Klinische Untersuchung des Sprunggelenks

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1 Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Klinik für Unfallchirurgie, Orthpädie, Handchirurgie und Sprtmedizin Zentrum für ambulante Hand-, Fuß- und Arthrskpische Chirurgie Zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2000 Chefarzt: Prf. Dr. med. Hrst Rieger Facharzt für Orthpädie und Unfallchirurgie swie Chirurgie Spezielle Unfallchirurgie Handchirurgie Sprtmedizin Physikalische Therapie Düesbergweg 124, Münster Telefn: 0251 / der Telefax: 0251 / der Klinische Untersuchung des Sprunggelenks Hrst Rieger, Sebastian Skawran Wichtige Hinweise: Dieses Manuskript kann als pdf-datei vn der Internetseite des Clemenshspitals heruntergeladen werden ( Alle Angaben sind srgfältig geprüft, aber hne Gewähr der Anspruch auf Vllständigkeit. Bildnachweis: Die Abbildungen in diesem Manuskript stammen aus dem Buch Sprtverletzt was jetzt? vn H. Rieger, erschienen im Deutschen Ärzte-Verlag Köln. Der Abdruck der Abbildungen erflgt mit freundlicher Genehmigung des Verlags. In der Klinik für Unfallchirurgie und Orthpädie sind wie im gesamten Clemenshspital Studierende der Medizin als Praktikanten, Famulanten der im Praktischen Jahr herzlich willkmmen. Für Ärztinnen und Ärzte besteht selbstverständlich die Möglichkeit zur Hspitatin (bitte nach Vranmeldung). Ebens wird dies auch Angehörigen anderer medizinischer Berufsgruppen (z.b. Rettungswesen, Physitherapie) swie Schülerinnen und Schülern angebten. Neben der Ntfallambulanz und der allgemeinen Sprechstunde bieten wir Spezialsprechstunden für Erwachsene und Kinder an: Unfallchirurgische Sprechstunde Sprechstunde für Handchirurgie Sprechstunde für Fußchirurgie Gelenksprechstunde (Arthrskpie, Prthesen etc.) Sprechstunde für Sprtverletzungen Sprechstunde für Wiederherstellungs- und Mikrchirurgie (Nervenkmpressinssyndrme, Weichteilgeschwülste etc.) Terminabsprache unter Tel. 0251/ der

2 Anatmische Grundlagen Das menschliche Sprunggelenk gliedert sich in ein beres und ein unteres Sprunggelenk, die aber eine funktinelle Einheit bilden (Abb. 1-3): Das bere Sprunggelenk (OSG) besteht aus dem unteren Schienbeinende, dem Innenknöchel (Teil des Schienbeins), dem Außenknöchel (Teil des Wadenbeins) und dem Sprungbein. Innenund Außenknöchel bilden die Knöchelgabel. Die Knchen, die das Gelenk bilden und im Gelenkbereich vn Knrpel überzgen sind, sind wie bei jedem Gelenk vn einer Hülle (= Kapsel) umgeben. Die Gelenkkapsel wiederum wird durch Bänder verstärkt. Funktinell spricht man auch vm Kapsel-Band-Apparat. Mit anderen Wrten: Die Stabilität des beren Sprunggelenks wird durch Bänder aus festem Bindegewebe gewährleistet. Im Einzelnen sind diese das Außenband (bzw. Außenbandkmplex), das Innenband (Deltaband), die s genannte Syndesmse (= Syndesmsenband) zwischen Schienbein und Wadenbein knapp berhalb des Gelenkspalts des Sprunggelenks und eine bandartige Bindewebsmembran, die Zwischenknchenmembran, zwischen Schien- und Wadenbein. Im beren Sprunggelenk erflgen die Scharnierbewegungen des Fußes, das heißt das Absenken (Plantarflexin) bzw. das Anheben der Fußspitze (Drsalextensin). Das untere Sprunggelenk (USG) besteht aus zwei Anteilen. Das Sprungbein bildet zum einen ein Gelenk mit dem unter ihm liegenden Fersenbein (Articulati subtalaris), zum anderen ein Gelenk mit dem Fersenbein und dem vr ihm liegenden Kahnbein des Fußes (Articulati talcalcanenavicularis). Im unteren Sprunggelenk finden vereinfacht ausgedrückt überwiegend die Einwärtsbewegung des Fußes (Supinatin) und die Auswärtsbewegung (Prnatin) statt. 1 2 Abb. 1: Knchen des beren und unteren Sprunggelenks bzw. des Fußes (rechte Seite, Ansicht vn vrn) Abb.2: Bänder des beren und unteren Sprunggelenks swie der Fußwurzelknchen (rechte Seite, Ansicht vn außen) 3 Abb. 3: Bänder des beren und unteren Sprunggelenks swie der Fußwurzelknchen (rechte Seite, Ansicht vn innen) Wichtige Definitinen, die unterschiedliche Bewegungen des Fußes bezeichnen (Abb. 4-7): Die Plantarflexin ist das Absenken des Fußes in Richtung des Bdens, diese Bewegung erflgt im beren Sprunggelenk. Aber aufgepasst: Je nach Zusammenhang versteht man unter Plantarflexin manchmal auch eine Beugung der Zehen in Richtung des Bdens. Die Drsalextensin bezeichnet die gegenläufige Bewegung des Fußes, als die Anhebung der Fußspitze, auch diese Bewegung erflgt im beren Sprunggelenk. Aber: Je nach Zusammenhang versteht man unter Drsalextensin auch eine Zehenstreckung. Und irreführenderweise wird statt des Begriffs Drsalextensin manchmal auch vn Drsalflexin gesprchen. Plantarflexin und Drsalextensin werden im beren Sprunggelenk ausgeführt, das bedeutet: Das Sprungbein führt in der Knöchelgabel überwiegend Scharnierbewegungen nach ben und unten aus. 2

3 Die Supinatin ist die Hebung des inneren Fußrandes bzw. der inneren Fußkante bei gleichzeitiger Senkung des äußeren. Sie wird manchmal auch als Auswärtskantung der Auswärtsdrehung bezeichnet und erflgt im unteren Sprunggelenk. Achtung: Den Terminus Supinatin gibt es auch für die bere Extremität; gemeint ist dann die Unterarmdrehung mit Öffnung der Handinnenfläche nach ben. Die Prnatin ist die entgegengesetzte Bewegung, als die Senkung des inneren Fußrandes bzw. der inneren Fußkante bei gleichzeitiger Hebung des äußeren Fußrandes. Sie wird manchmal auch als Einwärtskantung der Einwärtsdrehung bezeichnet und erflgt ebenfalls im unteren Sprunggelenk. Achtung: Den Terminus Prnatin gibt es auch für die bere Extremität; gemeint ist dann die Unterarmumwendbewegung mit Drehung des Handrückens nach ben. Bewegungen des Sprunggelenks Abb. 4: Plantarflexin Abb. 5: Drsalextensin Abb. 6: Supinatin Abb. 7: Prnatin 6 7 Betrachtet man die genannten Bewegungsmuster differenzierter, s sind sie kmplex miteinander verbunden. Supinatin und Prnatin laufen mehr im Mittel- bzw. Vrfußbereich ab. Dagegen spielen sich Inversin und Eversin mehr im Rückfußbereich ab: Im Prinzip ist die Supinatinsbewegung nicht trennbar vn der Inversin des Rückfußes, der Kmbinatin aus Plantarflexin, Adduktin (Bewegung des Fußes nach innen) und Innenrtatin des Fußes. Umgekehrt ist die Prnatin untrennbar vn der Eversin des Rückfußes, der Kmbinatin aus Drsalextensin, Abduktin (Bewegung des Fußes nach außen) und Außenrtatin. Oder nch anders frmuliert: Supinatin ist eine Kmbinatinsbewegung vn Inversin im USG und Innendrehung sämtlicher Fußwurzelgelenke. Prnatin ist die Kmbinatin vn Eversin im USG und Außendrehung der Fußwurzel. Dieser kmplexe Bewegungsablauf wird auch als Maulschellenbewegung bezeichnet. Grundlagen der klinischen Untersuchung Das Ziel der klinischen Untersuchung des verletzten bzw. erkrankten Sprunggelenks ist es, eine (Verdachts- bzw. Arbeits-) Diagnse zu stellen, die dann ggf. nch mittels technisch-apparativer Diagnstik bjektiviert wird. Die Säulen der klinischen Untersuchung sind: Erhebung der Anamnese Inspektin Palpatin Beweglichkeits- und Stabilitätsprüfung 3

4 Anamnese Am beren Sprunggelenk stehen drei Symptme im Vrdergrund, und zwar Schmerzen, Instabilität und Bewegungseinschränkung: Warum stellt der Patient sich vr? Aktueller Unfall? Wenn ja Unfallhergang? Subjektive Beschwerden? Bisherige Behandlung, evtl. Operatin? Einlagen? Spezielle Schuhe? Beruf? Sprtart? Schmerzanamnese: Die schmerzbedingte Funktinsbehinderung im Alltag und beim Sprt ist vn entscheidender Bedeutung für die spätere Wahl der Therapie. Die Schmerzanamnese erfasst Beginn und Verlauf (z.b. akute Schmerzen mit Bewegungsbehinderung bei Einklemmung durch einen freien Gelenkkörper, Abb. 8), Geräuschphänmene (z.b. Knall beim Achillessehnenriss), schmerzfreies Intervall, Intensität, Charakter, Ausstrahlung, Belastungsabhängigkeit (z.b. Instabilität, Arthrse), begleitende Schwellung und Lkalisatin. Die Schmerzlkalisatin kann Aufschluss über die vrliegende Verletzung der Erkrankung geben: eher diffuse Schmerzen: Schäden der Gelenkflächen (Arthrse) Schmerzen im vrderen Anteil des beren Sprunggelenks: anterires Impingement, z.b. bei degenerativen Veränderungen an der Tibiavrderkante und/der im vrderen Talusbereich (Abb. 9) Schmerzen hinten im beren Sprunggelenk hinter dem Innen- und Außenknöchel bei Plantarflexin deuten auf ein hinteres Impingement hin: z.b. schmerzhaftes Os trignum = zusätzliches Ossifikatinszentrum, das mit dem Prcessus psterir tali pseudarthrtisch verbunden ist Schmerzen am Außenknöchel: Außenbandverletzung, Außenknöchelfraktur, Erkrankungen der Pernealsehnen (Pernealsehnenluxatin der -subluxatin, -ruptur) Schmerzen am Innenknöchel: Innenbandverletzung, Innenknöchelfraktur, Ostechndrsis dissecans (Abb. 10), Tarsaltunnelsyndrm, Läsin der Tibialis psterir-sehne Bei Schäden des unteren Sprunggelenks ist die Anamnese eher vage, die Schmerzen werden meist unpräzise auf den Fußaußenrand prjiziert. Instabilitäten betreffen meistens den fibularen Bandapparat (Ligamentum fibultalare anterius, Lig. fibulcalcaneare, Lig. fibultalare psterius, vergleiche Abb. 2). Der Fuß knickt nach innen um (Inversin des Rückfußes). Bei der chrnischen Instabilität ist nach Häufigkeit, äußeren Umständen vn Umknickereignissen, Schmerzen swie Schwellneigung zu fragen. Die seltene, chrnische Instabilität des unteren Sprunggelenks kann anamnestisch nicht vn der Instabilität des beren Sprunggelenks differenziert werden. Bewegungseinschränkungen müssen eruiert werden, weil diese nicht nur bei Sprtlern zu einer Funktinsminderung und Störung des Gangbildes führen ( Welche Bewegungen sind nicht möglich? ): Einschränkungen der Drsalextensin beeinträchtigen das Abrllen des Fußes, Einschränkungen der Plantarflexin besnders das Abstßen. Bewegungseinschränkungen können nur kurz (z. B. Einklemmung eines freien Gelenkkörpers) der permanent (z. B. Arthrse) anhalten. Bei einer Bewegungseinschränkung im unteren Sprunggelenk klagen die Patienten in der Regel nur über eine unscharf definierte Steifigkeit am gesamten Rückfuß (z.b. bei einem Fersenbeinbruch in der Vrgeschichte). Nicht zuletzt muss die Erhebung der Anamnese deshalb auch relevante Vrerkrankungen (auch systemisch, z.b. Diabetes mellitus der entzündlich) und Vrschäden bzw. alte Verletzungen und ggf. durchgeführte Operatinen erfassen. 4

5 8 a Abb. 8 a,b: Freier Gelenkkörper ( Maus ) im beren Sprunggelenk eines Kampfsprtlers a) Der erbsengrße Gelenkkörper ist bereits auf dem seitlichen Röntgenbild des Sprunggelenks zu erkennen. 8 b 9 b) Bei der Arthrskpie wird der Übeltäter, der zu regelmäßigen Einklemmungen und Gelenkblckierungen geführt hat, mit einem Klemmchen entfernt Abb. 9: Knöchernes Impingement bei einem Berufsfußballer durch im seitlichen Röntgenbild deutlich sichtbare Knchensprne an der Schienbeinvrderkante und am Sprungbein Abb. 10: Röntgenbild einer Ostechndrsis dissecans am Sprungbein medial bei einer 17-jährigen Laufsprtlerin, die über belastungsabhängige Schmerzen klagte. Inspektin Grundsätzlich sllte das gesamte Bein betrachtet werden (u.a. Achse, Muskelausprägung). Sprunggelenk und Fuß bilden eine funktinelle Einheit: In die spezielle Inspektin des Sprunggelenks wird daher immer auch der Fuß einbezgen. Letzterer ist aber nicht Gegenstand dieses Manuskripts, daher wird die Untersuchung des Fußes in diesem Rahmen nur gestreift (z.b. Hallux valgus, Beschwielung der Fußshle). 5

6 Betrachtung des Gangbilds (sfern dies verletzungsbedingt möglich ist), z.b. Entlastungshinken der vermindertes Abrllen auf Grund einer Bewegungseinschränkung (z.b. Steppergang bei einer Lähmung des Nervus perneus der einer Tibialis anterir- Sehnenruptur) Betrachtung im Stand (sfern dies verletzungsbedingt möglich ist): Besteht eine Schnhaltung? Der Fersenauftritt und die Achse des Rückfußes werden überprüft. Nrmalerweise steht die Ferse in einer Eversin vn ca. 7, dies ist beispielsweise beim Knick-Plattfuß pathlgisch verändert (Abb. 11). Betrachtung des Patienten beim Fersenund Zehenstand swie in der Hcke (siehe unter Funktinsprüfung ) Betrachtung der Sprunggelenke im Liegen, und zwar in Rückenlage und möglichst auch in Bauchlage: Schwellung, Hämatm, Prellmarke (Abb. 12) Achsenabweichung, Fehlstellung bei Luxatinsfraktur (Abb. 13), Defrmierung (z.b. Rheuma) Hautveränderungen, ffene Wunde Achillessehne (z.b. Verdickung bei der sg. Achilldynie, Delle beim Sehnenriss, vergleiche Abb. 14) Muskelatrphie am Unterschenkel der Fuß (z.b. bei einer Lähmung) 11 Abb. 11: Sprunggelenk- und Fußdefrmität im Sinne eines Knick-Plattfußes beidseits. Ist der Knick-Plattfuß nur einseitig ausgeprägt und schaut man den betrffenen Fuß vn hinten an, s sind an diesem mehr Zehen als auf der gesunden Gegenseite zu sehen ( Tmany-tes-Sign ). Das Vrspringen des Innenknöchels ist ebenfalls unübersehbar. 12 Abb. 12: Mehrere Tage alte Schwellung und Blutergussverfärbung im Sprunggelenkbereich bei einem Vlleyballspieler mit einem Außenbandriss; bei der Landung nach einem Blck am Netz trat er auf den Fuß eines Mitspielers und knickte um. Der Bluterguss hat sich bereits verteilt und ist zum Fuß abgesackt. 13 Abb. 13: Fersenbeinbrüche beidseits bei einem Freizeitsprtler, der in einer Kletterwand aus 2 m Höhe abstürzte, mit deutlicher Schwellung, Defrmierung und Blutergussverfärbung besnders des linken Fußes 6

7 14 Abb. 14: Riss der Achillessehne. Der Patient, ein Laufsprtler, liegt in Bauchlage. Die Delle bzw. Lücke im Sehnenverlauf berhalb der Ferse ist deutlich zu erkennen. Palpatin Die Palpatin erflgt grundsätzlich im Seitenvergleich. S können beispielsweise eine Überwärmung der Ödeme besser beurteilt werden. Dabei ist der gesamte Unterschenkel ebenfalls zu prüfen, z.b. hhe Fibulafraktur beim Maisnneuve-Trauma. Der vrdere Spalt des beren Sprunggelenks liegt direkt subkutan und kann auch bei adipösen Patienten meistens gut palpiert werden. Druckschmerz über dem vrderen Gelenkspalt bei maximaler Drsalsextensin kann auf ein Impingement hinweisen (vergleiche Abb. 9). Die Talusrlle ist in Plantarflexin gut zu tasten. Auf diese Weise kann beispielsweise ein freier Gelenkkörper bei einer Ostechndrsis dissecans bereits bei der klinischen Untersuchung vermutet werden (vergleiche Abb. 8). Der hintere Gelenkspalt ist vn einer dickeren Gewebeschicht überzgen. Dennch kann durch Palpatin zwischen den Knöcheln und der Achillessehne der Prcessus psterir tali und damit auch der hintere Gelenkspalt erreicht werden, zumindest rientierend. Palpatin des Außenbandes: Der Bandursprung an der Außenknöchelspitze und die Ansätze der drei fibularen Bandanteile am Sprungbein und am Fersenbein werden auf Druckschmerzhaftigkeit untersucht (Untersuchung schwierig bei Hämatmschwellung, vergleiche Abb. 12). Palpatin des Innenbandes (Differenzierung der Bandanteile schwieriger als medial) Palpatin des vrderen Syndesmsenbandes zwischen Fibula und Tibia, etwa 1 cm prximal des vrderen Gelenkspalts Die grße, hintere Facette des Subtalargelenks ist unmittelbar unter der Außenknöchelspitze zu tasten. Der Sinus tarsi liegt etwas ventral und distal zur Außenknöchelspitze (z.b. Sinus tarsi- Syndrm). Der Tarsaltunnel hinter dem Innenknöchel wird auf Druck- und Klpfschmerzhaftigkeit untersucht: Bei einem Tarsaltunnelsyndrm löst das Beklpfen des Nervus tibialis manchmal elektrisierende Missempfindungen aus (Hffmann-Tinel-Zeichen). Palpatin der Basis des fünften Mittelfußknchens. Hier können beim Umknicktrauma Abrissfrakturen entstehen (cave Dislkatin durch Zug der M. perneus brevis-sehne), die leicht übersehen werden, wenn nur das Sprunggelenk untersucht (und geröntgt) wird. Grundsätzlich sllten auch die Pulse der Arteria tibialis psterir swie der A. drsalis pedis getastet werden (z.b. Hinweis auf arterielle Verschlusskrankheit). Auch die langen Sehnen müssen palpiert werden (Abb. 15): Pernealsehnen: Prüfung unter Bewegung des Fußes, beispielsweise bei einer Pernealsehnenluxatin der Verdickung bei einer Tendvaginitis 7

8 Achillessehne: Verdickung z.b. bei der sg. Achilldynie (schmerzhafter Zangengriff) der Delle (= Lücke, vergleiche Abb. 14) bei einer Ruptur. Bei einer Achillessehnenruptur ist der Thmpsn-Test psitiv; nrmalerweise kmmt es beim knieenden der liegenden Patienten beim Zusammendrücken der Wadenmuskulatur zu einer Plantarflexin des Fußes im beren Sprunggelenk, die beim Sehnenriss unterbleibt. Allerdings kann dieser Test bei Vrhandensein einer Plantarissehne falsch negativ ausfallen. Tibialis anterir-sehne: Eine Ruptur ist selten, wird aber gerade deshalb ft übersehen, weil nicht daran gedacht wird. Tibialis psterir-sehne hinter bzw. unter dem Innenknöchel: Schädigung z.b. beim massiven Rückfuß-Valgus (Knick-Plattfuß, vergleiche Abb. 11) 15 Abb. 15: Muskeln und Sehnen des Unterschenkels und Fußes (rechtes Bein, Außenansicht) Bewegungs- und Funktinsprüfung Bei der aktiven und passiven Bewegungsprüfung sll auf eine Krepitatin (z.b. Arthrse, Fraktur), und ggf. auf Einklemmungen geachtet werden. Auch ein endgradiger Bewegungsschmerz, beispielsweise bei Drsalextensin der bei Plantarflexin, wird registriert. Die Beweglichkeit der Sprunggelenke variiert interindividuell. Am beren Sprunggelenk liegt die Drsalextensin zwischen 40 und 60. Bei Prüfung der Drsalextensin wird das Kniegelenk zunächst gestreckt und dann 90 gebeugt gehalten (Silverskjöld-Test), damit die Spannung der Achillessehne über den zweigelenkigen Musculus gastrcnemius nicht eine Bewegungseinschränkung vrtäuscht. Die Plantarflexin im beren Sprunggelenk variiert zwischen 50 und 80. Insgesamt beträgt das nrmale Bewegungsausmaß für Drsalextensin/Plantarflexin etwa 45/0/60 nach der Neutral-Null-Methde. Eversin und Inversin im unteren Sprunggelenk werden geprüft, in dem die Ferse gegen die fixierte Knöchelgabel nach innen und nach außen geführt wird. Zur Beurteilung der Beweglichkeit 8

9 des unteren Sprunggelenks ist die Angabe in Grad nicht sinnvll: Die Beweglichkeit wird als Bruchteil der nrmalen Beweglichkeit auf der Gegenseite der, bei beidseitiger Prblematik, als Bruchteil eines allgemeinen Nrmalbefundes angegeben. Ebens wie am beren ist auch am unteren Sprunggelenk auf Bewegungsschmerzen zu achten. Bei einer fibularen Bandinstabilität am beren Sprunggelenk kann eine vermehrte Inversin am unteren Sprunggelenk vrgetäuscht werden. Dann fixiert der Untersucher das bere Sprunggelenk durch maximale Drsalextensin und vergewissert sich durch gleichzeitige Palpatin des Talusdms, dass der Talus nicht in der Knöchelgabel abkippt. Wichtig: Das Bewegungsausmaß für Supinatin und Prnatin am gesamten Fuß ist nicht identisch mit der Eversin/Inversin im unteren Sprunggelenk, da hier zusätzlich die Fußwurzelgelenke bewegt werden. Bewegungseinschränkungen werden auch bei der Prüfung vn Fersen- und Zehenstand ffensichtlich: In der Endphase des Zehenstands schwenkt die Ferse im unteren Sprunggelenk in Inversin. Patienten mit einer eingeschränkten Drsalextensin im beren Sprunggelenk sind nicht in der Lage, vllständig in die Hcke zu gehen. Bei einer Achillessehnenruptur gelingt der einseitige Zehenstand nicht (Single-heel-rise- Test); diese Untersuchung ist aussagekräftiger als der beidseitige Zehenstand, der in manchen Fällen nch möglich ist, der der Thmpsn-Test (siehe ben). Die Syndesmse kann mit dem Cttn-Test auf ihre Integrität geprüft werden. Der Patient sitzt mit 90 gebeugtem Kniegelenk. Die adminante Hand des Untersuchers fasst den Unterschenkel und fixiert diesen. Mit der dminanten Hand wird der Rückfuss ergriffen und in Neutralstellung gehalten. Nun wird der Rückfuss nach aussen gedreht. Schmerzen am anterlateralen OSG weisen auf eine Verletzung der Syndesmse hin. Stabilitätstestung Eine Instabilität der Bänder am Innenknöchel ist eine Rarität. Instabilitätsprbleme beruhen mit Abstand am häufigsten auf einer Insuffizienz des fibularen Bandapparats. Im Rahmen der klinischen Stabilitätsprüfung kann der erfahrene Untersucher eine schmerzder angstbedingte Gegenspannung des Patienten bemerken und ausschließen. Diese Gegenspannung führt bei Patienten häufig zu falsch-negativen Ergebnissen (vr allem bei der früher häufiger durchgeführten apparativen Diagnstik mit gehaltenen Röntgenaufnahmen). Die fibulare Bandinstabilität wird mit der lateralen Aufklappbarkeit und dem Talusvrschub untersucht (Abb. 16). Bei der lateralen Aufklappbarkeit (lateraler Tilt) wird der Rückfuß gegen den fixierten Unterschenkel maximal nach innen gedrückt. Bei einer ausgeprägten Instabilität und hne Weichteilschwellung, insbesndere bei chrnischer Bandinsuffizienz, ist die Kippung des Talus in der Knöchelgabel bereits zu sehen. Ansnsten wird die Außenseite des vrderen Gelenkspalts getastet, wbei die vermehrte Öffnung zwischen Tibiavrderkante und Talusdm bemerkt wird. Die laterale Aufklappbarkeit ist bei der akuten Außenbandruptur ft schwer zu untersuchen, da die Sprunggelenke sehr geschwllen sind und die Patienten schmerzbedingt stark gegenspannen. Hier ist der Talusvrschub (ventraler Schubladentest) besser geeignet; dieses Untersuchungsmanöver ist in der Regel weniger schmerzhaft als die laterale Aufklappung. Da das Ligamentum fibultalare anterius vn der Außenknöchelspitze fast hrizntal nach vrne verläuft, kann das Sprungbein bei der Ruptur des Bandes nach vrne verschben werden und rtiert um seine Bandbefestigung am Innenknöchel. Daher wird für den Talusvrschub auch der Begriff anterlaterale Rtatinsschublade verwendet. 9

10 Zur klinischen Prüfung wird die Ferse gegen den fixierten Unterschenkel nach vrne gedrückt. Die vermehrte Verschieblichkeit des Talus kann bereits an der Ferse getastet werden. Wenn keine starke Schwellung vrliegt, ist die Verschiebung auch an der Außenseite des vrderen Gelenkspalts sichtbar und zu tasten. 16 a Abb. 16 a, b: Untersuchung beim Verdacht auf einen Außenbandläsin des beren Sprunggelenks. a) Prüfung der außenseitigen Aufklappbarkeit (laterale Aufklappbarkeit, Taluskippung) 16 b b) Prüfung des Sprungbeinvrschubs (Talusvrschub) Klinisch weniger gut zu erfassen ist die seltene Instabilität des unteren Sprunggelenks: Sie betrifft nur die lateralen Bandstrukturen und ist vn der Außenbandinsuffizienz des beren Sprunggelenks durch manuelle Funktinsprüfung nicht immer sicher abzugrenzen. Bei klinischem Verdacht wird das bere Sprunggelenk bis über die Neutralstellung drsal extendiert, um den Talus in der Knöchelgabel zu fixieren. Gleichzeitig wird mit dem Finger über der Außenseite des vrderen Gelenkspalts getastet, um auszuschließen, dass der Talus nach medial kippt. Ist dann die Inversin des Rückfußes im Vergleich zur nrmalen Gegenseite der zum allgemeinen, nrmalen Bewegungsbefund vermehrt, ist vn einer lateralen Instabilität des unteren Sprunggelenks auszugehen. Zusammenfassung Erkrankungen und Verletzungen des Sprunggelenks sind in der unfallchirurgisch-rthpädischen Sprechstunde ein häufiger Grund für den Patientenkntakt. Die Verletzungshäufigkeit im Alltag und beim Sprt ist an den Sprunggelenken vn allen Gelenken sgar am höchsten. Insgesamt ist das bere Sprunggelenk viel häufiger betrffen als das untere; beispielsweise machen allein die Verletzungen des beren Sprunggelenks etwa % aller Sprtverletzungen aus. Die srgfältige Anamnese swie klinische Untersuchung des beren und unteren Sprunggelenks erfassen insbesndere Schmerzangaben, den Bewegungsbefund und Gelenkstabilität. Das Ziel ist die Erstellung einer Verdachts- bzw. Arbeitsdiagnse als Basis für eine gerichtete technischapparative Diagnstik, um danach mit der definitiven Diagnse dem Patienten ein angemessenes Therapieknzept anzubieten. Rieger/Skawran