17 Doppelbündel-Rekonstruktion mit Semitendinosussehne

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1 Kpitel Doppelündel-Rekonstruktion mit Semitendinosussehne Wolf Petersen 17.1 Einleitung Ds vordere Kreuznd (VKB) esteht us 2 funktionellen Bündeln: einem nteromedilen (AM) und einem posterolterlen Bündel (PL). Beide Bündel zeigen ein reziprokes Spnnungsverhlten [3, 19]. Ds PL-Bündel ist in Streckung gespnnt; ds AM- Bündel spnnt sich ei Beugung n. Auf diese Weise knn ds VKB ds Kniegelenk unter verschiedenen Beugewinkeln gegen die posteriore tiile Trnsltion sichern (Lstverteilung). Ds PL-Bündel soll ußerdem einen wichtigen Beitrg für die Rottionssicherung des Kniegelenkes leisten [19]. Eine iomechnische Studie ht gezeigt, dss eide Funktionen (nteriore Instilität, Rottionsinstilität) mit einer Rekonstruktionstechnik, mit der nur ein Bündel des VKBs rekonstruiert wird, nicht wiederhergestellt werden können [15]. Unter Verwendung eines n einen Krft-Moment-Sensor gekoppelten Rooters wurde eine Doppelündel-Rekonstruktion mit einer Einündel- Technik verglichen. In dieser Studie konnte gezeigt werden, dss ds Kniegelenk mit der Doppelündel-Rekonstruktion signifiknt esser gegen einen simulierten Pivot-Shift-Mechnismus stilisiert werden konnte. Auch die AP-Stilität der mit dem Doppelündel- Trnsplntt rekonstruierten Kniegelenke km der intkter Kniegelenke näher ls nch einer Einündel-Rekonstruktion. Erste Beschreiungen üer offene Verfhren zur Doppelündel-Rekonstruktion wurden ereits in den 1980er-Jhren gemcht [4, 9]. Ds Aufkommen der rthroskopischen Techniken und die dmit verundenen Vorteile ließen diese Verfhren jedoch wieder in Vergessenheit gerten. Mit der Weiterentwicklung der rthroskopischen Techniken rückte jedoch zunehmend eine möglichst ntomische Pltzierung der Bohrknäle in den Mittelpunkt des Interesses. Um die Antomie und dmit uch die Funktion des normlen VKBs möglichst genu zu rekonstruieren, wurden in verschiedenen Zentren Techniken entwickelt, mit denen eide Anteile des VKBs rthroskopisch seprt rekonstruiert werden können [1, 2, 6, 7, 8, 15, 12, 18]. Ziel dieses Beitrges ist es, eine rthroskopische Technik zur ntomischen Doppelündel-Rekonstruktion des vorderen Kreuzndes vorzustellen [12] OP-Technik Sehnenentnhme Wenn ufgrund der klinischen und rdiologischen Befunde die Indiktion zur VKB-Plstik klr ist, eginnt die OP mit der Trnsplnttentnhme (s. T. 17.1). Üer einen schrägen c. 3 cm lngen Hutschnitt medil der Tuerosits tiie werden die Trnsplntte nch Längsspltung des Storiusnstzes mit einem Sehnenstripper entnommen (s. A. 17.1). Zur Sehnenentnhme müssen die Verindungen der Sehne zum medilen Gs- T.17.1: OP-Schritte der Doppelündel-Rekonstruktion Trnsplnttentnhme und Entfernung von VKB-Resten Femorler AM-Tunnel Femorler PL-Tunnel Tiiler AM-Tunnel Tiiler PL-Tunnel Einzug PL-Trnsplntt Einzug AM-Trnsplntt Zyklisches Durchewegen des Gelenkes Spnnen des AM-Trnsplnttes in 45 und Fixtion mit IF- Schrue und Knopf Spnnen des PL-Trnsplnttes in 15 und Fixtion mit IF-Schrue und Knopf Aschlusskontrolle und ggf. Deridement A. 17.1: Es werden 3 Arthroskopie-Portle enötigt: ein hohes nterolterles Portl (Stndrdrthroskopie), 2 tiefe nteromedile Portle (Bohrung femorler AM- und PL-Tunnel).

2 Doppelündel-Rekonstruktion mit Semitendinosussehne trocnemiuskopf durchtrennt werden. Um eine usreichende Trnsplnttlänge zu erzielen, sollte die Sehne mit dem Sklpell is zum Anstz moilisiert werden (s. A. 17.2). Durch die Alösung der Sehneninsertion vom Knochen knn zusätzliche Trnsplnttlänge gewonnen werden. Es wird ngestret, nur die Semitendinosussehne zu verwenden. Ds gelingt ei norml großen Kniegelenken einer Länge von 28 cm. Ist die Sehne kürzer ls 28 cm, wird zusätzlich die Grcilissehne entnommen. Nch der Sehnenentnhme wird die Storiusfszie mit Vicryl der Stärke 1-0 USP vernäht Trnsplnttvorereitung A. 17.2: Üer den schrägen, c. 3 cm lngen Hutschnitt medil der Tuerosits tiie werden die Trnsplntte nch Längsspltung des Storiusnstzes mit einem Sehnenstripper entnommen. Die Semitendinosussehne liegt distl der Grcilissehne. Sie wird mit einer Overholt-Znge umschlungen und mit einem Vicrylfden ngeschlungen. Mit dem Sklpell wird die Sehne is zu ihrem Anstz moilisiert und m Knochen getrennt. Mit einer Präprierschere werden die Verindungsstränge zum M. gstrocnemius med. durchtrennt. Dnch wird die Sehne mit einem speziellen Sehnenentnhme-Instrument (Krl Storz, Tuttlingen) entnommen. Die Trnsplntte werden uf einem speziellen Doppelündel-Präprtionsrett (Krl Storz, Tuttlingen) vorereitet (s. A. 17.3). Üersteigt die Länge der Semitendinosussehne 28 cm, wird die Sehne so geteilt, dss ds dickere Ende ein AM-Trnsplntt mit einer Länge von cm ergit. Ds dünnere Ende wird für ds PL-Bündel verwendet (Länge cm). Beide Trnsplntte werden ls zweisträngige Trnsplntte präpriert. Die femorle Trnsplnttschlufe wird mit einem Kippnker rmiert (z.b. Flipptck, Krl Storz, Tuttlingen). Als Verindungsmteril verwenden wir Ethiond 1 mm ls doppelte Schlufe. Ds PL-Trnsplntt ht normlerweise einen Durchmesser von 5 6,5 mm und eine Länge von mm; ds AM- Trnsplntt ht normlerweise einen Durchmesser von 6 7,5 mm und eine Länge von 80 mm. Die Trnsplntte werden so rmiert, dss mindestens 15 mm Trnsplntt im femorlen Tunnel liegt. Mit einem Stift werden die im Tunnel liegende Strecke und die Flipstrecke (+ 8 mm) mrkiert. Distl werden eide Stränge der Trnsplntte mit einer doppelten Polyesternht r- A. 17.3, : Die Semitendinosussehne wird von der Muskultur getrennt (), AM- und PL-Trnsplntt femorl rmiert mit einem Kippnker (z.b. Flipptck, Krl Storz, Tuttlingen), Durchmesser: PL 5 und 6,5 mm, AM 6 7,5 mm; Länge: PL mm, AM 80 mm. Die Trnsplntte werden uf einem Doppelündelord präpriert (). Die Trnsplntte werden so rmiert, dss mindestens 15 mm Trnsplntt im femorlen Tunnel liegt. Mit einem Stift werden die im Tunnel liegende Strecke und die Flippstrecke (+ 8 mm) mrkiert; distle Verindung mit einem Fixtionsknopf (z.b. Mini Endotck, Krl Storz, Tuttlingen).

3 17.2 OP-Technik Kpitel miert und mit einem Fixtionsknopf verunden (z.b. Mini Endotck, Krl Storz, Tuttlingen) Portle Üer einen hohen nterolterlen Zugng erfolgt die Inspektion des Gelenkes. Bei Vorliegen von Begleitverletzungen werden diese ehndelt (z.b. Meniskusläsionen). Es werden zwei medile Areitszugänge ngelegt (s. A. 17.1). Ein prptellrer mediler Zugng dient dem Deridement in der Foss intercondylris sowie der Anlge des femorlen Bohrknls für ds AM-Bündel (AM-Portl). Ein weiter medil gelegenes Portl dient dem Bohren des PL-Tunnels (PL-Portl). Bei Anlge des PL-Portls ist druf zu chten, dss ds Portl intrrtikulär unmittelr üer der Meniskussis liegt. Wird ds PL-Portl zu hoch ngelegt, esteht die Gefhr, dss der Knorpel des lterlen Femurkondylus durch den Bohrer verletzt wird [19]. Durch ds Bohren üer zwei verschiedene medile Portle werden divergente femorle Tunnel erzielt Femorle Tunnel Zunächst erfolgt die Anlge der femorlen Tunnel. Zu diesem Zwecke wird der femorle Ursprung des VKBs mit dem Gewesresektor deridiert. Zur Anlge der Tunnel wird die Line intercondylris und deren Üergng in die Knorpel-Knochen-Grenze drgestellt (s. A. 17.4). Die ntomischen Studien hen gezeigt, dss der Üergng von Line intercondylris zur Knorpel-Knochen-Grenze zwischen den Tunneln liegen muss (s. Kp. 11). A. 17.4, : Visulisierung der femorlen VKB-Insertion üer ds nteromedile Portl. Üerlick m mzerierten Knochenmodel () und intr-opertive Sicht () A. 17.5, : Anlge des femorlen AM-Tunnels mit dem femorlen Zielgerät (Off-set 5,5 mm, Krl Storz, Tuttlingen), ds üer den medilen AM-Zugng eingercht wird und Proeohrung mit dem K-Drht (). Ds Knie sollte mehr ls 110 geeugt sein. Kontrolle der K-Drht-Eintrittsstelle üer ds nteromedile Portl ().

4 Doppelündel-Rekonstruktion mit Semitendinosussehne A. 17.6, : PL-Zielgerät. Zur Anpssung n Trnsplnttgröße und individuelle Kniegrößenunterschiede können unterschiedliche Offsets verwndt werden (). Einsetzen des speziellen PL-Zielgerätes üer ds PL-Portl in den AM-Tunnel (PL-Zielgerät, Krl Storz, Tuttlingen) und Bohren des K-Drhtes () A. 17.7: Kontrolle der Tunnelposition üer ds nteromedile Portl. Es wurden eide Tunnel zunächst mit einem 4,5-mm-Bohrer geohrt. Zur Anlge des AM-Tunnels wird ds femorle Zielgerät (Off-set 5,5 mm, Krl Storz, Tuttlingen) üer den medilen AM-Zugng eingercht und der Off-set-Hken hinter der Line intercondylris pltziert (s. A. 17.5). Ds Knie sollte mehr ls 110 geeugt sein. Es erfolgt zuerst eine Proeohrung mit dem K-Drht. Die Position der Bohrknlmitte wird kontrolliert, indem ds Arthroskop üer ds medile Portl in ds Gelenk eingercht wird (s. A. 17.5). Dnch wird ei korrekter Lge des Tunnels erneut der K-Drht pltziert und mit einem 4,5- mm-bohrer üerohrt. Zur Anlge des PL-Tunnels wird ein spezielles Zielgerät verwendet (PL-Zielgerät, Krl Storz, Tuttlingen). Es esitzt einen gerundeten Zpfen, der in den AM-Tunnel geschoen wird (s. A. 17.6). So knn in definiertem Astnd zum AM-Tunnel ein zweiter K-Drht pltziert werden. Ds Zielgerät ist in verschiedenen Bohrständen erhältlich, um der individuellen Antomie der femorlen VKB-Insertion gerecht zu werden (8 10 mm). Ds Zielgerät wird üer ds PL-Portl in den femorlen AM-Tunnel geschoen. Bei diesem Schritt muss ds Knie mehr ls 110 geeugt sein. In dieser Beugeposition liegt die PL-Insertion vor der AM-Insertion. Ds Zielgerät liegt nhezu horizontl im Gelenk. Wenn der Nme des Herstellers lesr ist, ist die Position meist gut. Anschließend wird ein K-Drht eingeohrt, die Position üer ds medile Portl üerprüft und mit dem 4,5-mm-Bohrer üerohrt. Zwischendurch werden die Tunnelpositionen üer ds medile Portl kontrolliert (s. A. 17.7). Es folgt die Messung der Tunnellängen (AM: mm, PL: mm) und ds Bohren der Scklöcher (AM Durchmesser 6 7,5 mm, Länge 28 mm; PL Durchmesser 5 6,5 mm, Länge 23 mm; s. A. 17.8) Tiile Tunnel Zur Anlge der tiilen Tunnel wird ein spezielles Doppelündel-Zielgerät (Krl Storz, Tuttlingen) verwendet (s. A. 17.9). Ds Zielgerät esitzt einen Hken zur Fixierung im Kreuzndstumpf und ein Zielloch. Auf Höhe des K-Drht-Austrittes efindet sich ein kleiner Flügel, der n der ntomischen Lndmrke für ds AM- Bündel ngelegt werden knn (hinterer Rnd des Außenmeniskusvorderhornes). Ein zweites längliches Loch

5 17.2 OP-Technik Kpitel c c A c: Messen der Tunnellängen (AM zwischen 35 und 45 mm, PL zwischen 30 und 45 mm) (). Bohren der Scklöcher (Länge 28 mm, Durchmesser PL: 5 6,5 mm; Durchmesser AM: 6 7,5 mm) (). Kontrolle der Tunnelposition üer ds nteromedile Portl nch Vollendung des Bohrvorgnges (c) A c: Zur Anlge der tiilen Tunnel wird ein spezielles Doppelündel-Zielgerät (Krl Storz, Tuttlingen) verwendet (). Einstz des Doppelündel-Zielgerätes (Krl Storz, Tuttlingen) m hinteren Rnd des Außenmeniskusvorderhornes und Bohren des K-Drhtes für den tiilen AM-Tunnel (). Einstz des länglichen PL-Zielloches uf den AM-K-Drht und Bohren des PL-Drhtes (c)

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