Klinisch relevante Interaktionen von. M. Anditsch Klinische Pharmazeutin Donauspital Wien

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1 Klinisch relevante Interaktionen von Blutgerinnungshemmern M. Anditsch Klinische Pharmazeutin Donauspital Wien

2 Vorträge Gutachten Klinische i Pharmazeutin

3 Wechselwirkungen - sind das Ergebnis des komplexen Zusammenspiels zwischen AM und Organismus - können in allen Phasen der AM- Therapie auftreten - existieren nicht nur zwischen 2 oder mehreren AM ( drug-drug interactions ) - auch zwischen AM und Lebensmitteln (z.b. Milch, Grapefruitsaft) oder Genussmitteln (Rauchen, Alkohol)

4 Relation Anzahl applizierter AM Anzahl möglicher AM-Wechselbeziehungen n (n-1) 2

5 Interaktionen Pharmakodynamisch Synergistische Wirkung WW mit Rezeptoren, Öffnung/Blockade von Ionenkanälen Beeinflussung von Transportsystemen, Pharmakokinetisch Wirkung des Körpers auf den Arzneistoff Abbauhemmung, Hemmung der Ausscheidung, Resorptionshemmung, Potenzierung der Nebenwirkungen

6 Wichtige Internetadressen: Arzneimittelsicherheit cfm

7 Patientin t 72a, 165cm,80kg Zustand nach ACS und Stenting der RCA DM II; Crea 1,5; RR 150/90 Weinerlich, Fühlt sich nicht wohl Sehr ruhig, Ganzkörperschmerz Schlaflosigkeit Appetitlosigkeit

8 Plavix 75mg T-Ass 100mg Pantoloc 40mg Glucophage 850mg Diamicron MR 30mg Concor 5mg Tritace 10mg Simvatin 20mg Xanor 0,5mg Trittico ret 75mg Diclobene 100mg ret Seroxat 20mg Tramal Tropfen bei Bedarf

9 Nach 4 Wochen: Sturz in der Nacht Synkope Blutdruckabfall Hb= 7,5 Blutung im Duodenum

10 Kosten Spitalsaufenthalt chirurgische Sanierung 17 Tage Spitalsaufenthalt ca

11 4-10 % der Aufnahmen ins Krankenhaus sind auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen zurückzuführen. NSAR, Diuretika, orale Antikoagulantien ACE-Hemmer; Psychopharmaka Hamilton RA et al, Pharmacotherapy 1998Bonetti et al, Schweiz Rundsch Med Prax 2000 Fröhlich:NÖGKK,2004;Taxis K: Pharm. Z. 37 (2002) Juurlink et al.2003;klotz et al. 2003Col N, Fanale JE, Kronholm, P: Arch Int Med 150 (1990)

12 CAVE: Kombination orale Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmer, ti h + NSAR, Corticoiden, Ginko + SSRI,SNRI Erhöhtes Blutungsrisiko!!!!! v.a.haut, GI-Blutungen Dalton;Arch Intern Med 2003; Jong J Clin Pharmacol 2003; Dalton;Arch Intern.Med.2003; Jong,J Clin Pharmacol 2003; Walraven,BMJ 2001; Li Wan Po, BMJ 1999;Yuan,Am J Med 2006; De Abajo; Arch Gen Psychiatry,2008;Vidal; Drug Saf.2008

13 Serotonin and platelet aggregation

14 Study Study type Patients and tested SSRIs SSRI only NSAID only SSRI and NSAID SSRI and apirin SSRI and clopidogre l SSRI and anticoagulant Comments De Abajo 1999 Case-control study based on UK General Practice Database, years Cases (UGIH): Controls: fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, trazodone, clomipramine 2.6 [ ] 3.7 [ ] Interaction 15.6 [ ] Interaction 7.2 [ ] no data no data Increased risk of UGIH. Moderate effect equivalent to low dose ibuprofen. Only little influence of SSRI, dose or duration of use. Dalton 2003 Retrospective cohort in North Jutland, Denmark, years Prescription database and Hospital discharge Register Cases (UGIH): Controls: not reported fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, citalopram, clomipramine 3.6 [ ] 4.5 [ ] Interaction 12.2 [ ] Interaction 5.2 [ ] no data no data Increased risk of UGIH. Tata 2005 Case-control study based on Health improvement network computerized records from general practices England, years Cases (UGIH): Controls: no data for SSRIs [ ] [ ] No interaction 2.9 [ ] no data no data no data No effect of gastroprotective drugs. No increased risk of UGIH for the coprescription SSRIs/NSAIDs. Kurdyak 2005 Case-control study involving Ontario residents treated with warfarin, years Cases (UGIH): fluoxetine, fluvoxamine, others no data no data no data no data no data No interaction with warfarine 1.1 [ ] No increased risk of UGIH even for fluoxetin and fluvoxamine: RR: 1.2 [ ] Case-control study from Wessinger disease registers in 3 US 2006 hospitals, years Cases (GIH) : 579 with UGIH: 193 with LGIH: 187 non classified: 199 Controls: fluoxetine, paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, venlafaxine UGIH: 1.3 [ ] LGIH: 1.8 [ ] UGIH:2.9 [ ] LGIH: 1.9 [ ] Interaction GIH (UGIH and LGIH): 12.2 [ ] Interaction GIH (UGIH and LGIH): 2.1 [ ] Interaction GIH (UGIH and LGIH): 1.9 [ ] Interaction warfarine for LGIH only: [ ] No significant association with UGIH. SSRI were associated with LGIH.

15 Study Study type Patients SSRI only NSAID only SSRI and NSAID SSRI and apirin SSRI and clopidogrel SSRI and anticoagulen t Comments Helin- Salmivaara 2007 Case-control based on Cases (UGIH): Finland Population and Controls: prescription register, years ? 1.3 [ ] 2.8 [ ] Interaction ti 4.2 [ ] no data no data no data co-prescription SSRIs/NSAIDs: moderate excess risk of UGIH compared with NSAIDs use alone. Loke 2008 Meta-analysis of the previous studies (Wessinger and [ ] Kurdyak excluded) Interaction no data 6.3 [ ] no data no data no data SSRIs use alone and in combination with NSAIDs increase the risk of UGIH. Opatrny 2008 Case-control study based in the General Practice Research Database, Cases (UGIH): Controls: [ ]?, venlafaxine no data no data no data no data No interaction with warfarine Only small increase of UGIH compare with TCA. Highest risk with Venlafaxine. Case-control study De Abajo from General practice 2008 database, UK, years Cases (UGIH) : Controls: fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, venlafaxine, duloxetine, trazodone, mirtazapine [ ] 1] [ ] Interaction 4.8 [ ] Interactio n in nonusers of antiacids: 4.7 [ ] Increase risk of UGIH. Highest with sertraline, No No citalopram, interaction interaction escitalopram, venlafaxine. Protective effect of antiacids Vidal 2008 Multicentre t casecontrol study (Spain and Italy) Case (UGIH): Controls: fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, citalopram, trazodone, clomipramine 1.2 [ ] 7.8 [ ] No interaction 8.3 [ ] no data no data no data No increased risk of UGIH. No role of the degree of affinity for serotonin, the selectivity or the dose. Schalekamp 2008 Case-control study based on data from a Dutch linkage system. Patients on acenocounarol or phenprocoumon Cases: (GIH+non-GIH): Controls: fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram no data no data no data no data no data Interaction with coumarins for non-gih only: 1.7 [ ] Increased risk of non- GIH but not GIH. No increased risk for mirtazapine (antagoniste 5HT2-3, agoniste alpha2). Lewis 2008 Multicenter casecontrol study. 28 US hospitals Cases (UGIH): 359 Controls: 1889? 2 [ ] missing data No interaction 3.5 [ ] No interacti on no data no data SSRIs use associated risk higher risk of UGIH. No doseresponse relationship.

16 Blutungsrisiko unter SSRI/SNRI? Erhöhtes Blutungsrisiko ähnlich den Thrombozytenaggregationshemmern, bei Kombination addiert sich das Risiko! Deutliche Risikoreduktion durch Gabe von Antazida möglich Mit oralen Antikoagulantien ähnlich erhöhtes Risiko wie bei Kombination mit NSAR und Cortison für Blutungen außerhalb des Gastrointestinaltrakts. Bei Komb. Mit NSAR, Corticoiden, TZAH, Antikoagulantien Alternativen erwägen, die über Na oder Dopamin wirken.

17 Relatives Risiko von NSAR für Blutungen und Perforationen im oberen GI-Trakt Gonzales et al. Arthritis Rheum 2010; 62; NSAR Diclofenac 398 3,98 Celecoxib 1,42 Ibuprofen 2,69 Naproxen 563 5,63 Meloxicam 4,15 Piroxicam 9,94! Relatives Risiko > 80%ige Hemmung beider COX erhöht Risiko für Blutungen!

18 Advil (ibuprofen), Over-The-Counter Detailed View: Safety Labeling Changes Approved By FDA Center for Drug Evaluation and Research (CDER) April 2011 Advil Infants Oral Suspension Advil Tablets Advil Liqui-Gels Advil PM Tablets Advil PM Liqui-Gels WARNINGS Stomach bleeding warning added

19 Celecoxib versus Omeprazol und Diclofenac bei Patienten mit Osteoarthrose und rheumatischer Arthritis (CONDOR) Chan FKL et al;lancet 2010 Oktober 2005-Mai 2009 Doppeltblind randomisierte i Triple-Dummy Parallelgruppenstudie l 4484 Patienten (32 Länder), 6 Monate Therapie Celecoxib 2x 200mg Diclofenac ret.75mg 2x/Tag und 20mg Omeprazol 176 Tage Therapie

20 Celecoxib versus Omeprazol und Diclofenac bei Patienten mit Osteoarthrose Celecoxib versus Omeprazol und Diclofenac bei Patienten mit Osteoarthrose und rheumatischer Arthritis (CONDOR)Chan FKL et al;lancet 2010

21 Grosser T, Fries S, FitzGerald GA (2006) Biological basis for the cardiovascular consequences of COX-2 inhibition: therapeutic ti challenges and opportunities. J Clin Invest 116: 4 15

22 Duration of Treatment With Nonsteroidal Anti- Inflammatory Drugs and Impact on Risk of Death and Recurrent Myocardial Infarction in Patients t With Prior Myocardial Infection: A Nationwide Cohort Study Patienten nach Myokardinfarkt 42,3% +NSAR Therapie Schjerning Olsen et al; Circulation published online May 9, 2011;

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24 Conclusions Even short-term treatment with most NSAIDs was associated with increased risk of death and recurrent MI in patients with prior MI. Neither short- nor long-term treatment t t with NSAIDs is advised d in this population, and any NSAID use should be limited from a cardiovascular safety point of view.

25 Plavix 75mg T-Ass 100mg Pantoloc 40mg Glucophage 850mg Diamicron MR 30mg Concor 5mg Tritace 10mg Simvatin 20mg Xanor 0,5mg Trittico ret 75mg Diclobene 100mg ret Seroxat 20mg Tramal Tropfen bei Bedarf

26 Plavix 75mg T-Ass 100mg ex Pantoloc 40mg nüchtern Glucophage 850mg Diamicron MR 30mg Concor 5mg Concor 2,5mg Tritace 10mg Tritace 5mg Simvatin 20mg Xanor 0,5mg ausschleichen Trittico ret 75mg ex Mirtabene 30mg Diclobene 100mg ret ex Seroxat 20mg 1 0 0ex Ixel 50mg Tramal Tropfen bei Bedarf ex Novalgin 500mg 4x/tgl

27 Thromboembolie- und Blutungsrisiko: Thrombozytenaggregationshemmer + orale Antikoagulantien nach Huber K et al.kardiol 2006 Therapie Studie Embolierisiko Stentthrombose Blutung/Jahr Niedrig hoch A+C (30) 1% 6-10% <1% 2,5-3% (31) 1% 6-10% <1% 6,8% A+OAC (30) 1% 2-3% 3-3,5% 35% 153% 1,5-3% (31) 1% 2-3% 3-3,5% 8,3% A+C+OAC (30) 1% 2-3% <1% >4% (31) 1% 2-3% <1% 8,5% (32) 0% 0% 0% 9,2% A= ASS C=Clopidogrel; OAC=orale Antikoagulantien 30: Arab D et al.j Invasive Cardiol :Buresly k et al.arch Intern Med : Orford JL et al.am Heart J 2004

28 Hazard Ratios for Bleeding Drug/combination Adjusted hazard ratio 95%Cl Clopidogrel VKA Aspirin/clopidogrel Aspirin/VKA VKA/clopidogrel VKA/clopidogrel/aspirin p VKA=vitamin K antagonist Sørensen R, et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: A retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009; 374: Grove EL: The right oral antithrombotics in acute coronary syndromes. Lancet 2009;

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30 Sørensen and colleagues' study looked at prescription claims and bleeding events among all patients admitted for a first-time MI in Denmark between 2000 and 2005: a total of patients. During a mean follow-up of approximately 15 months, 1852 patients (4.5% of the original group) were readmitted to the hospital with nonfatal bleeding, mostly yg gastrointestinal in nature; an additional 115 died from a bleeding event.

31 Hilfestellung?! MDRD (Modification of Diet in renal disease) bei alten, kachektischen Patienten / Anpassung der Dosis bei verminderter Nierenfunktion Q0<0,5 + GFR<50ml/min Dosisreduktion

32 Dosisanpassung bei Leber- und Niereninsuffizienz Substanz Leberinsuffizienz Niereninsuffizienz ASS 100mg ( ) ( ) Prasugrel (Efient ) KI Keine Anpassung Clopidrogel (Plavix ) KI Vorsichtige Anwend. Ticagrelor (Brilique ) KI Keine Anpassung Fondaparinux (Arixtra ) keine Anpassung KI< 20ml/min LWMH keine Anpassung Dosisreduktion Faktor Xa Spiegel Dabigatran (Pradaxa75mg) KI KI< 30ml/min 30-60ml/min 150mg Rivaroxaban (Xarelto 10mg) KI KI< 15ml/min >15ml/min 10mg Coumarine KI ev. Anpassung Fachinformation,drugdex 2008

33 Pharmakokinetische Interaktionen Beeinträchtigung g der Resorption (Komplexbildner, wie Tee,Kaffee,Colestyramin, Digitalisglycoside, Acarbose: +Antazida) Wechselwirkungen mit Transportern (P-Glykoprotein) Cytochrom-P-450 Beeinflussung (Inhibition,Induktion, poor/rapid metaboliser,...) Beeinflussung der renalen Clearence ACE-I, Sartane,Schleifendiuretika,Thiazide:+Li: Nephro- und Neurotoxizizät

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35 Kalziumkanalblocker schwächen die Wirkung des Plättcheninhibitors Clopidogrel ab!? 200 Patienten mit KHK +Stentimplantation und Medikation von Clopidogrel untersucht: Ein Viertel der Patienten bekam zusätzlich noch einen Kalziumkanalblocker (v.a. Amlodipin). Die Ergebnisse zeigen eine mögliche Wechselwirkung zwischen Clopidogrel Copdoge und ddem Kalziumkanalblocker a aboc im Sinne eeiner e Minderung der Plättchenaggregationshemmung von Clopidogrel. Die gleichzeitige Medikation von Clopidogrel und Kalziumkanalblockern führte zu einer Zunahme der Häufigkeit von kardiovaskulären Komplikationen. Die Verwendung von Kalziumkanalblockern zur Blutdrucksenkung bei Patienten mit Koronarstents ist daher nicht zu empfehlen. Siller-Matula JM, Lang I, Christ G, Jilma B: Calcium-channel blockers reduce the antiplatelet effect of clopidogrel. J Am Coll Cardiol 2008;52(19):

36 Negative Interaction Between CCBs and Clopidogrel 200 Patienten nach VASP assay: PTCA PRI mean platelet +CCBs Calciumcanalblocker C lbl reactivity index V.a. Dihydropyridine (Amlodipin, Nifedipin) Siller-Matula, J. M. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52: Copyright 2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

37 Cytochrom P450 2C19 Inhibitoren von CYP 2C19 Ketoconazol,Fluconazol,Voriconazol Fluvoxamin, Fluoxetin,Paroxetin Topiramat Omeprazol, (Es-Omeprazol,) Clopidrogel = prodrug durch (CYP 3A4) und 2C19 Aktiviert! Wirkverlust durch Inhibitoren Substrate von CYP 2C19 Amitryptilin,Citalopram,Moclobemid, Diazepam,Phenytoin Propanolol,Lansoprazol Pantoprazol,(Rabeprazol),(Es)Omeprazol ( ) Phenprocoumon,Clopidrogel Juurlink et al,cmaj 2009 Aubert et al,circulation 2008 Gilard et al,j Am Coll Cardiol.2008 Pezalla et al,j Am Coll Cardiol.2008 Collet JP,Lancet 2009 P.Michael Ho;JAMA2009

38 Cyp 450 Beeinflussung Substrat von Substrat von Inhibitor von Inhibitor von CYP2C19 CYP3A4 CYP2C19 CYP3A4 Esomeprazol Lansoprazol /- +/- Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol Fachinformation 2009;Blume, drug safety2006

39 It says that other drugs that are potent inhibitors of the CYP2C19 enzyme would be expected to have a similar effect and should be avoided in combination with clopidogrel. These include: cimetidine, fluconazole, ketoconazole, voriconazole, etravirine, felbamate, fluoxetine, fluvoxamine, "Since the level of inhibition among other PPIs varies, it is unknown to what amount other PPIs may interfere with clopidogrel. However, esomeprazole, a PPI that is a component of omeprazole, inhibits CYP2C19 and should also be avoided in combination with clopidogrel," it adds. Food and Drug Adminstration. Public-health advisory: Updated safety information about a drug interaction between clopidogrel bisulfate (marketed as Plavix) and omeprazole (marketed as Prilosec and Prilosec OTC). November 17, 2009.

40 >70a bei Erstverschreibung, ASS 100mg und Magenschutz? >75a bei bereits laufender Verschreibung Ulcusanamnese Kombinationstherapie mit NSAR Kortikosteroide Antikoagulantien andere Thrombozytenfunktionshemmer Konsensusstatement t t 2008 Thrombozytenaggregationshemmer ti h und SSRI Magenschutz: Current Principles in Medicine Vol Brauser et al;lancet 2009 (FAMOUS trial)

41 Faktoren, die die Wirkung von Clopidogrel beeinflussen

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43 CYP 2C19 Polymorphismus Poor Metabolizer weisen einen niedrigen Gehalt am aktiven Clopidogrel l Metaboliten auf AUC PM 2.9x höher als EM, cmax 4.7x höher : Kim KA 2008: The Effect of CYP2C19 Polymorphism on the Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Clopidogrel: A Possible Mechanism for Clopidogrel Resistance (Brandt et al.,2007; Kim et al., 2008a; Umemura et al., 2008).

44 CYP 2C19 Polymorphismus Veränderungen an mindestens einem Allel: bis zu 30% der Caucasier 40% der Schwarzen >55% der Asiaten +Clopidogrel: Reduktion der Wirkung um bis zu 1/3 3 fach erhöhtes Restenoserisiko Mega et al,nejm 2009

45 Individuelle Clopidogreltherapie?! VerifyNow, Accumetrics Inc? VASP? Marcucci R, et. Cardiovascular death and nonfatal myocardial infarction in acute coronary syndrome patients receiving coronary stenting are predicted by residual platelet reactivity to ADP detected by a point-of-care assay: a 12-month follow-up. Circulation (2009) 119: Price MJ, et Evaluation of individualized clopidogrel therapy after drug-eluting stent implantation in patients with high residual platelet reactivity: design and rationale of the GRAVITAS trial. Am Heart J (2009) 157: e811.

46 Smoking promotes clopidogrel-mediated platelet inhibition in patients receiving dual antiplatelet therapy. Gremmel T, Steiner S, Seidinger D, Koppensteiner R, Panzer S, Kopp CW. Division of Angiology, Department of Internal Medicine II, Medical University of Vienna, Vienna, Austria. Thromb Res 2009 Wahrscheinlich verstärkt Rauchen die Thrombozyten-aggregationshemende Wirkung von Clopidogrel. Die Risikoreduktion durch Clopidogrel (für die primären Endpunkte kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall) für Raucher oder Ex- Raucher höher als für Nichtraucher. Des weiteren induziert Zigarettenrauch CYP1A2 und verstärkt somit wahrscheinlich die Aktivierung des Prodrugs Clopidogrel. Der Benefit von Zigarettenrauch in Kombination mit Clopidogrel konnte sowohl in vitro als auch in klinischen Studien an Patienten mit St. n. cardiovaskulären Ereignissen gezeigt werden

47 Interaction between cigarette smoking and clinical benefit of clopidogrel. Desai NR, Mega JL, Jiang S, Cannon CP, Sabatine MS. J Am Coll Cardiol 2009 The effect of clopidogrel compared with placebo on angiographic and clinical outcomes was examined in 3,429 STEMI patients in the CLARITY-TIMI 28 (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction 28) randomized trial stratified by smoking intensity as follows: not current smokers (n = 1,732), and smokers of 1 to 9 (n = 206), 10 to 19 (n = 354), 20 to 29 (n = 715), and > or =30 cigarettes/day (n = 422). clopidogrel was significantly more effective at reducing the rate of cardiovascular death, myocardial infarction, or urgent revascularization through 30 days among those who smoked > or =10 cigarettes/day

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50 Nutzen/Risiko ik Bilanz von Prasugrel: (nach TRITON-TIMI 38 Studie, Arznei-telegramm 2009;Jg.40,Nr.4) Pro 1000 Patienten: 21 nichttödliche h Herzinfarkte verhindert 2 tödliche Blutungen 3 nichttödliche schwere Blutungen 5 weitere Blutungen Eventuell 3 neue maligne Tumoren Sterblichkeit und Schlaganfallrate unbeeinflusst

51 KI von Prasugrel: TIA und Insult in der Anamnese Aktive Blutung Leberschaden (Child Pugh Class C) CAVE Alter >75a nach Loadingdose (60mg) Kachexie <60kg nur 5mg/Tag

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54 Ticagrelor (Brilique 90mg ) Rascher Wirkungseintritt Reversible Thrombozytenaggregationshemmung IPA >80% Kein pro-drug Cave NW: Dyspnoe, Bradykardie, Verschlechterung der Nierenfunktion, Harnsäureanstieg Cave: Cyp3A4 Inhibitoren/Induktoren Cave: ist Substrat t von PGP

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56 Key PLATO exclusion criteria Contraindication to clopidogrel Fibrinolytic therapy within 24 hours Oral anticoagulation therapy that cannot be stopped The ACS event was a complication of previous PCI PCI after index event and before first study dose Increased risk for bradycardic events Concomitant therapy with strong CYP3A inhibitors/inducers Patients requiring dialysis

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60 Ticagrelor (Brilique 90mg ) Cave bei: AV-Block II und III Bradykardie mit Synkope COPD und Asthma Harnsäure Nephropathie

61 Cytochrom P450 3A4 Inhibitoren von CYP 3A4 Fluconazol, Ketokonazol, Itraconazol Amiodaron, Verapamil, Diltiazem Erythromycin, Clarithromycin Fluvoxamin, Fluoxetin Voriconazol,Proteaseinhibitoren Cimetidin,Grapefuitsaft Hemmen Abbau Induktoren von CYP 3A4 Barbiturate Carbamazepin Phenytoin Johanniskraut Rifampicin Fördern Abbau Substrate von CYP 3A4 Ticagrelor

62 Ticagrelor +Ketokonazol: 2-7fache Anstieg der AUC von T. AUC des aktiven Metaboliten sinkt um 89% KI +Diltiazem: AUC von T. steigt um 69%; AUC des aktiven Metaboliten sinkt um 38% KI +Rifampicin: AUC von T. sinkt um 73-86% KI +Simvastatin: AUC von S. steigt um 56-64% nicht mehr als 40mg! +Digoxin: AUC von Digoxin steigt um 75% Überwachung Fachinformation 2011

63 P-Glycoprotein

64 Substrat Inhibitor Induktor Zytostatika Verapamil,Diltiazem Johanniskraut Steroide Amiodaron, Dronedaron Rifampicin Cyclosporin A Grapefruit Dexamethason HIV-Proteasen In. Rifampicin Ketokonazol, Itrakonazol Erythro-,Clarythromycin Loperamide Simva-,Atorva-, Lovastatin ti Ticagrelor Midazolam Quinidine Ticagrelor (schwach) Dabegatran Digoxin

65 Thrombozytenaggregationshemmer T-ASS, Clopidogrel: Non-responder >20% Clopdiogrel möglichst nicht mit CYP2C19Hemmern kombinieren Efient: Cave alter, kachektischer Patient, Stroke = KI Blutung in Anamnese = KI Brilique: Cave Asthma, AV-Block II und III, KI mit starken CYP3A4Hemmer

66 Patient(68a) auf Marcoumar eingestellt Diagnose: tachykardes VHFlimmern Therapieerweiterung: Sedacoron 200mg Nach 10 Tagen (Aufsättigung 6g): INR =5!!! -verstärkte INR Kontrollen, -Dosisreduktion um 25-50% -Abbauhemmung bis 180 Tage nach Absetzen von Sedacoron möglich!

67 Wechselwirkungen Coumarine Substanz INR Substanz INR Allopurinol ++ Amiodaron +++ Bezafibrat +++ Clarithromycin ++ Cotrimoxazol +++ Simvastatin ++ NSAR +++ Carbamazepin ++ Thiopental +++ Rifampicin ++

68 Überblick bli über die USA-weiten Interaktionen zwischen Vitamin-K-Antagonisten und PPI (mit Blutungen oder Änderungen in den Gerinnungsparametern) im Verhältnis zu den verkauften Packungen Verkaufte Packungen Interaktionen Inzidenz/Mill. In Mill mit PPI Packung Omeprazol 950,1 81 0,09 Lansoprazol 195,4 21 0,11 Pantoprazol 79,6 9 0,11 Labenz et al;aliment Pharmacol Ther 2003

69 Dabegatran Pradaxa (Thrombininhibitor) orale Thromboseprophylaxe nach Hüft- und Kniegelenksersatz TD: <75a:1x110mg 110 4h postoperativ ti dann 1x220mg/tag weiter >75a:1x75mg 4h postoperativ dann 1x150mg/Tag KI bei Clearence <30ml/min Therapiedauer: 4-5Wochen bei Hüftgelenksersatz, 10 Tage bei Kniegelenksersatz HWZ: h Messung der Medikamentenwirkung: ECT(Ecarin Clothing time)

70 Kinetische Interaktionen von Dabegatran? Erhöhung des ph-werts im Magen mit PPI: -30% AUC Substrat des P-Glykoproteins CAVE: +Amiodaron: 60% Dosisreduktion nicht mit Johanniskraut, Rifampicin Beeinflussung des Cytochrom P450 Systems Beeinflussung des Cytochrom P450 Systems - NEIN Fachinformation 2010

71 Pradaxa statt Marcoumar? RE-LY-Studie: Dabigatran 2 Jahre in zwei Dosierungen (2 x 110 mg, 2 x 150 mg) im Vergleich mit Warfarin (Ziel-INR: 2-3) bezüglich Auftreten von Schlaganfall und systemischer Embolie untersucht: Zentren, Patienten mit VHF, Altersmedian: 71 Jahre - signifikant ifik erniedrigtes i Risiko ik für lebensbedrohliche b h Blutungen und hämorrhagische Schlaganfälle mit beiden Dosierungen - mehr Myocardinfarkte und mehr GI-Blutungen unter Dabigatran - Nutzen-Risikobewertung insgesamt positiv für höhere Dabigatran-dosierung - GI-Beschwerden und GI-Blutungen wahrscheinlich durch Galenik verursacht: Kapselhülle mit Weinsäure, Resorption von Dabigatran nur bei saurem ph-wert

72 Pradaxa statt Marcoumar? RE-COVER-Studie: Dabigatran wurde 6 Monate an Patienten mit VTE in einer Dosierung von 2 x 150 mg versus OAK (Warfarin) gegeben. Endpunkte waren Auftreten von Thromboembolie oder Tod: Probanden mit 2x150 mg Dabigatran, 1256 Probanden mit Warfarin (Ziel INR: 2-3) - Dabigatran in der Prävention rezid. VTE gleich wirksam wie OAK - signifikant weniger Blutungsereignisse g unter Dabigatran (5,6%) als unter Warfarin (8,8%) - Rate an schweren Blutungen, Todesfällen, akuten Koronarsyndrom in beiden Gruppen vergleichbar - GI-Beschwerden unter Dabigatren erhöht

73 Derzeitige Bewertung von Pradaxa Pradaxa verhindert venöse Thromboembolien gleich effektiv wie Lovenox bis dato kein Hinweis auf Lebertoxizität, perorale Applikation, fixe Dosis und fehlendes Gerinnungsmonitoring g sind Vorteile für Patient und Arzt? weniger Wechselwirkungen mit anderen AM und mit Lebensmitteln, aber CAVE Kombination PPI Zulassung für Patienten mit Vorhofflimmern und Risikofaktor Schlaganfall sowie für Prävention venöser Thromboembolien wird erwartet

74 Xarelto (Rivaroxaban) (Faktor Xa Inhibitor) orale Thromboseprophylaxe h nach Hüft- und Kniegelenksersatz Dosierung: 1x10mg 6h postoperativ 5 Wochen bei Hüftgelenksersatz 2 Wochen bei Kniegelenksersatz KI bei Clearence<15ml/min, Leberinsuffizienz mit Koagulopathie CAVE: CYP3A4 Inhibitoren/Induktoren

75 Cytochrom P450 3A4 Inhibitoren von CYP 3A4 Fluconazol, Ketokonazol, Itraconazol Amiodaron, Dronedaron,Verapamil, Diltiazem Erythromycin, Clarithromycin Fluvoxamin, Fluoxetin Voriconazol,Proteaseinhibitoren Cimetidin,Grapefuitsaft Hemmen Abbau Induktoren von CYP 3A4 Barbiturate Carbamazepin Phenytoin Johanniskraut Rifampicin Fördern Abbau Substrate von CYP 3A4 Rivaroxaban

76 Orale Antikoagulantien und OP - Switch mit LMWH Medikament Management Phenprocoumon Stopp 1W Woche vor geplanter Operation, Beginn mit LMWH, sobald INR außerhalb des therapeutischen Bereichs Acenocoumarol Stopp 3 Tage vor geplanter Operation, Beginn mit LMWH sobald INR ausserhalb des therapeutischen Bereichs

77 Thrombozytenaggregationshemmer und OP Medikament Stopp vor geplanter Operation Dipyridamol + ASS 7d Asasantin ASS 100mg 3d-0?? Clopidogrel Prasugrel,Ticagrelor 7d Burger et al,j Intern Med 2005; (Bauer et al,2010)

78 Patient mit Drug eluting stents In den ersten 12M keine elektiven Eingriffe, Bei unbedingt notwendigen Eingriffen: iff ASS weiter sonst 13,3% Restenosen, 30% mehr Ereignisse, aber nur 1,5 faches Risiko ik für starke Blutungen (Rebound Phänomen aktiviert i Thrombozyten!) Auch Clopidogrel weiter (standby Cyclocapron) Ausnahme: Thoraxchirurgie, Neurochirurgie Prof.Gogarten, Uniklinik Münster Internistenkongress Wiesbaden 2009

79 Take Home Message Pharmakodynamische Interaktionen: -NSAR -SSRI, (SNRI) -Ginko -ASS 100mg/ -Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor -Coumarine -LWMH, Blutungsrisiko Pharmakokinetische Interaktionen: -+CYP3A4 Hemmer: Cave: Coumarine Ticagrelor Clopidogrel Rivaroxaban

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