OP-Technik. *smith&nephew ENDOBUTTON CL BTB

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1 OP-Technik *smith&nephew ENDOBUTTON CL BTB Fixationssystem Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands (VKB) mit Knochen- Sehnen-Knochen-Transplantat unter Verwendung des ENDOBUTTON CL BTB-Fixationssystems Stuart Fromm, M.D.

2 ENDOBUTTON CL BTB-Fixationssystem Stuart Fromm, M.D. Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands (VKB) mit Knochen- Sehnen-Knochen-Transplantaten Die ACUFEX Instrumente der Firma Smith & Nephew förderten Ende der achtziger Jahre die Standardisierung der VKB-Rekonstruktion. Das Smith & Nephew ENDOBUTTON CL Fixationssystem für Hamstringsehnen vereinfachte 1999 weiterhin die VKB-Rekonstruktion und erhöhte ihre initiale Ausreißkraft. Aufgrund der hohen Popularität der Knochen-Sehnen-Knochen- Transplantate entwickelte Smith&Nephew das ENDOBUTTON CL BTB-Fixationssystem. Dieses neue BTB-Fixationssystem bietet dem Chirurgen viele Vorteile: Die Knochenblöcke können sowohl tibial als auch femoral vollständig in den Bohrkanal versenkt werden oder bündig mit der Kortikalis positioniert werden. Die Fixierung ist nicht durch eine Perforation des posterioren femoralen Kortex gefährdet und Revisionen werden wesentlich einfacher. Durch die direkten Messungen werden Berechnungen überflüssig, wodurch das Auftreten möglicher Fehler minimiert wird. Die im Zusammenhang mit Interferenzschrauben beobachteten Komplikationen wie Schraubendivergenz, posterior Blow-out, Verletzung des Transplantats und Schraubenbruch können vermieden werden. Die Technik ist leicht, reproduzierbar, verlässlich und liefert eine starke Fixierung. Beschrieben von Stuart Fromm, M.D. Black Hills Orthopedic & Spine Center, P.C. 2

3 Übersicht Entnehmen und Präparieren des Transplantats Mit der Smith&Nephew NOTCHMASTER -Kürette oder der NOTCHMASTER-Fräse, soweit notwendig, entsprechende Notchplastik durchführen. Das Knochen-Sehnen-Knochen- Transplantat (BTB-Transplantat) wie gewohnt (Abbildung 1) entnehmen. Empfohlene Knochenblock-Länge: 20 mm. 1. Die Gesamttransplantatlänge messen (Abbildung 2; Beispiel: 90 mm). 2. Die gewünschten Knochenblockdurchmesser, z. B. mit Hilfe der Smith&Nephew COMPACTION Pliers, präparieren. Mit Messhülsen die Durchmesser der Knochenblöcke prüfen. 3. Ein Bohrloch von 2,0 mm Durchmesser senkrecht zum Kortex in den femoralen Knochenblock bohren (Abbildung 2). Dieses Bohrloch in der Mitte des Knochenblocks oder in Richtung der Sehne platzieren. Durch dieses Bohrloch wird später der Continuous Loop (CL) des ENDOBUTTON CL BTB-Fixationssystems durchgezogen. Soll der Continuous Loop im Bereich des Knochen- Sehnen-Übergangs am Transplantat fixiert werden, wird im femoralen Knochenblock das 2 mm Bohrloch für einen Führungsfaden der Stärke 2 benötigt. Dieser Faden dient dazu, beim Einziehen des Transplantats den femoralen Knochenblock konzentrisch zum Knochentunnel zu halten. 4. Den tibialen Knochenblock, je nach verwendeter tibialer Fixation, auf bevorzugte Art und Weise vorbereiten. Bei einem besonders langen Transplantat kann ein Anpassen des tibialen Tunnels, wie in den Abschnitten Tibiale Tunnelpositionierung und Femorale Tunnellage beschrieben, durchgeführt werden. Abbildung 1: Entnahmestelle des Transplantats 90 mm Abbildung 2: Gesamt-Transplantatlänge und mögliche Platzierung des 2,0 mm Bohrlochs 3

4 ENDOBUTTON CL BTB-Fixationssystem Stuart Fromm, M.D. Tibiale Tunnelpositionierung Den tibialen Bohrkanal mit dem ACUFEX DIRECTOR Zielgerät von Smith&Nephew wie folgt positionieren (Abbildung 3): Als Hauptorientierung dient der verbleibende distale Stumpf des gerissenen VKBs. Abbildung 3: Positionieren des tibialen Zielgeräts Verwendung Zielarm auf Winkel : Die Spitze des Zielarms an die posterioren Fasern der VKB- Footprints positionieren. Der 2,4 mm Führungsdraht tritt einige Millimeter weiter anterior (je nach Winkel des tibialen Tunnels) zur Spitze des Zielarms durch das Tibiaplateau. Verwendung Zielarm auf Spitze : Die Spitze des Zielbogens exakt an dem Punkt platzieren, an dem der 2,4 mm Führungsdraht aus dem Tibiaplateau heraustreten soll. Abbildung 4: Platzieren des 2,4 mm Führungsdrahts Den 2,4 mm Führungsdraht in die bevorzugte Position bringen (Abbildung 4). Der Winkel des Zielgerätes kann je nach Länge des Transplantats eingestellt werden, z.b. den Winkel am Zielgerät vergrößern, um einen längeren tibialen Tunnel zu erhalten. 4

5 Bohren des tibialen Tunnels Vor der Bohrung den genauen Durchmesser der Knochenblöcke und der Notch überprüfen. Den 2,4 mm Führungsdraht, falls erforderlich, mit dem Offset- Guide neu positionieren. Mit einem dem Transplantatdurchmesser entsprechenden kanulierten Standardbohrer den tibialen Tunnel bohren (Abbildung 5). Lage des femoralen Tunnels Das Knie ist hierzu üblicherweise in einem Winkel von 90 abgewinkelt. Das endofemorale Zielgerät mit dem entsprechenden Offset-Hook (Abbildung 6: X mm) in Over-the-Top -Position und direkten Kontakt mit dem Knochenkortex positionieren. Bitte beachten: Bei Verwendung des ENDOBUTTON CL BTB- Systems beeinträchtigt eine Perforation des posterioren femoralen Kortex die femorale Fixation nicht. Den 2,7 mm Führungsdraht durch das endofemorale Zielgerät schieben und den Femur durchbohren, bis der Führungsdraht lateral den femoralen Kortex durchbricht. Direkt unter der Haut den 2,7 mm Führungsdraht, nachdem er den Kortex durchbrochen hat, ertasten, um seine Position zur Blutleeremanschette zu überprüfen. Sollte ein längerer femoraler Tunnel benötigt werden, kann man für das Anlegen des femoralen Bohrkanals das Knie etwas weniger als 90 beugen (Abbildung 7). Abbildung 5: Bohren des tibialen Tunnels X mm Abbildung 6: Positionieren des endofemoralen Zielgerätes in Over-the-Top -Position Abbildung 7: Femorale Tunnellängen mit unterschiedlich abgewinkelten Knien 5

6 ENDOBUTTON CL BTB-Fixationssystem Stuart Fromm, M.D. B. Femorale Insertionslänge (Bsp. 25 mm) Bohrtiefe tibial (Gesamttransplantatlänge; Bsp. 90 mm) Abbildung 8: Bohren des femoralen Gelenks Bohren des femoralen Tunnels Im folgenden imitiert der femorale Kopfbohrer das Transplantat, um so eine einfache Festlegung der benötigten Informationen, ohne zu rechnen, bestimmen zu können. Um den tibialen Knochenblock des BTB-Transplantats so zu positionieren, dass er distal bündig mit dem tibialen Tunnel abschließt: C. 10 mm 1. Den kanulierten Kopfbohrer über den 2,7 mm Führungsdraht führen und in den Femur bohren. Die Bohrtiefe wird genau dort gemessen, wo der Bohrer in den tibialen Tunnel eintritt. So tief in den Femur bohren, bis an der tibialen Kortex die zuvor gemessene Gesamttransplantatlänge erreicht ist. (Abbildung 8-A). A. Gesamtlänge des Transplantats Beispiel: Bei einer Gesamttransplantatlänge von 90 mm den femoralen Tunnel soweit bohren, bis direkt an der Eintrittsstelle zum tibialen Tunnel 90 mm am Kopfbohrer abzulesen ist. Vorsicht: Sicherstellen, dass der Kopfbohrer lateral nicht die femorale Kortex verletzt, um die femorale Fixation mit dem ENDOBUTTON CL BTB-System nicht zu beeinträchtigen. 2. Den Kopfbohrer gegen die proximale Wand des soeben gebohrten femoralen Sacklochs drücken, und die femorale Bohrkanaltiefe (Eintritt des Bohrers in das femorale Bohrloch) auf dem Kopfbohrer ablesen (Abbildung 8-B; Beispiel: 25 mm). Auf dem Transplantat mit einem sterilen chirurgischen Stift eine diesem Wert entsprechende blaue Linie zeichnen (Abbildung 9). Diese Markierung zeigt, wie tief das Transplantat später in den femoralen Tunnel eingeführt wird. B. Femorale Insertionslänge (Bsp. 25 mm) Abbildung 9: Markieren des Transplantats 6

7 Bestimmung der CL-Länge Nachdem die Tiefe des femoralen Sacklochs abgelesen wurde, wird der Kopfbohrer weitere 10 mm in den Femur gebohrt (Abbildung 8-C), um dem ENDOBUTTON -Plättchen zu ermöglichen, nach dem Durchziehen gedreht zu werden. Kopfbohrer entfernen, wobei der 2,7 mm Führungsdraht noch im Femur verbleibt. Vorsicht Sicherstellen, dass der Kopfbohrer lateral nicht die femorale Kortex verletzt, um die femorale Fixation mit dem ENDOBUTTON CL BTB-System nicht zu beeinträchtigen. Den 4,5 mm ENDOBUTTON- Bohrer über den noch liegenden 2,7 mm Führungsdraht führen und vollständig bis durch den femoralen Kortex bohren (Abbildung 10). Mit der ENDOBUTTON-Tiefenmesslehre die Gesamtlänge des femoralen Kanals messen (Abbildung 11; Beispiel: 60 mm). Sie entspricht dem Abstand zwischen ENDOBUTTON-Plättchen und der blauen Linie auf dem Transplantat. Das Transplantat auf den ENDOBUTTON-Halter des GRAFTMASTER -Transplantat- Präparierbretts so positionieren, dass die blaue Linie bündig mit dem zuvor gemessenen Abstand ist (Abbildung 12; Beispiel: 60 mm vom ENDOBUTTON-Plättchen). Die Länge des benötigten Continuous Loops (CL) wird an der gewünschten Implantat- Insertionsstelle direkt vom ENDOBUTTON-Halter abgelesen (siehe Abb 12; 45 mm). Abbildung 11: Messen der femoralen Gesamtkanallänge Gesamtlänge femoraler Bohrkanal Femorale Bohrkanallänge Benötigte CL-Länge (Bsp. 45 mm) Abbildung 10: Durchbohren der Kortex mit dem ENDOBUTTON-Bohrer Abbildung 12: Bestimmen der CL-Länge mit dem GRAFTMASTER -Brett 7

8 ENDOBUTTON CL BTB-Fixationssystem Stuart Fromm, M.D Befestigen des ENDOBUTTON CL BTB-Fixationssystems am Transplantat Das ENDOBUTTON CL BTB- Implantat kann in drei verschiedene Komponenten unterteilt werden (Abbildung 13): Abbildung 13: Komponente des ENDOBUTTON CL BTB Lange CL-Schlaufe 2. Kurze CL-Schlaufe 3. ENDOBUTTON-Plättchen Der Endobutton CL BTB wird, wie in Abbildung 14 dargestellt, am Transplantat befestigt. a c e b d f 1. Die lange CL-Schlaufe mit Hilfe eines Fadens durch das präparierte Bohrloch des femoralen Knochenblocks ziehen (bzw. durch die gewünschte Position an der Knochen-Sehne-Verbindung). Die kurze CL- Schlaufe zeigt zum Knochenblock hin (Abbildung 14-a). 2. Die lange CL-Schlaufe durch die kurze CL- Schlaufe führen (Abbildung 14-b). 3. Die lange CL-Schlaufe über das ENDOBUTTON-Plättchen streifen (Abbildungen 14-c und d). 4. Das Konstrukt festziehen (Abbildungen 14-e und f). 8 Abbildung 14: Anbringen des ENDOBUTTON CL BTB-Implantates

9 Einziehen des Transplantats Die beiden äußeren Löcher des Endobutton CL BTB s werden mit einem Zugfaden der Stärke #5 bzw. einem Kippfaden der Stärke #2 geladen. Die Fadenenden werden durch die Öse eines Führungsdrahts gefädelt (Abbildung 15). Der Führungsdraht wird mit den eingefädelten Fäden nach proximal durch die Haut geführt. Mit dem stärkeren Zugfaden (#5) wird das Transplantat so weit in den femoralen Tunnel eingezogen (Abbildung 16), bis das ENDOBUTTON-Plättchen die femorale Kortex passiert hat. Durch Ziehen des Kippfadens (#2) wird das Endobutton- Plättchen außerhalb der Femurkortikalis gedreht (Abbildung 17). Das ENDOBUTTON-Plättchen senkrecht zur femoralen Kortex halten und das Transplantat zurückziehen, so dass sich das ENDOBUTTON-Plättchen auf der äußeren femoralen Kortex verankert. Wenn die blaue Markierung am femoralen Bohrkanaleingang ist, sollte eine sichere Verankerung spürbar sein. Kippfaden, Stärke 2 Abbildung 15: Anbringen des Zug- und Kippfadens am ENDOBUTTON-Plättchen Zugfaden, Stärke 5 femorale Gesamt- Kanallänge CL-Länge Insertionslänge Flipradius Abbildung 16: Durchzug des Transplantats Abbildung 17: Drehen des ENDOBUTTON- Plättchens außerhalb der Kortex 9

10 ENDOBUTTON CL BTB-Fixationssystem Stuart Fromm, M.D. Tibiale Fixation Das Transplantat spannen und tibial, wie gewünscht, z.b. mit einer Smith & Nephew Interferenzschraube fixieren. Abbildung 18: Unter Anspannung des Transplantats das Knie vor tibialer Fixation durchbewegen 10

11 Zusätzliche Anweisungen Bitte vor Anwendung dieser Technik, die mit den einzelnen Komponenten gelieferten Bedienungsanleitungen, einschließlich der Indikationen, Kontraindikationen, Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahmen und Anleitungen, sorgfältig durchlesen. Vorsicht Das amerikanische Bundesgesetz beschränkt den Verkauf dieses Produkts auf Ärzte oder durch einen Arzt Beauftragte. 11

12 Smith & Nephew GmbH Geschäftsbereich Endoskopie Osterbrooksweg Schenefeld Tel. (0 40) Fax (0 40) endo.smith-nephew.com Trademark of Smith & Nephew Technische Änderungen vorbehalten. Dieser Prospekt darf ausschließlich zu Angebotszwecken sowie zum An- und Verkauf unserer Erzeugnisse dienen. Nachdruck, auch auszugsweise, verboten 01/