Medizinische Triage:

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1 Medizinische Triage: Verbesserung der Patientensicherheit und der Praxisabläufe durch systematische Ersteinschätzung Referenten: Frau Marina Buchmann Geschäftsbereich Versorgungsqualität, KVWL Dr. med. Andreas Meer, MHIM Geschäftsführung in4medicine AG Seite 1

2 Agenda Begrüssung & Vorstellung Bildungsangebot und Erfahrungen der KVWL zur medizinischen Ersteinschätzung Begriffe: Notfall Medizinische Triage - Ersteinschätzung Medizinische Ersteinschätzung an meiner Institution - Gruppenarbeit Systematische Ersteinschätzung im Kontext Patientensicherheit und Praxisabläufe Inhalte und Methoden des Bildungsangebotes Hilfsmittel Seite 2

3 Agenda Begrüssung & Vorstellung Bildungsangebot und Erfahrungen der KVWL zur medizinischen Ersteinschätzung Begriffe: Notfall Medizinische Triage - Ersteinschätzung Medizinische Ersteinschätzung an meiner Institution - Gruppenarbeit Systematische Ersteinschätzung im Kontext Patientensicherheit und Praxisabläufe Inhalte und Methoden des Bildungsangebotes Hilfsmittel Seite 3

4 KVWL und Patientensicherheit Die KVWL möchte einen Beitrag zur Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung auf hohem Qualitätsniveau leisten! Verbesserung der Patientensicherheit Förderung des Kulturwandels Unterstützung der Mitglieder bei der weiteren Stärkung der Patientensicherheit Seite 4

5 Annahme Dringlichkeitsentscheidungen haben nicht nur in Schweizer Praxen, sondern auch in deutschen Hausarztpraxen Auswirkung auf die Sicherheit von Patienten Hotspot Anmeldung Durch systematisches Vorgehen: Entlastung des Arztes Sicherheit für die Angestellten mehr Struktur im Praxisalltag Seite 5

6 Umsetzung des Modellprojekts in Westfalen-Lippe Pilotveranstaltungen 2013 Zwei Veranstaltungen im November 2013 mit insgesamt 28 Teilnehmern Titel: Die richtige Behandlung zur richtigen Zeit Referenten: Schweizer Firma In4Medicine AG Herr Dr. Meer, Arzt für Allgemeinmedizin und Frau Hergert, Pflegefachkraft und Erwachsenenbildnerin Seite 6 KBV Messe Versorgungsinnovation 2014

7 aufschlussreiche und informative Veranstaltung Seminar ist gut für Mitarbeiter aus Hausarzt- und Notfallpraxen Teilweise bekanntes Wissen, dennoch gut, um eigenes Handeln zu reflektieren es sollte eine Abstimmung zum Thema Dringlichkeitsentscheidung in ganz Westfalen-Lippe mit den niedergelassenen Ärzten erfolgen Stimmen der Teilnehmer Veranstaltung hat Berufsanfängern und Wiedereinsteigern gut für den Praxisalltag geholfen sehr lehrreiches Seminar auch für erfahrene Mitarbeiter jeder Praxismitarbeiter sollte solch eine Weiterbildung besuchen Das Seminar war hilfreich, um die Qualität der Kommunikation mit dem Patienten zu verbessern und die Dringlichkeit besser einzustufen. sehr gute Tipps, um zeiteffizient zu arbeiten und gut zu kommunizieren Seite 7

8 Konsequenzen für Westfalen-Lippe positives Feedback Etablierung des Schulungskonzeptes 3 Schulungen im Jahr Schulungen im Jahr 2015 Bewerbung Deutscher Preis für Patientensicherheit 2014 Seite 8

9 Weiteres Vorgehen in Westfalen-Lippe Kontinuierliche Verbesserung, z. B. Neuer Titel: Dringlichkeitsentscheidungen treffen und Notfälle erkennen lernen Konzeption eines neuen Moduls speziell für Ärzte und leitende Angestellte Angebot von Inhouse-Seminaren Wissenschaftliche Evaluation: Haben Sie in Ihrer Praxis eine systematische Vorgehensweise bei der Triage? Ja: 6,3 % Nein: 68,8 % Weiß nicht: 25 % Können Sie sich vorstellen eine systematische Triage einzuführen? Ja: 68,7 % Nein: 12,5 % Weiß nicht: 18,8 % Seite 9

10 RED FLAGS - Alarmsymptome der Medizin Manchester-Triage System (MTS) Erarbeitet in Schweiz England Erstpublikation Autoren/ Verantwortliche Sprach-/ Kulturraum Konzipiert/ geeignet für Anwender Expertenkonsens Red Flags - Alarmsymptome der Medizin, D&F Verlag Schaufelberger M, Furger D, Derks H, Meer A et al. Originär für deutschsprachigen Sprach-/Kulturraum konzipiert (Schweiz, Deutschland, Österreich). Einsatz im anglosächsischen Sprach-/Kulturraum gegenwärtig nicht vorgesehen. Red Flags = standardisiertes Verfahren zur medizinischen Ersteinschätzung in Hausarztpraxen, Notfallpraxen und Arztrufzentralen Real- und Telefonkonsultationen (z.b. im Rahmen der Terminvergabe bei der Sprechstundenplanung) Nichtärztliche Gesundheitsfachpersonen (z.b. MFA) in Hausarztpraxen, Notfallpraxen und Arztrufzentralen Reine Patientenbefragung (Anamnese) Expertenkonsens Emergency Triage Manchester Triage Group Blackwell Publishing Mackway-Jones, Marsden J, Windle J Originär für anglosächsischen Sprach-/Kulturraum konzipiert. Übersetzung und Anpassung an deutschsprachigen Raum: Krey J, Moecke HP. Ersteinschätzung in der Notaufnahme das Manchester Triage System. Huber Verlag. Manchester-Triage-System = standardisiertes Verfahren zur medizinischen Ersteinschätzung in der Notaufnahme von Krankenhäusern und Rettungsstellen Realkonsultationen (z.b. bei der Triagierung der neu eintreffenden Patienten in der Notaufnahme). Nichtärztliche Gesundheitsfachpersonen (z.b. Not-fallpflege) in der Notaufnahme von Krankenhäusern Patientenbefragung (Anamnese) u. Untersuchung notwen-dig (z.b. Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie, Peak-Flow) Zielgruppe Hausarztpraxen, Notfallpraxen und Arztrufzentralen Notaufnahme von Krankenhäuser Erarbeitungsprozess Zielanwendungsbereich Patientenevaluation Einschätzungsgruppen Behandlungsvorschlag Instrumente Notaufnahme Krankenhaus/Rettungswagen sofort Haus-/Notarztpraxis: o Termin sofort o Termin heute o Termin später In der Softwareversion (SMASS-Triage s.u.): Vorschlag für Maßnahmen bis zum Arztbesuch Buch Schulung Webbasierte Software (SMASS-Triage) Sofort 0 Min. (rot) Sehr dringend 10 Min. (orange) Dringend 30 Min. (gelb) Normal 90 Min. (grün) Nicht dringend 120 Min. (blau) Kein Behandlungsvorschlag Buch Schulung

11 Agenda Begrüssung & Vorstellung Bildungsangebot und Erfahrungen der KVWL zur medizinischen Ersteinschätzung Begriffe: Notfall Medizinische Triage - Ersteinschätzung Medizinische Ersteinschätzung an meiner Institution - Gruppenarbeit Systematische Ersteinschätzung im Kontext Patientensicherheit und Praxisabläufe Inhalte und Methoden des Bildungsangebotes Hilfsmittel Seite 11

12 Was ist ein Notfall? In der THEORIE «Ein akuter, lebensbedrohlicher Zustand, der durch Störung einer Vitalfunktion bewirkt wird oder bei dem die Gefahr plötzlich eintretender, irreversibler Organschädigung infolge Trauma, akuter Erkrankung oder Vergiftung besteht.» Definition «Notfall» gemäss Pschyrembel Klinisches Wörterbuch 2014 Seite 12

13 Was ist ein Notfall? und in der PRAXIS: Subjektive Einschätzung der Dringlichkeit durch den Patienten unter anderem aufgrund: seiner Gesundheitskompetenz seiner Befürchtungen/Erwartungen seines Betreuungsnetzes Seines Selbstbehaltes Subjektive Einschätzung der Dringlichkeit durch die Gesundheitsfachperson unter anderem aufgrund: ihrer fachlichen Erfahrung ihrer Persönlichkeit ihrer gegenwärtigen Verfassung Seite 13

14 Triage Einschätzung der Dringlichkeit: Laien versus Gesundheitsfachpersonen 70 % der Anrufenden beurteilten ihre Beschwerden hinsichtlich der notwendigen Handlung und deren Dringlichkeit anders, als dies Gesundheitsfachleute des Medizinischen Expertenzentrums taten. Medizinische Laien sind in der Selbstbeurteilung der Dignität ihrer Gesundheitsbeschwerden oft überfordert Absicht versus Triage (n=1614) (Prozentzahlen in Säulen) Meer A. et al. (2003) Einfluss der medizinischen computerassistierten Telefontriage auf das Patientenverhalten: erste Erfahrungen in der Schweiz. Schweizerische Aerztezeitung. 2003;84:Nr 41: % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% NF/SP AZ/S AZ/R SB TG6 Absicht Selbstbehandlung Arztbesuch regulär Arztbesuch sofort Notfall/Spital Seite 14

15 Medizinische Triage Medizinische Ersteinschätzung bedeutet eine bewusste Entscheidung zu treffen, damit Patienten: Mit den richtigen Beschwerden: WAS? Zur richtigen Zeit: WANN? Am richtigen Ort: WO? Durch die richtige Person: WER? Medizinisch richtig beurteilt und behandelt werden: WIE? Seite 15

16 Geschichte der Triage Dominique Larrey [ ]: Ambulance volante Seite 16

17 Beurteilen der «medizinischen Wetterlage» Medizinische Ersteinschätzung heisst die "medizinische Wetterlage" für einen Patienten beurteilen können. Das heisst: Gezielt Fragen stellen -> Informationen einholen Die medizinischen Warnzeichen kennen (Red-Flags) -> die Informationen interpretieren können Einen Ratschlag erteilen -> Kommunizieren können Ohne diese Grundlagen kann keine medizinische Ersteinschätzung erfolgen Seite 17

18 Die Königsdisziplin : Medizinische Ersteinschätzung am Telefon Man kann den Patienten nicht sehen, riechen oder anfassen Man kann den Patienten nur hören Vorteil? Nachteil? Seite

19 Agenda Begrüssung & Vorstellung Bildungsangebot und Erfahrungen der KVWL zur medizinischen Ersteinschätzung Begriffe: Notfall Medizinische Triage - Ersteinschätzung Medizinische Ersteinschätzung an meiner Institution - Gruppenarbeit Systematische Ersteinschätzung im Kontext Patientensicherheit und Praxisabläufe Inhalte und Methoden des Bildungsangebotes Hilfsmittel Seite 19

20 Fallvignette «Fieber» An einem Mittwochnachmittag um Uhr in ihrer Praxis: Praxis Doktor Walter, Alexandra Lehmann, guten Tag Seite 20

21 Wie würden Sie den Patienten einbestellen? A: Notfall Spital, heute B: Notfall Praxis, heute, ausserhalb regulärer Sprechstunde C: Reguläre Konsultation in der Praxis am Folgetag D: Kann Entscheidung nicht treffen, zu wenig Information E: Weiss nicht Seite 21

22 Fallvignette «Fieber» An einem Mittwochnachmittag um Uhr in ihrer Praxis: Praxis Doktor Walter, Alexandra Lehmann, guten Tag Seite 22

23 Wie würden Sie den Patienten einbestellen? A: Notfall Spital, heute B: Notfall Praxis, heute, ausserhalb regulärer Sprechstunde C: Reguläre Konsultation in der Praxis am Folgetag D: Kann Entscheidung nicht treffen, zu wenig Information E: Weiss nicht Seite 23 13:55

24 10 Minuten Diskussion in Kleingruppen Wo, wann, wie treten medizinische Triage-Situationen an Ihren jeweiligen Institutionen auf bzw. an Institutionen die Sie kennen? Wie sind die strukturellen und organisatorischen Voraussetzungen in Bezug auf die medizinische Triage an diesen Institutionen? Welche medizinisch fachlichen Gegebenheiten in Bezug auf die medizinische Ersteinschätzung sind gegeben? Gibt es qualitätssichernde Massnahmen in Bezug auf die medizinische Ersteinschätzung? Seite 24 13:55 14:15

25 Was ist passiert Ein dem Arzt privat bekannter Patient kommt am ersten Tag nach unserem Praxis- Urlaub in die überfüllte Praxis. Wie immer, wenn er etwas braucht, hat er keine Zeit. Er sei seit 10 Tagen erkältet und brauche Doxycyclin, er wolle "nur" das Rezept, er wolle keinesfalls dafür in die Sprechstunde, lässt er dem Chef mitteilen. Da er wie immer den Praxisablauf mit seiner Unruhe stört, gehe ich zum Chef und bringe ihm das Anliegen vor. Er stellt das gewünschte Rezept widerwillig aus und lässt ausrichten, es wäre besser, er käme in die Sprechstunde. Als der gleiche Patient fünf Tage später nach einem stärkeren Antibiotikum fragt, weil die Schmerzen in der Brust nicht nachlassen, klingeln beim Arzt die Alarmglocken. Er holt ihn persönlich ins Behandlungszimmer und erkennt nach kurzer Untersuchung, dass der Patient an einer Angina pectoris leidet. Er wird direkt stationär eingewiesen, kurz darauf erfolgt eine koronare Bypass-Operation. AOK Bundesverband - Fehler im Praxisalltag: Seite 25

26 10 Minuten Diskussion in Kleingruppen Was ist da schief gelaufen? Wie könnten die strukturellen und organisatorischen Voraussetzungen an dieser Institutionen angepasst werden, dass solche Fehler vermieden werden könnten? Seite 26

27 Agenda Begrüssung & Vorstellung Bildungsangebot und Erfahrungen der KVWL zur medizinischen Ersteinschätzung Begriffe: Notfall Medizinische Triage - Ersteinschätzung Medizinische Ersteinschätzung an meiner Institution - Gruppenarbeit Systematische Ersteinschätzung im Kontext Patientensicherheit und Praxisabläufe Inhalte und Methoden des Bildungsangebotes Hilfsmittel Seite 27

28 Studien zur Sicherheit der medizinischen Ersteinschätzung am Telefon Studie der Schweizer Stiftung für Patientensicherheit: Threats to patient safety in the primary care office: concerns of physicians and nurses von Schwappach, D. et al. aus dem Jahr 2011 (Ergebnisse veröffentlicht 2012) Untersuchung welche Risiken aus Sicht der Grundversorger besonders häufig und relevant sind und wie das Sicherheitsklima in den Arztpraxen von Ärzten und Medizinischen Praxisassistentinnen wahrgenommen wird Gehring K, Schwappach D. Safety Hot-Spots und Sicherheitskultur in der Grundversorgung. Ergebnisbericht der Stiftung für Patientensicherheit. Mai Seite 28

29 Studien zur Sicherheit der medizinischen Ersteinschätzung am Telefon Ergebnis aus der Studie: Fehleinschätzungen sind kein seltenes Phänomen. 20% der befragten Ärzte und MPAs: mind. monatliche Fehleinschätzung bei Telefon-Triage in ihrer Praxis 56% der befragten Ärzte und MPAs gaben an das es zu geringe Schädigung des Patienten bei letzter Fehleinschätzung in ihrer Praxis kam knapp 2 % der Befragten gab an, dass es zu einem schwerwiegenden Schaden oder Todesfall kam, als zum letzten Mal die Dringlichkeit eines Patientenanliegens bei Kontaktaufnahme nicht erkannt wurde Die (Telefon-)Triage bei Kontaktaufnahme durch Patienten erwies sich als wichtiges und neu erkanntes Handlungsfeld Gehring K, Schwappach D. Safety Hot-Spots und Sicherheitskultur in der Grundversorgung. Ergebnisbericht der Stiftung für Patientensicherheit. Mai Seite 29

30 Studien zur Sicherheit der medizinischen Ersteinschätzung am Telefon Studien zeigen indes, dass die medizinische Triage sicher erbracht werden kann, wenn die damit betrauten Fachpersonen gezielt geschult und durch Computertechnologien geeignet unterstützt werden. Im Vordergrund stehen dabei: Schulung der medizinischen Triage Schulung der Kommunikationsfähigkeiten Derkx HP et al. Quality of clinical aspects of call handling at Dutch out of hours centres: cross sectional national study. BMJ, 2008; vol Meer A., Gwerder T., Zumbrunnen N., Duembgen L., Zimmermann H.. Is computer-assisted telephone triage safe? A prospective surveillance study in walk-in patients with non-life-threatening medical conditions. Emerg Med J emj published Online First: 20 October 2010 doi: /emj Seite 30

31 Agenda Begrüssung & Vorstellung Bildungsangebot und Erfahrungen der KVWL zur medizinischen Ersteinschätzung Begriffe: Notfall Medizinische Triage - Ersteinschätzung Medizinische Ersteinschätzung an meiner Institution - Gruppenarbeit Systematische Ersteinschätzung im Kontext Patientensicherheit und Praxisabläufe Inhalte und Methoden des Bildungsangebotes Hilfsmittel Seite 31

32 Angebot zur Medizinischen Ersteinschätzung Die Schulung (seit 2008) Das Buch (seit April 2013) Die Software (seit Q 4/2013) Seite 32

33 Die Schulung In4medicine bietet die Schulung Die Medizinische Telefontriage von Alltagsbeschwerden seit 2008 an. Das Angebot richtet sich an Medizinische Fachangestellte, Pflegefachleute, Samariterinnen, Pharmaassistentinnen, Leitstellendisponentinnen von Notrufzentralen sowie an Studenten und Assistenzärztinnen. Der Kurs wurde ins offiziellen Programm des SVA (Schweizerischer Verband Medizinischer Praxisassistentinnen) aufgenommen und entspricht den EduQua-Richtlinien. Seite 33

34 Schulungs-Module Basismodul Der Kurs unterstützt die Teilnehmenden, die Sicherheit der Triage durch Stärkung ihrer medizinisch fachlichen Triage-Kompetenzen zu verbessern Vertiefungsmodul Der Kurs vertieft die Methoden und Kenntnisse des Basismoduls. Er unterstützt die Teilnehmenden zudem, ihre Kommunikationsfähigkeiten zu verbessern. Organisationsmodul Der Kurs unterstützt die Teilnehmenden, gemeinsam strukturelle und organisatorische Maßnahmen zu entwickeln, die die Sicherheit der Medizinischen Triage in ihren jeweiligen Institutionen stärken. Seite 34

35 Wir arbeiten mit Lernzielen Die Teilnehmenden wissen wie sie ein qualitativ gutes medizinisches Beratungsgespräch führen können wenden den Gesprächsleitfaden BIRNE 1 an führen die Symptombefragung nach Dimensionen durch kennen die Warnzeichen ausgewählter Leitsymptome geben Handlungsempfehlungen ab kennen Hilfsmittel, welche Sie bei der medizinischen Triage unterstützen können: Red Flags SMASS-Triage 1. Derkx H, Rethans JJ, Ram P, Knottnerus JA. Assessing communication skills of clinical call handlers working at an out-of-hours centre. The development of the RICE rating scale. British Journal of General Practice 2007;57: Seite 35

36 Wir arbeiten mit Fallvignetten An einem Mittwoch Nachmittag um Uhr in ihrer Praxis: Praxis Doktor Nordmann, Caroline Francke, guten Tag Seite 36

37 Wir arbeiten mit einem Gesprächsleitfaden Gesprächsphase B I R N E Gesprächsinhalt Beschwerde erfassen und Brückenfrage stellen Informationen zur Leitbeschwerde erfragen Ratschlag erteilen und allenfalls begründen Netz zur Absicherung Evaluation: wurden die Anweisungen verstanden, kann der Ratschlag umgesetzt werden Ende Gesprächs- Haltung der Fachperson am Telefon Aktives Zuhören Gesprächsführend Partizipativ Seite 37

38 Wir arbeiten strukturiert: Symptombefragung nach Dimensionen Dimension der unmittelbaren Lebensbedrohung Symptomorientierte Dimension Patientenorientierte Dimension Handlungsorientierte Dimension Allgemeinbefinden Vitalzeichen Dauer Beginn Lokalisation Stärke/Höhe/Ausprägung Art und Weise Auslösende Faktoren Verlauf Kontext Zusätzliche Einflüsse Begleitbeschwerden Begleitdiagnosen Medikamente Bereits versuchte Handlungsmassnahmen/Therapien Bereits stattgehabte Arztbesuch/e Seite 38

39 Wir arbeiten mit Metaphern Dringlichkeit Eindruck Bedeutung Bemerkung Notruf / 112 Notfall Verdacht einer unmittelbaren Lebensbedrohung Termin sofort Arzt jetzt, unverzüglich Die ärztliche Beurteilung/Behandlung erlaubt keinen Aufschub Termin noch heute Arzt heute Die ärztliche Beurteilung/Behandlung muss nicht sofort erfolgen, sollte aber nicht bis morgen bzw. übers Wochenende aufgeschoben werden Termin später Arzt in den nächsten Tagen Die ärztliche Beurteilung/Behandlung kann in den nächsten Tagen erfolgen Seite 39

40 Agenda Begrüssung & Vorstellung Bildungsangebot und Erfahrungen der KVWL zur medizinischen Ersteinschätzung Begriffe: Notfall Medizinische Triage - Ersteinschätzung Medizinische Ersteinschätzung an meiner Institution - Gruppenarbeit Systematische Ersteinschätzung im Kontext Patientensicherheit und Praxisabläufe Inhalte und Methoden des Bildungsangebotes Hilfsmittel Seite 40

41 Red Flags: Bezugsmöglichkeit: Seite 41

42 SMASS-Triage: eine Software zur Unterstützung der Triage: Seite 42 KBV Messe Versorgungsinnovation 2014

43 Referenzliste Schaufelberger M, Furger Ph, Derkx H, Meer A et al. Red Flags Alarmsymptome der Medizin. Editions D&F 2013 Meer A., Gwerder T., Zumbrunnen N., Duembgen L., Zimmermann H. (2010). Is computer-assisted telephone triage safe? A prospective surveillance study in walk-in patients with non-life-threatening medical conditions. Emerg Med J emj published Online First: 20 October 2010 doi: /emj Gnädinger M., Buchwalder Ch., Orellano J., Meer A. (2008) Medizinisches Call Center im Nachtdienst, Teil II: Die Wirkung auf die Befindlichkeit. PrimaryCare. 2008;8(13): Gnädinger M., Buchwalder Ch., Orellano J., Meer A. (2008) Medizinisches Call Center im Nachtdienst, Teil I: Die Wirkung in Zahlen. PrimaryCare. 2008;8(12): Meer A. (2007) Using medical call centre data to explore the ecology of health information: a prospective cross-sectional study. Akzeptiert als Master-Thesis 11/2007. Meer A. (2005) Die ambulante Notfallversorgung im Umbruch. Erfahrungen aus Holland und Dänemark. PrimaryCare. 2005;5:Nr 20. Meer A., Wirthner A., Simonin C. (2005) Medizinische Call Center entlasten den ambulanten Notfalldienst. Schweizerische Aerztezeitung. 2005;86:Nr 18. Meer A et al. (2004). Influence du télétriage médical assisté par ordinateur sur le comportement des patients: premières expériences en Suisse. Bulletin des médecins suisses. 2004;85 :Nr 28 : Ionas A., Meer A., Meier A. (2004) Aufbau und Nutzen eines Datawarehouse für medizinische Communication Center. Internationales Symposium: Data-Warehouse-Systeme und Knowledge-Discovery. Shaker Verlag, Aachen. 2004:1-10 Niemann S., Meer A., Simonin C., Abel T. (2004) Medical telefone triage and patient behaviour: How do they compare? Swiss Medical Weekly. 2004;Nr 134: Meer A. et al. (2003) Einfluss der medizinischen computerassistierten Telefontriage auf das Patientenverhalten: erste Erfahrungen in der Schweiz. Schweizerische Aerztezeitung. 2003;84:Nr 41: Seite 43

44 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 44 KBV Messe Versorgungsinnovation 2014