Gerinnungstherapie bei Vorhofflimmern

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1 Gerinnungstherapie bei Vorhofflimmern Paul Kyrle Univ. Klinik f. Innere Medizin I AKH/Medizinische Universität Wien

2 Vorhofflimmern selten bei Personen < 50 Jahre betrifft ~ 10% aller Personen > 80 Jahre mittleres Alter: 72 Jahre jeder 4. > 40 Jahre erhöht das Insultrisiko auf das 5-fache Ursache für 15% aller Insulte Morbidität und Mortalität höher als bei Schlaganfällen anderer Genese

3 Vorhofflimmern Risikostratifizierung CHADS 2 (US, Canada) CHA 2 DS 2 VASc (ESC)

4 Vorhofflimmern - Risikofaktoren für Insult/systemische Embolie CHA 2 DS 2 -VASc - Score CHA 2 DS 2 -VASc criteria Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction Score Hypertension 1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/transient ischaemic attack/te Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) Age yrs 1 Sex category (i.e. female gender) Total score Patients stroke rate at 1 yr follow-up (%) ESC Guidelines, Eur Heart J 2012

5 ESC Guidelines, Eur Heart J 2012

6 ESC Guidelines 2012

7 VKA und Vorhofflimmern Effektive Schlaganfallprävention, aber

8 Nachteile der VKA am Beispiel des VHFL Variable Dosis-/Wirkungsbeziehung Enges therapeutisches Fenster Beeinflussung durch Medikamente oder Diät Individuelle Dosierung Laborkontrollen 50% der Patienten wird nicht behandelt! Schlechtere Lebensqualität Schlechte Akzeptanz

9 Wie viele Patienten werden behandelt? 100 Indizierter Einsatz von Warfarin (%) % <55 58% 61% 57% 35% Gesamteinsatz = 55% Alter (Jahre) Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927 34

10 Wie lange nehmen die Patienten VKA? Glader, Stroke 2010;41:

11 Wie lange sind die Patienten im therapeutischen INR-Bereich? % 34% 30% 65% 66% 70% Clinic (1) Trial (2) Self-management (3) (1) Eichinger (2012), (2) RE-LY (NEJM 2009), (3) Watzke (Thromb Res 2002)

12 Antikoagulanzien

13 Features of new anticoagulants Rivaroxaban Dabigatran Apixaban Brand name Xarelto Pradaxa Eliquis Target Xa thrombin Xa Molecular weight (D) Prodrug No Yes Bioavailability (%) >80 6 ~ 50 Time to peak (h) Half life (h) Renal excretion (%)

14 ESC Guidelines, Eur Heart J 2012

15 New oral anticoagulants in atrial fibrillation New oral anticoagulants RE-LY Connolly NEJM 2009 ROCKET-AF Patel NEJM 2011 ARISTOTLE Granger NEJM 2011 Patients, n Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Substance 2 x 150 mg 1 x 20 mg 2 x 5 mg 2 x 110 mg (1 x 15 mg) (2 x 2.5 mg) Control Warfarin INR 2-3 Warfarin INR 2-3 Warfarin INR 2-3

16 New oral anticoagulants in atrial fibrillation Stroke/systemic embolism ROCKET-AF RE-LY ARISTOTLE

17 New oral anticoagulants in atrial fibrillation Stroke/systemic embolism Event rate %/yr HR Dabi Dabi W Riva (PP/ITT) 1.7/ /0.88 W (PP/ITT) 2.1/2.4 1 Api W 1.6 1

18 New oral anticoagulants in atrial fibrillation Ischemic stroke Event rate %/yr HR Dabi Dabi W Riva W Api W

19 RE-LY - Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern Hämorrhagische Insulte RR 0.31 (95% CI: ) 50 RR 0.26 (95% CI: ) Ereignisse % * -74% * D 2x110mg D 2x150mg Warfarin * p<0.001 vs. Warfarin Connolly, N Engl J Med 2009

20 RE-LY - Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern Intrakranielle Blutungen 0.02 Warfarin D 2x110 mg D 2x150 mg Cumulative hazard rates 0.01 RR 0.40 (95% CI: ) RRR 60% RRR 69% RR 0.31 (95% CI: ) Jahre Connolly, N Engl J Med 2009

21 New oral anticoagulants in atrial fibrillation Hemorrhagic stroke Event rate %/yr HR Dabi Dabi W Riva W Api W

22 New oral anticoagulants in atrial fibrillation Non-CNS systemic embolism Event rate %/yr HR Dabi Dabi W - - Riva W Api W

23 New oral anticoagulants in atrial fibrillation Death of any cause Event rate %/yr HR Dabi Dabi W Riva W Api W

24 New oral anticoagulants in atrial fibrillation Major bleeding Event rate %/yr HR Dabi Dabi W Riva W Api W

25 New oral anticoagulants in atrial fibrillation Intracranial bleeding Event rate %/yr HR Dabi Dabi W Riva 0.77 W 1.18 Api W

26 New oral anticoagulants in atrial fibrillation Myocardial infarction Event rate %/yr HR Dabi Dabi W Riva W Api W

27 New oral anticoagulants in atrial fibrillation Gastrointestinal bleeding Event rate %/yr HR Dabi Dabi W Riva 3.15 W 2.16 Api W

28 Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern Pradaxa: Zulassung bei Vorhofflimmern Alle Patienten, die die RE-LY-Kriterien erfüllen Nicht-valvuläres VHFL und Z. n. Schlaganfall, TIA oder systemischer Embolie oder Linksventrikuläre Auswurffraktion < 40% oder Symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA II) oder Alter > 75 Jahre oder Alter > 65 Jahre + DM, KHK oder art. Hypertonie

29 Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern Xarelto: Zulassung bei Vorhofflimmern Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie Kongestiver Herzinsuffizienz Hypertonie Alter ab 75 Jahren Diabetes mellitus Schlaganfall oder TIA in der Anamnese

30 Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern Eliquis: Zulassung bei Vorhofflimmern Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie Kongestiver Herzinsuffizienz Hypertonie Alter ab 75 Jahren Diabetes mellitus Schlaganfall oder TIA in der Anamnese

31 New oral anticoagulants

32 Fallbericht 74-jähriger Mann Zuweisung: Thrombinzeit > 90 Sekunden, Beg. und Therapieempfehlung erbeten VHFL, St. p. SM-Implantation, St. p. Ablation CHA 2 DS 2 Vasc = 1 (Alter > 65) Pradaxa 2 x 110 mg

33 VHFL neue Antikoagulantien Sind Blutgerinnungsuntersuchungen erforderlich? Kein Gerinnungsmonitoring

34 Fallbericht 57 jährige Frau Zuweisung: paroxysmales VHFL, labile HTN, CHADS Score 2, dzt. 15 mg Xarelto, Pradaxa von WGKK nicht bewilligt lt. Patientin RR manchmal etwas höher, keine Medikamente, CHA 2 DS 2 VASc = 1 (weibl. Geschlecht)

35 Fallbericht 72 J, männl. Z. n. mech. AKE Einstellung mit VKA (Marcoumar) suboptimal Umstellung auf Xarelto (20 mg tgl.) Zuweisung: häufig Nasenbluten

36 Fallbericht 67 J, männl. Z. n. Mitralklappenrekonstruktion, mech. AKE, red. Linksventrikelfunktion, pavk IIb Z. n. mehreren art. Embolien (unter INR 2-3) und Thrombektomien 7/2012: Marcoumar Pradaxa 2 x 150mg (+ 2 x 75mg Plavix) 8/2012: Embolie Bein, kritische Ischämie

37 NOACs CAVE Indikation

38 78-jähriger Mann

39 78-jähriger Mann

40 78-jähriger Mann

41 78-jähriger Mann Alle Antikoagulantien pausiert 10 mg Konakion p.o. 2 d später INR 3.4, OAK weiter Pause 3 d später INR mg Konakion po ad CMP Ambulanz Vd. Lebersyntheseinsuffizienz 3 d später INR d später INR 3.4

42 78-jähriger Mann

43 VHFL neue Antikoagulantien Wie wird umgestellt? INR < 2: NOAKs sofort INR > 2: VKA absetzen kurzfristige INR-Ko NOAKs, wenn INR < 2

44 VHFL - Dabigatran Welche Dosis soll verwendet werden? < 80 Jahre: 2 x 150 mg/tag

45 VHFL - Dabigatran Welche Dosis soll verwendet werden? 2 x 110 mg/tag ist empfohlen Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin ) als Begleitmedikation 2 x 110 mg/tag ist zu erwägen Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl ml/min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux

46 VHFL - Rivaroxaban Welche Dosis soll verwendet werden? Kreatinin Clearance > 50 ml/min: 20 mg 1 x tgl. Kreatinin Clearance < 50 ml/min: 15 mg 1 x tgl. Kreatinin Clearance < 15 ml/min: KI

47 VHFL - Apixaban Welche Dosis soll verwendet werden? Kreatinin Clearance > 30 ml/min: 5 mg 2 x tgl. Kreatinin Clearance ml/min; Serum-Kreatinin 1,5 mg/dl (133 μmol/l); 80 Jahre oder Körpergewicht 60 kg : 2.5 mg 2 x tgl.

48 NOACs CAVE Indikation Dosierung

49 86-jährige Frau Hypertonie, DM II CHA 2 DS 2 VASc: 4 P Marcoumar, INR , TTR ~ 60% BB, LB, NB im Normbereich möchte auf eine neues Antikoagulans umgestellt werden Pradaxa? Xarelto? auf Marcoumar belassen?

50 Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern Renal function (Cockroft-Gault)

51 Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern Renal function (Cockroft-Gault) kg 1.2 CCr = 25.5 ml/min

52 83-jähriger Mann Vorhofflimmern Art. Hypertonie Herzinsuffizienz, EF 30% Antikoagulation? Fallbericht

53 Fallbericht 83-jähriger Mann CHADS 2 : 3 P CHA 2 DS 2 VASc: 4 P Marcoumar, INR a später Sturz in Straßenbahn Subduralhämatom INR >7.0

54 Fallbericht 83-jähriger Mann Krea 1.3, 80 kg CCr ~ 50 ml/min Pradaxa 2 x 110 mg tgl. 6 Mo später stat. Aufnahme wg. GI-Blutung Kreatinin 2.6 mg/dl

55 Fallbericht 82-jährige Frau VHFL, CHA 2 DS 2 VASc: 4 P Zuweisung: Inzision Infiltrat UK, Nbltg Xarelto 20mg tgl. Kreatinin 3.4 mg/dl

56 NOACs CAVE Indikation Dosierung Nierenfunktion

57 Fallbericht 67-jährige Frau VHFL CHA 2 DS 2 VASc: 2 (Hypertonie) Pradaxa 2 x 150 mg tgl. Medikamente: Blopress, Multaq

58 VHFL - Dabigatran Sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu erwarten?

59 Fallbericht 56-jähriger Mann VHFL CHA 2 DS 2 VASc: 1 (Hypertonie) Xarelto 20 mg tgl. Medikamente: u.a. RR-Senker, Norvir

60 VHFL - Rivaroxaban Sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu erwarten? Systemische Azol-Antimykotoka (Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol) HIV-Proteaseinhibitoren ASS, Thrombozytenaggregationshemmer, NSARs

61 NOACs CAVE Indikation Dosierung Nierenfunktion Medikamenteninteraktion

62 VHFL Dabigatran Wann kann operiert werden (elektiv)? Nierenfunktion (CrCl in ml/min) Geschätzte Halbwertszeit (Stunden) Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff Standardrisiko 80 ca Tage vorher 24 Stunden vorher 50 bis < 80 ca Tage vorher 1-2 Tage vorher 30 bis < 50 ca Tage vorher 2-3 Tage vorher (> 48 Stunden)

63 VHFL Dabigatran Wann kann operiert werden (elektiv)? Nierenfunktion (CrCl in ml/min) Geschätzte Halbwertszeit (Stunden) Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff Standardrisiko 80 ca Tage vorher 24 Stunden vorher 50 bis < 80 ca Tage vorher 1-2 Tage vorher 30 bis < 50 ca Tage vorher 2-3 Tage vorher (> 48 Stunden)

64 Präoperatives Vorgehen bei Rivaroxaban (persönl. Einschätzung) Absetzen 24 h vor Eingriff Erhöhtes Blutungsrisiko Op. an kritischen Organen Absetzen > 48 h vor Eingriff Entscheidung abhängig vom Thromboserisiko des Patienten und der Op.

65 Neuen oralen Antikoagulanzien Nein! Überbrückung mit Heparin?

66 VHFL neue Antikoagulantien Was ist bei einer Blutung zu tun?

67 Afib and coronary stenting

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