knie-TEP Dosis 2,5mg 2xtgl, erste Dosis 12-24h postoperativ Spitzenspiegel 3 Stunden nach Gabe, HWZ Stunden Samama et al. Wien Med Wochenschr 2011; 161/3-4: Levi et al. Anesthesiology 2010; 113: Harbrecht et al. Hämostaseologie 2011; 31: 21-27

28 Apixaban Eliquis Ausscheidung über Leber, KI bei schwerer Leberinsuffizienz, und über Niere, KI bei Krea-Clearance <15ml/min Wechselwirkung mit Enzyminduktoren kein Antidot

29 Offene Fragen? Kein Monitoring? Compliance? One size fits all? Niereninsuffizienz Medikamentenkombinationen Hamad et al. Surg Obes Relat Dis 2007; 3: 97

30 Levi et al. J Thromb Haemost 2011; 9: Heindl et al. Anaesthesist 2009; 58: Lison et al. Wien Med Wochenschr 2011; 161/3-4: 58-62

31

32

33 Bridging

34 OEGARI/AGPG Homepage

35 OEGARI/AGPG Homepage Empfehlungen Regionalanästhesie unter Gerinnungshemmung

36

37 Reversierung (noch) keine Antidots (spezifisches Antidot für Dabigatran und Faktor Xa-Analogon in der pipeline) PCC, VIIa, FEIBA erfolgreich im Tiermodell, PCC auch in Probandenstudien Dabigatran ev. HD keine klinischen Daten bei Akut-OP möglichst 2 HWZ abwarten, keine Empfehlung für prophylaktische Gabe von gerinnungsfördernden Substanzen Vorgehen entsprechend klinischen Bild Levi et al.j ThrombHaemost 2011; 9: Eereneberg et al. Circulation 2011; 124:

38 OEGARI/AGPG homepage NOAC-Register

39 Alte Plättchenhemmer

40 1,2,4 Aspirin TXA 2 COX-1 Epinephrin 1 GP IIb/IIIa 2,3,4 vwf VIII ADP G dt TXA 2 -Generation Aggregation Sekretion 2,4 Influx Ca Ca Ca TXA 2 P2Y(12) Kollagen ADP P2Y(1) ADP P2X(1) ADP PG Thrombin mod. Metzler. Anaesthesist 2007; 56: 401

41 1,2,4 Clopidogrel TXA 2 COX-1 Epinephrin 1 GP IIb/IIIa 2,3,4 vwf VIII ADP G dt TXA 2 -Generation Aggregation Sekretion 2,4 Influx Ca Ca Ca TXA 2 P2Y(12) Kollagen ADP P2Y(1) ADP P2X(1) ADP PG Thrombin mod. Metzler. Anaesthesist 2007; 56: 401

42 Neue Plättchenhemmer Prasugrel Efient Ticagrelor Brilique

43 1,2,4 Prasugrel, Ticagrelor TXA 2 COX-1 Epinephrin 1 GP IIb/IIIa 2,3,4 vwf VIII ADP G dt TXA 2 -Generation Aggregation Sekretion 2,4 Influx Ca Ca Ca TXA 2 P2Y(12) Kollagen ADP P2Y(1) ADP P2X(1) ADP PG Thrombin mod. Metzler. Anaesthesist 2007; 56: 401

44 Prasugrel Efient ADP-Antagonist mit T-ASS kombiniert zugelassen bei akutem Koronarsyndrom, NSTEMI, STEMI Aufsättigungsdosis 60mg, dann 10mg 1xtgl. (<60kg, >75a ev.5mg) HWZ: 7,5h, präoperativ 7d pausieren Ausscheidung 2/3 Niere, 1/3 Leber keine WW mit Enzyminduktoren Efient Fachinformation, März 2009

45 Ticagrelor Brilique ADP-Antagonist mit T-ASS kombiniert zugelassen bei akutem Koronarsyndrom, NSTEMI, STEMI Aufsättigungsdosis 180mg, dann 90mg 2xtgl. HWZ: 7 8,5h, präoperativ 7d pausieren Ausscheidung hauptsächlich über Leber WW mit Enzyminduktoren, nicht mit Atorvastatin (>40mg) kombinieren Brilique Fachinformation, März 2009

46 Reversierung möglicherweise Thrombozytenkonzentrat möglicherweise Desmopressin NOAC-Register

47 OEGARI/AGPG Homepage Empfehlungen zum Management bei Dualer Antiplättchentherapie

48 Antithrombotika It is important to note that whereas fatal bleeding is rare, deep venous thrombosis and pulmonary embolism are common. Crowther MA et al. Semin Thromb Haemost 2008,34:

49 Further studies on the effects of decreased anti-xa levels and efficacy of thromboprophylaxis will be required before changing the dosage of anticoagulants as used for DVT prophylaxis. Chan CE et al. Semin Respir Crit Care Med 2010;31:39 46.

50 Februar 2012

51 >5 = hohes Risiko

52 Stützstrümpfe

53 Pneumatische Kompression

54 Pneumatische Kompression

55 Mechanische Methoden Pabinger et al. Wien KlinWochenschrift 2007

56 Recommendation Surgical For general and abdominal-pelvic surgery patients at high risk for VTE (Caprini score 5) who are not at high risk for major bleeding complications, we recommend pharmacologic prophylaxis with LMWH (Grade 1B) or LDUH (Grade 1B) over no prophylaxis. We suggest that mechanical prophylaxis with elastic stockings (ES) or IPC should be added to pharmacologic prophylaxis (Grade 2C). ACCP 9th edition 2012

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