BNK-Jahreshaupttagung in Wiesbaden

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1 Mitteilungen des BNK Abb. 2: Herzinfarkt-Atlas von Deutschland 2008 mit deutlich höherer Herzinfarktsterblichkeit in den neuen Bundesländern Nordrhein- Westfalen Saarland + 6,6% - 3,8% Bremen - 46,0% + 12,8% Quelle: E. Bruckenberger, Herzbericht 2009 für die wesentlichen Herzkrankheiten kann in Deutschland nicht gesprochen werden. Dies wird aus der Gegenüberstellung der altersbereinigten stationären Morbiditätsziffer (vollstationäre Fälle pro Einwohner) und der Sterbeziffer (Gestorbene pro Einwohner) für die 413 kreisfreien Städte und Landkreise klar ersichtlich (siehe auch Ländervergleich, Abb. 2). Gemessen am Bundesdurchschnittswert weisen bei einem Ranking der altersbereinigten Krankenhausinanspruchnahme für die Behandlung des akuten Myokardinfarktes die Stadt Landshut (-54,3%), die Landkreise Hochtaunuskreis (-43,3%) sowie Miesbach (-41,3%) die drei niedrigsten und die Stadt Salzgitter (+ 101,1%), der Landkreis Wunsiedel (+ 101,8%) sowie die Stadt Coburg (+ 82,4%) vergleichsweise die drei höchsten Werte auf. Gemessen am Bundesdurchschnittswert weisen bei einem Ranking der altersbereinigten Sterbeziffer des akuten Myokardinfarktes der Landkreis Plön (-66,6%), die Stadt Memmingen (-58,7%) sowie der Landkreis Schleswig-Flensburg (-56,5%) die Herzinfarkt-Atlas von Deutschland Länder Schleswig- Holstein Hamburg Niedersachsen Hessen - 17,3% Baden- Württemberg - 6,8% - 42,5% - 10,3% + 7,8% Thüringen Bayern Rheinland- Pfalz Sachsen- Anhalt + 42,9% + 13,% - 2,4% Mecklenburg- Vorpommern + 14,9% - 16,9% Berlin Brandenburg + 46,0% Sachsen + 18,6% Herzinfarktsterblichkeit Altersbereinigte Abweichung in % vom Bundesdurchschnittswert - 46,0% bis - 10,0% - 10,0% bis 0,0% 0,0% bis + 10,0% + 10,0% bis + 46,0% E. Bruckenberger, Hannover, September 2010 niedrigsten und die Landkreise Spree-Neiße (+ 106%), Uckermark (+ 102,7%) sowie Coburg (+ 89,4%) vergleichsweise die höchsten Werte auf. Drei-Länder-Vergleich Deutschland, Österreich und Schweiz Bei diesem Drei-Länder-Vergleich liegt Deutschland sowohl bei der stationären Morbiditätsziffer und der Sterbeziffer als auch bei der Häufigkeit der Linksherzkatheter-Untersuchungen, der PCIs und der Herzoperationen teilweise deutlich vor den Vergleichswerten aus Österreich und der Schweiz. Kontakt: Dr. Ernst Bruckenberger Tel.: 0511 / Fax: 0511 / Internet: Nach einem Pressetext der DGK 10/2010 BNK-Jahreshaupttagung in Wiesbaden Antikoagulation bei thromboembolischen Erkrankungen Ein Marcumar-Ersatz ist in Sicht Antikoagulation und Prävention 2010, dies war das Motto des 31. Wissenschaftlichen Gespräches, welches vom Bundesverband der Niedergelassenen Kardiologen (BNK e.v.) vom 24. bis in Wiesbaden veranstaltet wurde. Zentrale Themen des Programms waren neue Therapiestrategien bei thromboembolischen Erkrankungen wie Vorhofflimmern und tiefe Beinvenenthrombose bzw. Lungenembolie, die kardiovaskuläre Prävention und der Stellenwert der Darmkrebsprävention für den kardiovaskulären Risiko-Patienten. Die häufigste Rhythmusstörung im kardiologischen Alltag ist das Vorhofflimmern. Seine Inzidenz nimmt mit dem Alter zu. Bei steigender Lebenserwartung müssen wir in den nächsten 20 Jahren mit einer Verdreifachung betroffener Patienten rechnen, sagte Prof. Andreas Götte, Paderborn. Vorhofflimmern ist eine Erkrankung, die abgesehen von der hämodynamischen Verschlechterung und peripheren Embolien weitere Komplikationen zur Folge hat. So kommt es zu ungünstigen mikrozirkulatorischen Effekten im Bereich der Ventrikelmuskulatur und auch die Organperfusion peripherer Organe wie Gehirn und Nieren werden beeinträchtigt. Folgen sind kognitive Defizite, die nicht nur durch zerebrale Embolien, sondern auch durch den abnormen Blutfluss verursacht sind, Ein zentrales Thema beim Management betroffener Patienten sei die Prävention embolischer Ereignisse mittels Antikoagulation. Bessere Risikostratifizierung mit dem CHADS2-VASc-Score Die Indikation für eine dauerhafte Antikoagulation sollte individuell Risiko-adaptiert nach dem CHADS2-Score gestellt werden. Der Stellenwert der in diesem Score berücksichtigten Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus ergibt sich daraus, dass diese Begleiterkrankungen zu einem endokardialen Remodeling, vergleichbar mit der endothelialen Dysfunktion in peripheren Gefäßen führen. Dieser Umbauprozess am Endokard begünstigt die Thrombenbildung, Doch das Problem des CHADS2-Scores ist, dass damit nicht alle gefährdeten Risiko-Patienten ausreichend identifiziert werden können; denn ca. 60% der betroffenen Patienten mit Vorhofflimmern weisen nur 1 Risikofaktor auf, so dass eine Behandlung entweder mit ASS oder Marcumar möglich ist. Deshalb ist es sinnvoll, den bisherigen CHADS2-Score zu erweitern, Dies sei mit dem neuen CHADS2-VASc- Score, der auf der diesjährigen Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie in Stockholm vorgestellt wurde, umgesetzt worden. Bei diesem erweiterten Score wird ein Alter von über 75 Jahren mit 2 Punkten, eine zusätzlich vorliegende Gefäßerkrankung, ein Alter über 65 Jahren und weibliches Geschlecht jeweils mit 1 Punkt bewertet. Mit diesem erweiterten Score dürften sich Risiko-Patienten noch besser identifizieren lassen, 593

2 Prof. Andreas Götte, Paderborn Eine Indikation für eine dauerhafte orale Antikoagulation sollte bei > 2 Punkten gestellt werden und zwar unabhängig davon, ob es sich um ein paroxysmales, persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern handelt, da auch kurze Vorhofflimmern-Episoden, die von den Patienten nicht bemerkt werden, zu einer Gerinnselbildung führen können. Doch bei der individuellen Indikationsstellung muss auch immer das Blutungsrisiko des betroffenen Patienten berücksichtigt werden. Dafür wurde jetzt ein neuer Blutungs-Score (HAS-BLED-Score) entwickelt. Dabei wird arterielle Hypertonie, ein abgelaufener Schlaganfall, eine Blutung in der Anamnese, ein labiler INR-Wert und ein Alter über 65 Jahren mit jeweils 1 Punkt, Drogen- bzw. Alkoholabusus und Nierenerkrankung je nach Schwergrad mit 1 oder 2 Punkten bewertet. Ab 3 Punkten muss mit einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko gerechnet werden, so dass die Indikation kritischer gestellt werden sollte, Das Bessere ist der Feind des Guten Bisheriger Standard bei der Antikoagulation des Vorhofflimmerns sind die Vitamin-K-Antagonisten. Durch eine Gabe einer solchen Substanz kann das Gesamtrisiko für eine Hirnembolie um 64% gesenkt werden im Vergleich zu ASS, welches nur zu einer 22%igen Risikoreduzierung führt. Bei Patienten mit Kontraindikation für Marcumar empfiehlt sich nach der ACTIVE W- Studie die Kombination von ASS und Clopidogrel. Aber auch diese Kombination ist der Marcumarisierung deutlich unterlegen, Doch die Therapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten ist im Alltag mit einer Reihe von Problemen und Limitationen assoziiert. So ist die Wirkung im Einzelfall nicht immer vorhersagbar, das therapeutische Fenster ist schmal, häufig finden sich stark schwankende INR-Werte, und die Wirksamkeit wird sowohl durch die Nahrungsaufnahme als auch durch Interaktionen mit anderen Medikamenten beeinflusst. Erst wenn mehr als 65% der INR-Werte im therapeutischen Bereich liegen, kann von einer ausreichenden Wirksamkeit ausgegangen werden, Somit besteht ein Bedarf an neuen antithrombotisch wirksamen Substanzen, die eine höhere Therapiesicherheit bieten. Dazu gehören der direkte Thrombininhibitor Dabigatran (Pradaxa ) und der Faktor- Xa-Inhibitor R ivaroxaban (Xarelto ). Für Dabigatran liegen bereits die Ergebnisse einer klinischen Studie (RE-LY-Studie) vor. Dabei erwies sich die Substanz bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit, genauer gesagt: im Hinblick auf Blutungsereignisse, Marcumar signifikant überlegen. Eine entsprechende Studie bei Vorhofflimmern-Patienten wurde auch mit Rivaroxaban initiiert (ROCKET- AF-Studie), deren Ergebnisse bei der Jahrestagung der American Heart Association im November vorgestellt werden. Gute Prognose der tiefen Beinvenenthrombose bei frühzeitiger Diagnosestellung Eine andere wichtige und häufige Indikation für eine dauerhafte orale Antikoagulation ist die tiefe Beinvenenthrombose bzw. die Lungenembolie. Bei der tiefen Beinvenenthrombose handelt es sich um eine Erkrankung mit relativ guter Prognose, sagte Prof. Sebastian Schellong, Dresden. Die 3-Monats-Mortalität liege nur bei 1 2%, die 1-Jahres-Mortalität bei 5 10%, und bei weniger als 10% der betroffenen Patienten müsse mit einem postthrombotischen Syndrom gerechnet werden. Die erhöhte Mortalität nach einem Jahr ergibt sich daraus, dass bei einem Teil der betroffenen Patienten eine maligne Grunderkrankung vorliegt, an der der Patient verstirbt. Wenn die tiefe Beinvenenthrombose rechtzeitig diagnostiziert wird, halten sich die Komplikationen in Grenzen, so Schellong. Nach den Daten eines aktuellen Registers (TULIPA-Registers) wird nur bei 20 30% aller Patienten, bei denen klinisch der Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose geäußert wird, diese auch gesichert. In ca. 50% der Fälle handelt es sich um eine durch Triggerfaktoren wie Immobilität induzierte tiefe Beinvenenthrombose, bei der anderen Hälfte der Patienten findet sich keine Ursache. Es handelt sich somit um eine idiopathische bzw. spontane Thrombose. Was die Lokalisation betrifft, so ist die tiefe Beinvenenthrombose in 48% der Fälle distal und in 52% der Fälle proximal lokalisiert. Eine isolierte Muskelvenenthrombose findet sich insgesamt nur bei 12% der Patienten, allerdings bei jedem vierten Patienten mit einer distalen Beinvenenthrombose. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten (fast 90%) mit einer tiefen Beinvenenthrombose wird heute ambulant behandelt. Das Konzept der ambulanten Behandlung Prof. Sebastian Schellong, Dresden hat sich weitestgehend durchgesetzt, so Schellong. Die Lungenembolie ist immer eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, d.h. innerhalb von 3 Monaten versterben bis zu 70% und innerhalb eines Jahres weitere 5 10% der betroffenen Patienten. Pro Jahr muss man mit insgesamt Todesfällen in Deutschland als Folge einer Lungenembolie rechnen, so Schellong. In ca. 5% entwickele sich bei rezidivierenden Lungenembolien eine chronische pulmonal arterielle Hypertonie. Thrombophilie-Screening ist obsolet Bei der Therapie der tiefen Beinvenenthrombose müssen drei Behandlungsphasen unterschieden werden, nämlich die akute, die intermediäre und die Langzeit-Therapie. In der Akutsituation geht es darum, die lebensbedrohliche Komplikation der Lungenembolie mittels einer sofort eingeleiteten Heparin-Therapie zu verhindern. Dieses Risiko ist nach 5 7 Tagen gebannt, so Schellong. Doch in den darauffolgenden 3 6 Monaten bestehe ein erhöhtes Risiko für eine Rezidivthrombose, so dass über diesen Zeitraum eine Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten durchgeführt werden muss. Doch ist eine Therapiedauer von 3 6 Monaten für alle betroffenen Patienten ausreichend? 594 Herz

3 Um diese Frage beantworten zu können, sollten nach Ablauf von 3 bzw. 6 Monaten zunächst Marcumar abgesetzt und 4 Wochen später die D-Dimere im Blut bestimmt werden. Ein weiterhin erhöhter D-Dimer-Wert signalisiert ein deutlich erhöhtes Rezidivrisiko, so Schellong, so dass bei solchen Patienten eine dauerhafte Antikoagulation zumindest diskutiert werden sollte; denn bei Patienten mit einer idiopathischen tiefen Beinvenenthrombose liegt das Rezidivrisiko innerhalb der darauffolgenden 2 Jahre bei ca. 20%. Dem steht nur ein geringes Blutungsrisiko von 1,5% pro Jahr unter der Antikoagulation gegenüber. Das früher übliche Thrombophilie-Screening bei Patienten mit einer idiopathischen Thrombose ist heute weitgehend obsolet. Denn eine erworbene oder hereditäre Thrombophilie signalisiert zwar ein erhöhtes Thromboserisiko, bietet jedoch keinerlei Aussagekraft bezüglich des Rezidivrisikos, so Schellong. Bei jedem Patienten mit einer Thrombose ohne Triggerfaktoren müsse von einem hohen Rezidivrisiko ausgegangen werden, unabhängig von dem Ergebnis des Thrombophilie-Screenings. Ein Thrombophilie-Screening ist heute nur noch sinnvoll bei jüngeren Frauen nach einer idiopathischen Thrombose oder Aborten, so Schellong. EINSTEIN-DVT-Studie Mitteilungen des BNK Ebenso wie bei der Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern werden jetzt die neuen antithrombotischen Substanzen, nämlich Dabigatran und Rivaroxaban im Rahmen klinischer Studien auch bei Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose hinsichtlich Wirksamkeit und Risiken untersucht. Im Rahmen der EINSTEIN-DVT-Studie wurde Rivaroxaban mit der konventionellen Behandlung mit initialer Gabe eines niedermolekularen Heparins, gefolgt von einem Vitamin-K-Antagonisten verglichen. Eingeschlossen in die Studie wurden Patienten mit einer akut aufgetretenen symptomatischen Beinvenenthrombose ohne Hinweise für eine Lungenembolie. Die Patienten erhielten entweder 15 mg Rivaroxaban 2x täglich in den ersten 3 Wochen, gefolgt von einer Dosis von 20 mg 1x täglich oder eine gewichtsadjustierte Dosierung des niedermolekularen Heparins Enoxaparin s.c., gefolgt von einem Vitamin-K- Antagonisten, wobei in Abhängigkeit von der Ausdehnung der Thrombose über 3, 6 oder 12 Monate behandelt wurde. Endpunkt der Studie war die Kombination von Thromboserezidiv und tödlicher bzw. nicht-tödlicher Lungenembolie. Ein solches Ereignis trat in der Rivaroxaban- Gruppe bei 2,1% der Patienten und bei 3,0% der Patienten mit Standardtherapie auf. Die Rate an schweren und klinisch relevanten kleineren Blutungen lag in beiden Behandlungsgruppen bei 8,1%. Diese Ergebnisse zeigen, dass Rivaroxaban bei der Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose der bisherigen Standardtherapie nicht unterlegen ist, so Schellong. In der EINSTEIN-Extension-Studie erhielten fast Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose bzw. Lungenembolie, die bereits für 6 oder 12 Monate mit Rivaroxaban oder einem Vitamin- K-Antagonisten behandelt wurden, anschließend entweder 20 mg Rivaroxaban 1x täglich oder Plazebo über 30 Tage. In ca. 60% handelte es sich um idiopatische Beinvenenthrombosen. Durch die Weiterführung der Therapie mit Rivaroxaban konnte das Risiko für eine Rezidivthrombose um 82% gesenkt werden, so Schellong. Dies entspreche einer NNT von 15. Schwere Blutungsereignisse wurden in dieser Studie bei 0,7% der Patienten unter Rivaroxaban gegenüber 0% in der Plazebo-Gruppe, kleine Blutungsereignisse bei 5,4% unter Rivaroxaban gegenüber 1,2% unter Plazebo beobachtet. Prävention bei KHK-Patienten Auch die Vorsorgekoloskopie ist wichtig Bei der Prävention der KHK im engeren Sinne geht es um lebensdiätetische und medikamentöse Therapiemaßnahmen, um die Manifestation bzw. Progression der KHK zu verhindern. Doch vieles von dem, was propagiert wird, basiert auf den Ergebnissen epidemiologischer Studien, d.h. es fehlen randomisierte klinische Studien. Aber nicht nur das Herz, sondern auch der Darm sollte ab dem 55. Lebensjahr in die Prävention mit einbezogen werden, da eine Reihe von Risikofaktoren für die KHK auch das Kolonkarzinom-Risiko steigern. Die koronare Herzerkrankung und ihre Folgen ist die häufigste Erkrankung unserer Zeit und somit die führende Ursache für Morbidität und Mortalität. Jeder zweite Mensch wird während seines Lebens zumindest ein kardiovaskuläres Ereignis entwickeln, sagte Prof. Georg Nickenig von der Kardiologischen Universitätsklinik in Bonn. Seit der legendären FRA- MINGHAM-Studie seien die klassischen Risikofaktoren für die Manifestation und Progression der KHK bekannt. Aus diesen epidemiologischen Erkenntnissen habe man entsprechende Präventionsstrategien entwickelt. Mythen und Fakten Neben rationalen Ansätzen wurden in den letzten Jahren auch irrationale, d.h. religiöse bzw. spirituelle Einflüsse auf die KHK im Rahmen wissenschaftlicher Studien untersucht. Doch Beten allein hilft nicht, so Nickenig. In einer neueren Studie mit Personen ohne bekannte KHK hätten religiöse Rituale und spirituelle Eingebungen keinerlei Effekt gezeigt. Dagegen besteht eine strenge Korrelation zwischen dem kardiovaskulären Prof. Georg Nickenig, Bonn Risiko und der Zeit, die täglich vor dem Fernsehen verbracht wird. Der vermehrte Fernsehkonsum muss als Indikator für eine insgesamt ungesunde Lebensweise angesehen werden, so Nickenig. Neben den klassischen Risikofaktoren dürften auch psychosoziale Konflikte eine Rolle spielen. So zeigte eine neuere Studie, dass schlechte nachbarschaftliche Beziehungen das kardiovaskuläre Risiko signifikant erhöhen. Wer dieses Problem durch einen Umzug nicht lösen kann, der sollte zumindest durch einen moderaten Alkoholgenuss sein kardiovaskuläres Risiko günstig beeinflussen, so die Empfehlung von Nickenig. Bei den lebensdiätetischen Empfehlungen bewege man sich insgesamt jedoch auf dünnem Eis, da kaum Ergebnisse von randomisierten Studien vorlägen. Die Ergebnisse epidemiologischer Kohortenstudien differieren häufig massiv von den Ergebnissen solcher Interventionsstudien. Es gibt ein Adipositas- Paradox Allgemein gilt die Adipositas als einer der wichtigsten Risikofaktoren für die KHK, zumal das Übergewicht meist mit einer arteriellen Hypertonie und einem 595

4 Typ-2-Diabetes im Sinne eines metabolischen Syndroms assoziiert ist. Doch die negativen Auswirkungen des Übergewichts auf die Lebenserwartung nehmen mit zunehmendem Alter deutlich ab, so Nickenig. Darüber hinaus zeigte sich bei der Analyse entsprechender Studien ein Adipositas-Paradox, d.h. bei manifester KHK oder Herzinsuffizienz haben adipöse Patienten eine günstigere Prognose als Normgewichtige. Dicke Kranke scheinen länger zu leben, so Nickenig. Auch gebe es kaum Studienergebnisse, die zeigten, dass eine entsprechende drastische Gewichtsreduktion allein das kardiovaskuläre Risiko verbessere. Nur in einer randomisierten Studie, bei der stark übergewichtige Patienten mit einem BMI von durchschnittlich 42 kg/m 2 einem bariatrischen Eingriff zugeführt wurden, konnte dadurch die kumulative Mortalität dieser Patienten um 29% gesenkt werden. Vergleichbar mager ist die Datenlage bezüglich diätetischer Empfehlungen. Die allgemeine Empfehlung, den Fettanteil bei der Energiezufuhr auf 25 35% zu reduzieren, den Gesamtanteil an gesättigten Fettsäuren auf < 7% zu drücken und 4 5 mal täglich Obst und Gemüse zu essen, scheint zwar vernünftig, ist aber nicht durch die Ergebnisse randomisierter Studien abgesichert. Welche Art von Reduktionsdiät gewählt wird low carb, low fat oder high protein dürfte für den Gewichtsverlauf von untergeordneter Bedeutung sein. In vergleichenden Studien zeigten alle diese Diätempfehlungen langfristig sehr enttäuschende Ergebnisse, so Nickenig. Welche Medikamente? Dass eine optimale Blutdruckeinstellung das kardiovaskuläre Risiko günstig beeinflusst, gilt heute als gesichert. Doch neuere Studien haben gezeigt, dass insbesondere bei Diabetikern die Therapieziele nicht zu ehrgeizig formuliert werden sollten. Auch 596 Herz bei Diabetikern sollte der systolische Blutdruck nicht auf unter 130 mm Hg gesenkt werden, so Nickenig. Bei KHK-Patienten verläuft die Überlebenskurve bei der Hypertoniebehandlung ebenfalls J-förmig, d.h. bei einer Senkung des systolischen Blutdrucks unter 120 mm Hg steigt das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis an. Bezüglich Hyperlipoproteinämie sind Statine die einzige Substanzgruppe, für die ein positiver Effekt sowohl im Rahmen der Primär- als auch der Sekundärprävention studienmäßig zweifelsfrei belegt ist. Für alle anderen lipidsenkenden Strategien ist bisher kein Vorteil im Hinblick auf kardiovaskuläre Ereignisse dokumentiert, so Nickenig. ACE-Hemmer bzw. AT1-Blocker sind effektive Antihypertensiva, für die ein zusätzlicher, über den Blutdruck hinausgehender, vasoprotektiver Effekt i. S. der Antiatherogenese diskutiert wird. Deshalb stellt sich die Frage, ob diese Substanzen auch im Rahmen der KHK-Prävention bei Patienten ohne Hypertonie oder Herzinsuffizienz eingesetzt werden sollten. Hier gilt die Empfehlung, dass Patienten, bei denen das Risiko für ein kardiovaskuläres oder zerebrovaskuläres Ereignis innerhalb der nächsten 10 Jahre über 14% liegt, von einer solchen Medikation profitieren. Während ASS ein unverzichtbarer Bestandteil im Rahmen der Sekundärprävention ist, wird der Einsatz im Rahmen der Primärprävention kontrovers diskutiert. Insgesamt wird die günstige Wirkung im Hinblick auf ein vaskuläres Ereignis durch ein Blutungsereignis, vor allem im Magen-Darm-Trakt, vollständig aufgehoben, so dass im Rahmen der Primärprävention ASS nicht empfehlenswert ist, so Nickenig. Ein neuer Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse ist die Herzfrequenz, genauer gesagt eine Herzfrequenz > 70 Schläge/Min.. Deshalb sollte bei allen KHK-Patienten und bei Patienten mit Herzinsuffizienz die Pulsfrequenz auf unter 70 Schläge/Min. gesenkt werden. Das Medikament der ersten Wahl zur Frequenzsenkung sind sicherlich Betablocker. Doch wenn dieses Therapieprinzip nicht eingesetzt oder vollständig ausgereizt werden kann, empfiehlt sich die Gabe von Ivabradin. Eine neue präventive Therapiestrategie im Hinblick auf die KHK bei Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose, die nicht einer Operation zugeführt werden können, ist der interventionelle Klappenersatz, so Nickenig. Durch diesen Eingriff werde nicht nur die Lebensqualität, sondern auch die Prognose quoad vitam bei betroffenen Patienten deutlich verbessert und zwar auch durch eine Reduzierung nicht fataler und fataler kardiovaskulärer Ereignisse. Darmkrebsprävention durch Vorsorgekoloskopie Das Kolonkarzinom ist nach dem Prostatakarzinom bei Männern und dem Mammakarzinom bei Frauen heute die zweithäufigste Krebstodesursache. In Deutschland erkranken jährlich Menschen an einem Kolonkarzinom und versterben daran. Beim Kolonkarzinom handelt es sich um eine Erkrankung vor allem des älteren Menschen mit einem deutlichen Anstieg ab dem 50. Lebensjahr, sagte Prof. Jürgen F. Riemann, Ludwigshafen. Das Dickdarmkarzinom entstehe in der Regel aus gutartigen Vorstufen, d.h. polypösen Schleimhautveränderungen und zwar mit einer Vorlaufzeit von ca Jahren, was die Möglichkeit einer effektiveren Prävention biete. Seit 2002 wird die Vorsorgekoloskopie ab dem 56. Lebensjahr allen gesetzlich Versicherten angeboten mit einer Wiederholung nach 10 Jahren, wenn die Erstuntersuchung unauffällig war. In ca % aller untersuchten Patienten fanden sich polypöse Veränderungen Prof. Jürgen F. Riemann, Ludwigshafen und bei 1% der untersuchten Patienten sogar ein Karzinom, so Riemann. Bei den Karzinom-Patienten zeigte sich auch ein deutlicher Stadienshift, d.h. während früher 60 70% der Kolonkarzinome erst im Stadium III und IV diagnostiziert wurden, werden heute ca. 70% der Karzinome bereits im Stadium I und II erfasst. Doch bisher wird die Vorsorgekoloskopie nur von 15% der Männer und von 17% der Frauen wahrgenommen. Die wichtigsten Risikofaktoren für ein Kolonkarzinom sind neben einer positiven Familienanamnese chronisch entzündliche Darmerkrankungen und das Vorliegen von Adenomen. Darüber hinaus gibt es eine Reihe von Risikofaktoren, die auch für die Manifestation der KHK entscheidend sind. Dazu gehören Adipositas, Rauchen, Diabetes und Hypertonie. Gerade bei Typ-2-Diabetikern ist das Kolonkarzinomrisiko erhöht, so Riemann. Deshalb sollten alle Typ-2-Diabetiker insbesondere vor Einleitung einer Insulintherapie, koloskopiert werden, da Insulin einen Wachstumsfaktor darstelle und somit bei bereits vorhandenem Polypen die Progression zu einem Karzinom fördern könne. ASS-Therapie muss nicht unterbrochen werden Grundsätzlich handelt es sich bei der totalen Koloskopie um ein

5 invasives Verfahren, welches mit potenziellen Risiken einhergeht. So kann gerade bei Patienten mit Herzinsuffizienz bereits die Vorbereitung mit hohen Flüssigkeitsmengen oder mit einem Natriumphosphat-haltigen Laxanz Probleme bereiten. Auch sollte während der Untersuchung immer eine ausreichende Sauerstoff-Insufflation gewährleistet sein. Bezüglich der Prämedikation empfiehlt sich die Gabe von Propofol in niedriger Dosierung. Diese Substanz ist auch bei KHK- bzw. herzinsuffizienten Patienten nicht gefährlicher als Midazolam, doch für den Patienten, insbesondere wegen der retrograden Amnesie, vorteilhafter, so Riemann. Entgegen früheren Empfehlungen muss bei KHK-Patienten die ASS-Therapie vor einer Endoskopie nicht abgesetzt werden. Dies gilt auch für die Koloskopie mit Polypektomie, so Riemann. Neuere Studien hätten zweifelsfrei gezeigt, dass bei Weiterführen der ASS-Therapie kein erhöhtes Blutungsrisiko bestehe. Für Clopidogrel gebe es bisher keine zuverlässigen Daten, so dass diese Substanz einige Tage vor der Untersuchung abgesetzt werden sollte. Bei Patienten mit ASS und Clopidogrel sollte immer dann, wenn die Koloskopie nicht dringend indiziert sei, der Untersuchungstermin auf einen späteren Zeitpunkt nach Beendigung der Clopidogrel-Gabe verschoben werden. Bei einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung und dringender Indikation für eine Koloskopie sollte Clopidogrel abgesetzt werden, so die Empfehlung von Riemann. Risikoreduktion durch ASS? Bereits in früheren Studien konnte gezeigt werden, dass ASS im Hinblick auf das Kolonkarzinom eine präventive Wirkung entfaltet; denn die Cyclooxygenase-2 (COX-2), welche durch ASS gehemmt wird, fördert die Karzinomentstehung vor allem im Darm, aber auch im Bereich Mitteilungen des BNK der Barrett-Schleimhaut im distalen Ösophagus. Die krebspräventive Wirkung von ASS dürfte insbesondere für Personen mit einer COX-2-Überexpression relevant sein, so Riemann. Entsprechende klinische Studien hätten gezeigt, dass die präventive Wirkung bezüglich des Kolonkarzinoms mit der Dauer der ASS-Einnahme und der Dosierung korreliere. Insgesamt könne mit einer Risikoabnahme von 20 30% gerechnet werden. So konnte in einer klinischen Studie durch die tägliche Einnahme von 300 mg ASS bei Patienten mit Kolonadenomen die Häufigkeit für ein erneutes kolorektales Neoplasma um 21% und ein fortgeschrittenes Adenom bzw. Karzinom sogar um 37% gesenkt werden. Da COX-2 einen wichtigen Biomarker für das Kolonkarzinom darstellt, sollte bei Adenom-Patienten das entnommene Gewebe von Seiten des Pathologen dahingehend untersucht werden, ob eine COX-2- Überexpression vorliegt. Diese Untersuchung ist nicht sehr aufwendig, so Riemann. Bei Nachweis einer solchen COX-2-Überexpression empfiehlt sich eine Dauerbehandlung mit 300 mg ASS täglich. Dr. med. Peter Stiefelhagen Öffnung der Krankenhausambulanzen nach 116b SGB V oder: Wie geschützt ist der niedergelassene Kardiologe? Die Frage nach dem Rechtsschutz für Vertragsärzte, sich gegen behördliche Erlaubnisse zu wehren, die Krankenhäusern die Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung nach 116b SGB V gestattet, schien zunächst mit dem Beschluss des LSG Sachsen vom geklärt. Doch seit einer zum LSG Sachsen völlig divergierenden Entscheidung des Sozialgerichts Düsseldorf im August diesen Jahres ist die Rechtslage im Zusammenhang mit der Öffnung von Krankenhausambulanzen, bzw. deren Recht- und Zweckmäßigkeit, unklarer denn je. Da es sich, speziell für die tägliche Praxis der niedergelassenen Kardiologen, hierbei um eine essentielle Rechtsfrage handelt, ist diese Entwicklung besonders beobachtungswürdig. I. Rechtlicher Hintergrund Allen Entscheidungen liegt eine rechtliche Kernfrage zugrunde, nämlich, ob die Regelung des 116b Abs. 2 SGB V als so genannte drittschützende Norm zu qualifizieren ist. Gerade im Verwaltungsrecht, also immer dort, wo Behörden Verwaltungsakte erlassen, ist die Problematik drittschützender Normen gegeben, da es hier eine Vielzahl von Fällen gibt, in denen Dritte gegen ein Handeln der Behörde vorgehen wollen, obgleich sie selbst nicht unmittelbarer Adressat des Verwaltungshandelns sind. Konkret auf den vorliegenden Sachverhalt bezogen heißt dies, dass Ministerien (= Behörden) den Krankenhäusern (= Adressaten) die Genehmigung nach 116b SGB V (= Verwaltungsakt) erteilen und sich in diesem Zusammenhang die Frage stellt, ob niedergelassene Vertragsärzte (= Dritte, da diese nicht Adressat dieser Genehmigungen sind) dergestalt davon betroffen sind, sich gegen diese Genehmigungen zu wehren. Ob ein solcher (Dritt-) Schutz für die Vertragsärzte besteht oder eben nicht, soll sich durch Auslegung des 116b Abs. 2 SGB V beantworten lassen, wo es heißt (Auszug): Ein zugelassenes Krankenhaus ist zur ambulanten Behandlung [ ] berechtigt, wenn und soweit es im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes auf Antrag [ ] unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation dazu bestimmt worden ist [...] Die Juristen streiten derzeit über die Auslegung der Passage unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation : Verhilft das Wort berücksichtigen den niedergelassenen Vertragärzten zur Klagebefugnis gegen die von den Ministerien gegenüber den Krankenhäusern erteilten Genehmigungen, weil die Vertragsärzte durch dieses Wort (dritt-)geschützt werden sollen? II. Rechtsansichten der Sozialgerichte Dresden, Hannover sowie des Landessozialgerichts Sachsen Das LSG Sachsen, zuvor ebenso das Sozialgericht Dresden vom , hat 116b SGB V in seinem Beschluss vom als Rechtsnorm mit Schutzwirkung zu Gunsten der Vertragsärzte angesehen. Dieser Rechtsprechung schloss sich das 597

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