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1 Marcoumar-Einsatz in der Praxis Bewährtes und Neues Dres. med. Franziska und Manfred Schneider Ärztezentrum Eigerpark Schönbühl Marcoumar-Einsatz in der Praxis Bewährtes und Neues Zusammenfassung und Guidelines Executive Summary : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141;7S-47S Seminar Atrial fibrillation Lancet 2012; 379: Marcoumar-Einsatz in der Praxis Bewährtes und Neues Zusammenfassung und

2 Zusammenfassung 1 Vorteile der Cumarine Lässt sich gut antagonisieren mit Vitamin K Präparaten Wird nicht über die Niere ausgeschieden, keine Probleme bei Niereninsuffizenten Keine relevanten Nebenwirkungen Gut abschätzbares Kosten-Nutzen-Profil Bei guter Compliance Selbstmanagement möglich Empfehlung bei gut eingestellten Patienten das Kontrollintervall zu verlängern Nachteile der Cumarine Grosses Interaktionspotential Muss individuell dosiert werden Muss regelmässig den Arzt aufsuchen Marcoumar-Einsatz in der Praxis Bewährtes und Neues Zusammenfassung und Zusammenfassung 2 Neu bei VHF wird nun bereits ab einem mittleren Risiko OAK einer Aspirin bzw. Aspirin und Clpidogrel Therapie bevorzugt Bei kleinem Risiko Score=0 keine Therapie oder Aspirin Neben dem CHADS2 Score nun auch vermehrt der CHA2DS2-VASc-Score im Einsatz CHA2DS2-VASc-Score erfasst die Risiken feiner Cave: Jedoch mittels HEMORR2HAGES-Score auch das Blutungsrisiko erfassen und eine Güterabwägung bei jedem Patienten durchführen Marcoumar-Einsatz in der Praxis Bewährtes und Neues Zusammenfassung und

3 Blutungsrisiko mit Kombinationsbehandlungen LESS IS MORE Risk of Bleeding With Single, Dual, or Triple Therapy With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Patients With Atrial Fibrillation Hansen et al Arch Intern Med 2010; 70:1433 Welche Alternativen zu Clopidogrel? Stoffklasse Substanz Hersteller Indikatio n Interval-Dosis Ticagrelor P2Y12 Brilique AstraZeneca ACS 180 mg 1. Dosis, dann 2 x 90 mg /d Cangrelor Elinogrel Pasugrel P2Y12 Prodrug Efient Lilly Daiichi- Sankyo ACS Loding 60 mg, dann 10 mg/d Clopidogrel 300 mg, dann 75 mg Cilostazol PDE3- Pletal Otsuka 2x 100 mg /d camp Pharm. PLATO-Studie: ticagrelor = reversible Europe oral P2Y12 receptor antagonist TRITON-TIMI 38 Pasugrel = Prodrug; metabolite irreversible platelet ADPreceptor binding 3

4 Welchen oralen Thrombin-Antagonisten bei VHF wählen? Faktor II Antagonisten Thrombininhemmer Studie Name Hersteller Dabigatran RELY Pradaxa Böhr- Ingelheim Dosis 2x 110 / 2 x 150 mg Vorapaxar (aka TRA) TRACER TRA-2P-TIMI 50 Merck 1x 2.5 mg / d Bloomberg Xemilagatran note to investors titled: Vorapaxar (aka TRA) Bites the Dust. Exanta Astra x mg / d Welchen oralen Anti-Xa-Inhibitor bei VHF wählen? Faktor X Antagonisten Studie Name Hersteller Dosis Apixaban Aristotle AVARROES Eliquis BMS-Pfizer 2 x 5 mg täglich Rivaroxaban* Rocket AF Xarelto J&J, Bayer Edoxaban Engage-AF- TIMI 48 Daiichi- Sankyo 1x 20 mg /d * 1x 15 mg /d Niereninsuffizienz 1 x 30 mg oder 60 mg Resultate erst 2012 Einmaldosis von FDA scharf kritisiert, da Halbwertszeit für 2 Dosen pro Tag spricht; trotzdem am 4. Nov zugelassen (Abenddosis mit Essen empfohlen) Perspective: The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE October 27, 2011 Evaluating Rivaroxaban for Nonvalvular Atrial Fibrillation - Regulatory Considerations Reversal Agent = PPC Prothrombin-Komplex-Konzentrat 4

5 Vorhofohr-Verschluss bei Vorhofflimmern Weiterentwicklung des WATCHMAN-Device Schlussbemerkung 1. Kein Medikament, Implantat oder Eingriff liefert einen Nutzen für die Gesundheit ohne ein gewisses Mass an Risiko. 2. Differenzierte Abwägung von Nutzen-Risiko erfordert laufende Nachprüfung neuer 3. Der Schritt in die klinische Praxis kann erfolgen 4. Postmarketing-Surveillance bei Patienten mit höheren CHADS-Risiko und Niereninsuffizienz ist notwendig 5

6 Therapie der arteriellen Embolie angiologische Verfahren Dr. Sebas:an V. Slimack Braun Diagnos:k der Verschlußlokalisa:on Norgren L et al., TASC II Document Eur J Vasc Endovasc Surg 2007, 33: 1 75 Doppler Verschlußdruckmessung Segmentoszillographie Farbkodierte Duplexsonographie posi&ver / nega&ver Vorhersagewert: 91% / 100% Sensi&vität / Spezifität: 92% / 99% Intraarterielle DSA Goldstandard Darstellung des gesamten arteriellen Gefäßsystem Sichere Verschlußlokalisa&on Gelegenheit zur endovaskulären Behandlung Differenzierung zwischen Embolie und Thrombose CT Angiographie 6

7 Rota:onsthrombektomie z.b. Rotarex Katheter (Straub Medical) rpm, Aspira&on 1,5 ml/s Par&kelgröße μm State of the Art Behandlung Konserva:v An&koagula&on Opera:ve Verfahren Endovaskuläre Verfahren Thrombusaspira&on Lokale Thrombolyse Perkutane mechanische Thrombolyse Ballon und Stentangioplas&e Kombinierte endovaskuläre Verfahren 7

8 Einleitung: Vorhofflimmern und Comorbiditäten Zahlreiche klinische Konditionen sind mit einer erhöhten Inzidenz des Vorhofflimmerns assoziert: Alter über 75 Jahre, Hypertonie, Diabetes mellitus, Kardiomyopathie, systolische und diastolische Herzinsuffizienz, Herzklappenerkrankung (insbesondere Mitralklappe) und Status nach Herzoperation und das Schlaf-Apnoe-Syndrom. Die atriale Fibrose bildet den pathologischen Dreh- und Angelpunkt des Vorhofflimmerns. Therapeutische Interventionen zur Abwehr der atrialen Fibrose könnten Vorhofflimmern vorbeugen und den letztlich fast unbeeinflussbaren Kreisprozess des persistierenden Vorhofflimmerns verhindern. Aktivierung atrialer Fibroblasten Strukturelles Remodeling Aktivierung atrialer Fibroblasten aus: Burstein B, Nattel S Atrial Fibrosis: Mechanisms and Clinical Relevance in Atrial Fibrillation; J Am Coll Cardiol 2008; 51:

9 Fibroblasten: Störung der atrialen elektrischen Kontinuität aus: Atrial Fibrillation Pathophysiology. Iwasaki Y, Nishida K, Kato T and Nattel S: Circulation 2011; 124: Adaptation der Vorhöfe: Störung der atrialen elektrischen Kontinuität Epikardiales Mapping linker Vorhof im Rahmen einer Herzoperation: (Aktivation von rot nach blau) Normaler Sinusrhythmus Mitralklappeninsuffizienz aus: Anatomically Determined Funktional Conduction Delay in the Posterior Left Atrium Relationship to Structural Heart Disease Roberts-Thomson KC, Stevenson IH, Kistler PM et al.; J Am Coll Cardiol 2008; 51:

10 Folgen des Vorhofflimmerns Dynamische Interaktion zwischen atrialer und ventrikulärer Funktion aus: Atrial Fibrillation Pathophysiology. Iwasaki Y, Nishida K, Kato T and Nattel S: Circulation 2011; 124: Zusammenfassung Die Therapie des Vorhofflimmerns kann nur dann erfolgreich sein, wenn spezifische Pathophysiologie der Erkrankung des individuellen Patienten möglichst präzis erfasst wird. Die Erkennung und rechtzeitige Behandlung der Konstellation Hypertonie Schlaf-Apnoe-Syndrom Vorhof-Rhythmusstörungen - mit/ohne koronare Arteriosklerose kann zum dauerhaften Sinusrhythmus beitragen und Vorhofflimmern vermeiden. 10

11 Fortbildungsveranstaltung, HerzGefässZentrum Bern 26. April Hotel Elite Biel 03. Mai Kursaal Bern Vorhofflimmern-Update 2012 Fall 5 Indikation und Ergebnisse von Katheterablationsverfahren Prof. Beat Meyer Architektur des linken Vorhofs Cabrera, J. A. et al. Eur Heart J : ; doi: /eurheartj/ehm606 11

12 Sagittale Schnitte durch die linken Pulmonalvenen und Innervation Cabrera, J. A. et al. Eur Heart J : ; doi: /eurheartj/ehm606 Herzennervensystem Giovanni Maria Lancisi

13 Was kann ich tun als Hausarzt Paroxysmal wie häufig sind Episoden Persistierend EC wie häufig und wann Antiarrhythmika Welche, Dosis, Nebenwirkungen Symptome Welche Pulsdefizit Herzauskultation, Puls Diagnostik EKG, Rhythmusstreifen, Holter, R-Test Konsilium zu Diagnostik, Therapie, Prognose Bestimmung der Kammerfrequenz Arterienpuls Herzauskultation Defizit EKG -Rhythmusstreifen 13

14 Pulsdefizit - Ungenügende Herzfüllung bei Tachykardie und bei steifem Ventrikel Pulsdefizit : nicht jeder Herzschlag führt zu einem Puls! Achtung : Blutdruckgeräte messen häufig einen zu tiefen Puls deswegen! Was, wenn der Patient Vorhofflattern hat? Cavotricuspid Linear Ablation with Duty Cycled RF Energy 14

15 Cryoablation For Pulmonary Vein Isolation Erste Cyoablation In der Schweiz Am RUPV LUPV RLPV LLPV B J Meyer Poster SGIM Lausanne 2008 Abklärung von selten auftretenden Synkopen bei hohem Verdacht auf Arrhythmien Ziel: 1. Beurteilung der Ursache einer Synkope und Prognose 2. Kausale und wirksame Behandlung Remote downloading, wireless transmission, patient activation 15

16 Rhythmuskontrolle von Vorhofflimmern Generelle Empfehlung Wahl des Antiarrhythmikums Amiodaron 1. Wahl bei strukturellen Herzerkrankungen Sotalex 1. Wahl bei Herzgesunden Rytmonorm Multaq Tambocor in Kombination mit Ca Antagonist Roy et al. CTAF. NEJM 2000; 342: Ablation von paroxysmalem & chronischem Vorhofflimmern Pro und Contra 1. Ausgewählte Patienten bei denen eine AA-Therapie nicht erfolgreich war, ohne strukturelle Herzkrankheit, ohne Vorhofvergrösserung und mit erhaltener LV-Funktion 2. 25% benötigen eine 2. Ablation 3. Nach einem Jahr > 80% im Sinusrhythmus ohne AA -Therapie 4. Komplexer Eingriff, nicht frei von lebensbedrohlichen Komplikationen (Tamponade, Hirnschlag, Luftembolie) 5. In ein paar Jahren wird die Ablationstechnik noch sicherer und effektiver sein wer warten kann wird profitieren! Calkins, H. et al. Circulation 2012; 125:

17 Fortbildungsveranstaltung, HerzGefässZentrum Bern 26. April Hotel Elite Biel 03. Mai Kursaal Bern Vorhofflimmern-Update 2012 Top Ten Clinical Trials 2012 Prof. Beat Meyer Top 10 - Review Salasso di Conte Cavour Bewährte Therapie erweist sich als falsch 2. CLOSURE I cyptogenic Stroke: PFO darf offen bleiben 3. RELY - Richtlinienanpassung; nach 50 Jahren ein OAK Nachfolger 4. CLEVER-Studie bei aorto-iliakaler PAVK Geführtes Training super! 5. RACE-II-Study: Relax with rate control in asymptomatic patients 6. ASSERT: Subclinical atrial tachyarrhythmias and stroke watch out 7. Orale Antikoagulation: Meta-Analyse befürwortet Selbstkontrolle 8. The A4-Studie Ablation besser als AA bei symptomatischem PAF 9. Adverse Drug Events in the Elders: 25% der Akuthospitalisationen 10. Einstein-PE: Orale Therapie der Lungenembolie wird bestätigt 17

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