Venöse Thrombembolie (VTE) 2013 Neues aus Husten- und Strahle-Praxis. U. Steffen/K. Lahme

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1 Venöse Thrombembolie (VTE) 2013 Neues aus Husten- und Strahle-Praxis U. Steffen/K. Lahme

2 Fakten Definition: Vollständiger oder partieller Verschluß eines Lungenarterienastes. Häufigste Ursache: TBVT (dgn. Nw. = 27 %) Mortalität unter Therapie: 2-8% Mortalität unbehandelt: > 30% Bis zu 90% der Todesfälle innerhalb 2h nach Symptomeintritt.

3 Lungenembolien Inzidenz 1-1,5/1000 EW (WOB /A) Klinik: unspezifisch!! am häufigsten Dyspnoe, Tachypnoe, plötzl. Beginn, Tachycardie, Thoraxschmerz, Synkopen, Haemoptoe Häufigstes konv. Röntgenzeichen: Pleuraerguß.

4 Pathophysiologie Plötzlicher Strombahnverschluß Druckanstieg Volumenbelastung re. Ventrikel mit Steigerung von Nachlast und re. Ventrik. Wandspannung. Verlagerung des interventrik. Septums und Einengung der li. Ventr. Ausflußbahn Linksinsuffizienz mit Schlagvolumen- und RR- Abfall Circulus vitiosus Ende: re. Vemtrik. Dekompensation.

5 Auswirkungen der Lungenembolie auf das rechte Herz.

6 Schweregradeinteilung Risikogruppe I: Hämodyn. Stabil ohne RV Dysfunktion Risikogruppe II: Hämodynamisch stabil mit RV Dysfunktion Risikogruppe III: Schock (RR syst. <100 mmhg, Puls > 100/Min. Riskogruppe IV: Reanimationspflicht.

7 Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT nach Wells Klinische Charakteristik Aktive Krebserkrankung Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine Bettruhe (> 3 Tage); große Chirurgie (< 12 Wochen) Schmerz/Verhärtung entlang der tiefen Venen Schwellung ganzes Bein US-Schwellung > 3 cm gegenüber Gegenseite Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein Kollateralvenen Frühere, dokumentierte TVT Alternative Diagnose mind. so wahrscheinlich wie tiefe Venenthrombose Score 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0-2,0 Score 2,0: Wahrscheinlichkeit für TVT hoch Score < 2,0: Wahrscheinlichkeit für TVT nicht hoch Hach-Wunderle V et al. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002 (Juni 2010) TVT: Tiefenvenen-Thrombose

8 Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf LE Empfehlung für den hämodynamisch stabilen, normotensiven Patienten (nicht hohes klinisches Risiko) Verdacht auf Lungenembolie niedrig / mittel ELISA D-Dimer positiv Klinische Wahrscheinlichkeit hoch negativ MS-Spiral-CTA MS-Spiral-CTA negativ positiv negativ positiv Keine Therapie Therapie Keine Therapie Therapie LE = Lungenembolie; MS-Spiral-CTA = Computertomographie in Mehrschicht-Spiral-Technik Hach-Wunderle V et al. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002 (Juni 2010)

9 Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf LE Empfehlung für den hämodynamisch stabilen Patienten mit persistierender ateriell Hypotension oder Schock (hohes klinisches Risiko) Verdacht auf Lungenembolie Keine akute rechtsventrikuläre Dysfunktion oder MS-Spiral-CTA negativ Transthorakale Echokardiografie oder MS-Spiral-CTA Akute rechtsventrikuläre Dysfunktion oder MS-Spiral-CTA positiv Weitere Diagnostik Behandlung LE = Lungenembolie; MS-Spiral-CTA = Computertomographie in Mehrschicht-Spiral-Technik Hach-Wunderle V et al. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002 (Juni 2010)

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11 PESI/RIETE-Score - Risikoklasse Alter > 80 A Malignom in Anamnese Herzinsuffizienz oder chronische Lungenerkrankung Herzfrequenz > 110/Min. RR < 100 mmhg Sauerstoffsättigung < 90% Jeder Faktor 1 Punkt: 0 Pkte. Low risk ab 1 Punkt High risk

12 Diagnostik in der Praxis

13 Fall 1 (93833): 46-j. Pat. mit stat. Behandlung einer Pneumonie im Klinikum Glauchau Diagnose linkseitige Pneumonie bei Thoraxschmerz Entlassung nach 3 Tagen. Vorstellung in Praxis : noch atemabhängige Schmerzen. Sono TB-Venen unauffällig Sono Thorax mit geringem Pleuraerguss links. D-Dimere: 2910 ng/ml mäßig erhöht. Schwester leidet an heterozygoter Faktor V- Leyden-Anomalie. Anforderung alte CT-Bilder und neues Angio-CT

14 Thorax-Röntgen Praxis Glauchau

15 Angio-CT: Lungenembolien beidseits, mehrzeitig

16 Krankenhaus-CT Glauchau: Nachweis vorbestehende Cava-Thrombose (nicht beschrieben) Thrombus

17

18 Lehren Fall 1 Auch Kliniken irren! Infarkt-Pneumonien werden auch hier häufig als Pleuro-Pneumonien fehlgedeutet. Selbst ausgedehnte Cava-Thrombosen stehen heutigentags nicht mehr im Entlassungsbrief.

19 Diagnostische Algorithmen Bei hoher KW ist der D-Dimer-Test überflüssig; die Patienten benötigen in jedem Fall eine bildgebende Diagnostik. Als primäre Bildgebung fungiert heute in jedem Algorithmus die Kompressionssonographie. Wenn die bildgebende Diagnostik nicht zeitgerecht zur Verfügung steht kann überbrückend eine Antikoagulation begonnen werden, bis die Diagnostik komplettiert wurde. Auf keinen Fall darf aber auf die bildgebende Diagnostik verzichtet werden, wenn die Ergebnisse von KW und D-Dimer-Befund diese erfordern. Hach-Wunderle V et al. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002 (Juni 2010) KW: Hach-Wunderle Klinische Wahrscheinlichkeit V et al. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002 (Juni 2010) KW: Klinische Wahrscheinlichkeit

20 Behandeln Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Venenthrombose Verdacht auf Venenthrombose KW Nicht hoch D-Dimer Negativ Positiv Hoch KUS Positiv Nicht eindeutig Negativ Nicht behandeln Positiv Phlebografie oder KUS-Kontrolle nach 4-7 Tagen Negativ Hach-Wunderle V et al. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002 (Juni 2010) KW: Hach-Wunderle Klinische Wahrscheinlichkeit; V et al. AWMF-Leitlinien-Register KUS: Kompressionsultraschall Nr. 065/002 (Juni 2010) KW: Klinische Wahrscheinlichkeit; KUS: Kompressionsultraschall

21 Therapiephasen

22 Akuttherapie - NMH

23 Alternative Akuttherapie mit Faktor- Xa-Hemmer Zugelassen (12/2011) allein Xarelto Dosis 2 Wochen 2x15mg, dann 20mg/die

24 Das Wirkprinzip

25 Die Dosierung (2) Behandlung von TVT, Behandlung von LE und Prophylaxe rezidivierendertvt/le Tag 1 21: Ab Tag 22: Xarelto 15 mg, 2 x 1 Tablette Xarelto 20 mg, 1 x 1 Tablette Bei eingeschränkter Nierenfunktion mit einer KrCl von ml/min Dosisreduktion auf 15 mg 1 x 1 Tablette, wenn das abgeschätzte Blutungsrisiko höher ist als das Rezidivrisiko Fachinformation Xarelto 15 mg/20mg Filmtabletten, Stand der Information November 2012

26 Die Pharmakokinetik (3) Plasmaproteinbindung: 92 bis 95% Verteilungsvolumen: ca. 50 l Elimination von Rivaroxaban aus dem Plasma geschieht mit terminaler Halbwertszeit von 5 bis 9 Stunden bei jüngeren Individuen und 11 bis 13 Stunden bei älteren Individuen. Fachinformation Xarelto 10 mg Filmtabletten, Stand der Information Oktober 2012 Fachinformation Xarelto 15 mg/20mg Filmtabletten, Stand der Information November 2012

27 Spezielle Patientengruppen (1) Patienten mit Nierenfunktionsstörungen Leichte Nierenfunktionsstörung (KrCl ml/min) Keine Dosisanpassung Mittelschwere (KrCl ml/min) bis schwere (KrCl ml/min) Nierenfunktionsstörung Zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern beträgt die empfohlene Dosis 15 mg einmal täglich. Zur Behandlung von TVT, Behandlung von LE sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE: Patienten sollten in den ersten 3 Wochen mit 15 mg zweimal täglich behandelt werden. Anschließend beträgt die empfohlene Dosierung 20 mg einmal täglich. Bei eingeschränkter Nierenfunktion mit einer KrCl von ml/min Dosisreduktion auf 15 mg 1 x 1 Tablette, wenn das abgeschätzte Blutungsrisiko höher ist als das Rezidivrisiko Zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder Kniegelenksersatzoperationen beträgt die empfohlene Dosis 10 mg einmal täglich. Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von ml/min ist Xarelto in allen Indikationen mit Vorsicht anzuwenden. Kreatinin-Clearance < 15 ml/min Anwendung wird nicht empfohlen KrCl = Kreatinin-Clearance Fachinformation Xarelto 10 mg Filmtabletten, Stand der Information Oktober 2012, Fachinformation Xarelto 15 mg/20mg Filmtabletten, Stand der Information November 2012

28 Spezielle Patientengruppen (2) Patienten mit Leberfunktionsstörungen Xarelto ist kontraindiziert bei Patienten mit Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und klinisch relevantem Blutungsrisiko verbunden sind, einschließlich zirrhotische Patienten mit Child Pugh B und C. Fachinformation Xarelto 10 mg Filmtabletten, Stand der Information Oktober 2012 Fachinformation Xarelto 15 mg/20mg Filmtabletten, Stand der Information November 2012

29 Spezielle Patientengruppen (3) Ältere Patienten Keine Dosisanpassung Körpergewicht Keine Dosisanpassung Geschlecht Keine Dosisanpassung Kinder Die Anwendung von Xarelto bei Kindern unter 18 Jahren wird nicht empfohlen. Fachinformation Xarelto 10 mg Filmtabletten, Stand der Information Oktober 2012 Fachinformation Xarelto 15 mg/20mg Filmtabletten, Stand der Information November 2012

30 Die Wechselwirkungen (2) Anwendung von Xarelto ist möglich bei gleichzeitiger Gabe von Digoxin, Atorvastatin, Midazolam, Antazida, Ranitidin, Omeprazol, Clarithromycin, Erythromycin und Fluconazol Anwendung von Xarelto ist mit Vorsicht * möglich bei gleichzeitiger Gabe von starken CYP3A4-Induktoren: Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Johanniskraut NSAR (z. B. ASS, Naproxen) Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. Clopidogrel, ASS) * Mit Vorsicht bedeutet, der Arzt sollte Risiko und Nutzen abwägen. Patienten müssen von Beginn der Behandlung an sorgfältig auf Blutungskomplikationen überwacht werden. Fachinformation Xarelto 10 mg Filmtabletten, Stand der Information Oktober 2012 Fachinformation Xarelto 15 mg/20mg Filmtabletten, Stand der Information November 2012

31 Die Wechselwirkungen (3) Anwendung von Xarelto wird nicht empfohlen bei gleichzeitiger Gabe von CYP3A4 und P-gp Inhibitoren, Azol-Antimykotika wie Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol und Posaconazol oder mit HIV-Proteaseinhibitoren (z. B. Ritonavir) Gleichzeitige Gabe mit Dronedaron sollte vermieden werden. Für Xarelto sind keine relevanten Nahrungsmittel-Interaktionen bekannt Fachinformation Xarelto 10 mg Filmtabletten, Stand der Information Oktober 2012 Fachinformation Xarelto 15 mg/20mg Filmtabletten, Stand der Information November 2012

32 VTE in der Schwangerschaft NMH Medikamente der 1. Wahl Immer bis Wochenbett-Ende Erst danach Marcumar 3 Monate

33 Probleme: Diabetes mellitus Rezidivrisiko von VTE b. Diab. mellitus = 74%!!! Blutungsrisiko bei Diabetes: 40% höher Eher F Xa-Hemmer?

34 Autoimmunerkrankungen The Lancet, Volume 379, Issue 9812, Pages , 21 January 2012 Nach Studie in Schweden (2012) gelten Autoimmunerkrankungen ( Pat.) als Hyperkoagulabilitätstrigger. Vor allem im ersten Erkrankungsjahr bis zur 10-fach höheren Inzidenz (Arteriitis temporalis) v. LE als bei Gesunden.

35 Fall 2: 43-j. Patn. mit rheumatischer Polyarthritis (93706) Erstvorstellung: mit Thoraxschmerz re., Anamnese PCP seit 2008, Thoraxschmerzanfälle li. November 2011 Kardiologe: Prolaps anteriores Mitralsegel (Echo), Damals Rö-Praxis BS: Pleuraerguss links

36 Fall 2: 43-j. Patn. aus Hödingen mit rheumatischer Polyarthritis, Röntgen/CT wegen D-Dimere 4730 ng/ml. Erstvorstellung

37 Ergebnis Hohe D-Dimere als Beleg einer linksseitigen Pleuropneumonie, mehrherdig, auf UL beschränkt, im Pleurapunktat adaptierte Entzündung. Duplex-Sonographisch keine TBVT. Antibiotische Therapie Besserung.

38 Wiedervorstellung wegen Thoraxschmerz rechts am : Rö. Item, D- Dimere > 5000ng/ml

39 Angio-CT: Thrombembolie mit doppelseitigen Infarktpneumonien und persistierendem Pleuraerguss links

40 Fall 2- Schlußfolgerungen Ein unauffälliges Spiral-CT schließt eine Lungenembolie nicht aus. Abbildung zentraler Thrombemboli nicht jederzeit im Verlauf möglich. Notfalls muss das CT kurzfristig wiederholt werden, um die Diagnose zu erzwingen.

41 VTE + Niereninsuffizienz (GFR<20%) NMH kontraindiziert Intravenöse Heparingabe bis zu PTT x1,5/2 Rivaroxaban bei leichter bis mittlerer NI (Clearance ml/min. - Dosis-Anpassung ml/min. Anpassung (15mg) unter 15 ml/min. nicht empfohlen

42 Probleme Antikoagulation Phenprocoumon Lange HWZ 36 h (Antidot bei Blutungen Vit. K) Enges therapeutisches Fenster (INR 2-3) Dauerkontrollen von INR/Quick erforderlich Bei Therapiebeginn zunächst hyperkoagulatorische Wirkung (1-2 Tge.) deshalb kombinierter Beginn mit NMH.

43 Therapiephasen

44 Probleme Neue Substanzen Bisher keine standardisierte Antidot- Möglichkeiten Rivaroxaban PPSB

45 Vorteile der direkten Thrombinhemmer und F-Xa Feste Dosierungen Antagonisten Keine aufwändigen Kontrollen. Höhere Wirksamkeit (antikoagulatorische Wirkung) Geringere Blutungsrate.

46 Dauer orale Antikoagulation Art der Thrombose Dauer der Antikoagulation Provoziertes Erst-Ereignis Unprovoziertes (idiopathisch) Erst-Ereignis Rezidivereignis oder starke Thrombophilie Bei Malignomerkrankung 3 Monate Mind. 3 Monate, Dauer (indiv. Prfg. Nutzen/Risiko) Dauer-Antikoagulation 3-6 Mon. Heparin, später Antikoagulation

47 Einstein-Studie (4832 P. m. VTE 25% TBVT) 3w.2x15mg/die, weiter 20mg gegen NMH m. anschl. Phenprocoumon Rezidive: 44 / 50 n.s. Blutungen: 26/52 Folgerungen: Therapie-Vereinfachung durch: Fixe Dosierung von Rivaroxaban, keine Überwachung, Hälfte Blutungskomplikationen.

48

49 Therapie LE stationär oder ambulant? 339 Pat. aus 19 europ. Notaufnahmen- alle haemodyn. Nicht relevant (Schweregrad I und II) SpO2 > 90%, HF <100, keine Bltgsübel, keine schweren Begleiterkrankungen. 171 Entlassung (24h) nach Schulung Enoxaparin 2x tgl 1I.E./kg Ergebnisse: 1 Embolie-Rezidiv in der Gruppe der ambulant behandelten, je 1 Pat. pro Gruppe verstarb in ersten 90 Tgen. Blutungskomplikationen; 4,5% zugunsten der ambulanten Gruppe stat. 4,0%. (n.s.) Aujesky D et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open label, randomized, non-inferiority trial. Lancet 2011; doi: /S (11)60932-X.

50 67-j. Raucher mit Haemoptysen Fall 3

51 67-j. Pat. M. Haemoptysen : Mehrfach Blutbeimengungen im Morgen-Sputum, Raucher, Dauerhusten, CRP: 3,4, BKS: 8/12 mm. Leukozytose: 16,5, unauff. Diff-BB,

52 Thorax-Übersicht u. Linksfrontale

53 Lufu, Die Lungenfunktionsuntersuchung ergab folgende Parameter: Soll Ist1 %Ist/S VC MAX (L) FEV 1 (L) FEV 1 % VC MAX(%) PEF (L/s) MEF 75 (L/s) MEF 50 (L/s) MEF 25 (L/s) R eff (kpa*s/l) RV (L) TLC (L) RV % TLC (%) Beurteilung: Keine Ventilationsstörung. Formale Obstruktion

54 Sonographie kleiner Pleuraerguss: Zytologisch: Adaptierte Entzündung.

55 Bronchoskopie, Sono, einschließlich Tiefe Beinvenen, Keine pathologsichen Befunde Bronchoskopie ohne Nachweis einer Blutungsquelle. Zytologie und Bakteriol. der Katheterung unauffällig. Trotz negativen CRP bei Leukozytose mit unauff. Diff-BB - Entschluß zur antibiotischen Therapie.

56 Thorax-Rö./Sono nach Therapie

57 Zur Komplettierung der Diagnostik (bei anwesender Famulantin!) CT Thorax am D-Dimere > (NW <100). Diagnose: rezidivierende Lungenembolien ohne nwb. Quellthrombose.

58 Mehrherdige Infiltrate im posterioren UL- und Oberlappensegment.

59 RIETE-Score - Risikoklasse Alter > 80 A (67) 0 Malignom in Anamnese (N) 0 Herzinsuffizienz oder chronische Lungenerkrankung (N) 0 Herzfrequenz > 110/Min. (84) 0 RR < 100 mmhg (130/80) 0 Sauerstoffsättigung < 90% (96%) 0 Jeder Faktor 1 Punkt: 0 Pkte. Low risk 0 ab 1 Punkt High risk

60 Wie weiter? - Krankenhaus? Keine Hinweise auf rechtsventrikuläre Dekompensation: Keine Vergrößerung des RVED, keine Septum-Vorwölbung. BNP, TPN unauffällig, EKG SR, Puls-Frequenz: 84/Minute. SBS: unauffällig, po2 79,4 mm Hg. Therapiebeginn mit Innohep 0,9 und ab Tag 10 Umstellung auf Xarelto 2x15mg, ab Tag 31-20mg.

61 67-j. Pat. M. LE Verlauf nach 10 tägiger Antikoagulation mit Xarelto (2x15mg) neuer Thoraxschmerzanfall am Freitag, Absetzen des Antikoagulans, 3 Tage später Rezidiv m. Pleuraerguss, D-Dimeren >5000 Einweisung Klinikum!

62 Fall 4 (96033): 47-j. Pat. (Barwedel) mit Schmerzen im rechten Hemithorax. Seit 13:15 des Vortages (Sonntag) plötzlicher atemabhängiger Schmerz rechts laterobasal. Unruhe, Enge. Herzklopfen. Befunde: Lungenfunktion mit leichter schonatmungsbedingter Restriktion. D-Dimere 805 ng/ml ( NW: < 400). Sono tiefe Beinvenen o.b., Sono o.b. Sono Thorax: Miniergüßchen rechts, Zwerchfellhochstand, kaum atemverschieblich. spo2: 96%, F. 76, RR: 130/80 mm Hg.

63 Ruhe-EKG, SR, F. 76/Min., LT d. elektrischen Herzachse, keine LE-Hinweise

64 Thorax-ÜA und Frontalaufnahme mit Zwerchfellhochstand rechts, kein Pleuraerguss in der Sono

65 Minimalergüsschen rechts Dystelektase.

66 CT-Thorax am Untersuchungstag: Emboli rechter Pulmonalarterienstamm.

67 Schlußfolgerungen Lungenembolie D-Dimere: Aussage nur bei Negativität!! Pleuraergüsse sind fast immer sonographisch nachweisbar Achtungszeichen. Klinik ist absolut unverläßlich: Es gibt kein diagnostisch wegweisendes Zeichen bei haemodynamisch unbedeutenden Embolien. Echokardiografie belegt die haemodynamische Wirksamkeit.

68 D-Dimer-Tests D-Dimere entstehen als Endprodukte bei der Proteolyse von Fibrin. D-Dimere zeigen nicht die "Gerinnung am falschen Ort" an, sondern jede Aktivierung der Gerinnung. D-Dimere können als Begleitphänomen von Entzündungen, Traumata, Operationen, Schwangerschaften, aktiven Krebserkrankungen oder schweren Blutungen erhöht sein. Der Nachweis erhöhter D-Dimer-Werte ist nicht mit einer thromboembolischen Erkrankung gleichzusetzen. Hach-Wunderle V et al. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002 (Juni 2010)

69 D-Dimer-Tests Ein D-Dimer-Test soll nur nach vorheriger Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit durchgeführt werden. Bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit und normalen D-Dimeren ist keine weitere Diagnostik bezüglich einer Venenthrombose erforderlich. Normalwerte bei uns: < 400ng/ml. Hach-Wunderle V et al. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002 (Juni 2010) Hach-Wunderle V et al. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002 (Juni 2010)

70 Was brauchen wir? Eine gute Anamnese (Schmerz, Luftnot, plötzlich, anhaltend, Haemoptysen) (Rö) CT EKG, besser wäre kompetente ECG, D-Dimere, Sonographie Abdomen, Thorax, Duplex Blutgase Lungenfunktion

71 Diagnose Lungenembolie Die Diagnose wird nur stellen, wer immer daran denkt. Das Bewusstsein, dass auch wir heute noch mindestens eine von 3 LE übersehen, hält unsere diagnostische Aufmerksamkeit wach.

72 Fall 5: 52-jähriger Diplom-Ingenieur, Chef Motorenentwicklung VW (41499) (Privat-Patient) Anamnese: Vorstellung bei uns , , und Beschwerden: Rezidivierendes Stechen, teilweise Luftnot, eitriger Auswurf, zuletzt Blutbeimengungen im eitrigen Sputum.

73 3x unauffällige Thorax-Übersicht, 3x unauffällige Lungenfunktion, keine Tachycardie,

74 53-j. Pat. 4.t-Vorstellung : diesmal: Haemoptoe, eitriger Auswurf, Schmerzen re. HT. Sofort: Angio-CT: Ds. Lungenembolie mit Infarktpneumonie 9. Segment re.

75 53-j. Pat. 4.t-Vorstellung : diesmal: Haemoptoe, eitriger Auswurf, Schmerzen re. HT. Sofort: Angio-CT: Ds. Lungenembolie mit Infarktpneumonie 9. Segment re. KH-Einweisung, Klinikum Gifhorn: vorher D-Dimere: > 5000 U/l. Anamnese: Varizenstripping 04/2011!

76 Klinikseinw.: COPD-Exacerbation Anteil Lungenembolien? 211 Patienten Angio-Spiral-CT in Notaufnahme: - 14x unklare Ergebnisse der CT - 43/197 x Lungenembolie (6x TVT) = 22%!

77 211 Patienten frz. Notaufnahme Dyspnoe, Tachykardie, Pleuritis-Zeichen, Zustand nach Operation, Immobilität, Hypoxämie, nicht mit LE assoziiert. Assoziation mit: anamnestisch bekannte thromboembolische Krankheit, Krebserkrankung, Abfall von PaCO2 >5mmHg.

78 Fall 6: VTE bei Tumorerkrankungen Beispiel: 55218

79 Therapie-Umstellung VKA Xarelto Fachinformation Xarelto 15 mg/20mg Filmtabletten, Stand der Information November 2012

80 Therapie-Umstellung Xarelto VKA * Bei gleichzeitiger Einnahme von VKA und Xarelto sollte die INR-Messung nicht früher als 24 Stunden nach vorheriger Einnahme von Xarelto aber vor der nächsten Einnahme von Xarelto erfolgen. Fachinformation Xarelto 15 mg/20mg Filmtabletten, Stand der Information November 2012

81 Therapie-Umstellung Parenterale Antikoagulanzien Xarelto Bei Patienten, die ein parenteral verabreichtes Arzneimittel nach fixem Dosierungsschema erhalten (z.b. NMH), sollte mit Xarelto 0 bis 2 Stunden vor dem Zeitpunkt der nächsten geplanten Verabreichung des parenteralen Arzneimittels begonnen werden. Bei Patienten, die ein kontinuierlich verabreichtes parenterales Arzneimittel erhalten (z.b. intravenös verabreichtes unfraktioniertes Heparin), sollte mit Xarelto zum Zeitpunkt des Absetzens des parenteralen Arzneimittels begonnen werden. Fachinformation Xarelto 15 mg/20mg Filmtabletten, Stand der Information November 2012

82 Umgang mit invasiven oder chirurgischen Eingriffen Vor OP Xarelto mindestens 24 Stunden vor OP absetzen, falls dies möglich und aus klinischer Sicht vertretbar ist. Im Notfall Falls der Eingriff nicht aufgeschoben werden kann, sollte das erhöhte Blutungsrisiko gegenüber der Notwendigkeit des Eingriffs abgewogen werden. Allgemeine Vorbereitungs- und Vorsichtsmaßnahmen wie bei der Anwendung anderer Antikoagulanzien. Nach OP Xarelto möglichst bald wieder verabreichen, falls die klinische Situation dies erlaubt und eine angemessene Hämostase eingesetzt hat. Fachinformation Xarelto 15 mg/20mg Filmtabletten, Stand der Information November 2012

83 Fall 7: 52986(M.I.) 85-j. Priv.-Patn. mit Pleuraerguß und Beschwerden im rechten HT, 2 Wo. bestehend Klinik: Aufgehobenes AG rechts basal, Umfangsvermehrung re. US 3cm. Sono: Pleuraerguss rechts Rö: item Leukozytose 12,4 Gpt/l

84 52986(M.I.) 85-j. Patn. mit Pleuraerguß und Beschwerden im rechten HT, 2 Wo. bestehend

85 Lungenfunktion Soll Ist1 %Ist/S VC MAX (L) FEV 1 (L) FEV 1 % VC MAX (%) PEF (L/s) MEF 75 (L/s) MEF 50 (L/s) MEF 25 (L/s) R eff (kpa*s/l) RV (L) TLC (L) RV % TLC (%) Beurteilung: Keine Ventilationsstörung.

86 EKG: F. 84/Min., LAH, keine ERST. D-Dimere: 4860 ng/ml

87 52986(M.I.) 85-j. Patn. mit Pleuraerguß und Beschwerden im rechten HT, 2 Wo. bestehend

88 Rechtsseitige Lungenemboli

89 Diagnose: Lungenembolie bei TVT mit 3-Etagen- Thro,bose und Verschluß Vv. Iliacae, femoralis, poplitea Patn. lehnt Krankenhauseinweisung ab. Behandlung mit Xarelto 15mg über 3 Wochen, Umstellung 20mg Xarelto tgl.

90 85-j. Patn. mit Lungenemebolie und 3-Etagen- Thrombose re unter Xarelto 20mg

91 85-j. Patn. mit Lungenembolie und 3-Etagen- Thrombose re unter Xarelto 20mg D-Dimere: < 400 ng/ml.

92 Rest-Indikationen zur Perfusions-Szintigrafie? KM-Unverträglichkeit Verlaufskontrolle?

93 52-j. Marathonläufer mit Thoraxschmerz und Druckgefühl links, Fieber bis 39 Grad C Seit WE ( ) Beschwerden und Temp., keine Entfieberung unter Avalox Massiver Pleuraerguß links (12.04.), Entlastungspunktion von 1200ml Bronchoskopie o.b. Antibiotische Therapie mit Azithromycin/Cefuroxim/Prednisolon KM-Unverträglichkeit

94 52-j. Marathonläufer mit Thoraxschmerz und Druckgefühl links, Fieber bis 39 Grad C

95 52-j. Marathonläufer mit Thoraxschmerz und Druckgefühl links, Fieber bis 39 Grad C CT ohne KM

96 Perfusionsszintigrafie solitärer Perfusionsausfall: Keine Embolie

97 52-j. Marathonläufer mit Thoraxschmerz und Druckgefühl links, Fieber bis 39 Grad C - Verlauf Nach 3 Tagen Therapie (15.04.)Weitgehende Befindensnormalisierung, Entfieberung und nur noch submassiver Pleuraresterguß von 2cm maximaler Höhe links. Kontrolle in 10 Tagen geplant.

98 Schlußfolgerungen Ambulante Diagnostik und Therapie sind heute möglich: Voraussetzung: Kompliante Pat., SG I (und II). Rivaroxaban macht die Therapie einfacher und nebenwirkungsärmer. Wichtig: Alle diagnostischen Mglkten. in einer Hand: Röntgen, D-Dimere, Sono m.kus, Mglkten zur Abklärung von DD + verfügbares kurzfristiges Angio-CT/Szintigrafie.

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