ATOSnews. Omarthrose und Sport. Die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen. Das Jumper s Knee und seine operative Behandlung

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1 P R I V A T K L I N I K E N ATOSnews :: Schulterendoprothetik Omarthrose und Sport :: Instabilität der Kniescheibe Die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments :: Chronische Tendinose der Patellarsehne Das Jumper s Knee und seine operative Behandlung ATOSnews Ausgabe 14 Dezember 2009

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3 :: Editorial ATOSnews Ein Blick in die Zukunft: High Tech für Sport und Medizin Liebe Leserinnen und Leser, Wäre es nicht ein Traum, alle wichtigen Parameter im Sport in real time und drahtlos mittels auf der Haut getragener Mikrosonden registrieren zu können? Einem Schweizer Unternehmen scheint die Realisierung dieses Traums nun weitgehend gelungen zu sein, wovon sich der Editor vor kurzem bei einem Besuch des Unternehmens in Neuchâtel/ Schweiz überzeugen konnte. Vor mehr als 10 Jahren beauftragte die Europäische Weltraumbehörde das Centre Suisse d Electronique et de Microtechnique CSEM SA, das grösste Schweizer Innovationszentrum, mit der Entwicklung von tragbaren Sensoren, die --physiologische Daten von klinischer Qualität messen --rund um die Uhr (bei allen Tagesaktivitäten, Ruhezeit, Schlaf) eingesetzt werden können undmehrere physiologische Daten messen können, um eine aussagekräftige Beurteilung des Gesundheits- und Fitnesszustandes vorzunehmen In der Zwischenzeit wurde die Sense- Core AG (Sense), eine Tochtergesellschaft der CSEM mit Sitz in Zürich, mit der Kommerzialisierung unterschiedlicher Produkte beauftragt. Dieses multifunktionale System basiert auf sogenannten dry electrodes Sensoren, die mit Hilfe eines Clips am T-Shirt oder Sporthemd befestigt werden können und folgende Daten messen: EKG inklusive Herzfrequenz sowie Herzfrequenzvariabilität, Atemvolumen, Sauerstoffsättigung, Körpertemperatur, Art der Aktivität (Schlafeffizienz, Leistungslevel), ferner kinetische Messgrössen (z. B. Geschwindigkeit, Distanz, Beschleunigung, Effizienz des Bewegungsablaufes). SenseCore führt ein ganzheitliches human high performance Konzept im Sportbereich ein. Das Messsystem sowie die dazugehörende Softwarelösung ermöglichen es, die Daten detailliert zu analysieren und dem Benutzer gezielte Anleitungen bezüglich Training, benötigter Ruhephasen, Ernährung und mentalem Zustand zu geben. Der Entwicklungsschritt von nichttragbaren Geräten zum Brustgurt (vor 30 Jahren erfunden) ist relativ klein im Vergleich mit dem Entwicklungssprung vom Brustgurt zum System von Sense, erklärte mir Dr. Aki Hintsa, McLaren Formel 1 Team-Arzt und Verantwortlicher für die Entwicklung der Softwarelösung von Sense. Mit der Software erhalten die Benutzer ein Instrument, das die Planung, Kontrolle oder einen Vergleich der (sportlichen) Leistung in Echtzeit ermöglicht, sagt Alexandros Giannakis, CEO Sense. Kurz- oder langfristige Anleitungen bezüglich Training, Regenerations- oder Schlafphasen können so in einer neuen Qualität angeboten werden. Das berüchtigte Overtraining kann durch dieses System rechtzeitig erkannt und vermieden werden. Neue Herz-Kreislaufmittel werden wesentlich effizienter und kostengünstiger mit 24-stündiger Überwachung erprobt. Selbst die Schlaftiefe und damit die Regeneratonsfähigkeit können bestimmt werden. Derzeit wird das System von der Europäischen Weltraumbehörde beim Training am Südpol und im Weltraum getestet. Im kommenden Jahr werden Pilotprojekte in der Formel 1, mit einem Spitzenteam im Radsport sowie im Fußball mit drei europäischen Topvereinen durchgeführt. Die ATOS-Klinik wurde als eines der europäischen Zentren ausgewählt, in denen die wissenschaftliche Auswertung der gewonnen Daten erfolgen wird. Erst nach dieser etwa einjährigen Testphase soll das System zunächst im Hochleistungssport, später aber auch im Breitensport und in Industriebereichen wie ehealth, Pharma und Wellness eingesetzt werden, z. B. zur Fernüberwachung von Patienten oder zur Reduktion der Entwicklungszeit neuer Arzneimittel. ATOS-News, schon jetzt mit einer Auflage von eine der beliebtesten deutschsprachigen Zeitschriften auf dem Gebiet der Orthopädie und Sporttraumatologie, wird in Zukunft regelmäßig über diese bahnbrechende und bisher einmalige Technologie und ihre wissenschaftlichen Ergebnisse, aber auch über ihren praktischen Nutzen in der Forschung und im Sport berichten. Wir wünschen Ihnen viel Freude bei der Lektüre dieser Ausgabe! Ihr Hans H. Pässler 3

4 Mit Effizienz in die Zukunft: MRT Hoher Patientenkomfort Spezialisierte Ausstattung Geringe Installationsbedingungen Leichte Bedienbarkeit Niedrige Betriebskosten Hohe Wirtschaftlichkeit Dediziert auf MSK MRT Permanent-Magnet DICOM-fähig Fordern Sie ausführliche Informationen an: ESAOTE Biomedica Deutschland GmbH Max-Planck-Straße 27a Köln T F Internet:

5 :: Inhalt ATOSnews :: Editorial 3 :: Kongress-Highlights Internationaler Heidelberger Live-Operationskongress: 6 Live Summit 2009 :: Fachbeiträge Endoskopische Behandlung der Achillessehnentendinopathie 8 eine neue Technik Von Hajo Thermann und Nawid Hariri Omarthrose und Sport 10 Von Sven Lichtenberg, Petra Magosch, Peter Habermeyer Die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments: 19 Eine elegante Operationstechnik bei Instabilität der Kniescheibe Von Rainer Siebold und Hans H. Pässler Die operative Behandlung der chronischen Tendinose der 23 Patellarsehne (Jumper s Knee) Von Olaf Lorbach und Hans H. Pässler Knieprothese und Sport 26 Von Gerhard Scheller Neuentwicklung eines Distraktors zur präzisen Reposition 28 und Distraktion intraartikulärer Basis-Frakturen der Finger-Mittelglieder mit und ohne Luxation Von Hans-Werner Bouman, Felix Capanni, Sigmund Polzer, Steffen Berlet Operationstechniken an der Halswirbelsäule 36 Von Peter-Michael Zink Therapeutische Möglichkeiten mit autologen Thrombozyten - 44 konzentraten in Orthopädie und Sporttraumatologie Von Hans H. Pässler Hallux valgus eine Volkserkrankung: 49 Wann und wie behandeln? Von Hajo Thermann und Nico Sartory :: Notes & News Umlagerter Stand der ATOS Kliniken auf dem DKOU in Berlin 13 PD Dr. Siebold neues Mitglied der ACL Study Group 25 Endokrine Chirurgie und Abdominalchirurgie als neues 30 Angebot an der ATOS Klinik Heidelberg: PD Dr. Michael Imhof eröffnet seine Praxis Neu im Zentrum für Schulter- und Ellbogenchirurgie: 34 Prof. Dr. Markus Loew Die ATOS Privatklinik München stellt sich vor: Prof. Dr. Hamel 43 und Dr. Kinast leiten das Zentrum für Fuß und Sprunggelenk Die ATOS Privatklinik München stellt sich vor: 48 Dr. Raimund Völker leitet das Zentrum für Hüftchirurgie Untersuchungskurse Schulter und Knie: Termine Tag der offenen Tür in der ATOS Klinik Heidelberg 58 ATOS Privatklinik München offiziell eröffnet 60 Publikations- und Forschungsverzeichnis 2008/ Der interessante Fall Unsere Frage an Sie 35 Die Auflösung 54 Impressum 57 5

6 :: Kongress-Highlights Internationaler ATOS Live-Operations-Kongress Von anatomischer Rekonstruktion des Kniegelenkes bis Knieendoprothetik Von Nawid Hariri und Rainer Siebold Der aktuelle Stand und die Zukunft der Kniegelenkschirurgie waren die Themen des Kongresses, der unter der Leitung von Privatdozent Dr. Siebold, Prof. Dr. Thermann und Prof. Dr. Pässler vom Zentrum für Knie- und Fußchirurgie/ Sporttraumatologie im September 2009 in der Heidelberger Stadthalle stattfand. Weltweit renommierte Kniespezialisten diskutierten gemeinsam über ihr Vorgehen bei Meniskus-, Knorpel- und Kreuzbandverletzungen sowie bei Arthrose des Kniegelenkes. Insgesamt waren 330 Sportmediziner, Orthopäden und Unfallchirurgen aus 26 Ländern aller fünf Kontinente der Einladung nach Heidelberg gefolgt, um ihr Fachwissen aufzufrischen und um neue Ideen und Operationstechniken zu erlernen. Höhepunkte der Veranstaltung waren neben Vorträgen von Spitzenreferenten die Übertragung von 12 Live-Operationen direkt aus den OP-Sälen der ATOS Klinik in den Konzertsaal der Heidelberger Stadthalle. Die routinierten Operateure aus dem In- und Ausland schilderten Besonderheiten ihrer Operationstechnik. Bei exzellenter Bild- und Tonqualität konnten das Auditorium und die Operateure direkt kommunizieren und aktuelle Details klären. Der Meniskus Es steht heute zweifelsfrei fest, dass der Meniskus als wichtiger Druckverteiler im Kniegelenk den entscheidenden Beitrag zur Vermeidung einer Kniegelenksarthrose leistet. Brennende Themen waren der Erhalt des Meniskus durch Naht bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen und der Meniskusersatz. Leider kommt es durch zunehmende sportliche Aktivität mit steigender Häufigkeit zu Meniskusverletzungen. Oftmals wird der Meniskus bei der Operation immer noch auch bei jungen Menschen teilweise oder sogar vollständig entfernt. Dabei spricht man von Meniskusteil- oder -totalresektion. Durch den Verlust dieses wichtigen Stoßdämpfers entwickeln sich vor allem nach Totalentfernung im Verlauf von 10 bis 20 Jahren häufig ein massiver Knorpelschaden und eine Kniegelenksarthrose. Falls möglich, sollte deshalb immer der Erhalt des Meniskus angestrebt werden. Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen ist der Erhalt des Meniskus absolut notwendig. Aber auch bei Erwachsenen sollte der Operateur versuchen, unter entsprechenden Voraussetzungen den Meniskus zu erhalten. Die wichtigsten Voraussetzungen für eine Meniskusnaht und aktuelle Nahttechniken wurden von den Spezialisten dargestellt. Das zweite zentrale Thema war der Meniskus Ersatz. Hier stehen zwei Alternativen zur Verfügung: Bei symptomatischem Teilverlust des Meniskus kann eine künstliche Meniskusmatrix implantiert werden. Dieser sog. Kunstmeniskus besteht z. B. aus einer Kollagenmatrix oder Polyurethan, in welches Körperzellen einwandern und meniskusähnliches Ersatzgewebe bilden. Liegt ein kompletter Verlust des Meniskus vor, so ist ein künstlicher Meniskusersatz biomechanisch überfordert. Hier kann nur ein menschlicher Spendermeniskus aus einer Gewebebank den Funktionsverlust des entfernten Meniskus weitgehend ausgleichen. Beide Operationen können heute arthroskopisch, d.h. minimalinvasiv durchgeführt werden. Die neuesten klinischen Ergebnisse und auch Techniken wurden präsentiert sowie mögliche Risiken und Komplikationen dargestellt. Das Kreuzband Ein wichtiges Hauptthema des Kongresses waren außerdem Verletzungen der Kreuzbänder bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. In diesem Zusammenhang zeigen neueste anatomische Studien, dass das vordere sowie das hintere Kreuzband aus zwei Hauptbündeln mit unterschiedlichen Verläufen und verschiedenem Anspannungsverhalten bestehen. Von daher ist neben der klassischen Einbündeltechnik heute die Rekonstruktion beider Bündel in der sogenannten anatomischen Zweibündeltechnik zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes zentrales Thema. Dabei wird die Indikation zur jeweiligen Technik im Idealfall vom erfahrenen Operateur auf der Grundlage individueller anatomischer Gegebenheiten und funktioneller Erfordernisse gestellt. Mit Prof. Freddie Fu aus Pittsburgh war der weltweit anerkannteste Experte auf dem Gebiet der Kreuzbandchirurgie angereist, und viele weitere führende Kreuzbandchirurgen komplettierten das hochkarätige Referentenfeld. In 7 Live-Operationen wurden die klassische Einbündel- sowie die anatomische Zweibündeltechnik und die Teilrekonstruktion eines der beiden Bündel dargestellt. Gerade bei Kindern und Jugendlichen ist die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes zur Stabilisierung des Kniegelenkes notwendig, um frühzeitige Folgeverletzungen des Meniskus und des Knorpels in jungen Jahren sowie die Entwicklung einer Früharthrose zu vermeiden. Die Arthrose des Kniegelenkes Wenn keine biologische Rekonstruktion des Kniegelenkes mehr möglich ist, d.h. wenn eine Gonarthrose vorliegt, ist heute bei Be- 6

7 ATOSnews Live aus dem Operationssaal der ATOS Klinik Heidelberg: Jürgen Eichhorn mit anatomischer Kreuzbandplastik Die drei Kongresspräsidenten und Organisatoren auf der Bühne (von li. nach re.): Rainer Siebold, Hajo Thermann, Hans Pässler Bis auf den letzten Platz gefüllt: der wunderschöne Konzertsaal der Heidelberger Stadthalle Internationale Kooperation unter Freunden (von re. nach links): Willem DeMerwe (Südafrika), Peter Myers (Australien), Phillipe Colomet mit Ehefrau (Frankreich), Freddie Fu (USA), Alfred Tria (USA) und Rainer Siebold schwerden der selektive partielle oder vollständige Oberflächenersatz der Gelenkflächen sinnvoll. Für die meisten Patienten ist die Kniegelenksprothese eine Horrorvorstellung, da sie davon ausgehen, dass das gesamte Kniegelenk mit all seinen Bändern und knöchernen Anteilen des Ober- und Unterschenkels entfernt wird, um durch riesige Metallimplantate ersetzt zu werden. Dem ist zum Glück nicht so. Der Knieoberflächenersatz ist mittlerweile sehr individuell und sehr sparsam bezüglich der Resektion von Knochenanteilen. Dabei folgt das moderne Prothesendesign der Anatomie des Kniegelenkes. Auch werden inzwischen minimalinvasive Zugänge und Schnitte benutzt, um das Kniegelenk zu öffnen. Danach wird eine sparsame Knochenresektion durchgeführt (d.h. nur wenige Millimeter) und der Knieoberflächenersatz aufgesetzt. Bei der modernen Prothesenimplantation wird nur der geschädigte Anteil des Kniegelenkes ersetzt. Für diesen Fall wurden spezielle Prothesen entwickelt, die z. B. nur die Knieinnenseite, die Knieaussenseite oder das Kniescheibengelenk ersetzen. Gesunde Strukturen, vor allem auch die Kreuzbänder, welche für die Kinematik des Kniegelenkes wichtig sind, können dabei häufig erhalten werden. Aber auch die neuen Vollprothesen gestatten durch ihr anatomisches Design weitgehend physiologische Bewegungsabläufe und durch verbesserte Materialien und Implantationstechniken eine lange Haltbarkeit. Botschaften für die Patienten Aus dem Kongress lassen sich einige wichtige Kernbotschaften ableiten: 1. Der Erhalt von Meniskus und Knorpel ist notwendig. Liegt ein Schaden vor, ist eine anatomische Rekonstruktion des Meniskus und des Knorpels bei jungen Patienten anzustreben, um frühzeitge arthrotische Veränderungen des Gelenkes zu vermeiden. 2. Die anatomische Rekonstruktion der Kreuzbänder in Ein- und Zweibündeltechnik wurde in den letzten Jahren deutlich verfeinert; das anatomische Zweibündelkonzept des vorderen Kreuzbandes hat sehr zum anatomischen und biomechanischen Verständnis beigetragen. Im Idealfall wird nur der beschädigte Anteil des Kreuzbandes ersetzt. Ein individueller Kreuzbandersatz richtet sich heute nach der Anatomie und der funktionellen Ansprüchen des Patienten und ist auf Freizeit- und Profisportler individuell zugeschnitten. 3. Die Knieendoprothetik ist vom Design her in neue anatomische Dimensionen gestoßen. Im Idealfall wird der Erhalt nicht verschlissener Gelenkanteile angestrebt. Die Implantate sind mittlerweile soweit verbessert worden, dass moderate sportliche Aktivität, z. B. Walking, Radfahren, Golfen, Tennis und Skifahren für viele Patienten wieder möglich wird. Unterschiedlichste Prothesendesigns berücksichtigen individuelle Unterschiede der Kniegelenksarthrose und ermöglichen den Teil- und Komplettersatz der Gelenkoberflächen. Als Kongressveranstalter lag es uns natürlich sehr am Herzen, den zum Teil weit angereisten Teilnehmern neben hochkarätigen wissenschaftlichen Vorträgen auch kulturelle und gesellschaftliche Höhepunkte zu bieten. Unser Programm wurde daher durch zwei schöne Abendveranstaltungen im Restaurant Havanna der Stadthalle sowie durch ein historisches Abendessen auf dem Heidelberger Schloss mit mittelalterlicher Musik und Nachtwächterführung abgerundet. Auch 2010 wird es in der zweiten Jahreshälfte wieder ein Update zu aktuellen Themen rund ums Kniegelenk geben. Aktuelle Informationen zum Kongress 2010 entnehmen Sie bitte unserer Homepage unter < oder unter atos-live.de < sowie der nächsten Ausgabe der ATOSnews. :: Nawid Hariri Priv.-Doz. Dr. Rainer Siebold Zentrum für Knie- und Fußchirurgie, Sporttraumatologie 7

8 :: Fachbeiträge Endoskopische Behandlung der Achillessehnentendinopathie eine neue Technik Von Hajo Thermann und Nawid Hariri Die chronische schmerzhafte Achillessehnentendopathie stellt sich klinisch durch Schmerzen, eine diffuse oder lokale Schwellung sowie eine eingeschränkte Belastbarkeit dar. Wird ein operativer Eingriff notwendig, so lassen sich mit dem neu entwickelten Verfahren des endoskopischen Débridements der Achillessehne gute Ergebnisse erzielen. Im Vergleich zur offenen Tenotomie und Exzision des degenerierten Gewebes sinkt zudem die postoperative Komplikationsrate, und die Rehabilitationszeit verkürzt sich deutlich. In den letzten Jahrzehnten stieg das Auftreten von Achillessehnentendopathien aufgrund der zunehmenden Intensität, Dauer und Häufigkeit der sportlichen Belastung dramatisch an. Sie ist jedoch nicht nur auf Athleten beschränkt, sondern betrifft auch Nichtsportler, besonders Übergewichtige mittleren Alters. Die meisten Patienten mit chronischer Achillessehnentendopathie können mit einer guten Prognose konservativ behandelt werden. Bei Prozent der Betroffenen hilft ein konservatives Vorgehen jedoch nicht und ein operativer Eingriff ist notwendig. Bei der seit vielen Jahren durchgeführten traditionellen offenen chirurgischen Operation erfolgte, über einen dorsalen Zugang, eine Tenotomie (Einschneiden in die Achillessehne) und die Exzision des degenerierten Sehnengewebes. Die Ergebnisse der offenen chirurgischen Behandlung der Achillessehnenpathologien, v. a. bezüglich der Schmerzlinderung und des Wiedererlangens der vollen Belastbarkeit, sind zufriedenstellend, jedoch werden leider auch hohe postoperative Komplikationsraten von 4,7 11,6 % beobachtet. Der minimalinvasive endoskopische chirurgische Eingriff ermöglicht eine Minimierung dieser postoperativen Komplikationen und verkürzt die Rehabilitationszeit. Das Hauptsymptom der chronischen Achillessehnentendopathie ist der Schmerz. Allerdings sind die Ursachen des Schmerzes und seine zugrundeliegenden Mechanismen noch nicht vollständig aufgedeckt worden. Neuere Publikationen deuten jedoch an, dass das Auftreten von Neovaskularisationen im Bereich der Achillessehne, die man mit dem Ultraschall und dem Farbdoppler sehr genau darstellen kann, stark mit den Schmerzen des Patienten korrelieren. Außerdem wird postuliert, dass das Einsprossen eines Gefäßes von einem neuronalen Einwachsen begleitet wird, welches dann Schmerzen auslöst. Insgesamt ist der pathologische Vorgang als Sehnenheilungsstörung anzusehen. H. Alfredson hat unter Farbdopplersonographie mit Polidocanol eine Sklerosetherapie der Neogefäße erfolgreich durchgeführt. Andere Autoren konnten (aufgrund technischer Schwierigkeiten?) diese Erfolge nicht wiederholen. Abb.1: Endoskopische Ansicht des chirurgischen Vorgehens. 1a: Mit einem Shaver wird die ventrale Sehne vom ventralen Bindegewebe gelöst. a Akzeptiert man diese Theorie zur Pathologie der Achillesehnentendopathie, so erklärt sich die Wirkung des endoskopischen Debridements wie folgt: Durch die endoskopische Entfernung der Gefäßneubildung werden die zugehörigen Nervenenden zerstört und zusätzlich ein Heilvorgang ausgelöst. Materialien und Methoden/Studiendesign Seit Dezember 2007 wurden im Zentrum für Knie- und Fußchirurgie der ATOS Klinik Heidelberg international erstmalig 34 Patienten mit dieser Methode in einer prospektiven Studie behandelt. 14 Patienten mit chronisch schmerzhafter Achillessehne wurden prospektiv bis zu ein Jahr nachuntersucht. 1b: Nach kompletter Loslösung ist die ganze Länge der ventralen Sehne frei von Verklebungen mit dem ventralen Bindegewebe. b 8

9 ATOSnews a b Abb. 2: Endoskopische Ansicht des chirurgischen Vorgehens. 2a: Débridement (Entfernung von entzündlichem Gewebe) des Peritendineums (fibröses Bindegewebe, das die Sehne umhüllt) im dorsalen Aspekt der Sehne mittels Shaver. 2b: Longitudinale Tenotomie mit einem gekrümmten Skalpell. Abb.3: Endoskopische Ansicht des chirurgischen Vorgehens. Hämostase (Blutstillung) mittels OPES TM (Arthrex Inc., Naples, Florida, USA). Folgende Kriterien wurden einbezogen: Misserfolg der konservativen Therapie, Schmerz, diffuse oder lokale Schwellung, Morgensteifigkeit, schmerzhafter Einbeinsprung, eingeschränkte sportliche Belastbarkeit, positives MRT. Zur Evaluation wurden die Patienten gebeten, die Achillessehnenfunktion, die Intensität des Schmerzes und die Zufriedenheit mit der Funktion der Achillessehne mittels der VAS (Visuelle Analog-Skala) festzuhalten. Die Daten wurden vor und nach der Operation bei jeder Nachuntersuchung erhoben. Operationstechnik und Nachbehandlung Bei dem minimalinvasiven endoskopischen Debridement liegt der Patient auf dem Bauch und steht unter Vollnarkose. Über 2 mediale Portale, eines ca cm oberhalb und eines direkt über dem Tuber calcanei, wird mit einem 4,5 mm-endoskop die Achillessehne dargestellt. Mit einem Shaver (ein scharfes rotierendes Skalpell) werden dann die Neovaskularisationen, die mitlaufenden Nerven und, falls erforderlich, die degenerierten Anteile der Achillessehne reseziert (Abb. 1a+b, 2a+b, 3). Alle Patienten befolgten einen standardisierten Rehabilitationsplan: Postoperativ erfolgte die Hochlagerung des Fußes, nichtsteroidale Antiphlogistika (wie z. B. Diclofenac oder Ibuprofen) wurden zur Schmerztherapie eingesetzt und die Patienten sollten, soweit dies schmerzbedingt möglich war, den Fuss bewegen (Dorsalflexion und Plantarflexion). Die Mobilisation war mit Unterarmgehstützen und Teilbelastung schmerz- und schwellungsabhängig am ersten postoperativen Tag erlaubt. Vollbelastung war bereits nach Entfernung der Naht zwischen dem 10. und 14. postoperativen Tag erlaubt. Ergebnisse Wir führten in monatlichen Intervallen sowie als letztes eine Einjahres-Nachkontrolle durch. Hinsichtlich der Achillessehnenschmerzen steigerte sich ihr Wert auf der VAS signifikant von 33,0 (präoperativ) auf 95 (1 Jahr postoperativ). Hinsichtlich der Achillessehnenfunktion steigerte sich der VAS- Wert von 20.6 (präoperativ) auf 90,0 (1 Jahr postoperativ). Bezüglich der Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis war der VAS- Wert bei der 1-Jahres- Kontrolle bei 91,0. Keine postoperativen Komplikationen wurden beobachtet. Fazit und Diskussion In den letzten drei Jahrzehnten stieg das Auftreten der chronisch schmerzhaften Achillessehnentendopathie infolge von vermehrt ausgeübtem Freizeit- und Wettkampfsport. Die meisten Patienten können mit relativ guten Erfolgsaussichten konservativ behandelt werden. Allerdings schlagen 25 % bis 45 % der konservativen Behandlungsversuche fehl und ein chirurgischer Eingriff ist angezeigt. Bei der offenen chirurgischen Behandlung können jedoch postoperative Komplikationen auftreten. Die Hauptkomplikationen sind Hautnekrosen, Wundinfektionen, Serome, Hämatome, schmerzhafte Narbenbildungen, Irritationen oder sogar Verletzungen des Nervus suralis sowie tiefe Venenthrombosen aufgrund der längeren Immobilisation. Zusätzlich ist eine offene Operation mit einer relativ langen postoperativen Rehabilitation verbunden (mehr als 6 Monate). Wir konnten zeigen, dass die minimalinvasive endoskopische Operation eine sinnvolle Alternative ist, um die oben erwähnten postoperativen Komplikationen zu minimieren und die Rehabilitationsphase erheblich zu verkürzen. Das potentielle Risiko von Wundinfektion, Wundheilungsstörungen und Hautnekrosen ist durch das Verwenden von nur zwei kleinen Hautschnitten minimiert. Die unmittelbare postoperative Schmerzbehandlung und die Abwesenheit der postoperativen Komplikationen führen zu einer schnellen postoperativen Genesung des Patienten und Rückkehr in die bisherigen Aktivitäten. :: Prof. Dr. Hajo Thermann Nawid Hariri Zentrum für Knie- und Fußchirurgie thermann@atos.de 9

10 :: Fachbeiträge Omarthrose und Sport Von Sven Lichtenberg, Petra Magosch, Peter Habermeyer Omarthrose-Patienten sind bei Prothesenimplantationen im Durchschnitt jünger als die typischen Hüft- und Knie-Prothesenpatienten (28, 29). Deshalb stellen die Fünfzig- bis Sechzigjährigen, die noch ambitioniert Sport treiben, hohe Ansprüche an den behandelnden Orthopäden und Chirurgen. Welche Sportarten können empfohlen, von welchen sollte abgeraten werden? Welche konservativen Therapien verhelfen diesen Patienten dazu, trotz degenerativer Verschleißerkrankungen des Bewegungsapparates noch einen für sie ansprechenden Sport auszuüben? Welche operativen Verfahren sind sinnvoll und ermöglichen neben der Eingliederung in das alltägliche Leben auch wieder die aktive Teilnahme an sportlicher Freizeitgestaltung? Im Rahmen dieser Arbeit werden die Entstehung und die wichtigen biomechanischen und pathogenetischen Eigenschaften der Omarthrose beschrieben, ebenso die Möglichkeiten und Grenzen der konservativen und operativen Therapie aufgezeigt. Ferner wollen wir Empfehlungen geben, welche Sportarten für Patienten mit Omarthrose und Patienten mit Schultergelenksprothesen noch durchführbar sind. Die Omarthrose als degenerative Erkrankung weist eine Prävalenz von ca. 3 % auf (6). Sie wird deshalb im Vergleich zu Arthrosen anderer Gelenke seltener diagnostiziert und behandelt. Dies liegt auch an der Tatsache, dass die Schulter meist im Bereich unterhalb der Horizontalen eingesetzt wird und hier die Belastung zwischen Humeruskopf und Glenoid deutlich geringer ist als bei dauernd belasteten Gelenken wie dem Hüftgelenk. Verlegenheitsdiagnosen wie Periarthropathia humeroscapularis oder Impingement-Syndrom werden häufig verwendet, der eigentlichen Pathologie des Glenohumeralgelenks wird damit jedoch nicht Rechnung getragen. Primäre Omarthrose Bei den meisten Patienten ist anamnestisch eine Ursache für die Entstehung der Omarthrose nicht zu eruieren. Etwaige berufliche oder sportliche Dauerbelastungen während des Lebens sind in ihrer Bedeutung und ihrem Ausmaß oft nicht zu ermitteln. Ein Zusammenhang zwischen Berufen mit angenommener starker Belastung und der Häufigkeit von Omarthrosen ließ sich bisher nicht feststellen (22). Angeborene hintere Subluxationen oder anlagebedingte vermehrte hintere Retroversion der Gelenkpfanne sind gesicherte Ursachen von Omarthrose beim jüngeren Erwachsenen. Theoretische Überlegungen zu den im Glenohumeralgelenk auftretenden Kräften zeigen, dass die Belastung am 90 erhobenen Arm ca. 90 % des Körpergewichts erreicht. Hält man ein Gewicht in der Hand, so wird die Belastung durch den langen Hebelarm auf das fache dieses Gewichts gesteigert (23). Instabilitätsarthrose Patienten mit langjähriger chronischer Instabilität haben ein erhöhtes Risiko, eine Arthrose zu entwickeln. Die Weichen werden hier meist schon bei der ersten traumatischen Luxation gestellt und sind abhängig von der Schwere der Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk. Die Zahl der Rezidive steigert das Arthroserisiko nicht (7). Ein weiterer Grund für die Arthroseentstehung kann die operative Therapie der Instabilität sein. Die früher durchgeführten Knochenspanoperationen (Lange, Eden-Hybinette, Putti-Platt (8)) haben langfristig zu einer erheblichen Arthroserate geführt. Aber auch die neueren anatomischen Techniken zur Stabilisierung des Glenohumeralgelenks (Bankart-OP, Kapsel-Ligament-Shift) können bei übermäßiger Verkürzung der ventralen Strukturen insbesondere des M. subscapularis zu einer dorsalen Subluxation mit unphysiologischem hinterem Knorpelverbrauch führen und eine Arthrose initiieren. Nach Matsen (14) wird dies als Capsulorrhaphy arthropathy bezeichnet. Rotatorenmanschetten-Defekt- Arthropathie Bei lang bestehenden Rotatorenmanschettendefekten kommt es durch die gestörte Zentrierung des Gelenks zu einer superioren Migration des Oberarmkopfes unter das Acromion. Durch den Humeruskopfhochstand entsteht ein zunächst inkongru- 10

11 ATOSnews entes Gelenk, was sekundär zur Abnutzung von Humeruskopf und Glenoid mit der Ausbildung eines Neoazetabulums zwischen Acromion und Glenoid führt. Die von C. Neer (18) inaugurierte Defektarthropathie weist neben der Schmerzen, zusätzlich zur arthrotischen Deformierung von Acromion, Humeruskopf und Glenoid, wegen der fehlenden Rotatorenmanschette einen erheblichen Kraftverlust und meist die deutliche Bewegungseinschränkung auf. Posttraumatische Arthrose Frakturen des Oberarmkopfes, ob konservativ oder operativ behandelt, bergen die Gefahr einer sekundären Arthrose durch persistierende Fehlstellung von Fragmenten. Im weiteren Verlauf kann durch die verbliebene Inkongruenz von Humeruskopf und Gelenkpfanne auch das Glenoid arthrotisch verändert werden. Ebenso können Frakturen der Gelenkfläche mit verbleibender Stufenbildung zu einer Arthrose führen. Darüber hinaus kann eine Fraktur des Humeruskopfes in einer Kopfnekrose mit inkongruenten Gelenkflächen enden. Handelt es sich um eine isolierte Kopfnekrose ohne wesentliche Fragmentfehlstellung, so wird dieser Zustand vom Patienten relativ gut über 2-3 Jahre toleriert. Entzündliche Erkrankungen Schädigungen des Gelenkknorpels können auch durch chronisch entzündliche Erkrankungen, hier vor allem die rheumatoide Arthritis, verursacht werden und führen zur postarthritischen Omarthrose. Der Verlauf dieser Omarthroseform ist durch die Mitbeteiligung der Synovialis und der Rotoatorenmanschette erheblich erschwert und von der eigentlichen Omarthrose abzugrenzen. Stadieneinteilung der Chondromalazie nach Outerbridge (21) Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Tabelle 1 Knorpelerweichung und schwellung Knorpelusur 1,3 cm Knorpelusur 1,3 cm Freiliegender subchondraler Knochen Rolle spielen. Als Primärbefund im Frühstadium der Arthrose zeigt sich eine nicht kompensierbare Destruktion der Knorpeloberfläche. Diese Barriereschicht verliert ihre Permeabilität, während die Chondrozyten und die interzelluläre Matrix noch lange vital bleiben. Später kommt es dann zur Veränderung der Matrix und zu einer verminderten Syntheseleistung der Chondrozyten, wodurch Fibrillationen und Risse im Knorpel entstehen. Aufgrund der veränderten Strukturen und Permeabilität steigt der Wasseranteil und die Proteoglykankonzentration nimmt ab. Ferner werden Matrixmoleküle und fragmente in die synoviale Gelenkflüssigkeit abgegeben (13). Es kommt zur Erhöhung der Konzentration an katabolen Knorpelmarkern (Glycosaminglycan-Sulfat, Keratansulfat, etc.), die bei Omarthrose-Patienten vermehrt gefunden wurden (24). In der Folge nehmen die Knorpeldicke und das Knorpelvolumen ab mit der Konsequenz einer verminderten Belastbarkeit des Knorpels. Die Endstrecke der Erkrankung, sowohl der idiopathischen wie auch der sekundären Omarthrose, ist die Chondromalazie von Humeruskopf und Glenoid. Am Humeruskopf sind vor allem die Zonen betroffen, die bei einer Abduktion zwischen 60 und 90 Kontakt zum Glenoid haben, da bei dieser Stellung der Anpressdruck am höchsten ist (16). Am Glenoid betrifft die Chondromalazie den posterioren Bereich mit posteriorem Abrieb. Dies wird von Soslowsky (28) darauf zurückgeführt, dass sich bei zunehmender Flexion die glenohumerale Kontaktfläche nach dorsal verschiebt. Es kann jedoch auch zu einer zentralen Abnutzung kommen (4), wobei eine zentrale Protrusion von durchschnittlich 5 mm im CT nachzuweisen war (15). Die degenerativen Veränderungen betreffen mehr das Glenoid als den Humeruskopf (4, 22). Als Grund sieht DePalma die relativ kleine glenoidale Kontaktfläche an, die am Humerus abhängig von der Gelenkstellung variiert. Die Chondromalazie zeigt sich in Ausdünnung, Erosion und Verklumpung des Knorpels. Sie wird nach Outerbridge (21) in vier Stadien eingeteilt (Tabelle 1). Abb. 1: Einteilung der Glenoidtypen nach Walch (31). Erläuterungen siehe Text. Pathoätiologie der Omarthrose Die genauen Mechanismen der Arthroseentstehung sind noch ungeklärt. Ein multifaktorielles Geschehen wird vermutet, bei dem genetische und mechanische Aspekte eine 11

12 :: Fachbeiträge Der subchondrale Knochen wird nun vermehrt belastet und reagiert mit Sklerosierung und Osteophytenbildung, die dann im Röntgenbild neben der Gelenkspaltverschmälerung erstes Anzeichen einer Arthrose ist. Die humeralen Osteophyten finden sich an der unteren Zirkumferenz sowie im Bereich der Begrenzung der Gelenkflächen an den Tuberkula (17, 22), auf der glenoidalen Seite hingegen seltener. Dafür zeigt sich ein posteriorer Abrieb, der durch die vermehrte Retro ver sion zu einer Subluxationsstellung des Humeruskopfes führt. Dieser Effekt wird durch die Verkürzung der anterioren Weichteile (Kapsel und M. subscapularis) noch verstärkt. Es entstehen verschiedene Glenoidformen, die nach Walch eingeteilt werden (Abb.1). Typ A1 ist die konzentrische Form ohne nennenswerten Verbrauch des Knorpels, während Typ A2 eine konzentrische, aber erheblich protrusionierte Pfanne aufweist. Typ B1 beschreibt den posterioren Verbrauch der Glenoidfläche mit Sklerosierung und beginnender Subluxation des Humeruskopfes. Das Gelenk ist nicht mehr zentriert. Bei Typ B2 ist es zu einem so erheblichen Abrieb gekommen, dass das Glenoid eine bikonkave Form aufweist. Typ C schließlich ist die primär dysplastische Pfanne. Auch die Veränderung der Glenoidinklination in der Frontalebene muß berücksichtigt werden (Abb. 2). Die Einteilung erfolgt nach Habermeyer. Der zentrale Pfannenverbrauch (Abb. 3) wird ebenfalls in drei verschiedene Untergruppen unterteilt. Hiervon ist die Indikation zum Pfannenersatz sowie zu notwendigen plastischen Maßnahmen abhängig. Sportempfehlungen bei Omarthrose Sportliche Belastung stellt per se keine Gefährdung des Gelenks im Hinblick auf die Entwicklung einer Arthrose dar. Lebenslange sportliche Belastungen eines gesunden normalen Gelenks mit einer moderaten Intensität erhöhen nicht die Wahrscheinlichkeit einer Gelenkdegeneration (19). Gelenksubluxationen, Dysplasien oder Inkongruenzen hingegen verhindern die normale Belastungsverteilung eines Gelenks und führen so zu Knorpelschäden (2). Die maximale Belastung des Schultergelenkes tritt in einem Bewegungsumfang zwischen 60 und 90 Abduktion auf. Hier ist der Abb. 3: Zentraler Glenoidverbrauch nach Habermeyer Abb. 2: Inferiorer Glenoidverbrauch nach Habermeyer Typ 0: Die Glenoidlinie (blau) (Verbindung oberer und unterer Pfannenpol) schneidet die Senkrechte (rot) am Proc. Coracoideus nicht. Kein inferiorer Glenoidverbrauch. Typ 1: Die Glenoidlinie (blau) schneidet die Coracoidlinie (rot) unterhalb des inferioren Glenoidpols. Typ 2: Die Glenoidlinie (blau) schneidet die Coracoidlinie (rot) zwischen interiorer Glenoidhälfte und inferiorem Glenoidpol. Vermehrte inferiorer Glenoidverbrauch. Typ 3: Die Glenoidlinie (blau) schneidet die Coracoidlinie (rot) im Bereich der cranialen Glenoidhälfte. Weit fortgeschrittener inferiore und zentraler Glenoidverbrauch. Typ I: Das Glenoidzentrum befindet sich deutlich lateral der Senkrechten an der lateralen Coracoid-Basis. Gute Pfannenqualität. Typ II: Das Glenoidzentrum wird von der Senkrechten geschnitten. Mittelstarker zentraler Glenoidverbrauch. Der obere und untere Pfannenpol müssen abgeflacht werden und dann mit der Formraspel für die Aufnahme der Glenoidkomponente vorbereitet werden. Typ III: Das Glenoidzentrum befindet sich medial der Senkrechten. Starker zentraler Pfannenverbrauch. Hier muß nach Abfräsen der oberen und unteren Pfannenpole ein Pfannenplastik mit Spongiosa durchgeführt werden, da sonst das Rotationszentrum der Schulter zu stark medialisiert wird. 12

13 ATOSnews Anpressdruck des Humeruskopfes an das Glenoid am höchsten. Durch zusätzliche Belastungen durch Gewichte oder einen zu bewegenden Gegenstand (Ball) wird die maximale Belastung noch gesteigert. Durch die ungünstigen Hebelverhältnisse kann ein in der Hand gehaltenes Gewicht eine bis zu 30-fache Belastung am Schultergelenk verursachen. Verlängert man nun den Hebelarm zusätzlich durch einen Tennis- oder Squashschläger und verlagert dadurch den Angriffspunkt noch weiter vom Schultergelenk entfernt, ist es vorstellbar, dass die Maximalbelastung leicht überschritten werden kann. Während ein gesundes Gelenk dem widerstehen kann, kommt es bei einem geschädigten Gelenk zu inadäquater Belastung. Potenziert wird dieser Effekt durch eine eventuell bestehende Bewegungseinschränkung. Der verringerte Bewegungsspielraum verhindert den physiologischen Roll- Gleit-Mechanismus und es kommt erst recht zu hohen Belastungen auf einem immer kleiner werdenden Areal vor allem am Glenoid. Experimentell konnte gezeigt werden, dass repetitive Belastungen mit großen, kurz einwirkenden Kräften zu Schädigungen des Knorpels führen. Die Schwere der Schädigung hängt von der Stärke der einwirkenden Kraft und der Anzahl der Wiederholungen ab (34). Repo und Finley (25) untersuchten die Belastbarkeit des Gelenkknorpels und stellten fest, dass dieser bis zu 25 Mpa keine Schädigungen aufwies. Erst wenn die Belastung über diesen Wert hinausging, kam es zum Absterben der Chondrozyten und zu Knorpelfissuren. Hieraus ergibt sich, dass solche Sportarten, die mit hohen Belastungen für das Schultergelenk und der Verlängerung des Hebelarms durch Sportgeräte einhergehen und deshalb erhebliche Kräfte auf das Gelenk produzieren, vermieden werden sollten. Daraus folgt, dass Patienten mit Omarthrose Betätigungen vermeiden sollten, die aus der Überkopfposition und unter Verlängerung des Hebelarms durchgeführt werden. Prinzipiell gilt es, die bereits betriebenen Sportarten, die mit Routine und Können ausgeübt werden, gegebenenfalls in Quantität und Spitzenbelastung zu modifizieren. Die Schmerzfreiheit ist oberstes Gebot bei Aktivität und der konservativen Therapie. So kann dem passionierten Tennisspieler empfohlen werden, eher auf das Doppel umzustellen und möglichst Überkopfbälle zu vermeiden. Abgeraten wird von Sportarten mit kurzen, aber starken Belastungen wie Gewichtheben, Bodybuilding, Turnen etc. Sportarten, die vor allem die unteren Extremitäten belasten, sind allesamt erlaubt. Gerade die aeroben Ausdauersportarten wie Jogging, Walking, Radfahren etc. sind günstig, da sie auch die kardiovaskuläre Fitness unterstützen. Im unten folgenden Abschnitt Empfehlungen zum Sport mit Schulterprothesen werden Sportarten aufgeführt, die auch mit Schulterprothese möglich sind. Hier gilt, dass alle für Prothesenträger geeigneten Sport- NOTES & NEWS :: Die ATOS-Kliniken auf dem DKOU Berlin Vom 21. bis 24. Oktober 2009 fand der gemeinsame Kongress der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und des Berufsverbandes der Fachärzte für Ortho pädie und Unfallchirurgie e. V. (BVOU) in Berlin statt. Schwerpunkte waren u.a. neue Perspektiven der stammzellbasierten Therapie am Bewegungsapparat oder sportmedizinische Fragestellungen. Berufs- und gesundheitspolitische Sitzungen informierten unter anderem über Zukunft der technischen Orthopädie und den Einfluss von Versorgungsstrukturen auf das Behandlungsergebnis. Der Kongress wies mit Besuchern eine Rekord-Teilnehmerzahl auf. Auf 5600 m² Fläche waren 238 Firmen in der Ausstellung vertreten, darunter auch die ATOS-Kliniken. Der ATOS- Stand, an dem sich die Teilnehmer mit Crêpes für die insgesamt 252 Sitzungen mit fast Vorträgen stärken konnten, war immer dicht umlagert werden die ATOS Kliniken wieder mit einem eigenen Stand auf dem DKOU vertreten sein; zusätzlich aber auch erstmals auf der 58. Tagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden in Baden-Baden (29. April 2. Mai 2010). 13

14 :: Fachbeiträge Abb. 4: Automobilisation (aus 14) Durch Eigentherapie mit einfachen Hilfsmitteln kann die Beweglichkeit des Schultergelenks verbessert werden. arten auch für den Omarthrosepatienten ohne Prothese möglich sind, solange die entsprechende Bewegungsfreiheit noch besteht. Konservative Therapie Ziel der konservativen Therapie in den Frühstadien der Arthrose ist es, den Bewegungsumfang zu erhalten oder zu verbessern und die Schmerzen zu reduzieren. Neben einer medikamentösen, antiphlogistischen Therapie kommt der Physiotherapie eine wichtige Rolle zu. Gerade die manuelle Therapie soll durch achsen- und ebenengerechtes Arbeiten sowie Traktion einen möglichst großen Bewegungsspielraum ermöglichen. Nicht nur der Roll-Gleitmechanismus im Glenohumeralgelenk, sondern auch die Mobilisation der Scapula auf dem Rumpf ist zu beachten. Unterstützt wird dies durch Bewegungsbäder und Automobilisation (Abb. 4). In der zweiten Phase kann dann ein vorsichtiges muskuläres Aufbautraining erfolgen. Bei akuter Schmerzsymptomatik wird ein isometrisches Vorgehen, bei geringen chronischen Beschwerden ein dynamisches Vorgehen empfohlen. Zu beachten ist jeweils die Schmerzgrenze. Trainiert werden sollten der M. deltoideus, die zentrierenden Rotatoren und die Scapulastabilisatoren. Oft liegt ein Defizit der Außenrotatoren und ein Überwiegen der Innenrotatoren vor. PNF- Techniken unterstützen das Vorgehen. Voraussetzung für eine physiologische Arbeitsweise der Schulter ist ferner eine gute Rumpfstabilität, die im Rahmen der Therapie miterarbeitet werden muss. Operative Therapie Bei anhaltender Schmerzsymptomatik und noch nicht bestehender Indikation zum endoprothetischen Gelenkersatz kann ein arthroskopisches Gelenkdebridement sinnvoll sein. Weinstein et al. (33) zeigten, dass bei Patienten mit einem radiologischen Arthrosestadium I-II eine deutliche Schmerzlinderung erreicht werden konnte, wohingegen bei höhergradigen Stadien keine andauernde Verbesserung erzielt wurde. Sie empfehlen das arthroskopische Debridement bei Patienten mit konzentrischem Gelenkverbrauch und bei noch vorhandenem Gelenkspalt. Es wird nicht empfohlen bei erheblicher Inkongruenz des Gelenks und bei Vorliegen von Osteophyten. Als Therapie der Wahl steht bei weiterem Fortschreiten der Omarthrose schließlich der endoprothetische Gelenkersatz. Die Originaltechnik der Schulterendoprothetik, wie sie Neer 1972 beschrieb, wurde in den letzten zwei Jahrzehnten weiter verfeinert. Einigkeit besteht darüber, dass der Erfolg der Endoprothetik von der Patientenselektion, der operativen Technik und der postoperativen Rehabilitation abhängt. Die optimale chirurgische Technik beinhaltet auch das passende Implantat-Design (modular, adaptierbar, anatomisch), Weichteilbalancierung und Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion. Subluxation, inneres Impingement oder ein Overstuffing durch zu große Implantatkomponenten sind auf jeden Fall zu vermeiden. Die Konformität oder Kongruenz der Gelenkflächen von Humeruskopf und Glenoid sind besonders zu beachten. Bei konformen Gelenkflächen (beide Gelenkpartner besitzen den gleichen Krümmungsradius) kommt es zu wesentlich höheren Kräften auf das Glenoid, was zu Lockerungen führt (27). Folglich wird heutzutage ein Mismatch von bis zu 6 mm zu Gunsten des Glenoids favorisiert. Die dadurch erkaufte höhere Instabilität ist zu vernachlässigen. Karduna (11) zeigte, dass zwischen einer konformen nicht gekoppelten, einer gekoppelten und einer nicht konformen nicht gekoppelten Prothese die Stabilität nur um je 3 % schwankt. Daraus wurde geschlossen, dass die Operationstechnik und Implantat-Positionierung für die Stabilität wichtiger sind als das Prothesendesign. Wenn es zur Prothesenimplantation kommt, stellt sich die Frage, ob eine Hemioder eine Totalprothese zu implantieren ist, und ob zementiert oder nicht zementiert werden soll. Die Verwendung einer Glenoidkom- 14

15 ATOSnews ponente bringt bei Omarthrose-Patienten eine bessere Schmerzreduktion als die Hemiprothetik (5). Die Pfannenlockerung stellt die häufigste Komplikation in der Schulterendoprothetik dar. Das Auftreten von Lockerungssäumen bedeutet jedoch nicht sofort eine revisionspflichtige Lockerung. Lockerungssäume treten mit einer Inzidenz von % auf (9,20). Revisionsoperationen sind jedoch in den zitierten Arbeiten nur in 0 bis 12,5 % der Fälle notwendig gewesen. Als allgemeiner Standard galt jahrelang die Verwendung von zementierten Glenoidkomponenten, die jedoch wie oben erwähnt erhebliche Lockerungssäume aufwiesen. Neuere, zementfrei zu implantierende Implantate könnten hier langfristig eine Änderung dieses Dogmas einleiten. Levy und Copeland (12) beobachteten nur bei 3 von 59 Totalprothesen eine Revisionsbedürftigkeit bei einem mittleren Follow-up von fast sieben Jahren. Wallace et al. (32) berichteten von 80 Hydroxyapatit-beschichteten zementfreien Glenoidkomponenten, von denen nur zwei (3 %) nach einem mittleren Nachuntersuchungszeitraum von 30 Monaten definitiv locker waren. Inwieweit ein posteriorer PE-Verbrauch bei den Metal-back-Glenoiden zu Problemen wie einer Metallose führen, muss abgewartet werden. Boileau et al. (1) raten derzeit von der Verwendung der Metal-back Glenoide ab, da bei ihren Patienten mit einem solchen Implantat eine vermehrte Revisionsbedürftigkeit bestand, was sie auf eine persistierende Subluxation des Humeruskopfes zurückführten. Dies zeigt aber auch, dass eine entsprechende Weichteilbalancierung vonnöten ist. Die Totalprothese ist bei folgenden Veränderungen indiziert: 1. exzentrischer Pfannenverbrauch 2. konzentrische Arthrose des Glenoids mit vollständig zerstörter Knorpelfläche 3. intakte Rotatorenmanschette 4. intakter Deltoideus 5. ausreichende Knochenqualität des Glenoids. Indikationen zur Hemiprothese: 1. Arthroseformen ohne Pfannenverbrauch (z.b. akute Frakturprothese, Humeruskopfnekrose Stadium II-III) 2. nicht rekonstruierbare Rotatorenmanschette (Defektarthropathie) mit erhaltener funktioneller Zentrierung des Humeruskopfes (Flexion > 90 ). Sportartempfehlungen für Patienten mit Omarthrose/Schulterendoprothese Geeignete/erlaubte Bedingt geeignete Wenig geeignete Verbotene Sportarten Sportarten Sportarten Sportarten (mit Erfahrung) Wandern Schwimmen (Brust) Tennis (Einzel) Kontaktsportarten Walking Skilanglauf Turnen Kraftsport Jogging Ski alpin Volleyball Bodybuilding Aquajogging Golf Badminton Kampfsport Radfahren Kegeln Squash (Ebene, Heimtrainer) Rudern Klettern Gymnastik Segeln Mountainbiking Reiten Kajak Inline-Skaten Fitneß Tennis (Doppel) Tabelle 2 Voraussetzungen für Sport mit Schulterendoprothesen Betrachtet man hier nur die schulterspezifischen Sportarten, bedarf es in der Regel einer guten Beweglichkeit, Schmerzfreiheit und Stabilität der Prothese. Dies zu erreichen setzt Operationserfahrung und die Verwendung eines anatomisches Implantates voraus. Für die postoperative Sportfähigkeit sind folgende prognostische Kriterien wichtig: 1. Anzahl der Voroperationen 2. Zustand der Rotatorenmanschette 3. Präoperative Bewegungseinschränkung 4. Kraftverlust und Muskelatrophie 5. Stabilität der Schulter Diese Kriterien werden von der zugrunde liegenden Gelenkerkrankung (degenerativ, entzündlich, posttraumatisch) bestimmt. Sie können durch eine gute operative Technik beeinflußt werden. Hierzu zählen vor allem: 1. Anatomische Resektion des Humeruskopfes und Implantation der Prothese in der Metaphysenachse, Beachten der Inklination, des postero-medialen Offsets und der Retrotorsion. 2. Anatomische Einstellung des Glenoids unter Beachtung der Inklination und Retroversion. 3. Anatomische Kalotteneinstellung in Höhe, Durchmesser und lateralem Offset. 4. Rotatorenmanschettenrekonstruktion 5. Weichteilbalancing zur Aufhebung oder Vermeidung einer persistierenden posterioren Subluxation. Bei Erkrankungen und Veränderungen des Schultergelenks, die eine solche optimierte Prothesenimplantation nicht zulassen, ist von schulterspezifischen Sportarten abzuraten. Schulterendoprothetik und Sport in der Literatur Die Literaturrecherche zu diesem Thema fällt dürftig aus. Jensen und Rockwood (10) berichten von 24 Golfspielern mit Schulterprothese, die sie retrospektiv evaluiert haben. 15

16 :: Fachbeiträge 23 von 24 Patienten konnten das Golfen nach durchschnittlich 4,5 Monaten wieder aufnehmen.18 Patienten, die präoperativ ein Handicap aufwiesen, konnten danach ihr Handicap um 5 Schläge verbessern. Healy et al. faßten in einer Übersichtsarbeit die Erkenntnisse über Arthrose und Sport zusammen. Ferner verschickten sie Fragebögen an 35 Mitglieder der American Shoulder and Elbow Surgeons Society (ASES) und fragten nach deren Empfehlungen für Patienten mit Schulterprothesen. 42 Sportarten wurden den Befragten genannt. Sie sollten diese Betätigungen einstufen nach den Rubriken: empfohlen/erlaubt, erlaubt mit Erfahrung, nicht empfohlen oder keine Meinung. Die Originalauflistung ist in Tabelle 2 einzusehen. Hierbei werden auch einige Sportarten genannt, die dem Europäer eher fremd erscheinen. Schmidt-Wiethoff und Habermeyer (26) untersuchten die Sportfähigkeit von Patienten mit Schulterprothesen. 118 Patienten wurden dazu in zwei Gruppen aufgeteilt. Gruppe I bestand aus 62 Patienten mit degenerativen oder entzündlichen Erkrankungen, während Gruppe II 56 akute und veraltete Frakturen umfaßte. Die Ergebnisse zeigen präoperativ eine leicht vermehrte Häufigkeit von schulterspezifischen Sportarten in der Traumagruppe. Ferner trieben 69 % der Traumagruppe nach der Prothesenimplantation wieder Sport, wohingegen nur 44 % der Gruppe I sich wieder sportlich betätigten. 16 % der Patienten mußten ihre präoperative Sport-Betätigung aufgeben, 16 % konnten wie gewohnt ihren Sport ausüben, 42 % verspürten leichte und 26 % deutliche Einschränkungen bei ihrem Sport. In einer weiteren Studie von 75 Patienten (86 Schulterendoprothesen) zeigte sich eine mittlere Zeit bis zur teilweisen Wiederaufnahme des Sports von 3,6 Monaten und 5,8 Monaten für die volle Sportfähigkeit (35). Empfehlungen zum Sport mit Schulterprothesen Wie weiter oben beschrieben ist das Ausüben einer nicht-schulterspezifischen Sportart zu befürworten, da sie auch der allgemeinen Literatur 1. Boileau P, Avidor C, Krishnan SG, Walch G, Kempf JF, Molé D (2002) Cemented polyethylene versus uncemented metal-backed glenoid components in total shoulder arthroplasty: a prospective, double-blind, randomized study. J Shoulder Elbow Surg 11: Brown TD, Anderson DD, Nepola JV et al. Contact stress aberrations following imprecise reduction of simple tibial plateau fractures. J Orthop Res 6: Buckwalter JA, Lane NE (1997) Athletics and osteoarthritis. Am J Sports Med 25: DePalma AF (1983) Biologic aging of the shoulder. In: De Palma. Surgery kardio-vaskulären Fitness dient. Vermieden werden sollten jedoch bei diesen die untere Extremität belastenden Sportarten jene, welche mit erhöhter Sturzgefahr einhergehen. Von Aktivitäten mit hoher Zug- oder Scherbelastung ist grundsätzlich abzuraten. Ferner sind Kontaktsportarten wie Fußball, Handball oder Basketball eher nicht zu empfehlen. Auch Wurfsportarten oder abrupte dynamische Belastungsspitzen sind ungeeignet, da es zu übermäßigen Belastungen der Gelenkkomponenten und der knöchernen Prothesenlager kommt. Dies gilt auch für Sportarten mit langen Hebelarmen oder übermäßiger Stütz- und Zugaktivität. Prinzipiell sollten Sportarten ausgeübt werden, die schon vor der Prothesenimplantation beherrscht wurden. Geeignete Sportarten stellen Walking, Jogging, Radfahren, Schwimmen (kein Kraulschwimmen), Ski, Aerobic und Golf dar (8). Brustschwimmen in gut temperiertem Wasser ist eher zu empfehlen als die Disziplinen Rücken, Kraul oder Schmetterling, da hier wieder Überkopfbelastungen erbracht werden müssen. of the shoulder. Philadelphia: WB Saunders; 1983: Gartsman GM, Roddey TS, Hammerman SM (2000) Shoulder arthroplasty with or without resurfacing of the glenoid in patients who have osteoarthritis. J Bone Joint Surg (Am) 82-A: Habermeyer P, Ebert T (1999) Aktueller Entwicklungsstand und Perspektiven der Schulterendoprothetik. Unfallchirurg 102: Habermeyer P, Ebert T, Kessler M (2000) Traumatische Erstluxation der Schulter Stufenkonzept der Erstversorgung. Deutsch Ärztebl 97A: Healy WL, Iorio R, Lemos J (2001) Athletic activity after joint replacement. AM J Sports Med 29: Radfahren am Heimtrainer oder im ebenen Gelände ist weniger belastend als Mountainbike fahren, da es hierbei zusätzlich zu Zugund Stützbelastungen und Erschütterungen kommen kann. Tennis als Einzelsport ist nicht zu empfehlen, bei guter Technik ist jedoch das Doppelspiel durchaus akzeptabel. Moderater Skilanglauf ist zu empfehlen, wohingegen alpiner Skilauf wegen der erhöhten Sturzgefahr nur guten Läufern anzuraten ist. Der immer beliebter werdende Golfsport ist bei guter Technik und Erfahrung ebenfalls wieder möglich, da keine vermehrte Belastung des Gelenks zu erwarten ist. Ist die dominante Schulter betroffen, ist sie beim Golfen weniger gefordert als die nicht dominante, die den Schlag ausschwingt. In der Aushol- und Endphase des Schwungs wird die Schulter nicht nennenswert über der Horizontalen belastet. Somit ist Golf für den Schulterpatienten nicht gefährdend. Lediglich harte Fehlschläge in den Untergrund sollten vermieden werden. 16

17 ATOSnews 9. Ibarra C, Dines DM, McLaughlin JA (1998) Glenoid replacement in total shoulder arthroplasty. Orthop Clin North Am 29: Jensen KL, Rockwood Jr CA (1998) Shoulder arthroplasty in recreational golfers. J Shoulder Elbow Surg 7: Karduna AR, Williams GR, Williams JL et al. (1997) Joint stability after total shoulder arthroplasty in a cadaver model. J Shoulder Elbow Surg 6: Levy O, Copeland SA (2001) Cementless surface replacement arthroplasty of the shoulder. J Bone Joint Surg (Br) 83-B: Lohmander LS (1991) Markers of cartilage metabolism in arthrosis. A review. Acta Orthop Scan 62: Matsen FA III, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman DT (1994) Practical evaluation and management of the shoulder. WB Saunders, Philadelphia 15. Mullaji AB, Beddow FH, Lamb GHR (1994) Measurement of glenoid erosion in arthritis. J Bone Joint Surg (Br) 76-B: Neer CS (1974) Replacement arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis. J Bone Joint Surg (Am) 56-A: Neer CS (1990) Shoulder Reconstruction. Philadelphia: WB Saunders; 1990: Neer CS, Crai EV, Fukuda H (1983) Cuff tear arthropathy. J Bone Joint Surg 65-A: Newton PM, Mow VC, Gardner TR et al. (1997) The effect of lifelong exercise on canine articular cartilage. Am J Sports Med 25: Norris BL, Lachiewicz PF (1996) Modern cement technique and the survivorship of total shoulder arthroplasty. Clin Orthop 328: Outerbridge RE (1961) The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg 43-B: Petersson CJ (1983) Degeneration of the glenohumeral joint. An anatomical study. Acta Orthop Scand 54: Poppen NK, Walker PS (1978) Forces at the glenohumeral joint. Clin Orthop 135: Ratcliffe A, Flatow EL, Roth N, Saed-Nejad F, Bigliani LU (1996) Biochemical markers in synovial fluid identify early osteoarthritis of Gesundwerden und Wohlfühlen in traumhafter Lage Medical Park Bad Wiessee St. Hubertus ist eine anerkannte Rehabilitationsklinik für Orthopädie/Traumatologie/Sportmedizin sowie Innere Medizin/Kardiologie. Unser Haus verfügt über modernste Medizintechnik und ein eigenes Labor. Optimale Diagnostik und Therapie sind damit zu jedem Zeitpunkt gewährleistet. Unser hochqualifiziertes Team unterstützt Sie mit Kompetenz und umsorgt Sie mit Herzlichkeit. Für unsere anspruchsvollen Patienten bieten wir exklusive, grosszügige Suiten an, wo auch der Wunsch nach Privatsphäre professionell erfüllt wird: eigene Therapie-, Wellnessund Aufenthaltsbereiche stehen zur Verfügung. Medical Park Bad Wiessee St. Hubertus Sonnenfeldweg Bad Wiessee Telefon: / Telefax: / st.hubertus@medicalpark.de Gesundwerden und Wohlfühlen in traumhafter Lage

18 :: Fachbeiträge the glenohumeral joint. Clin Orthop 330: Repo RU, Finlay JB (1977) Survival of articular cartilage after controlled impact. J Bone Joint Surg 59A: Schmidt-Wiethoff R, Habermeyer P (2000) Sportliche Aktivität nach Schulterendoprothese. Sportverletz Sportschaden 16: Severt R, Thomas BJ, Tsenter MJ, Amstutz HC, Kabo JM (1993) The influence of conformity and constraint on translational forces and frictional torque in total shoulder arthroplasty. Clin Orthop 292: Soslowsky LJ, Flatow EL, Bigliani LU, Pawluk RJ, Ateshian GA, Mow VC (1992) Quantitation of in situ contact areas at the glenohumeral joint: a biomechanical study. J Orthop res 10: Sperling JW, Antuna SA, Sanchez- Sotelo J, Schleck C, Cofield RH (2002) Shoulder arthroplasty for arthritis after instability surgery. J Bone Joint Surg 84-A: Walch G, Ascani C, Boulahia A, Nové-Josserand L, Edwards TB (2002) Static posterior subluxation of the humeral head: An unrecognized entity responsible for glenohumeral osteoarthritis in the young adult. J shoulder Elbow Surg 11: Walch G, Boulahia A, Boileau P, Kempf JF (1998) Primary glenohumeral osteoarthritis: clinical and radiographic classification. Acta Orthop Belg 64, Suppl: Wallace WA, Modi A, Mersich I, Rosenberg N, Neumann L (2002) Improvement in uncemented glenoid survival with hydroxy-apatite coating of the glenoid are confirmed. Presented: 16th Congress of SECEC, Sept 2002, Budapest, Hungary 33. Weinstein DM, Bucchieri JS, Pollock RG, Flatow EL, Bigliani LU (2000) Arthroscopic debridement of the shoulder for osteoarthritis. Arthroscopy 16: Zimmerman NB, Smith DG, Pottenger LA et al. (1988) Mechanical disruption of human patellar cartilage by repetitive loading in vitro. Clin Orthop 229: McCarty, E. C., Marx, R. G., Maerz, D., Altchek, D., and Warren, R. F., 2008, Sports Participation After Shoulder Replacement Surgery: Am J Sports Med. Band? Seitenangabe? Fitness und Gymnastik sind mit Rücksicht auf bestehende Bewegungseinschränkungen durchführbar. Hierbei können neben den üblichen isometrischen und isotonischen Übungen auch isokinetische Formen an Geräten zur Muskelkräftigung beitragen. Das Hauptaugenmerk sollte hierbei zunächst auf die scapulo-thorakale Führung gelegt werden, um so eine optimale Glenoidstellung zu gewährleisten. Lange Hebelarme mit großen Belastungen oder Widerständen sind zu vermeiden. Viele Wiederholungen mit geringer Belastung sind wenigen Wiederholungen mit hoher Belastung vorzuziehen. Bodybuilding und Kraftsport sind für Prothesenträger kontraindiziert. Die Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität nach Implantation einer Schulterendoprothese richtet sich in erster Linie nach der erreichten aktiven Beweglichkeit und der Stabilität. Schulterspezifische Sportarten sollten frühestens nach einem halben Jahr begonnen werden. Wie schon erwähnt ist das Ausüben einer schon beherrschten Sportart solange es sich nicht um eine vollkommen verbotene oder ungeeignete Sportart handelt mehr zu empfehlen als eine neue Sportart zu wählen, da die bekannten Bewegungsabläufe nur noch modifiziert werden müssen. Patienten, die mit einer inversen Schulterprothese versorgt wurden, sollten sportliche Überkopfaktivitäten ebenso wie alltägliche Überkopfaktivitäten vermeiden. Zusammenfassung Patienten mit Omarthrose, die den Wunsch nach weiterer sportlicher Betätigung äußern, können durchaus Sportarten empfohlen werden, die sie ohne Gefährdung durchführen können. Der behandelnde Arzt und der Patient müssen in einem engen vertrauensvollen Miteinander die Vor- und Nachteile einer favorisierten Sportart abwägen, ggf. auch mit einem Disziplintrainer oder lehrer Bewegungsmodifikationen erarbeiten und die Nutzen-Risiko-Abwägung durchführen. Abhängig ist die weitere Sportfähigkeit von der Beweglichkeit, der Stabilität und dem Schmerz, welche letztendlich wiederum abhängig von der zu Grunde liegenden Erkrankung (idiopathische Omarthrose, posttraumatische Omarthrose, Humeruskopfnekrose, etc.) sind. Die Implantation einer Schulterendoprothese verbessert für den Patienten die Gelenkbeweglichkeit und gibt ihm die Möglichkeit, wieder schmerzfrei am Leben teilzunehmen. Die Prothesenimplantation dient also primär nicht der Wiedergewinnung der Sportfähigkeit, sondern einer Verbesserung der Lebensqualität. Gehört jedoch für den Patienten auch die Sportfähigkeit zur Lebensqualität, so kann ihm eine modifiziert durchgeführte Sportausübung unter Berücksichtigung der biomechanischen Belastung und der individuellen Beweglichkeit und Stabilität empfohlen werden. :: Dr. Sven Lichtenberg Dr. Petra Magosch Prof. Dr. Peter Habermeyer Zentrum für Schulter- und Ellbogen chirurgie/ Sporttraumatologie wissenschaft@atos.de 18

19 ATOSnews Die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments Eine elegante Operationstechnik bei Instabilität der Kniescheibe Von Rainer Siebold und Hans H. Pässler Anatomische und biomechanische Studien zeigen die herausragende Bedeutung des sogenannten medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) als wichtigen Stabilisator für die Kniescheibe. Bei wiederkehrender lateraler Instabilität der Kniescheibe (nach aussen) ist deshalb die Rekonstruktion des MPFL eine moderne und elegante Lösung. Die Operationstechnik wird eingesetzt, wenn konservative Therapiemaßnahmen erfolglos bleiben. Das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) ist ein kräftiger Sehnenzügel im Bereich des innenseitigen Kapselbandapparates der Kniescheibe, der vom medialen Rand der Kniescheibe (Patella) bis an die Oberschenkelrolle (Femurkondyle) ca. 10 mm oberhalb und 2 mm dorsal der medialen Epikondyle verläuft (Abb. 1). Hauptaufgabe des MPFL ist es, die Kniescheibe nahe der Kniestreckung daran zu hindern, aus dem Gleitlager nach lateral herauszuspringen (zu luxieren). Fast alle traumatischen und atraumatischen lateralen Patellaluxationen treten nahe Kniestreckung auf, da die knöcherne Führung der Kniescheibe in dieser Position am geringsten ist. Gerade bei geringen Kniebeugewinkeln ist das MPFL der wichtigste Stabilisator der Kniescheibe. Begünstigende Faktoren für eine laterale Patellaluxation sind: Bandlaxität, Kniescheibenhochstand, Trochleadysplasie (Fehlform des Gleitlagers), TG-TT Abstand > 20 mm, Abb. 1: Anatomische Skizze des MPFL-Verlaufs an der Innenseite der Kniescheibe Aus: ROBERT AFRA, MD; ANTHONY SCHEPSIS, MD. Addressing patellofemoral pathology: Biomechanics and classification. The Journal of Musculoskeletal Medicine, 28. Mai Achsrotationsfehler und Schwäche der Oberschenkelmuskulatur. Diagnose und Vorgehen bei MPFL-Ruptur Die Diagnose einer MPFL-Laxität kann durch eine gründliche klinische Untersuchung und gehaltene Röntgenaufnahmen bestätigt werden. Auffällig ist die vermehrte Tendenz der Kniescheibe, nach außen aus dem Gleitlager zu luxieren. Hat der Patient Angst, daß dies passiert, so nennt man dies positives Apprehensionsign. Bei fraglichem klinischen Befund können die Narkoseuntersuchung und/oder eine Arthroskopie Diagnosesicherheit bringen. Eine Arthroskopie ist außerdem notwendig, um schmerzhafte Knorpelschäden und aus der Gelenkoberfläche der Kniescheibe oder des Gleitlagers herausgebrochene Knorpel- oder Knorpelknochenfragmente, sog. (osteo-)chondrale Flakes, nach Patellaluxation zu behandeln. Ziel der MPFL-Rekonstruktion ist es, die stabilisierende Wirkung der innenseitigen Weichteilstrukturen neben der Kniescheibe wiederherzustellen, die durch eine akute Verletzung oder chronische Laxität insuffizient sind und zu widerkehrende (habitueller) Patellaluxation führen. Nicht sinnvoll ist eine MPFL-Rekonstruktion bei isolierten Schmerzen im Bereich der Kniescheibe, bei ausge- 19

20 :: Fachbeiträge a Abb. 2: Zentrierte (a) und nach außen (b) herausgesprungene Kniescheibe (= laterale Patellaluxation) im Röntgenbild prägter Verkippung der Kniescheibe nach außen, bei fehlender Instabilität oder bei Arthrose im Bereich der Kniescheibe. Akute Verletzung Unser Vorgehen bei akuter lateraler Instabilität der Kniescheibe (Fig. 2a und 2b) ist wie folgt: Alle Patienten werden in der Regel zunächst konservativ mit Krankengymnastik behandelt. Hierbei wird viel Wert auf die Aktivierung des mittleren Anteils der vorderen Oberschenkelmuskulatur (Vastus medialis des M. quadrizeps) sowie auf ein gründliches Koordinationstraining gelegt. Eine Bandage zur vorübergehenden Kniescheibenstabilisierung im Gleitlager sowie Gehstöcke sind in den ersten Wochen oftmals sinnvoll. Die Ergebnisse der konservativen Therapie nach akuter lateraler Patellaluxation variieren je nach Literatur und zeigen immerhin eine Erfolgsquote zwischen %. Operationsverfahren Eine frühzeitige Operation (Arthroskopie) ist sinnvoll bei osteochondralen Flakes (siehe oben) an der Patella oder Trochlea. Dabei gibt es grundsätzlich drei operative Wege zur Wiederherstellung der MPFL-Funktion: 1. Akute Naht: Die Erfolgsrate ist vergleichbar mit der bei konservativer Therapie und liegt bei ca %. Mehrere Studien (Nikku 2005, Sillantaa 2008 und Buchner b b a Abb. 3: Skizzen einer MPFL-Rekonstruktion an der Innenseite der Kniescheibe; (a) Ansicht von vorn, (b) Ansicht von innen 2005) raten daher von der akuten Operation mit Naht des MPFL eher ab. 2. Verzögerte Naht: Die Erfolgsrate nach Naht des chronisch abgerissenen MPFLs am Oberschenkel erbringt im Vergleich zur konservativen Therapie leider kein überzeugendes Ergebnis (Christiansen 2008). 3. Rekonstruktion des MPFL mit körpereigener (autologer) Sehne: Hierbei werden laut Literaturangaben eindeutig die besten klinischen Ergebnisse mit einer Erfolgsquote von bis zu 95 % erzielt (s.u.). Die Rekonstruktion des MPFL wird meist ohne zusätzlichen knöchernen Eingriff wie z.b. eine Versetzung der Patellasehne (sog. distale Tuberositasversetzung) oder aufwendige knöcherne Korrektur des Gleitlagers (sog. Trochleaplastik) durchgeführt. Grundlage der Rekonstruktion des MPFL ist allerdings eine normale oder fast normale knöcherne Anatomie. Bei der Operation muss jedoch grundsätzlich berücksichtigt werden, dass der Riss des MPFL eine Folge der lateralen Patellaluxation ist und nicht die Ursache für die Instabilität darstellt. Deshalb ist es wichtig, bei der chirurgischen Intervention spezifische Verletzungen und korrigierbare Risikofaktoren zu behandeln. Operationstechnik In der Literatur werden eine Reihe unterschiedlicher Operationstechniken zur Rekonstruktion des MPFL beschrieben. Allen Vorgehensweisen ist gemeinsam, dass durch das Einziehen einer körpereigenen Sehne versucht wird, das zerstörte MPFL zu rekonstruieren (Abb 3a, 3b). Dazu wird heute zumeist die körpereigene Gracilis- oder die Semitendinosussehne verwendet. Bei den üblichen Operationsverfahren wird eine der o.g. Ersatzsehnen an der Kniescheibe durch einen Bohrkanal bzw. durch zwei resorbierbare Fadenanker befestigt. Am Oberschenkel wird das Transplantat in der Regel durch eine resorbierbare (sich auflösende) Schraube in einem Bohrkanal, bzw. am Innenband, oder der Adduktor-magnus- 20